ANEXAA

VariantextinspentruCDROM

TEHNICI COMPORTAMENTALE

n aceast anex, v prezentm interveniile comportamentale la care am fcut referire

de-a lungul acestui volum, precum i n cteva dintre tabelele i fiele de lucru de pe acest CD-
ROM. n cadrul acestei anexe, tehnicile comportamentale nu sunt tratate foarte detaliat. Scopul
nostru este s v oferim instruciunile pentru implementarea mai multor tehnici comportamentale
folosite n intervenia depresiei i a tulburrilor de anxietate. Aceste tehnici v sunt prezentate
sumar, n ordine alfabetic, n tabelul A.1.

TRAININGUL ASERTIV

Comportamentul asertiv este definit ca fiind acel comportament prin care persoana
tinde s obin lucrurile care i se cuvin, protejndu-i ntre timp i drepturile. Exemple de
comportamente asertive: exprimarea propriilor dorine, exprimarea sentimentelor i a prerilor
proprii, refuzarea unor sarcini pe care persoana nu dorete s le efectueze, formularea cerinelor
fa de ceilali i exprimarea refuzului de a fi exploatat (Spiegler, 1983). Trainingul asertiv
parcurge ase etape majore: (1) evaluarea, (2) predarea conceptului, (3) conceperea unei liste cu
situaii problematice, (4) modelarea, (5) jocul de rol i (6) exerciiul.

1. Evaluarea. n aceast etap, trebuie evaluate cunotinele pacientului privind

comportamentele asertive, precum i situaiile n care se manifest i cele n care nu se manifest
asertiv. Deseori, pacienii sunt asertivi n anumite situaii, n timp ce n altele, nu. Acest lucru
arat c de fapt ei tiu ce nseamn s fie asertivi, ns sunt blocai n efectuarea acestor
comportamente de credine negative legate de posibilele consecine. Ali pacieni ns au nevoie
de dezvoltarea i/sau optimizarea abilitilor asertive. n mod tipic, este vorba de un amestec de
deficit n abilitile asertive. Convingerile inhibitive vor trebui identificate i modificate prin
tehnici cognitive standard (vezi Anexa B).
2. Predarea conceptului. Pacienii vor fi nvai s diferenieze ntre comportamente
asertive, agresive i non-asertive. Comportamentele asertive sunt acele comportamente prin
care persoana ncearc s exprime i s respecte att propriile drepturi, ct i pe cele ale celorlali.
Prin comportamente agresive se neleg acele comportamente prin care persoana i exprim i
respect propriile drepturi, violnd ns drepturile celuilalt. Caracteristica principal a comporta-
mentului non-asertiv este c persoana nu ncearc s i exprime i s i respecte propriile
drepturi.
3. Conceperea unei liste cu situaii problematice. n aceast etap, va trebui conceput o
list cu situaiile n care pacientul ntmpin dificulti n exercitarea comportamentului asertiv.
Ar trebui evaluat nivelul de anxietate al pacientului, asociat cu aceste situaii, iar situaiile ar
trebui distribuite ierarhic, de la cele care induc nivelurile cele mai sczute de anxietate la cele
care induc nivelurile cele mai ridicate de anxietate.

1
 4. Modelarea. Terapeutul modeleaz comportamentul asertiv n cazul primei situaii de
pe lista ierarhic.
5. Jocul de rol. n aceast etap, pacientul, mpreun cu terapeutul, exerseaz prin joc de
rol comportamentul modelat anterior de terapeut. Terapeutul i ofer pacientului feedback legat
de modul n care a efectuat comportamentul. Jocul de rol va fi repetat pn cnd pacientul va
putea juca eficient rolul de persoan asertiv.
6. Exerciiul. n ultima etap, pacientul va fi rugat s exerseze acest comportament n
situaii reale de via. Imediat dup ce prima situaie de pe list este rezolvat eficient de pacient
(prin comportamente asertive), se va trece la exersarea urmtoarei situaii, pn cnd vor fi
parcurse toate situaiile de pe list.

Este foarte important ca terapeutul s laude pacientul pentru efectuarea fiecrui

comportament asertiv i s nvee s i ofere recompense pentru asemenea comportamente.
Asertivitatea nu i asigur ntotdeauna pacientului obinerea a tot ceea ce i dorete. ns, cu ct
devine mai asertiv, cu att va crete i ansa s obin ceea ce i dorete.

ACTIVAREA COMPORTAMENTAL
(PLANIFICAREA RECOMPENSELOR I PROGRAMAREA ACTIVITILOR)

Activarea comportamental este folosit preponderent n intervenia depresiei, dei poate

fi utilizat i n tratarea unor tulburri de anxietate, cum ar fi anxietatea generalizat (vezi
capitolul 4) i stresul posttraumatic (vezi capitolul 6, Tabelul 6.3). Obiectivul general al acestor
tehnici const n intensificarea unor comportamente care ar putea duce la recompensarea
pacientului. Aceste recompense pot fi interne (plcerea sau impresia/senzaia de realizare) sau
externe (cum ar fi atenia social). Sporirea recompenselor mbuntete starea afectiv a
pacientului. Obiectivul secundar este reprezentat de scderea frecvenei ruminaiilor depresive,
prin ndemnarea pacientului de a se focaliza pe alte activiti (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979).
Implementarea activrii comportamentale se realizeaz n urmtorii patru pai:(1) mo-
nitorizarea activitilor actuale; (2) conceperea unei liste cu activiti recompensatorii;(3) pla-
nificarea acestor activiti; i (4) efectuarea acestor activiti.

1. Monitorizarea. Pacientul este rugat s conceap o list cu toate activitile n care se

angajeaz de-a lungul zilei. n vederea acestui lucru, se poate utiliza Programul activitilor
sptmnale ale pacientului (Fia de lucru 2.5 din capitolul 2). Pacientul evalueaz activitatea
fiecrei ore pe dou dimensiuni: (1) plcere i (2) pricepere. Fiecare dimensiune este evaluat pe
o scal de la 0 (lipsa total a plcerii/priceperii) la 10 (nivel maxim de plcere/performan).
Priceperea este definit ca sentimentul de eficacitate sau realizare. De obicei, rezultatele acestei
monitorizri arat c pacientul se angajeaz foarte rar n activiti recompensatorii. Foarte des,
pacientul petrece multe ore efectund activiti cu nivel sczut de recompensare, cum ar fi
urmrirea televizorului, ederea pasiv sau ruminaiile. n alte cazuri, pacientul s-ar putea angaja
n unele activiti care i-ar induce sentimentul de plcere sau pricepere, dar nu o face din cauza
unor gnduri negative care interfereaz cu buna dispoziie. Aceste gnduri negative pot fi
identificate i atacate cu ajutorul tehnicilor cognitive (vezi n Anexa B, Tabelul B.3).
2. Conceperea unei liste cu activiti recompensatorii. n urmtorul pas, pacientul este
rugat s conceap o list cu activiti n care se poate angaja i care au un nivel de recompensare
ridicat. Pe aceast list ar trebui trecute activitile care i fac plcere pacientului n prezent, cele
care i fceau plcere nainte s fie depresiv, precum i cele n care i-ar fi dorit s se angajeze,
dar nu a fcut-o niciodat.

2
 3. Planificarea activitilor recompensatorii. n continuare, pacientul va trebui s
programeze pe fiecare zi efectuarea unei activiti de pe list. De asemenea, poate fi ndemnat s
evalueze dinainte msura n care i va face plcere sau va experienia sentimentul de pricepere n
urma efecturii comportamentului respectiv, pe o scal de la 0 la 10. n acest scop, v vei putea
folosi de Programul de planificare sptmnal a activitilor pacientului: Preconizarea
nivelului de plcere i pricepere resimite (Fia de lucru 2.6 din capitolul 2).
4. Efectuarea activitilor planificate. n sfrit, pacientul va trebui s se angajeze n
efectuarea activitilor planificate conform programului i va trebui s evalueze nivelurile de
plcere i performan resimite. n acest scop, putei folosi Programul activitilor sptmnale
ale pacientului (Fia de lucru 2.5 din capitolul 2).

