1

I. Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Rotaru Andrei
Vrsta: 19 ani
Sex: m.
Domiciliul: or. Cantemir
Profesia: student, medicina-I la USMF Nicolae Testemitanu
Data i ora internrii: 30. 10. 2012, in mod programat
Grupa sangvina: (II) Rh+

Diagnoza:
De trimitere: Politraumatisme asociat: 2. 2. A. 2. 2 si 4. 1. C. (T 02.8)
La internare : Politraumatism asociat : 2. 2. A. 2. 2 si 4.1. C. (T 02.8)
Clinic: Politraumatism asociat: Fractura diafizara a ambelor oase a antebratului sting cu
deplasarea fragmentelor T 02.8; Fractura condilului tibial medial prin separare pe
dreapta; Contuzia cutiei toracice.

II. Date subiective

Acuze:
Pacientul acuza dureri in membru superior sting portiunea antebratului mai accentuat si
imobilitatea articulatiei cotului, in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata de
dureri. Dureri pacientul acuza si in membrul pelvin drept portiunea gambei si
imobilitatea articulatiei genunchiului in restul articulatiilor membrului mobilitate limitata
de dureri. Mai acuza dureri in cutia toracica, hematom in regiunea bratului drept

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Se considera bolnav din 27. 10. 2012 in urma unui accident auto la volanul caruia se
afla. Baiatul a atipit pentru o clipa, iar automobilul luind un traiect gresit s-a izbit de un
copac. In consecinta impactului dur , a suportat numeroase leziuni corporale: fractura
antebratului sting, fractura gambei drepte, contuzia cutiei toracice si hematoame si
zgirieturi. A fost internat de urgenta in IMSP S.R. Catemir sectia traumatologie cu
efectuarea unui tratament conservativ timp de 3 zile in care starea pacientului a fost
stabilizata. Pentru tratament chirurgical medicul de profil a facut pacientului trimitere in
IMSP S.R. de Traumatologie si Ortopedie cu internare in sectia 1 in data de 30. 10. 2012.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):
a)Date biografice
Bolnavul s-a nscut n or. Cantemir, este al doilea copil in familie. Conditii de trai si
alimentatie foarte bune
b)Anamneza sexual necasatorit.
c)Antecedente personale patologice: a suportat luxatia gleznei stingi cu tratament
ortopedic si o interventie chirurgicala de apendicectomie.
d)Anamneza alergologic Reactii alergice la medicamente, produse alimentare nu
prezinta.
 2
e)Vicii nocive fumeaza, nu consuma alcool.

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este relative satisfacatoare. Pozitie pasiva. Contiina este
pstrat, clar, expresia feei suferind.Tipul constitutional normostenic. Ochii cu
luciul pstrat.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea i mucoasele vizibile:

Pielea i mucoasele vizibile - pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate, turgorul
normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate, limba umed,
fr depuneri..

esutul adipos subcutanat:

esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5
cm. Edeme cardiace si renale in regiunile specifice nu se determina.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se
determin.

Muchii:
Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm cu exceptia
membrelor afectate.

Oasele:
Prezinta fractura diafizara ambelor oase ale antebratului sting, fractura condilului tibial
medial cu separare, pe dreapta.

Articulaiile:
Dureri in articulatia genunchiuluicu imobilitatea ei si limitarea amplitudinii miscarilor in
articulatiile coxofemurala si articulatia gleznei determinata de durere.
Dureri in articulatia cotului cu imobilitatea ei si limitarea amplitudinii miscarilor in
articulatia umarului si miinii determinata de durere.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie.
Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:
 3
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae
alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de
ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia
este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambii hemitorace particip
n actul de respiraie.
Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 20/min., corelaia inspir : expir este 3 : 1. Pe

ntreaga arie pulmonar respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se
depisteaz.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 86/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.

Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac,

pulsaie epigastral nu este prezent.
 4
Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din
stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului
apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic,
sau diastolic nu se determin.

Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii
relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng,
limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a
cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral.

Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri.

Frecvena contraciilor cardiace este de 86/min.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen.
Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase
sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.

Tensiunea arterial: TA este 130/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed,
curat. Gingiile roz-pale.

Inspecia abdomenului: abdomenul nu particip la respiraie.Pe abdomen nu se

determin capul meduzei.

Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei

albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular i simptomul ciotkin
Blumberg este negativ.

Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor.

Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui
abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se
apreciaz.

Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm.
 5
Palpaia
Palpator splina mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.
Vezicula biliar nu se palpeaz.
Sistemul uro genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau
retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.

Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani este negativ.

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii
cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul
este coordonat n poziie antalgic ,vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i
adecvat la ntrebrile puse.

