AVORTUL SPONTAN

Definiie

Avortul spontan se definete ca o sarcin care se termin neintenionat (excluznd orice

manevr local sau general) nainte de 24 de sptmni de gestaie. OMS definete avortul
spontan ca eliminarea unui produs de concepie la o vrst gestaional de 20 de sptmni, cu o
greutate pn la 500 de grame.
Termenul de avort, dei foarte util n practica curent, nu este suficient de precis (este uor
de neles c exist diferene ntre eliminarea foarte precoce a unui ou clar i expulzia unui ft
de 27-28 de sptmni). Literatura de limb englez utilizeaz frecvent expresia mai general
pierdere de sarcin precoce (early pregnancy failure, early pregnancy loss).
O categorie aparte o reprezint avortul recurent (habitual sau boala abortiv). n definirea
acestei entiti se iau n considerare 3 sau mai multe avorturi spontane consecutive. Identificarea
corect a numrului de pierderi de sarcin consecutive este important.

Frecvena

Avortul spontan este cea mai comun complicaie a sarcinii i reprezint o surs important
de stress emoional pentru cuplurile care i doresc un copil.
n general, se consider c 15-20% din sarcinile cunoscute se soldeaz cu avort (recunoscut
clinic). Utiliznd msurtori seriate ale HCG (pentru a determina pierderile de sarcin oculte,
nerecunoscute clinic) s-a constatat c rata frecvenei crete la 30-40%.
Circa 80% din avorturi survin n trimestrul I, incidena acestei patologii scade cu fiecare
sptmn gestaional.
Frecvena avortului recurent este de circa 1/300 de sarcini.

Clasificare

Avortul spontan poate fi unic (izolat) sau repetat (recurent, habitual).

n raport cu momentul la care survine, avortul poate fi precoce (n trimestrul I) sau tardiv (n
trimestrul al II-lea de sarcin).
n funcie de evoluia clinic se descriu: iminena de avort, avortul n evoluie, avortul
incomplet.

Etiologie i patogenie

n circa 50-60% din cazuri etiologia avortului nu poate fi precizat. Avortul recurent
constituie n mod special o problem grav a obstetricii i rmne nc o mare necunoscut.
Explicaia acestor accidente repetate nu poate fi (de cele mai multe ori) stabilit, ns
investigaiile sunt obligatorii pentru ncercarea de a depista cauza.
Factorii implicai n etiologia avortului spontan se pot grupa n 6 categorii:
1. Factori genetici
Cel puin 50% din toate avorturile spontane n primul trimestru sunt anormale citogenetic.
Probabil, procentajul real este i mai mare (circa 70%) deoarece nu toate anomaliile pot fi
depistate prin analiza cariotipului. Dezvoltarea tehnologiilor ADN, studiile moleculare i
cercetarea imunogenetic au furnizat concluzia c avortul precoce este cel mai frecvent, de
cauze genetice.
 Au fost incriminate:
anomalii cromozomiale numerice (trisomii, monosomii, triploidii, tetraploidii) sau/i de
structurale;
anomalii genice (alterri ale ADN la nivelul unei singure gene sau poligenice,
multifactoriale), greu detectabile prin tehnicile actuale.
Aneuplodia este o anomalie cromozomial frecvent identificat n cariotipul esutului
avortat. Dup un prim avort spontan, care a avut drept cauz un defect cromozomial, riscul
repetrii anomaliilor de cariotip crete la 80%.
Anomaliile de structurale mai des identificate sunt rearanjamente structurale (translocaii,
cromozomi n inel, mozaicuri, defecte de recombinare), prezente la cca 5-8% din cazuri, dar cu
risc mare pentru avortul recurent.
Defectele cromozomiale pot influena procesul reproducerii n diferite etape (gematogeneza
feminin, gematogeneza masculin, fertilizarea, diviziunile iniiale ale zigotului). Soarta
sarcinii se decide, probabil, la o vrst gestaional foarte redus (n perioada implantrii i
puin dup aceea). S-a emis chiar ipoteza c avortul spontan reprezint o cale natural de
selecie, anulnd evoluia unor embrioni anormali din punct de vedere citogenetic.
S-au descris o serie de caracteristici ale cazurilor cu avort genetic:
vrsta gravidei peste 35 de ani, factor asociat cu incidena mare a trisomiilor 21, monosomiei
X0;
insuficiena luteal este mai frecvent ntlnit;
precocitatea avortului (metroragiile survin foarte devreme, n sptmnile 4-6 de amenoree).
Mecanismul de producere al avortului precoce incrimineaz hemoragia n decidua bazalis.
La locul implantrii apar necroz i inflamaie. Sarcina se detaeaz, cel puin parial, de
peretele uterin i devine un corp strin n uter, fapt ce induce contraciile uterine, dilatarea
cervixului i expulzia parial sau total a sarcinii.
Depistarea anomaliilor cromozomiale se realizeaz prin cercetarea produsului de avort, din
care se fac culturi celulare. Alterrile genice sunt dificil de explorat i rmn, adesea, doar
ipotetice.

