Sunteți pe pagina 1din 7

1

Date de paaport:
1. umele:Bejenari
2. prenumele:Alina
3. patronimicul:Veaceslav
4. data naterii: 31-08-2000
5. vrsta: 13 ani
6. locul naterii: r.Cantemir
7. reedina: s.Antonesti
8. data internrii: 18 11 2012, ora 12:45; 12:55
9. ndreptare la internare: urgent

Diagnosticul:
1. la ndreptare:Ulcer gastric?
2. la internare:Ulcer gastric. Sinsdromul intestinului iritabil.
3. clinic:Ocluzie intestinala incompleta, Boala aderentiala, Abces
intraperitoneal. Pielonefrit acut, pancreatita acuta.

I. Acuzele bolnavului la internare


Bolnava acuza aparitia fatigabilitatii,slabiciune,cefalee, scaderea poftei
de mincare,meteorism ,dureri in regiunea epigastrica,
periombilicala,moderata sicietoare se intensifica dup mas, balonare..
A. Aparatul respirator.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului respirator.
Tusea, dureri, dispnee nu sunt prezente.
B. Aparatul cardiovascular.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat.
Edeme nu se observ, durerile sunt absente.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul acuz dureri in regiunea epigastrica, periombilicala,. Greaa i
voma sunt prezente. Eructaii, arsuri,metiorizm, Scaunul ( 1 2 ori/24 ore ),
de consisten moale, defecaia indolor.
D. Aparatul urogenital.
Miciunea are loc rar ( 10 - 12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-deschis.
Miciunea este liber i indolor.nu prezinta acuze.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri n muchi, articulaii, oase lipsesc. Volumul de micri
n toate articulaiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatur local deasupra
articulaiilor lipsesc.

F. Sistemul endocrin.
Tegumentele pale, esutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, ns dispus
proporional.
2
G. Sistemul nervos i organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat i corespunztor vrstei.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obinute de la mam se


poate presupune pielonefrita acuta.

II. Anamneza vieii ( anamnesis vitae ).


Copilul s-a nscut de la prima sarcin la termenul de 39 sptmni. Sarcina a
decurs fr toxicoz ( vom, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). n a doua
jumtate a sarcinei mama a suferit de o anemie uoar. n timpul sarcinei
alimentaia mamei a fost biologic-echilibrat i diversificat, fr consum excesiv
de sare de buctrie, condimente, dar a interactionat cu substane toxice i
alergeni alimentari. Mama a nscut la termenul de 39 sptmni, dup stimulrea
medicamentoas. Copilul a strigat imediat dup natere i a fost imediat aplicat la
sn. Copilul s-a nscut cu greutatea 3950 grame, talia 53 cm. Plaga umbilical s-a
cicatrizat la ziua a 3-a dup natere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologic
n mas a copilului. Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu greutatea
neprecizat. Copilul a nceput s zmbeasc la vrsta de 2 luni, a nceput s in
capul la sfritul lunii a 2-a de via.. Comportarea copilului este adecvat vrstei.
Copilul doarme n mediu 8 10 ore pe zi, ceea ce corespunde necesitilor vrstei.
Copilul a fost alimentat natural timp de o lun, apoi mama fr recomandri sau
indicaii medicale l-a trecut la alimentaie artificial, cu Maliutca, iar mai
trziu cu Mal. n prezent copilul se alimenteaz insuficient, dezvoltarea fizic
nu corespunde vrstei.Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii
corespunztori i conform indicaiilor medicale. n contact cu bolnavi infecioi
copilul nu s-a aflat.

III. Anamneza familial.


Mama copilului are 35 ani, tatl are 34 ani. n anamnez parinii copilului i
rudele apropiate nu au suferit de tuberculoz, sifilis, alte boli sexual-transmisibile,
maladii psihice, endocrine, alergice, ct i boli ale sistemului cardiovascular.
Mama practic nu consum alcool, tatl consum n cantiti mici, este tabagist,
dar nu fumeaz n prezena copilului.Ambii prinilucreaz n domeniul
construciilorcu materiale toxice.