IV. Statutul traumatologic-ortopedic

(Status localis)
Bolnavul se deplaseaza de sinestatator fara ajutor suplimentar.Palpator dureri in
articulatia soldului pe sting. Miscarile in articulatia soldului sting dureroase. Dereglari
neuro-vasculare la periferie nu sunt.
Miscarile in articulatia soldului:
Drept sting
Ext/flexie- 0/0/110 0/0/90
Abd/add- 20/0/25 10/0/10
Rot fl/ot ext- 25/0/20 0/0/0

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. analiza general a sngelui;
2. grupa singelui;
3. analiza general a urinei;
4. examenul radiografic;
 6
5. analiza biochimica;
6. ECG;
7. Consultatia internistului;
8. Tratament chirurgical;

Rezultatele analizelor efectuate:

1. Analiza generala de urina;(06/12/11)
Culoare galben
Transparena- transparent
Densitatea 1026
Reacia acid
Proteine negativ
Glucoz negativ
Leucocite 1-3 n c.v.

2. Analiza generala de singe;(19/12/11)

Hb-110 g/l
Eritrocite- 3 x 1,620 /l
Indice culoare- 0,92
Leucocite- 6,1 x 10 /l
Neutrofile:nesegmentate-10
Segmentate-60
Limfocite-23
Monocite- 7
VSH- 10

3. Analiza generala de singe;(20/12/11)

Hb-144 g/l
Eritrocite-4,54 x 10 /l
Ht- 0,95
Leucocite-4,9
Neutrofile:nesegmentate-2
Segmentate-68
Limfocite-20
Monocite- 10
VSH- 7

4. Analiza biochimica;(15/12/11)
proteina generala- 54 g/l
protrombina- 88%
fibrinogen -4,4 g/l
ureea- 2,8 mmol/l
bilirubina generala: 12,6 mkmol/l
legata-2,6
 7
libera- 10,0
calciu-4,9
ALAT- 19,5
Glucoza- 3,53 mmol/l
Reactia cu Timol- 2,49

VI. Diagnoza clinic:

n baza urmtoarelor:
acuze dureri in articulatia soldului sting la mers si pe timp de noapte si
discomfort,limitarea miscarilor si pe baza investigatiilor radiografia
putem confirma diagnoza de: Necroza aseptica de cap femoral
grIII.Bilaterala.Sold protezat pe dreapta

Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie:

Conform datelor obtinute pentru evitarea complicatiilor se
intervine chirurgical Artroplastia totala de sold sting cu proteza
Zimmer necimentata.Scorul Harris dreapta -82, stinga-26.

PROTOCOLUL OPERATOR

Numarul interventiei chirurgicale 54

Interventie chirurgicala efectuata 19.12.11 ora 10.05
S-a efectuat Artroplastia totala de sold sting cu proteza Zimmer necimentata-decubit
lateral pe dreapta .Cu abord lateral soldului sting cu luxatia capului femural rezectia
colului femural cu freza prelucrat.
Prelucrarea spatiului,suturarea incizilor, pansament.

Fisa de anestezie:
Preanestezie:
Promedrol-2%- 1,0
Dimedrol-1%-2,0
Atropina-0,1%-0,5
Apaurini-20mg
Rahi-anestezia:
 8
Lidocaini-10%-1,0
Phentanyli-0,005%-1,0
Adrenalini-0,18%-0,15
NaCl-0,9%-0,5

Concluzii si recomandari ale anesteziologului si reanimatolugului:

Promedrol-2%- 1,0 1 fiola
Phentanyli-0,005%-1,0 1 fiola
Atropina-0,1%-0,5 1 fiola
Apaurini-20mg-2 fiole

EVOLUIA ZILNIC A BOLII.

19.12..2011
Pacientu transferat din sala de operatii dupa interventie chirurgicala dupa Artroplastia
Starea generala este de gravitate medie determinata de traumatismul operator.Durere in
regiunea articulatiei coxofemurale.Respiratia este in norma,TA-110/70mm/Hg
Constienta, adecvata, dormiteaza.

20.12.2011

Starea generala gravitate medie

Tegumentele-roze,
Dureri moderate in regiunea articulatiei coxofemurale stingi..FCC-80/min TA=110\70
mm Hg
Abdomenul moale.Respiratie normala,zgomotele cardiace ritmice.Cu scop analagetic I
se administreaza promedrol-2%-1,0 la indicatia medicului.

21.12.2011
Starea generala satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal
Dureri moderate in regiunea picorului sting. FCC-78/min TA=110\70 mm Hg
Abdomenul moale. Zgomotele cardiace sunt ritmice.
Regenerarea plagilor decurge bine per prima.

IX. Epicriz
Pacientu Topor Ghenadie de 45 ani, domiciliat mun.Chisinau a
fost internata TI n sectia N8 pe data de 15.12.11 a fost externat
pe data de 25.12.11 Diagnoza la internare : Necroza aseptica de
cap femoral grIII.Bilaterala.Sold protezat pe dreapta
 9
Pe parcursul spitalizrii n baza urmtoarelor:
acuze dureri in articulatia soldului sting la mers si pe timp de noapte si
discomfort,limitarea miscarilor
Si pe baza investigatiilor radiografice,sa constatat diagnoza :
Necroza aseptica de cap femoral
grIII pe stinga.

Evolutia postoperatorie favorabila, fara complicatii.Plagile se

regenereaza per prima.

Recomandari:
Regim la pat
efort minim
miscari usoare cu picioru
adresarea la medic peste o luna

PRONOSTICUL

Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: favorabila.