Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ovarul .
Unitatea morfofunctionala a ovarului este foliculul ovarian tertiat „de Graff ”(foliculul
matur)-care este alcatuit dinspre ext spre int din:
teaca ext ,
teaca int (structura functionala / precursor din colesterolestrogeni /androgeni),
teaca Kolliker (z. Granuloasa / prelungire cumulus proliger ),
coroana radiata ,
zona pelucida ,
ovocit.
Spermatozoidul
Are lung =65 , diam.= 7 (cel mai mare ).
Este alcatuit din :
cap acrozom: bagaj genetic + enzime ce realizeaza penetrarea structurilor
foliculului – strabate zona pelucida
gat : nucleul cu 2 centrioli
piesa intermediara (mitoc.)
coada lunga ce asigura propulsia .Viteza de circulatie 5cm/min. 1/3 distala a
trompei spre ovar unde are loc fecundarea .
Durata de viata este de 24 h ; posibilitatea de supravietuire e de pana la 5 zile . In <1’
spermatozoidul a intrat in col.
Spermatogeneza
Spermatocit primar (44XY)meioza spermatocit secundar (22X/ 22Y)mitoza
22Xmitoza22X/ 22X(spermatide)spermatozoid
22Ymitoza22Y/22Y(spermatide)spermatozoid
1 ovul primordial 1 ovul matur !
! 1 spermatocit primar 4 spermatozoizi!
Ovocaptarea
-Fimbrii cu miscari ciliate 3 cm.
1
-contractia tubei la 7-15 secunde dureaza 2-4 minute
-estrogenii : E contractia / [progesteronul : P contractia
-miscari ciliate spre uter 1500 batai/ minut
-lichidul tubar curge spre peritoneu secretia creste la istm
lumenul scade la istm
-ovulul intarzie 48-72 de ore la jonctiunea istm-ampula
-ziua 3-4
-ziua 4-5 58 de blastomere – zona intraistmica
-ziua 6 – intrauterin – blastocist
-diviziunea oului - holoblastica(totala)
- asimetrica
- asincrona(nu se mentine tot timpul la aceiasi unitate de timp)
Ovoimplantare :
- mecanism prin care oul se orienteaza , adera si se cuibareste (nidare) in grosimea
mucoasei uterine
-localizare interstitiala
-implantarea se face in ziua 7-12
Placenta
Evolutia filogenetica a placentei
1) Epiteliocoriala : porc, cal
2) Sindesmocoriala : oaie – placenta mai aderenta , straturi subtiri
3) Endoteliocoriala : caine , pisica –penetrarea trofoblastului pana la vas
4) Hemocoriala : om – vas deschis /sange in lacune / vilozitatile placentei
scaldate de sange matern
Structura oului mai mare formeaza discul embrionar cu 2 str (ectoderm,
endoderm). In jur se situeaza cel. trofoblastice (la ext = sincitiotrofoblast)
2
Ziua 12 – din trofoblst pornesc digitatii , vilozitati in int 1/n din celule migreaza la
capat mezoderm.
Apoi se produce clivaj la nivelul ectodermului (cavitatea amniotica ), si la nivelul
endodermului (cavitatea vitelina) . Se obtine o structura cu 2 cavitati : amniotica si
vitelina : corionul / placenta in zona de nidatie corion heve ; contralateral corion
plentoso placenta ; structura mezenchimala (21-28 zi)structura vasculara cu ax
conjunctivovascular sincitio si coriotrofoblastic .
Amniosul coboara si inconjura embrionul si ia contact cu placenta ; oul ramane
intraamniotic (dupa 3 S) 28 zile .
Caduca , sub ea fostul corion leve , mezodermul si amniosul .
Placenta va functiona si va asigura dezv oului .
Wilkin – Snaick :
1. faza previloasa (8-13)- lacunara si prelacunara
2. faza viloasa – din ziua 13
Placenta are :
- p fetala = ca un clopot din care atarna formatiuni viloase , este luciosa si e bogat
vascularizata
- p materna = L de 25 cm , grosime de 2 cm , vanata , cu zone deprimate (santuri care
delimiteaza cotiledoane mari 10-12 , mici 40-50-150 rudimente )
Reynolds fiecare cotiledon este un ansamblu derivat dintr-un trunchi vilozitar .
Placa bazala (coriala ) - pe peretele uterin unde se circumscrie placenta
- placenta e aderenta de ea
Vilozitatile trimit prelungiri care se fixeaza in placa bazala (vilozitati crampon). Intre
ele exista septuri intercotiledonale .
