DISFUNCII N ALIMENTAIA SUGARULUI I A COPILULUI MIC

Rezumat: (Ascunde rezumatul)

Cointeresarea terapeutului n problemele de alimentaie a copilului, ca i n abilitile sale motorii orale,
subliniaz rolul important al specialistului n terapie ocupaional.

Din punct de vedere al copilului, abilitatea de a se hrni este influenat de performanele privind funciile
senzoriale i motorii orale, parametrii fiziologici, cognitive.

n privina prinilor, factorii care influeneaz performana lor n privina hrnirii copilului, in de informaiile
ce le vor primi despre modul de alimentare al acestuia.

Datorit complexitii i importanei alimentaiei, este recomandat colaborarea interdisciplinar, ca i

cointeresarea familiei n alctuirea planului de intervenie.

Specialistul n terapie ocupaional va ajuta copilul s-i dezvolte abilitile motorii orale care s-i permit
creterea i dezvoltarea normal i totodat ajut familia, fiindu-i un suport pozitiv, permanent.

Tulburri ale suptului, deglutiiei, masticaiei

Preocuparea pentru alimentaie are diferite faze, ncepnd de la suptul laptelui matern, pn la autoservirea
unui menu complet la mas, folosind tacmurile necesare.

Problemele alimentaiei sunt diverse, n funcie de dezvoltarea copilului i starea sa de sntate.

Prematurilor i celor nscuti cu probleme congenitale (de ex. probleme cardiace), sau celor cu paralizie
cerebral (PC), le lipsete energia de a suge sau chiar reflexul de supt.

Structurile anatomice ale gurii i gtului sufer modificri semnificative n primele 12 luni de via.

Fig nr. 1. Seciune sagital a zonei oro-faringiene

Suptul
Cnd mamelonul (sau biberonul) este introdus n gur, etaneitatea face posibil comprimarea mamelonului
i realizarea automat a suptului. Se creeaz o presiune negativ care exprim laptele.

Reflexul de supt la nou nscutul la termen e prezent din faza fetal i se menine pn la 8-10 luni. Modul
de supt nutritiv este ritmic, cu pauze de respiraie, urmate de explozii de supt. (19)

Suptul la suzet (non nutritiv) este rapid, cam 2 micri de supt /sec. Prematurul sub 33 spt. de gestaie
are supt non nutritiv, fr for i va fi hrnit prin sonda nazo-gastric.

Dup 35 spt. de gestaie, micrile limbii i ale mandibulei sunt suficient de puternice pentru realizarea
suptului nutritiv. La 36 spt. prematurul are pattern-ul suptului similar nou nscutului la termen. Copilul
nscut la termen are reflexe orale puternice, rooting-ul este prezent, are reflex de tuse, ceea ce l protejeaz
mpotriva cilor false la deglutiie.

Primul mod de supt dureaz cca 4 luni, fiind caracterizat prin micri nainte i napoi ale limbii, acompaniate
de micri ale mandibulei. (20) Este modul de supt ce se produce nainte de maturizarea centrului motor
oral.

Suptul matur apare dup 4 luni, cnd limba se mic pe direcia cranio-caudal, iar micrile mandibulei se
reduc.

La 6 luni micrile limbii cranio-caudale sunt puternice, cu minimum de excursie ale mandibulei. La 9 luni
copilul suge bine din biberon, dar va trece la suptul primar dac trece la ceac, dar se va adapta repede,
aplicnd buza de sus pe marginea cnii, pentru a favoriza intrarea lichidului n orificiul bucal, iar limba
asigur ptrunderea n gur. (15) La 24 de luni copilul bea normal din can, cu micri cranio-caudale ale
limbii, nghite cu uurin, nu pierde lichid.

Respiraia este ncetinit n timpul suptului i se realizeaz ntre secvenele de supt. Dac exist
incoordonare ntre supt, deglutiie i respiratie, copilul va tui. Dup 9 luni copilul oprete respiraia n
timpul a 3-4 secvene de supt. La 12 luni deglutiia urmeaz suptul fr pauz ; va nghii de 3 ori nainte de
a face pauz. La 15-18 luni exist coordonare perfect ntre supt, deglutiie i respiraie. (18)

Mucarea i masticaia
La 4-5 luni exist o stereotipie: muc i elibereaz a unui obiect, cu micri de sus n jos ale mandibulei.

n faza urmtoare copilul molfie (munch) piureul; micrile mandibulei sunt pe vertical, iar ale limbii de
extensie i retracie.