2. Factori mecanici
a. ovulari: sarcina multipl, polihidramnios;
b. uterini:
anomalii congenitale ale uterului:
uter septat, didelf, unicorn, bicorn, arcuat;
hipotrofia uterin (uter cu dimensiuni reduse dar proporii normale);
hipoplazia uterin (uter de volum redus i cu proporii modificate);
incompetena cervico-istmic (constituional);
defecte ctigate:
fibromatoza uterin (n special localizrile submucoasei);
sinechii uterine (aderene intrauterine de amploare variabil, consecutiv, n general,
chiuretajelor frecvente sau/i abrazive);
endometrioza, adenomioza;
insuficiena cervico-istmic (incompetena colului uterin); de cele mai multe ori contenia
precar la nivelul orificiului intern al colului are etiologie traumatic: avorturi multiple,
dilataii forate, conizaie, diatermocoagulare, amputaie cervical, rupturi ale colului la
natere, nateri de fei voluminoi, expulzii precipitate, aplicare de forceps, extragerea
manual de placent;
Factorii mecanici, n general, i incompetena cervico-istmic n special, sunt implicai n
producerea avortului la vrste gestaionale mai avansate (trimestrul II). Caracteristic este
recurena avortului, care survine la vrste de sarcin din ce n ce mai mici datorit interesrii
repetate a capacitii de contenie.

3. Factorii endrocrini
 Cauza hormonal poate fi primitiv (insuficiena fazei luteale, deficit al secreiei de
progesteron de ctre corpul gestativ), secundar (insuficien placentar), martor al unor
anomalii genetice sau n contextul unor tulburri endocrine sau metabolice materne (diabet
zaharat, patologie tiroidian, dezordini androgenice sau de secreie a prolactinei).
Caracterul primitiv al etiologiei endocrine poate fi suspectat n urmtoarele condiii:
precocitatea instalrii semnelor clinice;
insuficiena hormonal (estrogen sau/i progesteron) n faza luteal;
hiperandrogenie (n afara sarcinii);
absena rspunsului corpului gestativ la stimulare cu HCG.
Sarcina, n dezvoltarea sa precoce, depinde de secreia de progesteron de ctre corpul luteal,
pn cnd sunt produse cantiti suficiente la nivelul trofoblastului (sptmnile 7-9).
Avortul nainte de 10 sptmni gestaionale poate surveni dac producia de progesteron
secretat de corpul luteal este insuficient, receptarea progesteronului la nivel uterin este
defectuoas, utilizarea progesteronului n endometru i decidu este compromis sau
trofoblastul nu este capabil s produc progesteron.
Secreia anormal de LH poate afecta direct dezvoltarea oului sau/i endometrul (maturaie
asincron) sau poate interveni indirect prin creterea nivelelor de testosteron.
Dezechilibrele hormonale implicate n producerea avortului pot fi incluse n 4 categorii:
insuficiena estrogenic; insuficiena progesteronic; insuficiena de estrogeni i progesteron;
hiperandrogenia.
Patologia general endocrin poate afecta indirect sarcina prin compromiterea fluxului
sanguin (n cazul diabetului zaharat) sau fenomene imunologice (producia de anticorpi
antitiroidieni n hipotiroidismul matern).