IV. Condiiile de via.


Mama i tatl copilului lucreaz. Familia locuiete n cas de tip plan, cu camer
de baie, buctrie.. Camera copilului este destul de ntunecoas, nu este umed, se
aerisete frecvent. n cas locuiesc doar prinii cu copilul. Copilul frecventeaz
coala, de el ngrijesc prinii, starea de sntate a lor este bun. Copilul doarme
aparte, are suficiente haine.
Copilul este splat zilnic. Regimul zilei este respectat,alimentaia nu este
suficient, copilul doarme n mediu cte 8 10 ore pe zi.
3
Concluzie privind anamneza vieii: Din anamnez se poate trage concluzia c
copilul nu se dezvolt satisfctor din punct de vedere fizic, dezvoltarea
neuropsihic este medie. Condiiile de trai ale familiei sunt satisfctoare.
V. Examenul obiectiv al bolnavului.

Norma Pacienta
Starea general a bolnavului Starea general a bolnavului
satisfctoare,atitudinea activ. satisfctoare,atitudinea activ.
Contiina bolnavului clar, Contiina bolnavului pstrat,
comportamentul la examinarea de comportamentul la examinarea de
lucrtorul medical adecvat vrstei. lucrtorul medical adecvat vrstei.
Somnul bolnavului cantitativ 8 10 Somnul bolnavului cantitativ 8 10
ore/24 ore (corespunztor vrstei), ore/24 ore (corespunztor vrstei),
linitit. Apetitul n norm. linitit. Apetitul n norm.
Pielea roz- pal. Sclerele i mucoasele Pielea - palid.Pe pielea gambei drepte
vizibile curate, unghiile la captul difuz focare de infiltrat cu cruste, cojie,
falangelor, puls capilar absent. Pielea vezicule cu eliminri purulente.Sclerele
cu elasticitatea i turgorul pstrate. i mucoasele vizibile curate, unghiile la
captul falangelor, puls capilar absent.
Pielea cu elasticitatea i turgorul
pstrate.
esutul adipos subcutanat repartizat esutul adipos subcutanat repartizat
uniform, induraii i edeme absente. uniform, induraii i edeme absente.
Aparatul locomotor: perimetrul Aparatul locomotor: perimetrul
cranian 52 cm , Fontanela mare, cranian 52 cm , Fontanela mare,
suturile, fontanela mic i cele laterale suturile, fontanela mic i cele laterale
nchise. Cutia toracic fr deformaii nchise. Cutia toracic fr deformaii
globale i locale, coloana vertebral globale i locale, coloana vertebral
fr deformaii. n toate articulaiile fr deformaii. n toate articulaiile
pstrat volumul deplin de micri, pstrat volumul deplin de micri,
palpator edemaiere, temperatur palpator edemaiere, temperatur
local, crepitaii nu se determin. local, crepitaii nu se determin.
Sistemul muscular dezvoltat Sistemul muscular dezvoltat
satisfctor, tonusul i fora muscular satisfctor, tonusul i fora muscular
n norm. Ganglionii limfatici n norm. Ganglionii limfatici
( mastoidieni, cervicali, ( mastoidieni, cervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu toracici, axilari, inghinali ) palpator nu
se determin. se determin.
Antropometrie: masa 26,5 kg.); talia Antropometrie: masa 25 kg. ( norm
135 cm.); perimetru toracic - 60 cm. 26,5 kg. ); talia 134 cm. ( norm
perimetru cranian 54 cm. . 135 cm. ); perimetru toracic 59 cm.
Aprecierea dezvoltrii fizice a ( norm - 60 cm. ); perimetru cranian
copilului: indicele Erisman perimetrul 54 cm. ( norm ). Aprecierea
4
toracic = *talia + 8 cm ; dezvoltrii fizice a copilului: indicele
aprecierea dup tabelele centile. Erisman perimetrul toracic = *talia +
8 cm. ( norm ); aprecierea dup
tabelele centile: talia coridorul 6,
masa coridorul 4, perimetrul cranian
coridorul 6, perimetrul toracic
coridorul 2. Suma - 18. Concluzie:
copil mezosomatic, dezvoltare
armonioas.
Aparatul respirator: tusea nu este Aparatul respirator: tusea nu este
prezent. Respiraie nasal, prezent. Respiraie nasal,
participarea aripilor nasului n actul participarea aripilor nasului n actul
respirator - negativ. Respiraie respirator - negativ. Respiraie
abdominal, frecvena micrilor abdominal, frecvena micrilor