La 7-8 luni textura alimentelor fiind diferit, exist micri ale mandibulei pe diagonal. La 9 luni copilul
transfer alimentele din centrul gurii spre prile laterale cu ajutorul limbii, favoriznd nceputul masticaiei.
La 24 de luni copilul muc cu usurin, poate mnca i legume crude.

Mandibula are micri circulare, caracteristice masticaiei; limba are micri de rsucire, transfernd
alimentele dintr-o parte n alta, cura buzele i gingiile. (2,4)

Autoalimentaia
Chiar nainte de 6 luni sugarul i pune minile pe biberon dorind s-l in. Pe la 8 luni copilul apuc un
biscuit, cu prehensiune radial, iar pe la 9-13 luni se dezvolt abiliti de autoalimentare. Pe la 12 luni
prinde linguria neajustnd poziia antebraului i articulaia pumnului. Abilitatea de a mnca cu linguria
apare ntre 15-18 luni, copilul mobiliznd umrul, cu pronaia antebraului. La 24 de luni mnnc cu
linguria alimente solide, fr s le verse. La 36 de luni ncepe s foloseasc furculia.

Butul
ndemanarea de a bea din ceac se perfecteaz pe la 12 luni cnd e capabil s ncline cana spre gur, fr
s o verse. Cu paiul este capabil s bea pe la 2 ani, cnd nchide bine buzele.
Evaluarea copilului (16)
Terapeutul se va interesa despre:comportamentul psiho-motor, timpul necesar pentru a fi alimentat, tipul de
alimente cu care este hrnit, dac exist reflux gastro-esofagian, sau vom, modul de alimentare, ce
evaluri neurologice are copilul, dac au existat pneumopatii n antecedente, care pot afecta deglutiia.

Observaia alimentaiei copilului

Terapeutul va trebui s se poata juca cu copilul nainte de alimentaie, obsevndu-l din punct de vedere
motor i cognitiv.

Alimentaia va fi cea obinuit.

Printele va hrni copilul, timp n care se vor observa deficienele privind suptul, sau masticaia,
deglutiia, cum l ncurajeaz printele.

Urmeaz hrnirea de ctre terapeut, care va observa copilul n diverse poziii, cu diverse alimente i
texturi.

Deasemeni se vor analiza: controlul postural, micarea buzelor i a limbii, coordonarea micrilor.

Studierea videofluoroscopic (VFS) a deglutiiei: amestec de bariu n alimente, permind urmrirea

radiologic a traiectului alimentar, cum se desfoar deglutiia, dac exist aspiraie, etc. (21)

Terapeutul va trebui s disting aspiraia de penetrare cu ajutorul VFS.

Penetrarea: scurgerea alimentelor n cile respiratorii naintea sau n timpul de apnee a deglutiiei.
Aspiraia: intrarea alimentelor n cile respiratorii dup deglutiie, ajutat de inhalarea n timpul relurii
respiraiei. (11,12)
Aceste aspecte sunt foarte importante la copiii cu probleme motorii, cu risc crescut de aspiraie. Terapeutul
va stabili postura copilului i textura alimentelor pentru evitarea aspiraiei. (21)

Interveniile n tulburrile de sensibilitate

Copiii cu probleme de alimentaie prezint frecvent o hipersensibilitate intra i perioral la introducerea
alimentelor solide: scuip, tuesc, se neac.

Hipersensibilitatea oral are 3 cauze:

1. Este asociat problemelor de reanimare (intubaie, sonda nazo-gastric, care au generat tuse,senzaie
de nec).

2. Copii care nu au fost hrnii pe gur o lung perioad.

3. Copii cu imaturitate neurologic (PC. autism, ADHD). (17,19)

Terapeutul va ncepe edina cu jocuri de relaxare, pentru stabilirea unui confort psihic i a relaiei
terapeut-pacient.

