Reabilitarea respiratorie

in bolile pulmonare cronice

de la obiective la rezultate

Conf. dr. Postolache Paraschiva

Universitatea de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
 Definitii

Recuperarea medicala este considerata medicina

a treia, dupa medicina preventiva si cea farmacologica,
iar programul de reabilitare respiratorie reprezinta o
structura complexa de servicii adresata pacientilor cu
boli pulmonare cronice cu scopul de a optimiza
performanta fizica, psihosociala si cresterea
autonomiei.
Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS),
recuperarea (reabilitarea) reprezinta folosirea tuturor
mijloacelor cu scopul de a reduce impactul conditiilor
generatoare de dizabilitati si handicap si de a permite
persoanelor cu dizabilitati sa reuseasca sa se integreze
optimal in societate.
 Declaratia comuna din 2006 a American Thoracic
Society (ATS) si European Respiratory Society (ERS):

Reabilitarea respiratorie reprezinta o interventie

comprehensiva, multidisciplinara si bazata pe dovezi la
pacientii cu boli respiratorii cronice care sunt
simptomatici si prezinta frecvente limitari ale activitatii
vietii zilnice.
Integrata in tratamentul individualizat al
pacientului, reabilitarea pulmonara are rolul de a
reduce simptomele, de a ameliora statusul functional, de
a creste participarea si de a scadea costurile legate de
asistenta medicala prin stabilizarea sau inversarea
manifestarilor sistemice ale bolii
Caracteristicile unui program de reabilitare:

1. Multidisciplinar - mai multe discipline medicale integrate

intr-un program comprehensiv si unitar adaptat nevoilor
fiecarui pacient
2. Individualizat - bazat pe evaluarea individuala a fiecarui
pacient, cu stabilirea de obiective realiste
3. Abordarea atit a problemelor legate de dizabilitatea fizica cit
si a celor psihologice, emotionale si sociale.
Reabilitarea respiratorie se plaseaza in cadrul
conceptului de ingrijire integrata, definit de OMS, ce
cuprinde inputul, distribuirea, managementul si organizarea
serviciilor legate de diagnostic, tratament, ingrijire,
reabilitare si promovare a sanatatii
 Obiectivele reabilitarii pulmonare:

1. Ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee,

fatigabilitate)
2. Cresterea tolerantei la efort
3. Ameliorarea calitatii vietii legata de starea de sanatate
(HRQOL Health Related Quality Of Life)
4. Scaderea costurilor asistentei medicale;
5. Ameliorarea anxietatii si a depresiei;
6. Reducerea numarului exacerbarilor si utilizarii
consecutive de resurse medicale;
7. Reluarea activitatilor profesionale si recreationale
 Afectiunile ce beneficiaza de recuperare
respiratorie:

A. Boli respiratorii obstructive: BPOC, astm bronsic,

bronsiectazia, fibroza chistica, bronsiolita
obliteranta
B. Boli pulmonare restritive
a. Boli pulmonare interstitiale: fibroza pulmonara, boli
pulmonare profesionale, sarcoidoza, sclerodermia
b. Deformari ale peretelui toracic: cifoscolioza,
spondilita anchilopoetica;
c. Boli neuromusculare cu disfunctie respiratorie
C. Alte conditii patologice:
a. Cancer pulmonar
b. Stari pre-/post chirurgie toracica si abdominala cu
disfunctie respiratorie
c. Starile pre-/post transplant pulmonar
d. Starile pre-/post LVRS (lung volume reduction
surgery)
d. Dependenta de ventilator
e. Boli respiratorii corelate cu obezitatea
f. Boli autoimune cu implicare pulmonara
g. Pacienti pediatrici cu boli respiratorii
 Componentele unui program de
recuperare respiratorie

