Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa nr.

SIGLĂ*) Ministerul Finanţelor Publice


Agenţia Naţională de Administrare Fiscală Nr. înregistrare____________________
Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice _____________ Data emiterii _____/_____/___________

Unitatea fiscală** _____________________________________________

ADEVERINŢĂ DE VENIT
pe anul _____________

Ca urmare a cererii nr. ___________ din data de _______________, se atestă


faptul că dl./ dna _____________________________________________________,
cu domiciliul fiscal în ________________, str. _______________________ nr. ____,
bl. ______, sc. _____, etaj ______, ap. ______, judeţul/sectorul ________________,
CNP/NIF ________________________, figurează în evidenţa fiscală cu următoarele
venituri/nu figurează în evidenţa fiscală cu venituri:

Nr. Documentul care atestă Categoria de venit Tip venit Venit brut Venit Impozit
crt. venitul (realizat/ impozabil
estimat) - lei - - lei - - lei -
0 1 2 3 4 5 6

S-a eliberat prezenta adeverinţă spre a-i servi la ________________________


şi este valabilă 90 zile de la data emiterii.

Conducătorul unităţii,
Numele şi prenumele _________________
Semnătura ________________
L.S.

cod 14.13.21.13
Număr de operator de date cu caracter personal ________

*) Se va folosi sigla organului fiscal emitent.


**) Se completează denumirea organului fiscal emitent.

S-ar putea să vă placă și