Aceste sarcini pot duce la noi sarcini cognitive. Pacientul poate fi ndemnat s observe
diferena dintre nivelurile de plcere i pricepere ntre activitile care implic niveluri sczute de
energie (urmrirea unei emisiuni TV sau ruminaia) i activiti mai intense. n cele mai multe
cazuri, pacienii observ c, spre deosebire de prediciile lor negative, obin mai multe satisfacii
din activitile mai intense.
n unele cazuri, gndurile negative ale pacienilor sunt factorii care i mpiedic s se
bucure de activitile planificate, de exemplu Nu fac ceea ce ar trebui., Fac treaba asta de unul
singur, nseamn c sunt un ratat.. Asemenea gnduri vor trebui atacate prin tehnici cognitive
standard (vezi Anexa B).
n cazul n care pacientul nu reuete s se angajeze n activitile planificate, se vor
identifica i modifica gndurile care au dus la evitarea efecturii acestor comportamente. Unii
pacieni consider c ar trebui s mai atepte, s fie mai motivai nainte s nceap efectuarea
comportamentului respectiv. Pacienii vor trebui informai despre faptul c asemenea atitudini
sunt greite. De fapt, pe msur ce se angajeaz n activitile planificate, va crete i motivaia
pentru a se menine angajai n activitate.
Pacienii vor trebui avertizai c prima angajare ntr-o situaie evitat nu le va aduce
aceleai niveluri de plcere pe care le-au resimit n trecut. Totui, angajarea n aceste activiti
le-ar putea aduce niveluri mai ridicate de plcere dect dac nu ar face nimic. Pe de alt parte, pe
msur ce pacienii continu s triasc activ, vor scdea nivelurile de anxietate i depresie i vor
ncepe s experienieze din nou niveluri mai ridicate de plcere.

TRAINING DE DEZVOLTARE I OPTIMIZARE A ABILITILOR

DE COMUNICARE

Exist dou surse majore n instalarea problemelor de comunicare eficient: cele datorate
emitorului (persoana care vorbete) i cele datorate receptorului (persoana care ascult).
Trainigul de dezvoltare i optimizare a abilitilor de comunicare vizeaz mbuntirea
abilitilor ambelor pri (Gaurney, 1977).

Abiliti verbale

n cazurile n care i prezint punctul de vedere, pacienii sunt ndemnai s formuleze

mesajul la persoana I singular, de exemplu: Cred c ..., Simt c ..., Vreau s ... i aa mai
departe. Formularea clasic a unui mesaj este M simt X cnd te compori Y, deoarece cred c
Z. De exemplu: Sunt furioas cnd nu speli vasele, deoarece cred c nu i pas de lucrurile care
sunt importante pentru mine.
Avantajul enunurilor formulate la persoana I singular constau n faptul c devine evident
c punctul de vedere al emitorului este subiectiv, spre deosebire de enunurile formulate la

3
persoana a doua singular Ai fcut ..., Nu ai fcut ..., Ar trebui s faci ..., Eti ... [etichet
negativ]. De obicei, aceste enunuri au o tent acuzatoare, ceea ce poate duce la reacii
defensive din partea interlocutorului.
Emitorul poate crete ansa de a fi auzit dac formuleaz mesajele n termeni pozitivi,
chiar i atunci cnd critic. De exemplu, mi dau seama c ai lucrat foarte mult i apreciez acest
lucru, dar mi-ai fi de mare ajutor dac ai putea spla vasele. n plus, dac emitorul dorete s
induc o schimbare n receptor, cererea trebuie formulat specific i comprehensibil i nu n
termeni generali i vagi de exemplu A vrea ca dup cin s speli tu vasele. i nu Ar fi cazul
s fii mai curat.

Abiliti de ascultare

n cadrul acestui training, pacienii sunt nvai cum s asculte activ. Ascultarea activ
implic mai mult dect auzirea celuilalt. Ascultarea activ presupune interaciunea cu
interlocutorul prin care acesta s neleag c mesajul su este neles pe deplin.

Printre abilitile ascultrii active pot fi incluse:

Atenia: Orientare poziional spre interlocutor, stabilirea contactului vizual, oferirea unor
semne non-verbale, care l asigur pe emitor c este ascultat (asculttorul d aprobator
din cap, exclam Aha).
Parafrazarea: Asculttorul trebuie s repete din cnd n cnd ceea ce a spus emitorul, ca s
verifice dac a neles corect ceea ce i s-a spus.
Empatia: Reflectarea emoiilor emitorului i exprimarea faptului c emoiile sale sunt
nelese.
Validarea: Exprimarea acordului fa de aspectele cu care asculttorul este de acord.
Preluarea responsabilitii pentru o parte dintre probleme.
Adresarea ntrebrilor: Pentru a se asigura c a neles corect mesajul i pentru a-i exprima
interesul n ceea ce spune emitorul, receptorul i va adresa ntrebri legate de amnunte
i clarificri.

Asculttorul este ndemnat s nu ntrerup sau s nu judece mesajul emitorului.

Dup ce s-au predat abilitile de comunicare n cadrul terapiei individuale (spre deose-
bire de terapia de cuplu), terapeutul va modela abiliti eficiente de comunicare, dup care va
ndemna pacientul s le exerseze n cadrul jocului de rol, urmat de feedback-ul terapeutului. Sub
forma temelor de cas, pacientul este ndemnat s exerseze aceste abiliti n cazul unor situaii
specifice concrete.

DISTRAGEREA

Scopul distragerii este ntreruperea temporar a irului gndurilor negative care duc la
instalarea anxietii sau a depresiei. Aceast tehnic poate fi folosit nainte ca pacientul s fi
nvat tehnica conceperii rspunsului raional, cnd gndurile i emoiile pacientului sunt att de
intense nct nu le poate gestiona n alt fel, n situaia n care pacientul este efectiv inundat de
amintiri i imagini intruzive (de exemplu, n cazul stresului posttraumatic), iar expunerea nu este
aplicabil. Menionm c distragerea este o tehnic care poate fi folosit doar ca o soluie
temporar. n unele situaii, gndurile negative, imaginile i amintirile intruzive vor trebui
gestionate prin alte tehnici.

4
 n vederea implementrii distragerii, v putei folosi de orice activitate care atrage atenia
pacientului. Pacienii trebuie ncurajai s experimenteze i s identifice activitatea cea mai
potrivit pentru acest scop. Exemple de asemenea activiti sunt rezolvarea unui rebus, lectura
unei cri, urmrirea unui film, discuiile cu un prieten, visarea cu ochii deschii despre ntmplri
plcute sau practicarea unui sport. Activitile de rutin care nu necesit depunerea unui efort
mental intens, cum ar fi activitile casnice sau urmrirea televizorului, s-ar putea dovedi
ineficiente.
Aceast tehnic poate fi prezentat n cadrul unei edine prin ndemnarea pacientului s
se gndeasc prima dat la un eveniment sau imagine stresant pn cnd devine deprimat sau
anxios. n continuare, pacientul este rugat s se gndeasc la o activitate care necesit implicare
mental intens, cum ar fi s numere napoi de la 1000 din 7 n 7 cu voce tare, sau s numere cte
obiecte de aceeai culoare sunt n cabinetul terapeutului. De multe ori, pacienii sunt plcut
surprini ct de repede le scade astfel nivelul de distres.
Pacienii trebuie informai despre faptul c este posibil ca, la prima ncercare de a
implementa aceast tehnic, s experienieze ocazional gnduri sau emoii intruzive. ns, dac ei
continu s i orienteze atenia spre activitile de distragere a ateniei, treptat vor fi absorbii de
aceste activiti. Ca orice abilitate, i distragerea ateniei trebuie exersat i, cu ct o implic
pacientul mai des, cu att efectul va fi mai bun.
Trebuie ns menionat una dintre contraindicaiile acestei tehnici: se interzice aplicarea
ei n cazul gndurilor obsesive ale pacienilor diagnosticai cu tulburare obsesiv-compulsiv,
deoarece distragerea ar putea deveni compulsie.