1. Evaluarea statusului functional al pacientului

respirator
2. Antrenamentul la efort si alte exercitii fizice
terapeutice (exercitiul aerobic, de crestere a
fortei musculare si a mobilitatii)
3. Reeducarea respiratiei
4. Tehnici de drenaj bronsic
5. Preventia si managementul exacerbarilor si
infectiilor respiratorii
 6. Controlul factorilor alergeni si iritanti
7. Utilizarea corecta si sigura a sistemelor de
oxigenoterapie
8. Evaluarea nutritionala si interventii specifice
9. Evaluare si suport psihosocial
10. Renuntare la fumat
11. Medicatie.
12. Implementarea unor programe controlate de
tratament la domiciliu
 Echipa multidisciplinara de recuperare

1. Medic pneumolog - specializat in managementul

bolii pulmonare cronice, face recomandarile
medicale, recomanda includerea in PRP, stabileste
parametrii programului de antrenament in functie de
rezultatul testarii la efort
2. Kinetoterapeut - evalueaza nevoile fizice ale
pacientului, concepe si conduce programul de
antrenament fizic, individualizeaza exercitiile fizice
in functie de toleranta fiecarui pacient, contribuie la
cresterea gradului de independenta a pacientului
3. Asistenta de recuperare - asigura informarea si
educarea pacientului si a familiei, asigura complianta
la tratamentul prescris
4. Dietetician - se ocupa de sfatul alimentar, evalueaza
necesarul caloric si proteic al pacientilor, face
recomandari individualizate pacientilor ce au indicatia
de a scadea in greutate
5. Psiholog - evalueaza starea psihica a pacientilor,
coordoneaza sedintele de relaxare, faciliteaza
schimbarea stilului de viata prin terapie
comportamentala, evalueaza calitatea vietii
6. Asistent social - detecteaza probleme de tip
psihosocial, discuta despre impactul bolii asupra
pacientului , faciliteaza accesul la serviciile
comunitare.
7. Medicul de familie - rol educational, responsabil de
urmarirea pe termen lung a pacientilor, evalueaza
managementul factorilor de risc pulmonari.
 Tipuri de programe de reabilitare
pulmonara

1. In patient- pacienti internati datorita unor

dizabilitati sau aflati in convalescenta dupa o
exacerbare. Durata medie de spitalizare este
redusa, in medie la 20 zile
2. Out patient(in ambulator) - pacienti vin regulat
la sedinte de recuperare si sunt incurajati sa
continue reantrenamentul fizic la domiciliu
3. Home patient- asistenta medicala de reabilitare
la domiciliu prin sistemul de ingrijire la domiciliu;
durata 6 saptamini-18 luni
 Observatii

Pacientii cu BPOC sever beneficiaza mai bine de

reantrenament intr-o unitate spitaliceasca decit la
domiciliu
RP home patient se recomanda pacientilor cu afectare
moderata, toleranta la efort mai buna si nivel de
anxietate mai usor; acesti pacienti sunt initial evaluati
in spital si necesita supraveghere periodica
Durata unui PRP: in functie de complexitatea cazului
se pot face 2-5 sedinte /saptamina, 6-12 saptamini
In caz de exacerbare, unii autori recomanda ca
pacientul sa reintre in PRP, chiar daca a mai participat
recent
 Criterii de selectie a pacientilor pentru
reabilitarea pulmonara

1. Boala pulmonara cronica simptomatica

2. Stabil pe terapia standard optima
3. Limitari functionale datorate bolii
4. Motivat ca sa fie implicat activ si responsabil
fata de propria sanatate
5. Nici o alta boala care sa interfere sau conditie
medicala critica/ instabila
6. Fara criterii arbitrare de limitare functionala
pulmonara sau legate de virsta
 Reabilitarea pulmonara urmareste scopuri ce
depind de diferite perspective

A. Perspectiva pacientului:
reducerea dispneei si a fatigabilitatii
toleranta crescuta la efort si forta normala a
musculaturii scheletice
imbunatatirea capacitatii functionale si emotionale
cresterea calitatii vietii
 B. Perspectiva terapeutului
auto-management optim din partea pacientului
utilizarea optima a resurselor disponibile