Se va trece apoi la desensibilizare, ncurajnd copilul s-i sug degetele, sau i se vor introduce n gur
jucarii de cuciuc i se vor stimula cu ele diverse zone ale gurii.

Cu un ervet umed i se vor apsa gingiile, permind copilului s sug sau s mestece colurile
ervetului.

Sau, cu degetul terapeutului introdus n biberon, se vor executa presiuni pe gingii, sau masarea gingiilor
cu periua de dinti. (13,15)

La copiii mai mari se pot folosi jucrii de suflat.

Sau, se introduc mici jucrii de gum n piure, pe care le va descoperi.

Presiuni cu degetul terapeutului pe partea extern a buzelor, pe limb, palat, obraji. (12,14)

Vibraii la nivelul mandibulei i n jurul buzelor ele scad sensibilitatea.

 Presiuni Castillo-Morales.

Desensibilizarea ncepe naintea meselor principale i poate ncepe cu aplicarea de comprese calde n
jurul sau chiar n interiorul gurii. Deasemeni ncepem cu mngieri ale copilului.

De reinut faptul c sunt suportate mai bine alimentele plasate n partea anterioar a gurii dect n cea
posterioar i mai bine n centrul limbii dect pe laturile ei.

Intervenia n cazurile cu deficiene motorii

n unele cazuri exist o hipotonie a musculaturii faciale, gura este ntredeschis, deglutiia dificil, limba
inactiv, instabilitate mandibular, buze inactive, hipotone. Coexist o instabilitate postural, lipsa
controlului capului, flexie cervical.

n alte cazuri exist o hipertonie la nivelul feei, cu hiperextensie a gtului i trunchiului.

Aceti copii au manifestri deosebite: au muctura tonic, cu nchidere brusc a gurii, mai ales cnd sunt
defectuos poziionai, cu gtul n extensie; i proiecteaz limba n afara gurii, eliminnd alimentele; avnd
tonus crescut facial, i retract buzele cnd biberonul sau linguria se apropie de gura, alimentaia devenind
imposibil.

Evaluarea
aprecierea posibilitilor motorii, tonus muscular, aliniament postural

evaluarea obrajilor, micrile limbii, mandibulei, buzelor

evaluarea coordonrii supt-deglutiie- respiraie

observarea cum sunt afectate micrile orale n funcie de postura copilului.

Intervenia
ALINIAMENTUL POSTURAL:
Copilul n braele mamei, n decubit lateral e o poziie obositoare pentru mama, care nu poate pstra
un aliniament corect.

Copilul meninut pe coapsa mamei, cu faa spre ea, sau pe o pern postur cu stabilitate i aliniament
bune, contact ocular posibil, deci asigur comunicarea.
Fig. 2 Poziionarea sugarului

Copilul este aezat pe scaun - este cazul unui copil cu control bun al capului, dar nu a achiziionat
postura eznd. Scaunul va fi adaptat pentru o postur simetric. Acest sistem nu e potrivit pentru cei cu
dezechilibru important n eznd, sau au mai mult de 11 kg.

Copilul este aezat n scaun tip Tumble Forms beneficiaz de un bun control al capului, bun
poziionare a trunchiului, poate fi bine fixat cu chingi i scaunul poate fi nclinat la unghiul optim.

Fig. 3 Poziionare n scaun Tumble Forms

 Copilul aezat n scaun de main, care este asemntor celui Tumble Forms . Ofer stabilitate i
aliniament bune.

Aezat n cruciorul obinuit sau fotoliul rulant acestea ofer o poziionare bun: susin capul, au
suporturi laterale i chingi, cu poziie neutr a pelvisului, unghi de 900 flexie a oldurilor i genunchilor.

Copilul plasat ntr-un scaun inalt acest mod de alimentare poate fi folosit pentru copiii cu un bun
control motor, care nva s mnnce alimente solide. E bine s li se asigure un sprijin lateral i pentru
picioare.