EXPUNEREA

Expunerea este una dintre tehnicile cele mai importante n tratarea tulburrilor de
anxietate. Aceast tehnic se bazeaz pe supoziia c anxietatea este meninut de evitarea
aspectelor de care se teme pacientul. Elementul esenial al expunerii este reprezentat de
expunerea intenionat a pacientului la stimuli care induc anxietatea i de meninerea acestui
contact pn n momentul n care pacientul observ c nu au loc consecinele negative temute, iar
nivelul de anxietate resimit scade simitor. Termenul de habituare descrie procesul de scdere a
anxietii.
Tipul de stimuli care induc anxietatea variaz de la o tulburare la alta. De exemplu, n
fobia social amorsa este stimulul fobic n sine. n cazul stresului posttraumatic, amorsa este
reprezentat de amintiri legate de evenimentul traumatic i de stimuli care i aduc aminte
pacientului de aceste evenimente. n atacul de panic, amorsele sunt reprezentate de senzaii
fizice care induc atacul. n agorafobie, amorsa este situaia evitat de pacient, iar n cazul
tulburrii obsesiv-compulsive, gndurile sau imaginile mentale ale pacientului sau situaiile care
declaneaz temerile obsesive.

Tipuri de expunere

Exist dou tipuri mari de expunere: in vivo i n imaginar. n cadrul expunerii in vivo
pacientul intr n contact direct cu amorse din viaa real, n timp ce expunerea n imaginar se
realizeaz n imaginaia pacientului.

Expunerea in vivo

n limita posibilitilor, v recomandm s implementai expunerea in vivo. n cele mai

multe cazuri, n afara situaiilor n care amorsa este mobil (de exemplu, obiecte specifice,

5
senzaii fizice), acest tip de expunere se va face n afara cabinetului terapeutului. Terapeutul poate
nsoi pacientul de-a lungul expunerii sau poate ndemna pacientul s aplice expunerea in vivo ca
tem de cas. Cercetrile arat c expunerile in vivo asistate de terapeut sunt mai eficiente dect
cele efectuate ca tem de cas (Al-Kubaisy i colab., 1992). Din experiena noastr, am observat
c majoritatea pacienilor sunt n stare s auto-direcioneze expunerea in vivo. n cazul n care
pacienii sunt prea anxioi i nu sunt n stare s efectueze singuri acest tip de expunere, se
recomand ca prima expunere s se fac n prezena terapeutului. ns, prezena terapeutului
trebuie retras destul de repede, iar pacientul va fi ncurajat s efectueze expunerea in vivo de
unul singur, n cadrul temei de cas.
n cazul pacienilor cu niveluri foarte ridicate de anxietate, este util ca terapeutul s
modeleze expunerea nainte s ndemne pacientul s o fac de unul singur. Adic terapeutul va
intra n contact direct cu stimulul de care se teme pacientul (de exemplu, teama de a urca sau
cobor cu ascensorul), n timp ce pacientul va observa procesul. n continuare, pacientul este rugat
s repete ceea ce a fcut terapeutul. i n acest caz, modelarea trebuie ntrerupt dup scurt timp,
ndemnnd pacientul s efectueze de unul singur procedura expunerii in vivo.

Expunerea n imaginar

Sunt situaii n care expunerea in vivo nu este tocmai soluia cea mai practic/eficient.
Aceast situaie poate s apar n cazurile n care amorsele sunt interne (de exemplu, amintiri,
gnduri), nu sunt disponibile imediat (de exemplu, prezentri publice) sau nu pot fi induse (de
exemplu, temerile catastrofizante legate de posibila moarte a unui membru al familiei
pacientului). De asemenea, unii pacieni ar putea fi prea anxioi ca s fie supui expunerii in vivo.
n asemenea cazuri, prima dat se aplic expunerea n imaginar.
Expunerea n imaginar presupune ca pacientul s i imagineze c vine n contact cu
stimulul extern, iar n cazurile n care stimulul este reprezentat de amintiri sau gnduri, cu
evocarea intenionat a stimulului intern. n acest exerciiu, pacientul trebuie s stea relaxat, cu
ochii nchii, s fie nregistrat n timp ce i imagineaz contactul cu stimulul respectiv.
n cazul expunerii la amintiri, pacientul este rugat s nareze succesiunea evenimentelor.
Pentru a ajuta pacientul n contactarea stimulilor relevani, terapeutul poate ndemna pacientul n
acest sens ntrebndu-l despre strile i emoiile trite n cadrul confruntrii cu evenimentul
respectiv. n cazul unui scenariu imaginar (de exemplu, incendierea locuinei din cauza faptului
c pacientul a uitat s nchid gazul), terapeutul va nara scenariul n timp ce va ntreba periodic
pacientul despre ce gndete, ce simte, ce face, facilitnd i n acest mod procesul vizualizrii. Un
asemenea scenariu ar trebui s includ toate gndurile catastrofice ale pacientului. Pacienii cu
gnduri anxioase specifice vor fi rugai s nregistreze acest gnd pe o caset de 30 de minute
(similar unui robot telefonic) i s l asculte n repetate rnduri.
Printre alte forme de expunere n imaginar, diferite de scenariile nregistrate, se numr i
ndemnarea pacientului de a scrie despre stimulul temut sau despre amintirile legate de
confruntare, de a desena sau de a picta ceva legat de stimul. O alt form de expunere n
imaginar, deosebit de eficient mai ales n cazul pacienilor cu fobie social, este jocul de rol.
Terapeutul, mpreun cu pacientul, poate nscena interaciuni sociale imaginare similare celor de
care se teme pacientul.

Etapele implementrii expunerii

Pentru implementarea expunerii n imaginar sau in vivo, trebuie parcurse patru etape:
(1) pregtirea; (2) conceperea unei ierarhii a situaiilor anxiogene; (3) expunerea iniial; i (4) re-
petarea expunerii.

6
 1. Pregtirea. Expunerea este o tehnic pretenioas n care pacientul trebuie s fie
capabil s tolereze niveluri ridicate de anxietate. Pacienii vor trebui pregtii nainte de nceperea
implementrii expunerii. De asemenea, terapeutul va trebui s explice foarte clar pacientului
raionamentul subiacent i procedura expunerii. Vor trebui discutate i avantajele, precum i
dezavantajele expunerii. n sfrit, terapeutul va trebui s primeasc acceptul pacientului nainte
de a continua expunerea. n cazul unor pacieni, aceast etap poate fi destul de scurt; n cazul
pacienilor cu niveluri foarte ridicate de distres, pregtirea poate dura timp de mai multe edine.
2. Conceperea unei ierarhii a situaiilor anxiogene. La nceputul acestei etape, pacientul
va trebui s descrie toii stimulii care i induc fric. n continuare, pacientul va trebui s evalueze
fiecare stimul pe o scal de la 0 (lipsa total a anxietii) la 10 (cel mai nalt nivel de anxietate
resimit vreodat de pacient). Scorurile obinute astfel sunt unitile subiective de distres
(USD). Pacientul va aloca fiecrui stimul un scor USD pe baza nivelului de anxietate resimit n
momentul contactului cu stimulul respectiv. n cazul n care evit stimulul respectiv, pacientul va
evalua nivelul de anxietate pe care crede c l va experienia la o posibil confruntare cu stimulul
respectiv. Stimulii astfel identificai vor fi ordonai de la cei care induc niveluri mai reduse de
anxietate la cei care induc nivelurile maxime de anxietate. Aceast list va fi denumit ierarhia
expunerii. n mai multe capitole ale acestui volum, vei gsi fie de lucru care i ajut pe pacieni
n conceperea acestor liste (vezi Fiele de lucru 3.5, 7.4, 8.5 i 8.6).
Stimulii de pe aceast list pot fi foarte diferii unul de cellalt, ns relaionai de aceeai
tem central. De exemplu, o persoan cu fobie social poate lista diveri stimuli legai de teama
sa de a fi judecat sau respins de ceilali, cum ar fi s-i sune un prieten pentru a face planuri, s
participe la o petrecere la care nu cunoate pe nimeni sau s nceap o relaie nou. Pe de alt
parte, sunt cazuri n care lista conine stimuli strns legai de situaia de care se teme pacientul.
De exemplu, o pacient cu teama de a urca sau cobor cu liftul poate concepe o list cu urmtorii
stimuli: i imagineaz c este singur ntr-un lift, st n faa liftului, urc ntr-un lift cu uile
deschise, urc sau coboar cu liftul un singur etaj, urc cu liftul pn la ultimul etaj al unui
imobil.
3. Expunerea iniial. n cazul n care toii itemii de pe lista pacientului evoc niveluri
semnificative de distres, pentru expunerea iniial se va folosi stimulul care induce nivelul cel mai
sczut de distres. n cazul n care unii itemi induc doar niveluri minime de distres (evaluri USD
sub 3), v recomandm s folosii un stimul care induce niveluri moderate de distres (evaluri
USD peste 4).
Expunerea iniial ar trebui s se desfoare n cadrul edinei. Deoarece habituarea poate
dura o or sau chiar mai mult, prima edin de expunere ar trebui programat s dureze cel puin
90 de minute. n cazul n care pacienii se habitueaz mai repede (ceea ce se ntmpl destul de
des dup ce se obinuiesc cu procedura), urmtoarele edine pot fi reduse la 45 de minute.
n cadrul expunerii iniiale, pacientul trebuie s intre n contact cu stimulul anxiogen i s
rmn activat pe acesta. n cazul n care stimulul este un obiect, pacientul va trebui s rmn n
contact pn cnd se habitueaz cu acesta. n cazul n care stimulul este o situaie, o amintire sau
un scenariu care dureaz o anumit perioad de timp, expunerea la stimul se va repeta pn cnd
pacientul se va habitua.
Pacientul va fi rugat s evalueze nivelul de anxietate resimit din 5 n 5 minute, de-a
lungul expunerii. De obicei, evaluarea USD a pacientului crete n prima faz, dup care scorurile
se aplatizeaz i ncep s scad. Expunerea trebuie continuat pn cnd nivelurile USD scad sub
jumtatea valorii iniiale. Este important s nu terminai expunerea nainte ca nivelul de anxietate
al pacientului s fi sczut semnificativ. n caz contrar, n loc s scad, asocierea dintre stimuli va
fi i mai intens.
4. Repetarea expunerii. Dup expunerea iniial, pacientul este ndemnat s repete zilnic
expunerea ca tem de cas. Pacientul va nregistra propriile niveluri USD n cadrul acestor
expuneri i va continua expunerea pn cnd nivelul USD se va njumti. Fiele de lucru A.1 i
A.2 pot fi oferite pacienilor pentru facilitatea urmririi rezultatelor expunerii, att n cadrul

