SC.

CUI..
Nr. Inreg. Reg. Com.
Sediu social

Nr. Inreg
ADEVERIN

Prin prezenta se certific c domnul/doamna ........................................................................,

CNP ......................................, act de identitate ........, seria ....... nr. ..........., eliberat de
............................... la data de ..............., cu domiciliul n ................, str. .................................
nr. ......, bl. ....., ap. ....., sectorul/judeul ............., are calitate de persoan asigurat pentru
concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de
sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i
indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i completri prin Legea
nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte
i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni
este de .......... zile, pn la data de ..........., aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum
urmeaz:

Cod de indemnizaie Nr. zile concediu medical n ultimele 12

luni

Angajator
..