respiratorii 20/min., respiraie ritmic. respiratorii 25/min., respiraie
Cutia toracic simetric, de ritmic. Cutia toracic simetric, de
conformaie normostenic, fr conformaie astenic, fr deformri
deformri globale sau locale, globale sau locale, elasticitatea cutiei
elasticitatea cutiei toracice pstrat. toracice pstrat. Percuia comparativ
Percuia comparativ timpanit pe timpanit pe ntreaga arie pulmonar;
ntreaga arie pulmonar; auscultativ auscultativ murmur vezicular pe
murmur vezicular pe ntreaga arie ntreaga arie pulmonar. Frotaie
pulmonar. Frotaie pleural nu se pleural nu se determin.
determin.
Aparatul cardiovascular: pulsaia i
Aparatul cardiovascular: pulsaia i turgescena venelor gtului nu se
turgescena venelor gtului nu se determin. Pulsaie precordial i
determin. Pulsaie precordial i epigastral nu se determin. ocul
epigastral nu se determin. ocul apexian vizual i palpator nu se
apexian vizual i palpator nu se determin. Pulsul pe ambele artere
determin. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendin spre tahicardie,
radiale egal, tendin spre tahicardie, aritmie respiratorie, FCC = 86
aritmie respiratorie, FCC 80-85 bti/min. Auscultativ pe cord
bti/min. Auscultativ pe cord zgomotele cardiace accentuate, aritmie
zgomotele cardiace accentuate, aritmie respiratorie. Frotaie
respiratorie. Frotaie pleuropericardiac nu se auscult.
pleuropericardiac nu se auscult. Aparatul digestiv: mucoasa bucal ,cu
Aparatul digestiv: mucoasa bucal adipoziti. Istmul faringian
curat, fr adipoziti. Abdomenul hiperemiat.Abdomenul balonat, dolor.
suplu, indolor. Abdomenul de Abdomenul de conformaie obinuit,
conformaie obinuit, perimetrul perimetrul abdominal 50 cm.
abdominal 50 cm. Dilatarea venelor Dilatarea venelor peretelui abdominal
peretelui abdominal nu se determin, nu se determin, inelul umbilical dispus
inelul umbilical dispus la mijlocul la mijlocul distanei dintre apendicele
distanei dintre apendicele xifoid i xifoid i simfiza pubian. Percutor
5
simfiza pubian. Percutor lichid liber lichid liber sau incapsulat n cavitatea
sau incapsulat n cavitatea abdominal abdominal nu se determin. Palpator
nu se determin. Palpator hernii hernii ( umbilicale, inghinale, ale liniei
(umbilicale, inghinale, ale liniei albe ), albe ), nu se determin. Palpaia
nu se determin. Palpaia profund fr profund fr particulariti. Ficatul
particulariti. Ficatul moale, moale, suprafaa neted. Splina
suprafaa neted. Splina palpator nu se palpator nu se determin. Auscultativ
determin. Auscultativ garguiment garguiment intestinal. Frotaie
intestinal. Frotaie peritoneal nu se peritoneal nu se auscult. Scaunul de
auscult. Scaunul de consisten moale, consisten moale, defecaia indolor.
defecaia indolor. Aparatul urogenital: Edeme pe fa i
Aparatul urogenital: Edeme pe fa i periorbital lipsesc. La inspecia regiunii
periorbital lipsesc. La inspecia regiunii lombare edem, eritem nu se determin.
lombare edem, eritem nu se determin. Palpator - la palparea bimanual a
Palpator - la palparea bimanual a rinichilor nu se palpeaz polii inferiori
rinichilor nu se palpeaz polii inferiori. dar e prezent durerea. Percutor
Percutor simptomul de topotament simptomul de topotament ( Jordani )
( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ pozitiv bilateral. Auscultativ sufluri pe
sufluri pe rinichi nu se determin. rinichi nu se determin. Miciuni libere,
Miciuni libere, nedureroase. Organele nedureroase. Organele genitale externe
genitale externe n norm. n norm.
Sistemul endocrin: Dereglri de Sistemul endocrin: Dereglri de
cretere ( gigantism ) nu se determin. cretere ( gigantism ) nu se determin.
esutul adipos dispus uniform. Glanda esutul adipos dispus uniform. Glanda
tiroid vizual i palpator nu se tiroid vizual i palpator nu se
determin. determin.