4. Factori infecioi
Etiologia infecioas a avortului este incomplet clarificat. Sarcina poate fi afectat de
bacterii, virusuri, parazii, fungi.
Agenii patogeni mai frecvent incriminai sunt: Mycoplasna hominis, Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis, streptococul beta hemolitic, Listeria monocytogenes,
Treponema pallidum, precum i germeni banali.
Mecanismul de aciune este controversat. Unele microorganisme traverseaz placenta i pot
determina avortul n multiple moduri:
agresiune n perioada concepiei (interesarea spermatozoizilor), soldat cu infertilitate sau
avort precoce;
afectarea implantrii i dezvoltrii embrionare precoce (inflamaia cronic a endometrului);
diseminarea bacterian sau viral n circulaia placentar, urmat de reacii inflamatorii
vilozitare i perivilozitare, patologie vascular;
reacie hipertermic infecioas ce poate induce contracii uterine intempestive sau moartea
produsului de concepie.

5. Factori imunologici
Anomalii ale imunitilor mediate celular
Endometrul uman i decidua posed celule imune i inflamatorii capabile de a produce
citokine. Cea mai recent ipotez, propus pentru explicarea avortului prin mecanisme imune,
incrimineaz un rspuns imun celular.
Produsul de concepie ar putea reprezenta o int pentru rspunsurile imune mediate celular,
culminnd cu avort.
Alte mecanisme imune celulare posibil implicate:
deficitul de celule supresoare;
activarea macrofagelor;
expresii aberante ale determinanilor complexului major de histocompatibilitate (HMC) la
nivelul sinciiotrofoblastului, responsabile de declanarea unui atac al celulelor T citotoxice
asupra produsului de concepie.
 Anomalii ale imunitii umorale (mediate de anticorpi)
Prezena acestor anticorpi antifosfolipidici (IgG sau IgM) sau a deficienelor caracteristice
trombofiliei este un factor de risc major pentru prognosticul defavorabil: avort, natere
prematur, ruptur prematur spontan de membrane, ntrziere de cretere intrauterin,
preeclampsie, moarte in utero.
Mecanismul prin care acest sindrom antifosfolipidic poate induce avortul este, probabil,
creterea sintezei de tromboxani i scderea produciei de prostacicline, avnd ca rezultat
adeziunea plachetelor n vasele placentare.
n avortul recurent exist cu certitudine un factor cauzal imunologic.

6. Factori generali

- patologie matern: hipertensiune arterial, diabet zaharat, cardiopatii severe, nefrite

cronice, trombocitoza, etc;
- incompatibilitate sanguin materno-fetal n sistemul Rh;
- alimentatia carenat: carene de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot determina
avortul prin apariia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitilor sau prin
moartea produsului de concepie.
- expunere la toxice (metale grele, solveni organici nicotin, etanol);
- droguri (ageni antineoplazici, antiprogestageni, anestezice);
- expunere la radiaii ionizante;
- efort fizic, traumatisme directe sau intraoperatorii.

Diagnostic clinic

Anamneza apreciaz factori de risc: vrsta, antecedentele obstetricale semnificative (avorturi

repetate, nateri premature, fei malformai), patologie general (HTA, diabet zaharat etc.),
tratamente pentru infertilitate, condiii socio-economice precare.
Examenul clinic furnizeaz date caracteristice pentru fiecare din etapele avortului spontan
(iminena de avort, avortul n evoluie, avortul incomplet).

Iminena de avort se caracterizeaz clinic prin:

istoric de amenoree cu durat variabil, pn la 24 sptmni;
dureri hipogastrice i/sau lombare de intensitate medie, intermitente, fr ritmicitate;
uneori metroragii n cantitate redus, cu aspect variabil (snge fluid rou-proaspt sau nchis
la culoare, cheaguri);
la inspecia cu valvele se constat colul nchis.