C. Perspectiva societatii:
productivitatea crescuta si participarea activa a
pacientilor in societate
reducerea costurilor asociate cu managementul bolii
cooperarea crescuta a familiei atunci cind un
membru al familiei sufera de o boala respiratorie
 Rolul functiei musculaturii respiratorii si
periferice in reabilitarea pulmonara

Oboseala musculara
incapacitatea unui muschi odihnit de a continua sa
genereze o forta ca raspuns la sarcina, fenomen
reversibil dupa un repaus mai mult sau mai putin
indelungat;
se intilneste in situatiile aparitiei unui deficit in
transformarea contractiei inspiratorii in presiune:
hiperinflatie, sarcina inspiratorie excesiva in raport
cu capacitatea muschilor respiratori (BPOC, astm),
anomalii parietale toracice.
 In ultimii 10 ani, studii variate au aratat ca un
proces de inflamatie neutrofilica determina la nivel
pulmonar :
a. obstructia cailor aeriene,
b. disfunctia muco-ciliara,
c. remodelarea structurala bronsica;
Fenomenul inflamator afecteaza si sistemele
muscular, osos, metabolic si cardiovascular facind din
BPOC o boala sistemica.
Dispneea, reducerea capacitatii de efort fizic si
alterarea calitatii vietii sunt principalele trei acuze ale
pacientilor cu BPOC.
 Desi incontestabil, alterarea functiei pulmonare
conduce la scaderea tolerantei la efort, disfunctia
musculara are un rol major in afectarea capacitatii
de efort mai ales in cazuri cu BPOC moderat
sever.
Intr-un studiu vast ce a inclus peste 16000 de
cazuri pentru a se stabili ponderea afectarii
musculaturii periferice in limitarea capacitatii de
efort s-a concluzionat ca oboseala musculara,
singura, determina limitarea capacitatii de efort in
40-44% din cazuri, iar impreuna cu dispneea in
pina la 80-88% din cazuri.
 Factori inductori de disfunctie musculara

1. Sedentarism (deconditionarea fizica)

2. Inflamatia sistemica
3. Stresul oxidativ
4. Denutritia/casexia
5. Hipoxia tisulara
6. Tabagismul
7. Virsta inaintata
8. Susceptibilitate individuala
9. Alterari hormonale (scaderea nivelului de
testosteron, insulino-rezistenta)
10. Alterari ale electrolitilor
11. Medicamente (corticoterapia)
 Mijloace terapeutice potentiale

Antrenamentul fizic individualizat induce

modificari multilaterale, iar la nivel muscular
modificarile sunt de tip metabolic si structural:
1. se imbunatateste capilarizarea
2. creste nivelul de mioglobina,
3. se amelioreaza capacitatea oxidativa prin reducerea
acidozei lactice si a productiei de CO2
In lipsa unei ameliorari corespunzatoare a
hiperinflatiei pulmonare dinamice, fizioterapia are un
efect minor asupra cresterii tolerantei la efort;
bronhodilatatoarele si chirurgia de reducere a
volumelor pulmonare sunt prioritare fata de
fizioterapie si suplimentarea cu oxigen.
 Antrenamentul fizic
considerat element cheie al recuperarii respiratorii;
o modalitate terapeutica logica intrucit combate
inactivitatea fizica, cauza deconditionarii musculaturii
in BPOC
se va adresa grupelor musculare implicate in activitati
zilnice curente (ADL), la nivelul membrelor inferioare
si superioare
vizeaza ameliorarea mai multor domenii: functia
musculara, posturarea, coordonarea, echilibrul si
efectuarea eficienta a ADL
 Refacerea masei musculare si cresterea fortei
acesteia duce la cresterea capacitatii de efort si a
supravietuirii.
Beneficiul maxim se obtine prin antrenament fizic
individualizat asociat cu repletie nutritionala si
administrare de antioxidanti (N-acetilcisteina) in
cazuri selectionate.
Denutritia, independent de insuficienta respiratorie
duce la complicatii medicale, spitalizari frecvente si
mortalitate crescuta
 Particularitatile denutritiei in boli
respiratorii cronice