VI. Diagnosticul prezumtiv.


4. Pe baza datelor anamnestice colectate . Ocluzie intestinala incompleta,
Boala aderentiala, Abces intraperitoneal. Pielonefrit acuta, pancreatita
acuta.

I. Explorri paraclinice i consultaiile specialitilor.


1. USG:
Rinichii au contur clar
Drept 111x39
Stng 109x54
Parenchimul 7-8 mm
Bazinetele D 2-3mm, S 2-3mm
Vezica urinar plin fr particulariti
2. Analiza general a sngelui:
6
Hb 96
Eritrocite 4,0 1012
IC 0,9
Leucocite 10,5 109
Nesegmentate 10
Segmentate 42
Limfocite 32
Monocite 14
VSH 5
3. Analiza de urin:
Culoarea galben transparent, reacia neutr, proteina negativ, epiteliul plat
4-5, leucocite 1-2.
II. Alimentaia
Pacientul necesit o alimentaie complex, fracionat ( micorarea cantitii de
hran pentru o priz, dar mrirea numrului de prize ). Se exclud alimentele
alergizante : lapte proaspt de vac, fructe citrice, ciocolata, ou, cpuni,
produse de cacao, etc. n alimentaie trebuie prevzut cantitatea echilibrat de
proteine lipide i glucide. Deasemenea trebuie compensat aportul de vitamine .
III. Zilnice.
18-11-2012
Starea pacientului de gravitate medie. Contiina pstrat, poziia n pat activ.
Pacienta este palid. Respiraia nasal, fr participarea aripilor nasului la actul
de respiraie, frecvena - 26/min.. Percutor timpanic pe ntreaga arie
pulmonar, auscultativ murmur vezicular. Cordul zgomotele cardiace
accentuate, ritmice, FCC 85/min. prezenta sindromului intestinului iritabil,
dureri in epigastru, abdomenul balonat,metorism.

24-11-2012
Starea pacientei n dinamic pozitiv. Contiina pstrat, poziia n pat activ.
Pacienta este palidd. Respiraia nasal, fr participarea aripilor nasului la actul
de respiraie, frecvena - 28/min.. Percutor timpanit pe ntreaga arie pulmonar,
auscultativ murmur vezicular. Cordul zgomotele cardiace accentuate, ritmice,
FCC 81/min.sau redus durerle in epigastru, abdomenul moale la palpare, acaun
normal o data pe zi, mictiune liber fara particulariti. Continue tratamentul
conform fisei de indicatii.

IV. Tratament.
Se recomand tratament simptomatic:
Preparate antibacteriene
Disensibilizarea organismului
Detoxicarea organismului

Gentamicin, no-spa, cerucal,solcoseril solmagel,espumizan, analgin


dimedrol,famotidin, glucoz 10%. Vitamina c, acid aminocapronic,riboxina.
7

V. Epicriza.
Copilul Bejenari Alina Veaceslav, internat la ICOSMC pe data 18-11-2012 cu
dureri in regiune epigastrica si paraombilicala . Obiectiv starea general de
gravitate medie, tegumentele palide, limba saburala cu depuneri albicioase,
grea vom, constipaie. Percutor timpanit pe ntreaga arie pulmonar,
auscultativ murmur vezicular.
Cordul zgomotelor cardiace ritmice accentuate.

1. n rezultat a fost montat diagnosticul clinic: Ocluzie intestinala


incompleta, Boala aderentiala, Abces intraperitoneal. Pielonefrit acuta,
pancreatita acuta.
Se continue tratamentul pn la ameliorarea total a strii pacientei.