7
edinelor, ct i n cadrul temelor de cas. Prin repetiie, i nivelurile cele mai mari de USD
atinse n cadrul expunerii se vor reduce. Expunerea va trebui repetat pn cnd stimulul anxios
nu mai induce anxietate. O expunere implementat acas de ctre un pacient poate fi repetat i n
cadrul urmtoarei edine pentru evaluarea nivelului de habituare al pacientului. Imediat dup ce
stimulul nceteaz s mai induc anxietate, pacientul va fi ndemnat s treac la urmtorul stimul
de pe list.

Identificarea problemelor ntmpinate n cadrul expunerii

Expunerea cea mai eficient se realizeaz n cazul n care stimulii specifici: (1) induc
anxietate; (2) expunerea se prelungete pn n momentul n care se produce habituarea; i (3) ex-
punerea se repet pn cnd reaciile anxioase scad semnificativ de-a lungul expunerii (Foa i
Kozak, 1986). n cazul n care expunerea nu duce la rezultatele scontate, probabil c nu au fost
ndeplinite criteriile mai sus menionate.
De obicei, expunerea iniial nu induce nivelurile suficient de ridicate de anxietate din
dou motive: (1) sarcina de expunere nu conine stimulii relevani care ar putea induce anxietatea;
sau (2) pacientul reuete s se angajeze ntr-o form subtil de evitare, cum ar fi ncercrile de
a-i distrage atenia (de exemplu, visarea cu ochii deschii) sau nu se angajeaz suficient de mult
n sarcin (de exemplu, particip la o petrecere, dar nu discut cu nimeni). n cazul n care sarcina
nu conine stimuli suficient de anxiogeni, ar trebui ncercat expunerea la sarcini noi. n cazul n
care pacientul evit contactul cu stimulii anxiogeni n cadrul expunerii, acesta va trebui
ndemnat i ncurajat s se angajeze activ n expunere i s interacioneze cu stimulul respectiv.
Motivul pentru care nu scade suficient de mult nivelul USD al pacientului n cadrul
expunerii este durata prea scurt a expunerii. Chiar dac terapeutul extinde suficient de mult
perioada alocat expunerii n vederea instalrii habiturii, n cadrul temelor de cas, pacienii de
obicei nu se expun la stimul suficient de mult. Din acest motiv, pacienii ar trebui ndemnai s
continue expunerea pn cnd nivelurile USD vor scdea la jumtate, indiferent de perioada de
timp alocat expunerii. Este mai eficient ca pacientul s efectueze un numr mai redus de
expuneri dect mai multe expuneri de durat scurt n care nu se instaleaz habituarea.
n sfrit, n cazul n care pacienii nu relateaz scderi ale nivelului de anxietate fa de
confruntarea cu un stimul anxiogen, probabil c expunerea nu a fost repetat de suficiente ori.
Expunerea trebuie continuat pn cnd, n cadrul aceleiai expuneri, nivelurile maxime de
anxietate induse de un stimul anxiogen se reduc la nivelurile minime (pentru exemple de studii de
caz n care s-a implementat expunerea, vezi capitolele 3, 5, 6 i 7).

Contraindicaii

Datorit nivelurilor foarte ridicate experieniate de obicei n cadrul expunerii iniiale,

aceast tehnic nu este recomandat n cazul pacienilor aflai n situaii de criz, care sunt
dependeni de alcool sau droguri sau care sunt n stare psihotic.
n cazul unor tulburri cum ar fi fobia social, pacientul poate exersa n cadrul expunerii
i tehnici de relaxare (vezi subcapitolul Relaxarea din cadrul acestei anexe). n cazurile n care
reaciile anxioase ale pacientului sunt stimulii anxioi la care se va face expunerea, cele dou
tehnici (expunerea cu relaxarea) nu vor fi folosite simultan. De exemplu, n cazul unui pacient cu
fobie social, cruia i este team c ceilali vor vedea c ntr-o situaie social i tremur mna, el
trebuie s induc contient tremorul minilor ca s realizeze c nu vor fi consecine negative la
acest comportament. n acest caz, combinarea expunerii cu relaxarea va mpiedica expunerea
complet. n mod similar, relaxarea nu va fi niciodat folosit n cazul exerciiilor de expunere a
pacienilor cu TOC, deoarece acetia ar putea converti relaxarea n compulsii i ritualuri noi i
astfel nu vor reui s observe c nivelul lor de anxietate scade de la sine.

8
Gradarea sarcinii

Gradarea sarcinii poate fi folosit n cazul pacienilor care sunt prea depresivi sau anxioi
ca s se poat angaja ntr-o sarcin complex sau dificil (Beck i colab., 1979). Terapeutul va
asista pacientul n spargerea sarcinii complexe n componente mai mici, dup care pacientul va fi
ndemnat s se angajeze pe rnd n cte o sarcin. De exemplu, n cazul unui pacient care se simte
paralizat n momentul n care trebuie s scrie o scrisoare de intenie pentru angajare, acesta va fi
ndemnat s scrie prima dat doar numele companiei la care a fost angajat ultima dat. n
continuare, pacientul va fi ndemnat s treac pe rnd toate companiile la care a fost angajat
vreodat. Pacientul va continua cu trecerea datelor de angajare. Dup ce a reuit efectuarea
acestor sarcini simple, pacientului i se vor putea da sarcini mai complexe, cum ar fi de exemplu
s contureze o schi a unei scrisoare de intenie pentru angajare. Aceste activiti sunt de obicei
ncepute n cadrul edinei i sunt continuate ca teme de cas. De obicei, pacienii devin mai puin
disperai, copleii, precum i mai motivai pe msur ce observ c reuesc s efectueze chiar i
sarcini mai simple. De cele mai multe ori, vor ajunge s termine sarcina singuri, fr ajutorul
terapeutului.