1. Pierderea masei slabe uscate (MSU)=totalul de

proteine si minerale din corp ce permite estimarea
masei musculare totale
2. Pierderea de masa musculara apare si la indivizi
stabili ponderal
3. Pierderea de MSU se asociaza cu atrofie selectiva a
fibrelor musculare de tip II
4. 35% din pacientii cu BPOC adresati reabilitarii
prezinta depletia de MSU
5. Depletia de MSU se asociaza cu rezultate slabe la
testele de efort, dispnee severa si alterarea calitatii
vietii
6. In BPOC exista o asociere strinsa intre denutritie si
mortalitate independent de gravitatea obstructiei
7. Pierderea de masa musculara la membrele inferioare
(cvadriceps) este indicator prognostic mai bun
decit statusul ponderal
8. Metabolismul bazal creste in bolile respiratorii prin
inflamatia sistemica
9. Evaluarea si corectarea denutritiei in cadrul
reabilitarii sunt motivate de valoarea prognostica a
statusului nutritional si de nevoile nutritionale
crescute in conditiile reantrenamentului la efort
 Rolul statusului nutritional din BPOC ca factor
progostic independent pentru spitalizari si
mortalitate a dus la includerea indicelui de masa
corporala (IMC) in scorul compozit BODE (BMI,
Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity)
Acest scor variaza intre 0 si 10 puncte:
1. 0- 3 puncte in functie de gradul dispneei (scara
MMRC)
2. 0-3 puncte in functie de toleranta la efort
( distanta parcursa la T6M)
3. 0-3 puncte in functie de gradul obstructiei bronsice
(VEMS)
4. 0 sau 1 punct in functie de IMC
Punctaj Distanta Grad IMC
index VEMS T6M(m) dispnee Kg/m2
BODE

0 >65% >350 1 si 2 >21

1 50-64% 250-349 3 <21

2 36-49% 150-249 4 -

3 <35% <149 5 -
 Interpretarea index Bode

Valori mari (8-10) indica risc mare de deces

Valori mici (0-3) indica prognostic favorabil

Acest scor are un rol prognostic mai fidel decit

VEMS, iar reabilitarea respiratorie ce include
reantrenament la efort si renutritie amelioreaza
valorile scorului cu implicatii prognostice importante
 Testarea la efort

- metoda simpla de diagnostic si prognostic in

evaluarea afectiunilor respiratorii si
cardiovasculare ce exprima indirect conditia fizica
a pacientului.
Testul de efort la cicloergometru sau covor rulant
permite:
1. Stabilirea gradului de limitare a performantei fizice
2. Stabilirea efectului interventiilor terapeutice
3. Diagnosticarea cauzei limitarii capacitatii de efort
4. Selectarea pacientilor pentru reabilitare
pulmonara
5. Evaluarea pre si post-operatorie pentru excluderea
complicatiilor si determinarea functiei respiratorii
restante
 Gradul de incarcare /minut (watt/min) la
cicloergometru se apreciaza in functie de virsta,
inaltimea, greutatea si conditia fizica a pacientului.
Conditia fizica se apreciaza prin calcularea
consumului de oxigen de virf (VO2peak), in timpul
testului de efort maximal conform formulei
Wasserman:
VO2peak(ml/min)=151(ml/min)+(5,8 x greutate
(kg)+(10,5 x incarcare maxima (watt))
VO2 peak/greutate (kg) estimeaza conditia fizica a
pacientului.
 Intensitatea efortului in timpul
programelor de reabilitare respiratorie