In structura placii bazale sunt 2 str proteice cu rol imunitar : - fibrinoidul Nitaboul
- fibrinoidul Rohs
Greutatea placentei este 1/6 din G fatului . Suprafata desfasurata este de 10-12 m2 ,
lungimea vaselor = 50 Km.
1. in trim I – vilozit are 100-150 - artera
2. in trim II – vilozit are 300-400 - venula
3. in trim III – vilozit are 50 - citotrofoblast
4. microvili : L = 1000-2000 - sincitiotrofoblast (zona , zona )
- celule Hoffmann - C – N
Placenta face fata unei circulatii intense :
I . circulatia fetala – prin cordonul ombilical : - 2 arteriole (sg venos ?) si 1 vena
(sg arterial ?)
- pres O 2 = 10-20 mmHg / 280ml /min
II . Circulatia utero-placentara = aa. spiralate (120 vase)
III. Spatiul intervilos – capilare , volum =200ml
- debit =500ml/min , P= 70 mmHg, diam vas = 1000
Amniosul deriva din ectoderm si este format din 4 straturi :
1. -epiteliu (cilindric – cubic ),
2. -MB ,
3. -fibros , rezistenta amniosului
4. –spongios
3
Amniosul este elementul protector al cavitatii amniotice , impermeabil , nu pierde lichid ,
usor de traversat (transudat) ; str epitalial asigura protectie si secretie .
In afara amniosului se afla corion have care are la suprafata lui zona de decidua
reflectata. Nu are vase si nervi. Este secretor de steroizi , produce PG necesare nasterii ,
enzime.
Lichidul amniotic 800-1000 ml , este clar , uneori lactescent (flocoane datorate grasimii
de pe suprafata fetala).
- lq = hidramnios ,
- lq = oligoamnios
Rol in protectia termica , traumatica , miscare , si schimburi materno-fetale .
Continut : apa (> 95 % ) , saruri , proteine osmolaritatea catre termen (fav
alunecarea ) , lecitina / sfingomielina = 3/1 , creatina , uree , bilirubina .
Rezulta din – amnios , urina fetala , secretiile arborelui traheobronsic , din TD (meconiu)
- patologie renala , de tub renal
Cordon ombilical are amnios la exterior , 2 aa , 1 vena . In jurul vaselor se gaseste
gelatina Wharton , element protector al vaselor ca sa nu se colabeze (gelatina se
produce turtirea vaselor cu suferinta fetala ,in caz de esarfa = cordon peste umar ) .
Lungimea este variabila ( 20 cm ) , spiralat .
Conditia ca el sa functioneze este ca el sa fie umed ; in prolabare de cordon pensarea
vaselor , uscarea cordonului trombozeaza trebuie umectat .
Curs 2
Fiziologia placentara
4
- difuzia simpla conform gradientului de presiune
- difuzia facilitata – predominanta intr-o directie (glucoza)
- transport activ enzimatic
- procese speciale : pinocitoza (lipide , AG) , sp intercelular
Caracteristici de transfer – posibilitatea de a selecta anumite substante :
- selectia (trec aa. , nu proteine)
- bariera
- accelerat (glucoza)
Caracteristicile circulatiei placentare :
- contracurent
- concordanta
- circ. incrucisata
Hb normala = 11 (sub 10 9 anemie )
5
- estriol – la femeia gravida .
a) Estrogenii :
- estrona 5 %
- estriol 80 %
- estradiol 15 %
- e necesar pt dezvoltarea caracterelor sexuale primare si secundare .
b) Progesteron
- transforma endometrul in organ secretor
- este util pt nidarea oului
c) Androgeni – intermediari intre estrogeni si progesteron
CURS 3
Fiziologia materna
6
creste rezistenta la insulina endogena si exogena ; scade utilizarea
glucozei la nivelul celulelor
mobilizeaza acizii grasi din depozite
face ca balanta azotata sa fie pozitiva
functie somatotropa – potenteaza GH in metabolismul glucidic
favorizeaza cresterea epiteliului alveolar (mamotrop) impreuna cu
progesteronul
lactogenic – favorizeaza sinteza lactatului
functie enterotrofa
masurarea lui e o modalitate de urmarire a functiei placentare
N : estriolul in sarcina –pentru monitorizarea functiei normale a fatului
- masurare la sf. I trim pentru punerea dg de trisomie 18 , 21
Placenta nu sintetizeaza estriol : 90% de la fat , 10% de la mama .