MODELAREA

Modelarea este o tehnic de predare prin exemplu, care se bazeaz pe principiile nvrii
prin observare (Bandura, 1977). n majoritatea tehnicilor descrise n acest volum, terapeutul
deseori servete ca model. Cu toate acestea, rolul de model l pot avea i alte persoane, de
exemplu, ceilali membri ai grupului de intervenie, actori de cinema sau persoane importante
pentru pacient.
Modelarea are aplicaii practice majore n dezvoltarea i optimizarea abilitilor i n
expunere. n cadrul dezvoltrii i al optimizrii abilitilor, terapeutul prezint comportamentul
eficient i ndeamn pacientul s imite acest comportament. n cadrul expunerii, terapeutul se
expune prima dat la contactul direct cu situaia temut (de exemplu, folosirea unui ascensor), n
timp ce pacientul privete. n continuare, pacientul este ncurajat s imite acelai comportament.
Modelarea se va folosi doar n primele etape ale expunerii, mai ales n cazul pacienilor care sunt
prea anxioi s efectueze singuri expunerea. Modelarea trebuie terminat relativ repede, pentru ca
pacientul s reueasc s dezvolte auto-eficacitate prin implementarea de unul singur a expunerii.

REZOLVAREA DE PROBLEME

Tehnicile de rezolvare de probleme sunt utile n cazurile n care pacientul pare blocat n
efectuarea unor probleme care par s l depeasc. Etapele rezolvrii de probleme sunt: (1) de-
finirea problemei; (2) stabilirea scopurilor; (3) brainstoriming; (4) evaluarea soluiilor posibile;
(5) alegerea soluiei potrivite; (6) identificarea etapelor necesare rezolvrii problemei; (7) exer-
sarea la nivel cognitiv; (8) implementarea soluiei; i (9) evaluarea rezultatului (n Tabelul 2.7,
Abordarea depresiei prin prisma rezolvrii de probleme, v este prezentat o abordare alternativ
a rezolvrii de probleme).

1. Definirea problemei. Problemele trebuie definite n termeni concrei. De exemplu, n

loc s spun Sunt nefericit i singuratic., problema pacientului poate fi reformulat Nu exist
nicio persoan pe care a putea s o sun, cu are s ne facem un plan..

9
 2. Stabilirea scopurilor. Scopurile ar trebui s fie concrete de exemplu, S mi fac doi
prieteni noi cu care s putem planifica activiti comune..
3. Brainstorming. Deseori, pacienii i restricioneaz modalitile de rezolvare a unei
probleme tocmai prin faptul c nu iau n considerare o serie de rezolvri posibile sau le elimin
din start pe cele care nu li se par valide. n vederea remedierii acestor tendine, pacienii sunt
rugai s genereze ct mai multe soluii la o problem specific, fr s le aloce judeci de
valoare. Pacienii vor fi ncurajai s includ n aceast list i soluiile extreme i cele mai bizare,
ceea ce i va ajuta s gndeasc liber la mai multe soluii.
4. Evaluarea soluiilor posibile. Trebuie luate n considerare toate soluiile posibile.
Pentru fiecare opiune se vor concepe liste de pro i contra. Distorsiunile cognitive de pe aceste
liste vor trebui atacate prin tehnici cognitive standard (vezi Anexa B).
5. Alegerea soluiei potrivite. n continuare, pacientul este rugat s selecteze rezolvarea
care i se pare c i aduce cele mai multe avantaje n comparaie cu dezavantajele.
6. Identificarea etapelor necesare rezolvrii de probleme. n cazul n care soluia propus
necesit mai muli pai, vor trebui specificai toi paii care urmeaz s fie parcuri. Ca s nu se
simt copleii de complexitatea rezolvrii, pacienii sunt ndemnai s treac treptat prin paii
rezolvrii (vezi mai sus Gradarea sarcinii).
7. Exersarea la nivel cognitiv. Pacienii sunt ndemnai s exerseze n imaginar paii
implicai n rezolvarea de probleme. Se vor discuta toate problemele care ar putea aprea pe
parcurs. Vor fi provocate distorsiunile cognitive care ar putea interfera cu procesul rezolutiv. n
cazul n care soluia propus implic i alte persoane, ar putea fi util tehnica jocului de rol.
8. Implementarea soluiei. Sub forma temei de cas, pacientul este ndemnat s rezolve o
anumit sarcin de pe lista situaiilor problematice.
9. Evaluarea rezultatului. A fost atins scopul? Dac nu, de ce nu? n cazul n care
pacientul nu a reuit s rezolve situaia specific, se vor investiga motivele eecului. Se vor
discuta toate soluiile posibile implicate n rezolvarea problemelor ntlnite pe parcurs. Se vor
ataca toate distorsiunile cognitive aprute pe parcurs. n cazul n care pacientul a rezolvat sarcina,
dar rezultatul nu este cel ateptat, pacientul va fi ndemnat s se ntoarc la etapa 5 i s selecteze
o soluie alternativ. Acest ciclu se va continua pn n momentul n care rezolvarea va fi cea
ateptat. n unele cazuri, nicio soluie nu pare viabil; n aceste cazuri, se vor lua n considerare
scopuri alternative.

CONTROLUL RESPIRAIEI

Controlul respiraiei este folosit n cazul pacienilor cu atac de panic care se

hiperventileaz atunci cnd sunt anxioi. Deoarece majoritatea simptomelor lor se datoreaz unui
consum crescut de oxigen, scopul principal al acestei tehnici este a-l nva pe pacient cum s
inspire din nou aerul pe care l-a expirat. Acest lucru se realizeaz nvndu-l pe pacient cum s
i adune palmele n faa gurii i cum s respire n palme. De asemenea, pacienii pot fi ndemnai
s respire i ntr-o pung de hrtie. Aceast tehnic trebuie continuat pn cnd se reduc
simptomele hiperventilaiei (de exemplu, ameeala). Aceast tehnic trebuie exersat prima dat
n cadrul unei edine, cnd pacientul va fi rugat s nceap s se hiperventileze intenionat, dup
care va trebui s implementeze aceast tehnic. Tehnica va fi exersat n cadrul temelor de cas.
Relaxarea ritmic, descris mai jos sub denumirea de Relaxarea prin respiraie, poate fi
de asemenea folosit n vederea restabilirii echilibrului de oxigen. Cnd se folosete n acest scop,
expirarea va trebui s dureze puin mai mult dect inspirarea (de exemplu, un pacient poate
inspira pn numr la 4 i expira pn numr la 5 sau 6).

10
 RELAXAREA

Aproape orice form de relaxare le poate fi de folos pacienilor, ncepnd de la

nregistrri comerciale la meditaie. Majoritatea interveniilor bazate pe studiile de eficien se
axeaz pe variaiuni ale relaxrii musculare progresive, dezvoltat de Jacobson (1938). De obicei,
pacienii sunt nvai o serie de tehnici din ce n ce mai scurte, concepute n aa fel nct s
condiioneze rspunsul de relaxare, care n final va putea fi evocat n doar cteva secunde. n cele
de mai jos, v prezentm secvena complet a relaxrii musculare progresive, urmat de
descrierea exerciiilor de relaxare prin respiraie. Acestea din urm pot fi nvate ntr-o perioad
mai scurt de timp i pot fi predate n cazul n care nvarea ntregii succesiuni a relaxrii
musculare progresive pare inutil sau nu servete scopul iniial.

Relaxarea muscular progresiv

Trainingul de relaxare ar trebui nceput prin informarea pacientului despre raiunea

subiacent a interveniei. Relaxarea este prezentat ca o metod prin care se pot contracara
reaciile fiziologie la anxietate ale pacientului (de exemplu, palpitaii, transpiraie, insomnie etc.).
Relaxarea va trebui descris ca fiind o abilitate pe care pacientul o poate nva pentru a avea un
control mai extins asupra reaciilor sale fiziologice. Ca i n cazul celorlalte abiliti, performana
se dobndete prin exerciiu. Pacientul va trebui informat c scopul interveniei este s i ofere un
mijloc rapid i de ncredere prin care va putea gestiona eficient anxietatea. Succesiunea
exerciiilor descrise mai jos se bazeaz pe cele concepute de Barlow i Cerny (1988), Ost (1987)
i Clark (1989).