Prescrierea intensitatii optime a efortului fizic din

timpul programului de antrenament de anduranta
(efort aerob), pentru cresterea fitnessului
cardiorespirator, a pragului de dispnee si de
ameliorare a calitatii vietii, se stabileste pe baza
frecventei cardiace maxime din timpul testarii la
efort si prin calculul intervalului optim de frecventa
cardiaca, formula Karvonen:
FC recomandata in timpul efortului=(FCmax
FCrepaus) x Ir (intensitatea recomandata a
efortului)+FCrepaus
Ir este de 60-80% din rezerva de frecventa cardiaca
 Calitatea vietii in recuperarea respiratorie

Intr-o meta-analiza ce a sumat 23 trialuri

randomizate privind pacienti cu BPOC inclusi in
programe de reabilitare respiratorie de minim 4
saptamini s-a obtinut:
1. Ameliorarea dispneei si a oboselii
2. Imbunatatirea raspunsurilor emotionale
3. Educatia pacientului: intelegerea si controlul
propriilor simptome, constientizarea caracterului
cronic al bolii, utilizarea rationala si ergonomica a
spatiilor
Beneficiile unei cure de reabilitare de 12
saptamini s-au mentinut in timp pina la 2 ani.
 La pacientii respiratori cronici pierderea
autonomiei fizice are impact negativ major asupra
calitatii vietii.
Reabilitarea respiratorie amelioreaza semnificativ
si durabil calitatea vietii, iar pentru evaluarea
efectelor terapeutice ale unui PRP se folosesc
chestionare generice si specifice.
In Romania, pentru evaluarea efectului terapeutic
al recuperarii respiratorii in cazul pacientilor cu
BPOC, astm bronsic si bronsiectazie se foloseste
chestionarul Saint George (Saint GeorgeRespiratory
Questionnaire - SGRQ), un chestionar specific,
standardizat si auto - administrat, util pentru a
aprecia impactul bolii si modul de perceptie de catre
bolnav a propriei starii de sanatate.
 Evaluarea unui program de reabilitare
respiratorie
Eficienta unui PRP dupa 1,5-3 luni este data de:
1. Cresterea capacitatii de efort demonstrata prin:
T6M se amelioreaza cu 10-15% (50-80m)
Anduranta de 10min la mers pe covor rulant sau 5
min la cicloergometru la efort submaximal
Creste consumul maximal de oxigen (VO2max)
2. Crestere ponderala de >2kg/8 saptamini la pacienti
subponderali
3. Imbunatatirea calitatii vietii (semnificativ: scadere cu
4 puncte in SGRQ si cu 10 puncte in CRQ)
4. Reducerea senzatiei de dispnee la efort
 Beneficiile unui PRP

Scade simptomatologia respiratorie

Creste capacitatea de efort
Se imbunatateste calitatea vietii
Creste abilitatea de a realiza activitati cotidiene
Se remite anxietatea, depresia
Largirea cunostintelor despre boala si tratamentul ei
Se reduc spitalizarile si utilizarea de resurse medicale
Reinsertia profesionala a unor pacienti
Creste supravietuirea ?
 Concluzii
1. Reabilitarea pulmonara nu stopeaza deteriorarea
progresiva a functiei pulmonare din boala pulmonara
cronica
2. Un program de reabilitare necesita o abordare
multidisciplinara care sa combine reconditionarea
fizica si suport psihosocial
3. Evaluarea performantei fizice asigura baza pentru
prescriptia efortului fizic, jaloneaza nivelul bazal
necesar estimarii progresului si ajuta la determinarea
gradului de hipoxemie, respectiv nevoia administrarii
de oxigen in timpul efortului
4. Cresterea tolerantei la efort, diminuarea
intensitatii/controlul simptomelor si ameliorarea
nivelului de activitate zilnica sunt cele mai
documentate beneficii ale reabilitarii pulmonare