3. Estrogenii –pentru sarcina prezenta estrogenilor este f. Importanta
- mecanism genomic de actiune al lor – receptori nucleari
- mecanism nongenomic prin receptori de membrana sinteza de
proteine uterului
- transformarea structurilor conjunctive ale colului structuri suple
prin depolimerizarea MPZ
- raspunzatori de modificarile epiteliului vaginal care se stratifica ,
cornifica , descuameaza
Prezenta sarcinii prezenta unei celule naviculare (apare sub actiunea estrogenilor )
- incarcarea cu gonadotropi masiva in structurile miometriale ,
cervicale , vaginale
- modificarea sanului , mamelonului , mobilitate , proliferarea
celulelor ductale , hiperpigmentarea areolei
4. Progesteronul
- sintetizat de placenta din colesterolul matern
- curba progresiv in sarcina : 150 mg/ml 50-600mg/ml/24h la
termen
- 25 dehidroprogesteronul – cel mai activ , masurat in sange
- masuratori din urina : pregnandiol nu este 100% un marker de evaluare
placentara N
- relaxeaza toate structurile musculare netede
- R neg : musculatura intestinala , ureterala ,bronsica
Raspunzator de Htermia caracteristica sarcinii (0,5grd C> t
Bazala)
Hventilatie dispnee
Efecte asupra sanului: proliferarea celulelor acinoase
(alveolare)
5. Androgeni- androstendion,DHEAS , testosteron –la toate mamele indiferent
de sexul produsului de conceptie
6. Relaxine –actioneaza sinergic cu estrogenii, sunt raspunzatoare de incarcarea
cu Gn a structurilor miometriale ; depolimerizarea MPZ; inhiba
contractilitatea uterina ; in G a uterului ( retentie hidrica si Gn)
7. Renina placentara –det HTA indusa de sarcina (ar fi implicata )
7
8. Proteinele lui Bohn
a) beta globuline de legare sterolica Sp2?- diagnosticul unor boli genetice
b) beta2 glicoproteina specifica SpA?- coriocarcinom
c) proteina specifica placentara
9. Alti hormoni placentari
- tireotropina placentara
- ACTH de origine placentara
- Somatotropina placentara
- Neuropeptidul Y
- CRH , TRH
- Proopiomelanocortina
Prolactina deciduala
- regleaza osmolaritatea lichidului amniotic
- influenteaza sinteza PG – declansarea contractiilor la nastere
- maturizarea pneumocitului de gradul II ce sintetizeaza surfactant
(stimulat si de prolactina hipofizara )
Hipofiza
- hipertrofie si hiperplazie a celulelor acidofile , bazofile /lobare:
TSH ,ACTH ,prolactina , MSH
- la nivelul lobului posterior nu au loc modificari
- blocarea gonadostatului ( FSH=0 , LH =0 ) se blocheaza o noua
sarcina
Suprarenala
- crestere semnificativa a hh glucocorticoizi sarcina o stare de pseudocushing
vergeturi , TA glucocorticoizii liberi
modificari catabolice (aa . la fat )
- crestere mineralocorticoizi
- androgeni ( semne de virilizare a sarcinii)
- transcortina (proteine ce leaga glucocorticoizi )
Tiroida
- stare de eutiroidie
- nivelul hh T4, T3 liberi e N
- fractiunea legata TBG
- fractiunea legata de prealbumina si albumina
- TSH
Placenta : - blocheaza transformarea TSH –ului matern si fetal
- transfera I la fat
- trec antitiroidienele de sinteza si h. tiroidieni liberi
clearence-ul renal al I2
8
II. Modificari determinate de uterina
1. Uterul(1 Kg):
- fibrele miometriale se hipertrofiaza si anaplaziaza ;
- Htrofie a celulelor musculare de 10 ori > ; modificarile se fac fara tensiunii in
fibra si prin reorientarea fibrelor musculare
- in primele 4 luni : crestere tridimensionala a fibrelor
- dupa 4L pana la mijl L7 : sagital si transversal uter ovoidal
- dupa L8 longitudinala ; necesara adaptarii continatorului ; lichidul amniotic ;
placentei
- dezvoltare deciduala
- hipertrofia peretelui
- vascularizatiei
- stratul plexiform cel mai important ; distributia in jurul vaselor hemostaza
fiziologica ; (contractia uterina eficienta )
- in partea superioara a corpului predomina musculatura responsiva la ocitocina
- in in partea cervico-segmentara predomina musculatura responsiva la adrenalina
Modificarile contractilitatii :
- semn Palmer ap. S6 (15-30 secunde)
- contr. Braxton-Hicks / nedureroasa / neregulata
Apare segmentul inferior – 10 cm .
