JUDEUL.. Nr. de nregistrare..

Localitatea. ntocmit de
(parafa medicului)
Spitalul..
Secia Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC CHIRURGIE

CNP

NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F

Data internrii :
Data naterii:
a a a a l l z z
ora:
Domiciliul legal: judeul. a a a a l l z z
localitatea..sector. Data externrii :
stradanr. .telefon..
ora:
Reedina: judeul a a a a l l z z
localitatea..sector.
stradanr. .telefon.. Numr zile spitalizare..
Buletin identitate: seria ...nr .. Numr zile C.M. acordate la externare
..

Ocupaia:Locul de munc:

Talon de pensii nr.: ..

Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...

...

...

Diagnostic la internare..

...

..
(Semntura i parafa medicului)

Diagnostic la 72 de ore:.

...
(cu 11 pagini) 23.9 A4 t2
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :

1. Diagnostic principal..

..

2. Boli concomitente

...

...

...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...

..

b)boala pentru care s-a efectuat.

...
c)data interveniei:
a a a a l l z z
Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:

..

..
pag.2
SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE

MOTIVELE INTERNRII

ISTORICUL BOLII ACTUALE

PAG. 3
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE.

Personale : fiziologice
.
patologice
.
imunizri.
.

Condiii de mediu: locuina

locul de munc.

ALTE DATE .

EXAMEN OBIECTIV...

Stare generalTalie.Greutate..

Stare de nutriie.Stare de contien...

Facies..

Tegumente..

Mucoase.

Fanere.

esut conjuctiv-adipos...

Ganglioni limfatici.

Muchi

Sistem osteo-articular.

PAG. 4
APARAT RESPIRATOR.

APARAT CARDIO- VASCULAR

APARAT DIGESTIV

FICAT CI BILIARE

APARAT URO- GENITAL..

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM..

PAG. 5
EXAMEN LOCAL

EXAMEN DE SPECIALITATE

PAG. 6
INVESTIGAII DE LABORATOR
 DATA

FELUL

HEMOGRAMA

V.S.H.

SUMAR
URIN

R.B.W.

PROBE
DISPROTEINEMIE

GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PROBE

PAG. 7
EXPLORRI FUNCIONALE

EXAMENE RADIOLOGICE

PAG. 8
INDICAIA OPERATORIE

INDICAIA DE ANESTEZIE

PROTOCOL OPERATOR

PAG. 9
EXAMEN ANATOMO- PATOLOGIC

CONTROL CLINIC ONCOLOGIC

EPICRIZA I RECOMANDRI

PAG. 10
EPICRIZA I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului,

PAG. 11