Relaxarea celor 12 grupuri de muchi

naintea nceperii acestui exerciiu, dumneavoastr, terapeutul, ar trebui s i explicai

pacientului c, n continuare, l vei ndemna s i ncordeze i s i relaxeze diferite grupuri de
muchi. Scopul acestui exerciiu este s l ajute pe pacient s observe diferena dintre ncordare i
relaxare. Descriei ntregul exerciiu i definii cele 12 grupuri de muchi dup cum urmeaz:

1. Partea inferioar a braului: ncordarea i ridicarea ncheieturii minilor;

2. Partea superioar a braului: ncordarea muchilor braului lipit de corp;
3. Tlpile: ntinderea piciorului i orientarea tlpii n sus;
4. Coapsele: lipirea picioarelor unul de cellalt;
5. Stomac: tragerea stomacului spre coloan;
6. Partea superioar a pieptului i a spatelui: inspirarea aerului n partea superioar a
plmnilor i reinerea respiraiei pn la 10;
7. Umeri: ridicarea umerilor spre ureche;
8. Partea posterioar a gtului: lsarea capului pe spate;
9. Buze: uguierea buzelor fr ncletarea dinilor;
10. Ochi: nchiderea ochilor pe jumtate;
11. Sprncene: adunarea sprncenelor;
12. Partea superioar a frunii i scalpul: ridicarea sprncenelor.

n continuare, rugai pacientul s i gseasc o poziie comod, cu ambele picioare pe

podea, n timp ce dumneavoastr narai exerciiul de relaxare. Exerciiul ar trebui nregistrat,
pentru ca pacientul s poat exersa aceast tehnic i acas. Pacientul poate s i in ochii
deschii n cadrul trainingului ca s v poat urmri, dar va trebui s i-i in nchii atunci cnd
exerseaz tehnica.

11
 ndemnai pacientul s se concentreze pe respiraie. Dup dou-trei respiraii, ncepei
instruciunile pentru tensionarea fiecrui grup de muchi. Numii grupul de muchi i instruii
pacientul s i in ncordat acest grup de muchi pn numr la 5, dup care spunei Relaxai.
Putei face o demonstraie n care s efectuai exerciiul mpreun cu pacientul. Ar trebui s inei
o pauz de 15-20 de secunde ntre exersarea grupurilor de muchi. n acest rstimp, putei oferi
sugestiile pentru relaxare, cum ar fi:
Observai diferena dintre ncordare i relaxare.
Simii cum se relaxeaz muchii.
Lsai s vi se relaxeze i s se nclzeasc muchii.
Continuai s respirai ncet.
Dup terminarea exerciiului, pe toate cele 12 grupuri de muchi, ndemnai pacientul s
se focalizeze din nou pe modul n care respir, dup care spunei Acum voi numra napoi de la
5 la 1. Cu fiecare numr, devenii mai relaxat. ncepei s numrai, potrivind pe ct se poate
fiecare numr cu cte o expiraie, lsnd pacientul s respire de dou-trei ori ntre numrri. ntre
numrri, oferii urmtoarele sugestii pentru relaxare:

Simii cum se rspndete relaxarea din vrful capului, spre obraji i gt.
Simii cum se rspndete relaxarea prin umeri, brae i piept.
Acum relaxarea se rspndete spre picioare, pn n vrful degetelor.
Simii cum se rspndete relaxarea n tot corpul. Devenii din ce n ce mai relaxat.

Dup ce ai ajuns s numrai pn la 1, instruii pacientul s se focalizeze din nou pe

relaxare i s i spun Sunt calm/relaxat la fiecare expirare. Dup cteva minute, spunei-i
pacientului: Acum voi ncepe s numr de la 1 a 5. Cu fiecare numr, vei deveni din ce n ce
mai alert, dar vei rmne i relaxat. Cnd ajung la 5, v rog s v deschidei ochii. n
consecin, numrai de la 1 la 5, din nou ajustnd numrarea la respiraia pacientului. Cnd ai
ajuns la 5, spunei-i pacientului s deschid ochii.
Pacientul va fi ndemnat s exerseze de dou ori pe zi acest tip de exerciiu. Pacientul
trebuie atenionat c la nceput aceste exerciii nu pot fi practicate n situaii stresante. Subliniai
faptul c relaxarea este o abilitate i, ca n cazul tuturor abilitilor, prin exerciiu persoana o va
putea stpni din ce n ce mai bine. S-ar putea ca, la nceput, pacientul s nu reueasc s se
relaxeze foarte mult, dar, n timp i prin exersare, va reui s induc o stare de relaxare profund.
Unii dintre pacieni s-ar putea s ntmpine dificulti n efectuarea acestui exerciiu,
deoarece, ncercnd din rsputeri s se relaxeze, vor ajunge s devin din ce n ce mai tensionai
i ncordai. n asemenea cazuri, ar putea fi util s le spunei pacienilor c scopul lor nu este de
fapt relaxarea, ci, mai degrab, urmrirea i implementarea instruciunilor auzite pe nregistrare.
Alii relateaz febr muscular dup exersarea relaxrii. n aceste cazuri, probabil pacienii au
exersat de prea multe ori ncordarea. Acestor pacieni li se poate spune s implementeze flexarea
pentru doar trei sferturi din timpul alocat ncordrii. Uneori, pacienii cu istoric de abuz care au
probleme de relaxare pot fi instruii s exerseze aceast tehnic doar pentru cteva grupuri de
muchi, dup care vor putea trece la toate cele 12 grupuri de muchi.
Dup exersarea timp de o sptmn a acestei tehnici, pacientul va fi instruit s
implementeze exerciiul fr ajutorul nregistrrii, n diverse poziii i de mai multe ori pe zi (de
exemplu, eznd cu picioarele ridicate, ntins n pat, ntr-un scaun de birou).

Relaxarea celor 8 grupuri de muchi

Dup ce pacientul a reuit s-i nsueasc tehnica relaxrii celor 12 grupuri de muchi
descris mai nainte (de obicei n 1-3 sptmni), se poate trece la relaxarea celor 8 grupuri de
muchi. Pacientului i se va spune c scopul interveniei este ca prin acest exerciiu s ating

12
acelai nivel de relaxare, dar ntr-un timp mai scurt. Instruciunile sunt aceleai ca i n cazul
relaxrii celor 12 grupuri de muchi, doar c se vor folosi doar urmtoarele grupuri de muchi:

1. ntregul bra: uor ntins, cu coatele ndoite, ncheietura minilor tras n spate;
2. ntregul picior: ntinderea piciorului i orientarea tlpii n sus;
3. Stomac: tragerea stomacului spre coloan;
4. Partea superioar a pieptului i a spatelui: inspirarea aerului n partea superioar a
plmnilor i reinerea respiraiei pn la 10;
5. Umeri: ridicarea umerilor spre ureche;
6. Partea posterioar a gtului: lsarea capului pe spate;
7. Obraji: nchiderea ochilor pe jumtate, uguierea buzelor i ridicarea lor spre vrful
nasului;
8. Partea superioar a frunii i scalpul: ridicarea sprncenelor.

Perioada de timp dintre ncordrile fiecrui grup de muchi trebuie extins pn la

maximum 30 de secunde. Restul exerciiului (adic numrarea napoi, respirarea n timp ce
terapeutul spune Sunt calm/relaxat, numrarea nainte) rmne nemodificat. Acest exerciiu
poate fi nregistrat, ns pacienii sunt ncurajai s exerseze fr ajutorul nregistrrii, imediat ce
au nvat secvenele exerciiului.

Relaxarea celor 4 grupuri de muchi

Relaxarea celor 4 grupuri de muchi reduce i mai mult perioada de timp necesar
relaxrii. Procedai n acelai mod ca i n cazul relaxrii celor 8 grupuri de muchi, folosind ns
doar urmtoarele grupuri de muchi:

1. ntregul bra: uor ntins, cu coatele ndoite, ncheietura minilor tras n spate;
2. Partea superioar a pieptului i a spatelui: inspirarea aerului n partea superioar a
plmnilor i reinerea respiraiei pn la 10;
3. Umeri i partea posterioar a gtului: ridicarea umerilor spre ureche i lsarea capului
pe spate;
4. Obraji: nchiderea ochilor pe jumtate, uguierea buzelor i ridicarea lor spre vrful
nasului.
Ca tem de cas, ndemnai pacientul s exerseze aceast tehnic acas, de mai multe ori,
n mai multe poziii i contexte (de exemplu, cnd ateapt autobuzul, cnd se plimb, cnd st la
birou).