MANEVRE N SPRIJINUL MOTILITII ORALE (9, 12)

tapotament sau uoara elongaie a obrajilor, buzelor, n scopul creterii tonusului perioral la copii cu
hipotonie a acestei zone.

vibraii la nivelul obrajilor deasemeni la hipotoni.

n cazurile cu hipertonie a buzelor, obrajilor i limbii, presiuni ritmice, susinute pe brbie i obraji,
pentru inhibarea retraciei buzelor.

plasarea degetului terapeutului sau a prii convexe a linguriei pe limb, cu presiuni ritmice (una pe
secund). Aceste presiuni se execut n partea anterioar a limbii retractate, sau spre posterior pentru
limba extins.

MANEVRE N TIMPUL HRNIRII

Terapeutul va oferi suport la nivelul mandibulei, policele exercitnd presiune n partea anterioar a brbiei,
pentru coborrea mandibulei. Mediusul se va plasa sub brbie favoriznd stabilitatea, iar indexul va exercita
presiune la nivelul obrazului, crend o presiune negativ n gur, favoriznd la sugari golirea biberonului.
Este priza celor 3 puncte .

Fig. 4 Priza celor 3 puncte

Fig. 5 Priza celor 3 puncte

Fig. 6 Priza celor 3 puncte

Presiunea linguriei sau a biberonului n jos, n centrul limbii, va facilita suptul, deci este indicat la copiii cu
pattern exclusiv de supt, cu micri ale limbii n extensie sau retracie. Va favoriza micarea de sus n jos a
limbii, caracteristic suptului matur.

La nceputul modelului de masticaie, linguria va fi plasat n zona lateral a gurii, pentru a favoriza
lateralizarea limbii. Alimentele plasate lateral, lng gingie stimuleaz masticaia.

Nu se va plasa linguria n partea posterioar a limbii, aceasta favorizeaz aspiraia alimentelor n trahee.

Poziia capului i umerilor e important se va asigura suport n partea posterioar a occiputului, pentru o
deglutiie corect, evitnd aspiraia.

MODIFICAREA CALITII SENZORIALE A ALIMENTELOR

Copilul trebue s se acomodeze treptat cu texturi alimentare diferite. Lichidele sunt cele mai puin
controlabile n gur i vor fi schimbate cu alimente mai dense la copiii cu control lingual precar. Piureurile
stimuleaz suptul i deglutiia.

Introducerea de alimente mai dense faciliteaz lateralitatea limbii, activeaz mobilitatea buzelor i
mastricaia. Unele alimente cresc tonusul muscular i masticatia: mere, caise.

S-a studiat eficacitatea tratamentelor senzorio-motorii la copii cu PC timp de 10-12 sptmni (11).

S-a aplicat tratamentul 5-7 minute, 5 zile sptmnal, folosindu-se lateralizarea limbii, controlul buzelor,
urmrind vigoarea masticaiei. S-a monitorizat progresivitatea introducerii de noi texturi la gustare i la
pranz.

Dupa intervenie, s-a micorat treptat durata meselor, iar copiii au progresat n a accepta texturi mai dense.

Intervenii n problemele de deglutiie

DEGLUTIIA I COORDONAREA SUPT-DEGLUTIIE- RESPIRAIE
Fazele normale ale deglutiiei :

Faza oral: hrana intr n gur, este procesat, proiectat spre centrul gurii, apoi spre baza limbii, unde
e iniiat deglutiia. Este un rspuns reflex la prezena alimentelor n partea posterioar a limbii.

Faza faringian: bolul alimentar este mobilizat din faringe n esofag, datorit presiunii negative. Laringele
este protejat de ctre nchiderea epiglotei spre trahee.

Faza esofagian: bolul sau lichidul trece prin

esofag prin peristaltism.

Terapeutic, vom insista asupra controlului fazei orale.

Copiii cu disfuncii motorii orale sunt incapabili s formeze un bol alimentar; alimentele se scurg n exteriorul
marginilor limbii, se mprtie n cavitatea bucal i pot cdea spre faringe. Cum deglutiia nu se
declaneaz, nu se produce nchiderea epiglotei, aspiraia alimentelor fiind posibil.