- apare in L6 la primipare , definitivat in travaliu
- apare in travaliu la multipare
- are forma de cupa de sampanie ca sa se adapteze craniu la stramtoarea
superioara
Vascularizatia :
- vasele se apropie de suprafata endometrului gros
- aa. Spiralate se despiraleaza
- S20 – modificari histologice a peretilor vasculari : inlocuirea tunicii
musculare (responsive la factorii vasoconstrictori ) cu fibrina si cu
invazia trofoblastica
- tonusul vaselor circulatie mult ameliorata ; schimbul in favoarea
fatului ; aceasta face sa scada circulatia periferica
- in sarcina se ajunge la debit 500-700 ml / min
- ! lipsa celui de-al doilea val de invazie trofoblastica duce la aparitia
HTA de sarcina !
2. Colul :
- Htrofie ; Hvascularizatie (violaceu)
- Htrofia celulelor epiteliului (frecvent epiteliul cilindric aluneca la nivelul epiteliului
pavimentos ectropion ) putin rezistent la agresiunile fizice , chimice , mecanice
riscul de noe cervical
- „inmuiere ”in travaliu
9
- vulva Hpigmentata
- vaginul Hvascularizat
- pH=4,5-5 / membrane rupte pH=neutru
- un indice acidofil < 10 favorabil sarcinii
- vagin : prezinta leucoree (leg. de Htrofie , Hsecretie , leg. de celulele glandulare
fav. Vaginite micotice )
4. San :
- areole Hpigmentate ; in S12 apare areola secundara (tigroida )
- mamelon Htrofiat , mobil
- pe suprafata areolelor : proeminente albicioase (tuberculii Montgomery glande
sebacee)
- accentuarea retelei venoase Haller
- secretie de colostru : celule descuamate din structura sanului secretie lactata cand
nu mai sunt acele celule
5. Peretele abdominal :
- vergeturi roz-maro la primipare / colul e punctiform
- vergeturi albicioase la multipare / colul e in fanta
- cicatricea ombilicala in deget de manusa
- diastazis al dreptilor abdominali
- Hpigmentarea liniei albe la brunete
- la multipare : peretele abd relaxat uterum pendulum (cade inainte )prezentatii
craniene deflectate , transversale
10
- sdr. greata , varsaturi , sialoree (sdr. de instalare a sarcinii )
- progesteronul peristaltica intestinala (S6) dispare la sfarsitul trim I (S12)
- epigastralgiile gravidei relaxarea cardiei
10. Reno-ureteral:
- L rinichiului cu 1 cm .
- dilatatie a calicelor , bazinetelor , ureterelor cu reflux vezicoureteral premictional ce
favorizeaza infectii inalte
- trigonul vezical : Hvascularizat – vecinatate cu uterul : polakiurie / retentie de urina
(in I trim )-sa doarma pe abdomen / in trim III uterul comprima trigonul
- functional : - fluxul plasmatic renal ,
- filtratul glomerular - ureea , creatinina , acidul uric
din trim II !!!!
- reabs - 250-300 mg/24h proteinuria de sarcina
- glicozuria gestationala 1g/24h
- retentie apa si Na
11
- HLP , estrogenii , progesteronul fac aceste lucruri G la nivelul fatului cu daune
materne diabetul gestational
- functia antidiabetica a placentei : distruge insulina prin insulinaza
Metabolismul proteic :
- hipoproteinemie globala / hiperhidratare materna
- modificarea raportului albumina / globulina -fractia
- prin rinichi se pierd proteine (reabs. TCD)
- retentie azotata pozitiva – acum. 2.5 g/zi L8 (Hplazia celulelor fetale ; S34-36 -
se opreste diviziunea fatului – nu se mai produc proteine noi )
Metabolismul lipidic :
-depunere de lipide in depozite :
- sinteza AG neesterificati in ficat
- colesterolul , in trim II
- lipide 12-15 g%
- LDL colesterol ateroza ac. la gravida
Sange:
- volumul sanguin in sarcina cu 30 %
- volumul plasmatic cu 50 % in S32-34 paralel cu Dc
- masa de eritrocite , dar nu este paralel cu volumului plasmatic (sarcina este o
stare de anemie hemodilutionala ) ; pt. sarcina nivelul Hb nu mai este esential pt. dg.