Relaxarea

Scopul acestui tip de exerciiu este a-i nva pe pacieni cum s nceap relaxarea fr s
nceap cu ncordarea. Se va lucra pe acelai grup de muchi, ca i n cazul exerciiului anterior.
Pacientul este rugat s se focalizeze pe primul grup de muchi i s observe orice urm de
ncordare. n continuare, pacientul este rugat s i activeze senzaia de relaxare i s relaxeze
efectiv muchii. Alocai acestei pri a exerciiului 30-45 de secunde, dup care oferii sugestia de
relaxare, ca i n cazurile anterioare. Rugai pacientul s menioneze dac muchii nu sunt relaxai
n totalitate prin ridicarea unui deget. n cazul n care muchii sunt relaxai n totalitate, putei
trece la urmtorul grup de muchi. n cazul n care grupul de muchi nu s-a relaxat n totalitate,
repetai instruciunea. Dac muchii nu pot fi relaxai nici n acest caz, rugai pacientul s
ncordeze, dup care s relaxeze respectivul grup de muchi. Dup ce toate cele patru grupuri de
muchi sunt relaxate, continuai procedura standard, repetnd Sunt calm/relaxat i ncepei
numrarea de a 1 la 5.

13
 n cazul n care pacientul reuete s relaxeze toate cele patru grupuri de muchi fr s
fie nevoit s le ncordeze nainte, ndemnai-l s exerseze tehnica de mai multe ori n sptmna
urmtoare. n caz contrar, ndemnai pacientul s continue relaxarea celor patru grupuri de
muchi, ncercnd din cnd n cnd i noua tehnic, pn cnd va reui s stpneasc tehnica.

Relaxarea prin controlarea amorsei

Relaxarea prin controlarea amorsei este ultimul exerciiu din cadrul relaxrii musculare
progresive. Pentru a nva aceast tehnic, pacientul va trebui s implementeze doar relaxarea i
s v semnaleze momentul n care a reuit s se relaxeze total. n continuare, spunei-i pacientului
s respire adnc de dou-trei ori i s repete n gnd Sunt calm/relaxat la fiecare respiraie,
scrutnd ntre timp organismul pentru orice urm de tensiune de care s se elibereze. Expresia
Sunt calm/relaxat devine amorsa care va semnala organismului pacientului s se relaxeze.
Imediat dup ce pacientul a nvat acest exerciiu, l va exersa n cadrul edinei, fr s fie
precedat de procedura relaxrii. n continuare, pacienii vor fi ndemnai s exerseze relaxarea
prin controlarea amorsei de 10-15 ori pe zi, n diverse contexte. Se pot stabili n prealabil anumite
amorse ca semnale pentru relaxare (de exemplu, ticitul unui ceas, un semafor pe rou, soneria
telefonului). Pacienii pot lipi buline colorate n diverse locuri (pe o oglind, o mas, pe telefon
etc), care le vor putea induce starea de relaxare.

Exerciiu aplicativ

n fiecare etap a trainingului, pacienilor li se recomand s exerseze relaxarea n

contexte care nu induc anxietate. Cu toate acestea, n vederea maximizrii efectului relaxrii,
acestea trebuie exersate i n contexte anxiogene pentru pacient. Pacienii trebuie nvai cum s
identifice semnele timpurii ale anxietii i s nceap exersarea tehnicii nainte ca nivelurile de
anxietate s creasc excesiv de mult. Aceste exerciii trebuie repetate zilnic.

Relaxarea prin respiraie

Relaxarea prin respiraie este un exerciiu de durat scurt, care poate fi folosit n
cazurile n care trainingul de relaxare muscular progresiv nu are efectele scontate. Aceste
exerciii sunt eficiente i n cazul pacienilor a cror anxietate se manifest prin dificulti de
respiraie. n cazul unor pacieni, combinarea relaxrii musculare progresive (de 12 sau 8 grupuri
de muchi) cu una sau dou exerciii de relaxare prin respiraie poate duce la rezultate pozitive
deosebite.
nainte ca pacienii s fie nvai tehnica relaxrii prin respiraie, ei ar trebui s-i
nsueasc tehnica respiraiei diafragmatice. Destul de frecvent, pacienii respir doar cu partea
superioar a pieptului, trgndu-i abdomenul n momentul inspirrii, ceea ce poate duce la
hiperventilaie i la alte dificulti de respiraie. n cazul respiraiei diafragmatice, diafragma de la
baza plmnilor se extinde, mpinge abdomenul n afar i inspir aer n partea inferioar a
plmnilor. n prima etap, terapeutul ar trebui s modeleze respiraia diafragmatic prin aezarea
minilor pe abdomenul propriu, ridicndu-l n inspirare i coborndu-l cu ocazia expirrii. n
continuare, pacientul va fi rugat s repete exerciiul, continund s inspire i s expire timp de 2
minute. Pacienii trebuie instruii s respire normal (s nu inspire prea adnc, pentru a evita
hiperventilaia). n unele cazuri, exerciiile pentru nsuirea respiraiei diafragmatice trebuie
repetate chiar i o sptmn nainte ca pacientul s poat nva celelalte exerciii de relaxare.
Odat nvat, tehnica va trebui exersat de mai multe ori pe zi.

14
Reinerea respiraiei

Inspirai pe nas pn numrai la 3, tragei aerul n partea inferioar a plmnilor. Reinei

respiraia pn numrai la 3, dup care expirai pe gur, n timp ce v spunei Sunt relaxat..

Respiraia ritmic

Inspirai pe nas pn numrai la 3 sau 6, stabilind un ritm care v convine. Expirai pe

nri, pe aceeai durat de timp. Nu reinei respiraia ntre inspirare i expirare. Continuai s
respirai n acest ritm timp de cteva minute.

Numrarea respiraiei

Numrarea respiraiei este un exerciiu preluat din meditaia Zen. Acest tip de exerciiu
poate fi util n cazul pacienilor care, atunci cnd sunt anxioi, au fug de idei. Acest exerciiu
poate fi aplicat timp de un minut sau dou ca form prescurtat de relaxare sau poate fi extins s
dureze 15 minute sau mai mult, devenind astfel o form lung de meditaie.
Aezai-v ntr-o poziie comod, cu spatele relativ drept. inei ochii deschii i
focalizai-v pe un punct de pe podea la 1 metru - 1 metru jumtate de dumneavoastr. Respirai
pe nas. Numrai fiecare expiraie. Cnd ai ajuns la 10, ncepei din nou de la 1. n cazul n care
nu reuii s v concentrai (ceea ce este posibil) i pierdei irul numerelor, pur i simplu
ntoarcei-v i ncepei numratul de la 1.

AUTO-RECOMPENSA

Muli pacieni deprimai sau anxioi nu reuesc s i ofere recompense pentru

comportamentele lor pozitive, ceea ce duce la consecinele evidente: lipsa motivaiei i stare
afectiv depresiv i anxioas. Asemenea persoane cred adesea c ar trebui s se pedepseasc (de
exemplu, prin autocritic) pentru eecurile lor i s nu i ofere recompense pentru succesele
obinute. n asemenea cazuri, oferirea informaiilor despre principiile de baz ale ntririi s-ar
putea dovedi utile. De asemenea, pacienilor li se va spune c este foarte important ca
recompensele s se administreze pe ct posibil imediat dup efectuarea comportamentelor
pozitive.
Paii prin care se nva auto-recompensa sunt: (1) identificarea posibilelor recompense,
(2) stabilirea criteriilor pentru oferirea recompenselor i (3) administrarea recompenselor.

1. Identificarea recompenselor. Pacienii sunt rugai s conceap o list cu recompensele

posibile. Desigur, una dintre recompensele cele mai eficiente este ludarea propriei persoane. Se
pot trece pe aceast list i recompense mai concrete, cum ar fi: luarea unei gustri, urmrirea
programului preferat la televizor sau conversaiile telefonice cu un prieten. Pe aceast list pot fi
trecute i recompense mai consistente, cum ar fi o mas la un restaurant luxos. (n cazul n care
pacientul este angajat i n activarea comportamental, se poate folosi i lista activitilor
recompensatorii, la care se pot aduga i alte recompense care nu sunt neaprat activiti. Vezi
Activarea comportamental).
2. Stabilirea criteriilor pentru oferirea recompenselor. n continuare, pacienii sunt rugai
s conceap o list cu comportamente pozitive, care trebuie s ndeplineasc criterii specifice ca
s poat fi considerate recompense. Pacienii trebuie ncurajai s i ofere recompense pe msur
ce se apropie de realizarea unui scop mai complex i s nu atepte cu recompensarea pn la
atingerea ntregului scop. De exemplu, un pacient poate s i ofere ca recompens o pauz de 10

15
minute pentru fiecare or pe care a petrecut-o scriind la o lucrare i un desert delicios pentru
terminarea lucrrii ntregi.
3. Administrarea recompenselor. n sfrit, pacienii sunt rugai s treac pe list recom-
pensele pe care obinuiesc s i le dea. Pacienii vor fi ncurajai s i ofere recompense, mai ales
s se evalueze pozitiv pentru realizarea sarcinilor neplanificate i reuite.