Diagnostic diferenial

sarcina ectopic tubar necomplicat: durere persistent ntr-o fos iliac, neregulariti
menstruale sau istoric de amenoree de scurt durat, uterul discret mrit (fr concordan cu
durata amenoreei), eventual metroragie n cantitate redus cu snge nchis la culoare,
parauterin formaiune oblong sensibil la palpare; examen ecografic sugestiv.
sarcina cervical: entitate rar, colul uterin mult mrit de volum, uterul de volum normal;
evidenierea sacului gestaional la nivelul canalului cervical.
sarcina molar: uterul mrit de volum mai mult dect durata amenoreei, de consisten
exagerat de moale, eventual eliminare de vezicule; aspect ecografic caracteristic.
hemoragia disfuncional: absena modificrilor organice.
fibromatoza uterin: absena amenoreei, uterul voluminos, dur, cu contur neregulat.
endometrita decidual: scurgeri sanguinolent-seroase, uterul dureros la palpare.
 avortul n evoluie: colul uterin este deschis, dilatat, n aria colului se constat elemente
ovulare.
avortul incomplet: istoric de avort, uterul de volum variabil dependent de coninutul restant.

Avortul n evoluie

istoric de amenoree;
dureri hipogastrice ritmice, persistente, de mare intensitate;
metroragie medie sau chiar important, cu snge fluid i cheaguri;
la examenul cu valvele: colul uterin deschis, n aria orificiului extern, dilatat elemente
ovulare corespunztor vrstei gestaionale (embrion sau ft, placent, membrane sau cordon
ombilical); n avortul tardiv (frecvent determinat de incompetena cervico-istmic) colul se
dilat progresiv, n aria orificiului extern se exteriorizeaz membranele care se rup spontan,
se elimin lichidul amniotic, survin contraciile uterine i se elimin produsul de concepie;
expulzia sarcinii se poate produce ntr-un singur timp (n primele dou luni) sau n doi timp
(natere n miniatur n trimestrul II).

Diagnosticul diferenial se discut numai pentru avortul n trimestrul I:

sarcina cervical;
mola vezicular;
formaiuni exteriorizate prin col (fibrom uterin pediculat, polip endometrial).

Avortul incomplet

istoric de avort (eliminare de fragmente ovulare sau embrion, ft, placent);

metroragii reduse, intermitente;
uterul cu volum mai mic dect corespunztor duratei amenoreei;
colul cu orificiul extern deschis (dac avortul s-a produs recent) sau nchis (dac eliminarea
sarcinii s-a produs de un interval de timp mai mare de cteva zile).

Diagnostic diferenial

iminena de avort;
sarcina ectopic;
hemoragiile disfuncionale;
fibromatoza uterin asociat sau nu cu adenomioz;
cancerul endocervical.

Diagnosticul clinic pozitiv de avort este, n general, uor de precizat. Mai important este
diagnosticul etiologic pentru stabilirea conduitei i a prognosticului sarcinii prezente i a celor
viitoare.
n acest scop pot fi utile examene paraclinice (unele efectuate naintea concepiei):
analiza cariotipului din produsul avortat, biopsia vilozitar;
frotiuri din secreia cervical, hemocultur n perioada febril, examene microbiologice din
produsul avortat (pentru depistarea listeriozei) sau (n afara sarcinii) din aspirate
endometriale, reacii serologice, imunofluorescen (pentru infecia luetic);
histerosalpingografia, histeroscopia, laparoscopia pentru depistarea factorilor uterini;
testarea permeabilitii cervicale prin introducerea (n afara sarcinii) unor dilatatoare
(Hegare) n canalul cervical; colul normal nu permite pasajul bujiei Hgar nr. 8, n
incompetena cervico-istmic aceast tentativ este posibil;
dozri hormonale;
biopsia de endometru, n faza luteal;
 teste imunologice (anticorpi antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni, antigene leucocitare
etc.);
determinarea Rh ambilor parteneri;
teste hematologice, metabolice pentru identificarea strilor de patologie general;
ecografia de preferat endovaginal: examen util pentru testarea viabilitii sarcinii,
identificarea cazurilor cu evoluie anormal a sarcinii, urmrirea rspunsului la tratament,
precizarea unor factori etiologici (mecanici), facilitarea diagnosticului diferenial; sacul
ovular poate fi observat la 4-5 sptmni de amenoree; normal, forma sa este rotund,
conturul regulat, poziia n poriunea superioar sau mijlocie a uterului, creterea cu cca 1
mm/zi n diametru, reacia trofoblastului evident ca o zon hiperecogen; dup 5 sptmni
se pot vizualiza embrionul i activitatea cardiac; orice anomalie (sac ovular aplatizat, cu
contur neregulat, fr embrion, fr cretere progresiv) semnalizeaz cazurile cu risc de
avort; ecografia ofer avantajul depistrii situaiilor anormale att foarte precoce, ct i n
trimestrul II (anomalii de morfologie fetal, defecte de inserie a placentei etc.).