- nr de hematii =4 mil/ mm3 ; Hb =11-12
- nr de plachete (hemodilutie)
- nr de leucocite (10-12 000) fara sdr . inflamator / infectios
- VSH (hemodilutie) NU se cere
- fact. de coagulare : fibrinogenul (e dublu la termen ) , fact coagulari in / fact 11 ,
13 ; modif a inhibarii coagularii (antifact Xa , antitrombina III )
- plasminogenul paralel cu fibrinogenului ; activ plasminogenului ; inhibitorii
fibrinolizei stare de hipercoagulare (necesara hemostazei postpartum )
- in parahemofilii nu se face avort terapeutic (factorul VIII )
- dozarea produsilor de degradare ai fibrinei / markeri pt unele f de HTA de sarcina !!!
Modificarile imunoreactivitatii:
- oul = grefa ; nu este rejectat , dar determina modif RIU , RIC
- neutrofilele cu 30 %
- cel Th
- nivelul Ig G (ce trec placentar)
- Ig BD
- imunitatea celulare
- trofoblastul este lipsit de Ag HLA si nu determina un raspuns local celulele
trofoblastice ajung in vasele spiralate
- s-au pus in evidenta la nivelul trofoblastului Fc sechestrat , CI solubile locale si Ig G
materne
- R de transferina : ajuta transferul Fe
- la nivelul deciduei materne – factori paracrini : IL2 , CSF ce favorizeaza sinteza de
leucocite , favorizeaza aparitia de fibrinoid (mascheaza Ag trofoblastice )
12
Curs 4
A . Patologia genitala asociata sarcinii
13
Cand intra Hegar 7 incontinenta
Boala abortiva = de la 3 avorturi spontane ; se face asanarea vaginului de germeni +
tocolitice .
4. Anomaliile endometrului :
- scleroze vasculare banuite inDZ , LES visceralizat , endometrite : toxoplasma boala
abortiva , anomalii de balanta estro-progestative progesteron insuficient , nu se ofera o
decidua in care sa evolueze oul avort precoce / anomalii de placentatie (placentatie
increta , percreta , acreta)
5. Fibromiom uterin :
- una din 5 femei > 35 de ani ; tumora benigna
- favorizat de prezenta estrogenilor (factor de proliferare) , ce in sarcina !!! ; sarcina
favorizeaza complicatiile tumorale : - degenerescenta alba
- degenerescenta rosie
- torsiune ( t pediculata S20)
- necrobioza criptica postpartum
- comprima ,cade in pelvis ( se inclaveaza )
- f rar se malignizeaza
- poate duce la : - avort precoce , tardiv
- ruptura precoce de mb
- tulb de dinamica uterina
- nastere prematura
- anomalii ale progresiei travaliului
- placentatie joasa (fibromiom intracavitar)
- lauzie : necrobioza aseptica , torsiune
- dg : cand diam > ? 3 cm 50 % evidentiate clinic
- dg diferential :- sarcina gemelara
- uter malformat
- chist ovarian
- b. trofoblastica
- tratament : conservator .In cadrul complicatiilor intra necrobioza , rapida de volum a
tumorii, durere , senzatie de structura tumorala foarte mare , septica cu febra ;
- antiinflamatorii
- antibiotice
- terapie tocolitica ; daca nu se controleaza miomectomie
In cazul fibroamelor localizate inaintea prezentatiei NU se poate produce nasterea .
Se cauta sa se realizeze o nastere naturala.
In cazul t brevia se face cezariana , deoarece prezentatia este distocica (pelviana sau
traversa ).
Este contraindicata miomectomia la cezariana , deoarece exista tulburari de coagulare ce
pot duce la histerectomie.
6. Patologia tumorala a ovarului preexistenta sarcinii / dezv in timpul sarcinii :
degenerescenta chistica a corpului galben (tumora)secreta hCG , de aceea nu se
scoate , altfel pierdem suportul hormonal . Nu ne atingem de tumorile ovariene pana in
S16 .