Dei auto-recompensarea este adesea folosit n cazul pacienilor cu depresie, pacienii

anxioi pot folosi aceast tehnic pentru dezvoltarea motivaiei n vederea atingerii scopurilor
interveniei, cum ar fi realizarea eficient a unei sarcini dificile de expunere sau renunarea la
compulsii timp de o sptmn.

TRAINING N VEDEREA OPTIMIZRII / DEZVOLTRII ABILITILOR SOCIALE

Dei asertivitatea i comunicarea pot fi considerate abiliti sociale, n cazul de fa,

dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale se refer n mod specific la dezvoltarea acelor
abiliti care sunt implicate n ntlnirea altor persoane, ntreinerea conversaiilor, reacii potrivite
n situaii sociale, participarea la interviuri i iniierea relaiilor amicale. Etapele trainingului n
dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale sunt:

1. Evaluarea. n prima etap se evalueaz deficitele pe care le are pacientul n aceste

domenii. O parte dintre pacieni tiu care sunt abilitile sociale potrivite, dar nu reuesc s le
foloseasc n situaii sociale. Una dintre metodele cele mai eficiente n vederea evalurii acestor
niveluri de dezvoltare ale abilitilor sociale este jocul de rol n situaii imaginare.
Unii pacieni vor necesita dezvoltarea unor abiliti sociale de baz. Aceti pacieni sunt
nvai prima dat s stabileasc contactul vizual, urmat de formularea unei modaliti potrivite
de salut, exprimarea prerilor, oferirea complimentelor, cererea informaiilor i iniierea unei
conversaii. Dup nsuirea acestor abiliti de baz, se va trece la dezvoltarea abilitilor mai
complexe, cum ar fi: achiziionarea comportamentelor eficiente unui context de interviu, invitarea
unei persoane la o ntlnire, iniierea unei legturi de prietenie.
2. Modelarea. Abilitile sociale sunt prima dat predate i prezentate de terapeut n
cadrul unui joc de rol.
3. Jocul de rol. Pentru fiecare abilitate nvat, pacientul este ndemnat s exerseze
abilitatea respectiv n cadrul unui joc de rol, mpreun cu terapeutul. Terapeutul ofer periodic
feedback, iar jocul de rol va fi repetat pn cnd pacientul achiziioneaz abilitatea n totalitate.
4. Exersarea. n final, o etap crucial n dobndirea abilitilor sociale const n
exersarea lor n situaii de via reale. Abilitile de baz vor trebui exersate i achiziionate n
totalitate nainte ca s se poat trece la achiziionarea unor abiliti mai complexe.

NTRERUPEREA GNDURILOR NEGATIVE

Tehnica ntreruperii gndurilor negative poate fi aplicat n cazul n care pacientul este
copleit de gnduri i imagini intruzive. Aceast tehnic este util mai ales dac este privit ca un
mecanism de coping provizoriu, pn cnd pacientul nva cum s formuleze rspunsuri eficiente
la gndurile negative sau s implementeze expunerea la imaginile intruzive. De obicei, este i mai
eficient dac se combin tehnica ntreruperii gndurilor negative cu un exerciiu de distragere a
ateniei. Etapele predrii tehnicii de ntrerupere a gndurilor negative sunt: (1) descrierea tehnicii;
(2) prezentarea tehnicii; i (3) exerciiul.

16
 1. Descrierea tehnicii: n prima etap, terapeutul va trebui s i descrie pacientului
procedura i s i explice raionamentul din spatele tehnicii.
2. Prezentarea tehnicii: n continuare, pacientul este rugat s i activeze imagini sau
gnduri negative. Dup cteva minute, terapeutul i spune pacientului cu voce tare Stop! i bate
din palme. Pacientul este rugat s relateze ce s-a ntmplat cu gndul sau imaginea activat. De
obicei, rspunsul pacienilor este c au ncetat s se mai gndeasc la gndul respectiv. Procedura
se va repeta de cteva ori. n urmtoarea etap, pacientul va fi rugat s ncerce s implementeze
procedura de unul singur, prima dat spunnd cu voce tare Stop! i s bat din palme. Dup
cteva repetiii, pacientul va fi rugat s ncerce s spun n sinea sa Stop! i s i imagineze un
semn imens de stop.
3. Exerciiul: n ultima etap, pacientul va fi ndemnat s exerseze zilnic tehnica de
cteva ori sau ori de cte ori are gnduri intruzive sau ruminaii.

Trebuie ns menionat una dintre contraindicaiile ntreruperii gndurilor negative: nu

se recomand pacienilor cu tulburare obsesiv-compulsiv, deoarece raionamentul subiacent al
acestei tehnici contravine scopurilor de intervenie specifice acestei tulburri, n care se urmrete
tolerarea i nu evitarea gndurilor.

VIZUALIZAREA

Vizualizarea combin elemente specifice att din tehnicile de relaxare, ct i din

distragerea ateniei. n cadrul vizualizrii, pacienii i vor imagina c se gsesc ntr-un loc plcut,
unde se relaxeaz. Ar putea fi un loc unde au fost deja n realitate (de exemplu, locul preferat de
vacan sau un loc care le plcea n copilrie) sau un loc imaginar. Etapele predrii tehnicii de
vizualizare sunt: (1) descrierea tehnicii; (2) prezentarea tehnicii; i (3) exerciiul.

1. Descrierea tehnicii: n prima etap, terapeutul va trebui s i descrie pacientului

procedura, dup care pacientul va fi rugat s aleag sau s i imagineze un loc.
2. Prezentarea tehnicii: n continuare, terapeutul va ndemna pacientul s se relaxeze fie
prin relaxarea muscular progresiv, fie prin relaxarea prin respiraie. Relaxarea se adncete prin
numrarea de la 5 la 1, n timp ce pacientul se va focaliza pe respiraie. n timpul numrrii, se
pot oferi sugestii pentru relaxare sau pacientul poate fi rugat s i imagineze c ncepe s coboare
scrile. Cnd se ajunge la 1, pacientul este rugat s i imagineze c a ajuns la locul pe care
trebuie s i-l imagineze. Terapeutul poate oferi sugestii care pot facilita procesul imaginrii, de
exemplu Imaginai-v mirosurile pe care le simii, ce vedei i aa mai departe. Dup cteva
minute, terapeutul va numra de la 1 la 5, dup care pacientul va trebui s i deschid ochii.
Acest exerciiu poate fi nregistrat, pentru ca pacientul s se foloseasc de el n cadrul exersrii.
3. Exerciiul: Pacienii sunt ndemnai s exerseze tehnica vizualizrii n cadrul temelor
de cas, la nceput urmrind nregistrarea fcut de terapeut. Mai trziu, vor exersa fr suportul
nregistrrii, relaxndu-se la nceput i numrnd de la 5 la 1, nainte s intre n scenariul
imaginat. n scenariul imaginat pot persista fr limit de timp.

17
BIBLIOGRAFIE

Al-Kubaisy, T., Marks, I. M., Logsdail, S., Marks, M. P., Lovell, K., Sungui M., & Araya R.
(1992). Role of exposure homework in phobia reduction: A controlled study. Behavior
Therapy, 23, 599-621.
Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Barlow, D. H. & Cerny, J. A. (1988). Psychological treatment of panic. New York: Guilford
Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New
York: Guilford Press.
Clark, D. M. (1989). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In K. Hawton, P. M.
Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive behavior therapy for psychiatric
problems: A practical guide (pp. 52-96). Oxford: Oxford University Press.
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective
information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35.
Guerney, B. G. (1977). Relationship enhancement. San Francisco: Jossey-Bass.
Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.
Ost, L. (1987). Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled
studies. Behavior Research and Therapy, 25(5), 397-409.
Spiegler, M. (1983). Contemporary behavioral therapy. Mountain View, CA: Mayfield.

18