Prognostic

Prognosticul matern este bun n cele mai multe cazuri. Riscurile pot fi reprezentate de
hemoragiile importante, infeciile severe, sterilitatea secundar, izoimunizare Rh.
Prognosticul ovular n iminena de avort depinde de promptitudinea stabilirii etiologiei i
instituirii tratamentului. n avortul n evoluie prognosticul ovular este compromis. Este foarte
importantnt administrarea de imunoglobulin anti-Rh la femeile cu Rh negativ i partenerul Rh
pozitiv sau necunoscut.
Deosebit de important este evaluarea prognosticului sarcinilor ulterioare. Stabilirea cauzei
avortului se impune, cunoscut fiind c riscul repetrii crete: dup primul avort acest risc este de
aproximativ 22%, dup al doilea devine 38%, iar dup al treilea 75%.

Conduita

Profilactic. Profilaxia eficient const n identificarea factorilor cauzali care pot induce
avortul i rezolvarea lor preconcepional (n cazurile n care etiologia poate fi decelat). n afara
sarcinii se pot efectua:
stabilirea cariotipului ambilor parteneri (profilul genetic al cuplului);
examene bacteriologice (n secreia vaginal, aspiratul endometrial, ser) i tratamentul
intit al eventualelor infecii, urmat de culturi bacteriologice de control;
corectarea anomaliilor corpului uterin (rezecia histeroscopic a septurilor, miomectomii,
cura sinechiilor, rezecia laparoscopic a focarelor de endometrioz);
corectarea incompetenei cervico-istmice prin plastii cervicale; n timpul sarcinii se poate
practica cerclajul colului, operaie care const n nchiderea orificiului beant prin trecerea
unui fir nerezolbabil (pentru a fi eficient, operaia se practic n intervalul 10-12 sptmni
gestaionale i se asociaz cu terapie adjuvant: repaus, tocolitice - beta-mimetice,
progesteron, sedative; manevra este marcat de riscul ruperii membranelor i eec);
stimularea troficitii uterine (administrarea local de estrogeni);
corectarea dezechilibrelor hormonale (susinerea fazei luteale cu aport de progesteron,
tratamentul hiperandrogeniilor);
tratamentul afeciunilor generale implicate n etiologia avortului;

Curativ. n iminena de avort:

repaus, sedative;
testarea viabilitii oului (determinri seriate de beta HCG, ecografie n dinamic);
clarificarea diagnosticului etiologic (de multe ori dificil);
hormonoterapie: administrare de progesteron natural sau progestative de sintez
(Utrogestan, Arefam, Duphastone);
 corticoizi n cazurile cu hiperandrogenie;
stabilirea cariotipului fetal prin biopsie de viloziti coriale sau amniocentez.
Tratamentul este de multe ori doar simptomatic (etiologia fiind greu de identificat), cu anse
de succes dac a fost aplicat la timp.
n avortul n evoluie sarcina este compromis. n trimestrul I se practic chiuretajul uterin
(instrumental sau prin aspiraie); n trimestrul II, dup expulzia ftului i placentei, se
controleaz instrumental cavitatea uterin; n cazurile cu hemoragii importante se realizeaz
reechilibrarea hidroelectrolitic sau/i hemodinamic; antibioticoterapia este necesar,
profilactic i dup realizarea manevrei.
n avortul incomplet se execut chiuretajul cavitii uterine sub protecie de antibiotice.