Sunt de dimensiuni : - mici 3-4 cm
- mari > 6 cm
14
Impactul sarcinii asupra lor poate fi :
- tumorile pot suferi hemoragie intratumorala
- torsiune (tumorile de dimensiune medie)
- inclavare
- rupere spontana
- malignizare
Dg : - tumorile de ovar asociate sarcinii cu evolutie pelvina au pt dg – prezenta t
laterouterina , nu se mobilizeaza cu colul , cu sant de delimitare int
- tumorile de ovar cu evolutie inalta de dimensiuni mari : sunt tumori cu convexitatea
antero-superioara (dg diferential cu ascita) ; sunt reperate in trim II , III
Se face examen histopatologic extemporaneu.
7 . Cancerul de col uterin :
- ectopia , ectropionul, eroziunea (decidoza?)– nu sunt considerate maligne
- decidoza ?
Diagnostic : - citologie Papanicolau (citologie de tip CIII – circumspectie )
- ex. valve
- colposcopie
- biopsie tintita
Histopatologic : - displazie ; carcinom in situ
- carcinom invaziv : std I A (dg pus preclinic) ,
std I B (se observa proliferarea macroscopica)
Tratament : se ia in considerare varsta sarcinii, terapia oncologica si gradul de afectare
neo a colului . In fata unui neo cervical NU se indica avort chirurgical .
- telecobaltoterapie
- histerectomie
In trim I – nu tinem cont de fat .
Im trim II – daca mama doreste sarcina , se asteapta viabilitatea fatului , apoi se extrage
prin cezariana oncologie.
In trim III – fatul este viabil , se extrage prin cezariana oncologie .
Starea 0 CIE – carcinom intraepitelial NU cuprinde terapie oncologica , evolutia nasterii ;
reevaluat cazul la 3 L postpartum .
8 . Cancerul de ovar :
- dificil de dg
- ascita
- RMN , Eco Doppleranomalii vasc ovariene .
B . Patologia cardiovasculara
15
- coexistenta anxietatii prelungite
- supraadaugarea disgravidiei severe
Rezerva cardiaca AHA New York - cu 1 grad la gravida / se trece de la 0: clase
inferioareclase superioare :
- cls I – nici o limitare la efort
- cls II - capacitatii de efort , fara angor , fara insuficienta cardiaca
- cls III – dispnee la efort usor , angor
- cls IV – dispnee in repaus , semne de IC , angor .
Accidente gravido-cardiace :
1. semne premonitorii : - palpitatii
- tahicardie moderata < 100
- dispnee usoara de efort
2. semne de alarma : - tahicardie sinusala –repaus > 100 batai / minut
- accese de tuse
- dispnee de decubit
- accentuarea umbrelor pulmonare hilare
3. decompensare cardiaca : - semne de EPA
- semne de IC globala
4. accidente : - tulburari de ritm
- tulburari de conducere
- trombembolii
- stop cardiac
5. complicatii suprapuse : - miocardita reumatismala
- EI septica
- vasculita septica
Atitudine in sarcina : - dispensarizate cele cu risc
- se accepta evol sarcinii cls I , II , III , < 30 ani , fara decompensare
Se urmaresc cu atentie – control :
- ponderala (> 500 g / saptdiuretice )
- infectii respiratorii ( atentie - antibiotice)
- combaterea anemiei
- repaus la pat in decubit lateral stang 10-12 h ( intoarcerea venoasa)
- tonicardiace – discutabil (estrogenii digoxin-like)
- aspirina
- controlul anxietatii
Atitudine in travaliu :
- profilactic beta-lactamine + gentamicina + metronidazol
- travaliu cat mai scurt 6-8 h
- sedare : benzodiazepine
- mialgin la 4-5 cm dilatare
- perineotomie ( expulziei)
- !!! atentie la administrarea ocitocicelor
- oxigenoterapie
- indicatii de cezariana pur obstreticala : prezentatie transversala ,
travaliu lung epuizant ,
cls III , IV ,
16
HTA de sarcina – moderarea
intoarcerii venoase apasand cu pumnul pe cava inferioara cezariana poate
decompensa cordul (nu operam cordul odata cu cezariana)
Atitudine postpartum :
- AB
- alaptare (cls I) ; la restul se evita (este obositoare )
17
- biseptol
- Contraindicate in sarcina : - kanamicina
- streptomicina
- cloramfenicol
- tetraciclina
Reinfectie (cu aceiasi germeni la 6 saptamani) / recidiva .