Copiii cu deficiene respiratorii au un risc crescut pentru disfuncii ale deglutiiei, avnd o respiraie
superficial i rapid, ceea ce mpiedic o deglutiie ritmic. Copilul ncearc s respire i s nghit n
acelai timp.

EVALUAREA TULBURRILOR DE DEGLUTIIE

Necesit cunoaterea urmtoarelor date:
Istoricul medical al copilului

Istoricul modului de hrnire

Observarea modului de hrnire

Videofluoroscopia
Intervenii
INIIEREA RITMIC A DEGLUTIIEI
Se pot activa muchii implicai n deglutiie aplicnd stimuli reci la nivelul limbii i al palatului moale cu o
suzeta ngheat. Reflexul de deglutiie se va produce mai uor. (19) La copiii mai mari se folosesc cuburi
de ghia nainte de hrnire i n timpul mesei.

STIMULAREA TRANZITULUI ORAL

Poziionare bun a capului i a mandibulei. Suportul mandibular ofer o facilitare a nchiderii gurii i a
motilitii limbii, crete astfel presiunea n cavitatea bucal, mrind eficiena deglutiiei.

Poziionare corect n uoar flexie a gtului, favoriznd nchiderea drumului spre laringe n timpul
deglutiiei, evitnd aspiraia.

INTERVENIA N TIMPUL HRNIRII

La copiii cu deficiene respiratorii, este problematic incoordonarea supt-deglutiie-respiraie. Este indicat
plasarea copilului n poziie ridicat. Se recomand o tehnica de ntrerupere a suptului, prin scoaterea
biberonului din gur, pentru a da posibilitate copilului s respire i s se relaxeze. (12)

ALIMENTAIA NONORAL
n cazul deficienelor grave de deglutiie, inclusiv prezena aspiraiei, se recurge la sonda nazogastric, sau
la gastrostom. Folosirea alimentaiei nonorale nu exclude pe cea oral. Se va ncerca hrnirea cu mici
cantiti de alimente nainte de hrnirea nonoral, sau chiar n timpul acesteia.

TRANZIIA DE LA ALIMENTAIA NONORAL LA CEA ORAL

Terapeutul va lucra pentru desensibilizarea zonei din jurul gurii i n interiorul ei. Va ncepe prin supt i
mestecat jucrii de cauciuc, va folosi periua de dini sau un material textil nclzit.

Se vor oferi n mod gradat cantiti mici de alimente pe gur, n timp ce este alimentat prin gastrostom.
(17)

Copilul va fi alimentat prin sond de 4-5 ori pe zi, apoi se va reduce cantitatea de alimente cu 25%,
pentru stimularea foamei, ncercndu-se treptat alimentaia oral.(17)

n cazul n care copilul nu tolereaz scderea n greutate prin reducerea aportului caloric, se renun la
alimentaia oral pentru moment.

INTERVENII PENTRU PROBLEME STRUCTURALE ORALE

Cheilopalatoschizis - afecteaz 1/700 copii n SUA. Noul nscut cu aceast malformaie nu poate menine
presiune negativ n cavitatea bucal i pune mari probleme de alimentaie pn la corecia chirurgical.

Micrognaia (mandibula mic i retractat) pune de asemeni probleme de alimentaie, gura i limba
avnd o poziionare n relaie cu maxilarul.

Exist pentru aceste cazuri biberoane speciale care compenseaz lipsa presiunii negative i limitarea
mobilitii linguale. Exist, de asemeni, un gen de protez care acoper defectul palatului mpiediand
lichidele s patrund n fosele nazale. (8) Exist, n occident, i biberoane ce pot ajusta fluxul lichidului prin
ncurbarea buzei biberonului.

Copilul cu palatoschizis sau cu micrognaie trebue poziionat vertical n timpul hrnirii pentru a reduce riscul
de aspiraie; este o postur ce provoac o oarecare anteducie a retrognaiei prevenind aspiraia nazal i
faringian. (8)

INTERVENII PRIVIND AUTOALIMENTAIA

ntrzierea n apariia autoalimentaiei se datoreaz deficienelor cognitive, motorii, sau senzoriale.