2. litiaza reno-ureterala
3. IRA : K+ > 7 mmol /l , uree > 60 mg dializa
4. GN subacuta si cronica
5. sdr hemolitic uremic – microangiopatie : la femeia fara afectari renale
preexistente , afectarea endoteliului capilar favorizeaza microangiopatia si
schizocitele ; evolueaza cu HTA maligna ; supravietuire cu IRC
6. hematurie de sarcina : de S 18 . Retentie de urina , uter retroversat sonda
vezicala , decubit ventral
7. HTA secundara bolilor renale . Dopegit : HTA indusa de sarcina (valoare de
170/110 mmHg se incepe terapia ) brutala a TA decolare de placenta .
18
F. Bolile digestive
- ulcerul gastric
- apendicita acuta pune probleme de dg (uterul si inalta apendicele ; depresia imuna din
sarcina determina generalizarea cu aparitia peritonitei , usoara lipsa de evidentiere a sdr
de iritatie peritoneala ; in postpartum se observa foarte greu diaree , tahicardie , febra )
- hemoroizi
- ileus paralitic ( progesteronul peristaltismul + medicamentele date de noi ) : sonda de
aspiratie gestrica , debridat
- ileus mecanic
- ictere : - atrofia galbena acuta gestationala : deficit de proteine , vitamina B12 coma
hep. trim III
- hepatoza colestatica gestationala (icter colestatic recidivant ) dispare dupa
nastere la 7-10 zile , recidiveaza la urmatoarele sarcini cu posibilitatea de dezv
a cirozei biliare . CI pt pilulele contraceptive combinate(estrogenii influenteaza
enzimele implicate in transferul Bi )
- din disgravidia de I trimestru , forma metabolica
- icter recurent de sarcina (microzomal): dat. hepatilor ?
- icterul din HTA indusa de sarcina : eclampsia
- maladia Gilbert ( icter premicrozomal)
- sdr Rotor
- ciroza hepatica
19
Curs 6
Travaliu
20
Organizare miometriala scurtarea fb micsorarea dimensiunilor uterine
contractie . Dispozitia fb miometriale e multidirectionala (in forma de s italic = de la
orificiul uterin la coarnele uterului ) – colul se deschide circular .
Segm inferior = portiunea inf a corpului uterin (hemicolata) cu inaltime de 10-12
cm . (se formeaza in L3-5) .= zona functionala a uterului .
Prin tractiune colul se subtiaza si se sterge , iar segm inferior se subtiaza se
obtine dilatatia .
Contractia uterina : (+)AMPc
PG + Ca 2+ act pe calmodulina --------- miozinkinaza cu lant molecular usor
+
fosforilare relaxare
fosforilare din ATPmiozina cu LMU fosforilata miozina + actina contractie
Fct. reglatorii :
- PG +Ca 2+ stimulatorii GAP jonction contractie
- prostaciclina relaxare
- estrogeni , relaxina inmoaie colul
Str colului :
- musc neteda 6-7 %
- colagen , elastina
- cel conj , fibroblasti
- substante functionale GAG dermatansulfat= substanta dura (la
negravida ) ; si acid hialuronic =hidrofil (in sarcina )
In sarcina : colagen , desfacere dermatansulfat , acidul hialuronic (imbibitia colului)
Proprietatile miometrului :
1. excitabilitate
2. contractilitate
3. ritmicitate
4. automatismul
5. conductibilitatea
6. tonusul
Tocometria interna = masurarea contractiilor miometriale
- intramiometral
- extraamniotic
- in cav amniotica
Tocometria externa = culege contr de la nivel subombilical si bataile cordului fetal
Tonus =6-10 mmHg
Contractii uterine =50-80 mmHg
- intensitate (t.i.)
- frecventa (t.e.)
- durata
Viteza de deplasare = 2 cm/s
Zonele de pornire a contractiei sunt la nivelul cosrnelor uterine . O contractie se
generalizeaza in 15 sec.
Contractia = dominanta fundica
21
Durata , intensitatea , viteza cresc sau descresc de la fund in jos (legea triplului gradient)
Perceptia dureroasa a contractiei incepe la 20-25 mmHg .
La inceput 1-2/ 10 min , apoi sunt dese – la 5 cm dilatatie 1 / 5 min (25-30’’).
Durata e data de elementul ischemic si de tensiunea si presiunea data pe partile moi .
Caracteristicile contractiei uterine :
- dureroasa , involuntara , progresiva (intensitate , frecventa , durata)
- nu se poate opri travaliul odata inceput .