Strategia interveniei include poziionarea corect, tehnicile de mnuire, echipament adaptat. Poziionarea
cap-gt-trunchi n rectitudine este confortabil pentru autoservire, apoi coborrea brbiei i a umerilor,
pelvisul n poziie neutr. Copilul va fi instalat la o msu mobil ridicat la nivel optim, cu suport pentru
picioare, suport pentru antebrae, scaun de mrime potrivit.

n cadrul tehnicilor de mnuire a tacmurilor, se vor avea n vedere perfecionarea:

mobilitii i stabilitii n diverse grade ale supinaiei

 stabilitii articulaiei pumnului

pensei cu opoziia policelui

micrilor izolate ale policelui i motilitatea degetelor IV i V

controlului arcului metacarpian transvers

disociaiei ntre zona radial i cea ulnar a minii.

Secvenele dezvoltrii prizelor

n dezvoltarea motorie a membrelor superioare este important stabilitatea articulaiei pumnului pentru
controlul distal al degetelor. n primele luni, sugarul nu are micri voluntare ale minii, care se deschide i
se nchide la stimuli variai senzitivi. Treptat, reflexul de prindere (grasping) scade i se contureaz cel al
prinderii voluntare. La 4-5 luni exist o cretere a abilitilor de prindere , iar la 6 luni copilul folosete priza
palmar. (5) La 9 luni prinde un obiect mic ntre police i index. ntre 9-11 luni exist o perfecionare a
prizei termino-terminale police-index pentru obiecte mici. ntre 12-15 luni copilul prinde un biscuit i alte
obiecte plate, avnd un control mai bun asupra musculaturii intrinsece a minii. La aceast vrsta folosete
translaia digito-palmar pentru a ridica un obiect mic. La 2-2 ani copilul folosete translaia palmo-
digital, iar la 4 ani, rotaia pumnului este complet. La 5 ani prehensiunea este bine dezvoltat i continu
s se perfecioneze n primii ani de coal. ntre 6-12 ani, abilitile bimanuale sunt mai complexe i
eficiente. Este important i dezvoltarea manipulrii n interiorul minii (10).

n privina utilizrii bimanuale, ntre 3-10 luni copilul prinde obiecte cu ambele mini i le duce la gur, la 10
luni o mn prinde obiectul, iar cealalt manipuleaz o parte a acestuia, iar la 17-18 luni, o mn
stabilizeaz obiectul, cealalt l manipuleaz,deci se disociaz cele dou pri ale corpului. ntre 18-24 luni
ndemnarea se perfecioneaz, iar pn la 2 ani se maturizeaz utilizarea bimanual.

Interveniile terapeutului:
Facilitarea coborrii umerilor i stabilizare scapular pentru ghidarea humerusului, ceea ce va uura
gestul mn-gur.

Se va asigura suportul i stabilizarea braului cu intermiten, pentru a determina copilul s execute i

singur micarea.

Una din tehnici: terapeutul va prinde linguria n palma copilului, i va plasa un deget n palma lui, iar
policele sau se va situa pe faa dorsal a pumnului pacientului. Astfel va facilita extensia pumnului
acestuia i va aplica o presiune n palma copilului.(13)

Se vor folosi tacmuri adaptate, cnie cu capac, etc.

Copiii cu anomalii de tonus, cum ar fi cei ataxici cu tremor al minilor, care i pierd coninutul linguriei,
vor fi nvati s-i stabilizeze alimentele cu ajutorul unei furculie boante.

Datorit complexitii i importanei alimentaiei, o colaborare interdiscilplinar este de la sine neles,

incluznd i instruirea familiei.

Problemele disfunciilor alimentaiei la sugar i copilul mic sunt numeroase i dificile. Ele
necesit rbdare, perseveren, dar i experiena n acest domeniu.
n prezent, rezolvarea lor rmne n sarcina medicilor specializai n reabilitarea copilului,
psihologilor i kinetoterapeuilor.
Au aprut n sfrit n ar n dou centre universitare din ar specializarea n terapie
ocupaional. Sperm c n curricula acestora s figureze i problemele sugarului i copilului mic.