Reflex Ferguson = in declansarea si sustinerea travaliului :
- scurt de la nivelul segm prin iritatia pe care o produce prezentatia se
inchide in maduva sacrata
- lung tr. hipotalamice rasp. la nivelul nc hipotalamici ocitocina
Segm - superior zona contractila de unde incepe dirijarea contractiei
- inferior subtire , elastic , se intinde progresiv .
- inelul de retractie Bandl zona dintre segm inferior si cel superor; se ridica pe
masura ce se formeaza segm inf .
Mecanismele dilatatiei :
1. diam orizontal al uterului si cel longitudinal cu 5-10 cm.
2. segm inf elastic tras in sus si intins pe prezentatie
Alte elemente :
1. presiunea abdominala
2. rezistenta partilor moi si bazin
3. modificarile colului
Durata travaliului :
1. dilatatia
2. expulzia fatului
3. expulzia anexelor fetale
4. lehuzia imediata
- la primipare 8-10 h
- la nulipare < 6-8 h
CURS 7
NASTEREA IN PREZENTATIE CRANIANA
22
- varsta sarcinii (nr. de saptamani implinite)
- fat viu sau mort
- prezentatia fatului viu , pozitia (ex: prezentatie craniana , pozitia OID)
- situatia pentru care o indrumam la obstretician (ex. : metroragii-suspect
placenta previa; HTA ; dilatatie-travaliu =dilatatie minima de 2 cm. (in
colul sters ))
- adaugam ce are in plus : ex.: viroza respiratorie , incompatibilitate de Rh ,
grup sanguin cu izoimunizare , interventie chirurgicala pe coloana
vertebrala , miopie , cicatrici uterine
TV :
- descrierea vulvei mici hipoplazice (se poate rupe in momentul expulziei )
- col copt moale (cum sunt buzele)-permite un deget sau mai multe , col necopt
(cum este nasul)
- membrane intacte sau rupte -cu lichid amniotic : 1.opalescent-laptos; 2. clar ; sau
3. colorat in : a) galben (incompatibilitate , Bi , sarcini depasite ) , b) verde
(suferinta fetala) , c)rosu-maroniu(fat mort- se rup flictenele)
- craniu / raportul lui cu stramtoarea superioara :
- mobil
- aplicat , sta pe stramtoare si poate fi impins
- fixat , sta bine pe stramtoare si nu poate fi impins
- angajat , diametrul maxim depaseste planul stramtorii superioare
- coborat , in 1/3 sup. sau in 1/3 medie
- degajat
- descrierea bazinului : - pelvimetrie externa : orientativa
- pelvimetrie interna : mai fidela
Parametrii :
1. promontoriu se atinge sau nu (N nu se atinge )
2. liniile nenumite se urmaresc in 2/3 ant.
3. spinele sciatice proeminente sau nu
4. arcul anterior de raza N
5. curbura sacrata pastrata
Nasterea :
- 4 perioade : dilatatia , expulzia fatului , expulzia anexelor , lehuzia imediata 2-24h
- 3 timpi (conflict intre prezentatie si partile osoase): angajare cu micsorarea partii
prezentatiei (flexia), coborare si rotatie interna , degajare cu rotatie externa
23
2. Coborarea - realizata de presiunea data de contractia uterina , de micsorarea
diametrului antero-posterior (hiperflexie), se produce rotatia interna (45 * , 145 *)-intre
momentul angajarii la stramtoarea sup. si degajare ; la rotatie contribuie si spinele sciatice
Teoria lui Rydberg –concordanta curburilor . Razele celor doua convexitati si art.
asimetrice rotatii singure.
3. Degajarea – in diam. antero-posterior (occiputul se fixeaza , la pube apare fruntea ,
nasul, mentonul ) si rotatia externa (occiputul de partea spatelui )
Diagnostic diferential :
travaliu : contractii uterine regulate , cu frecventa , intensitate , durere lombo-
abdominala , dilatatia colului , NU se opreste la sedative
fals travaliu : contractii uterine neregulate , frecventa rara , intensitate , durere la
nivelul uterului , col nemodificat , se opreste la sedative
Monitorizarea travaliului :
tonus
TA
TV intre 2-3 h
Complicatiile se fac imediat , cand se rup membranele ; risc la craniu aplicat sa iasa
cordonul . RAM =rupere artif. a mb .
4. Expulzia :
1. Identificarea : contractii , au greata , varsa , iritatie a plexului simpatic de catre
craniu la angajare , apoi se angajeaza si produce contractie pe rect cu senzatie
puternica de defecatie .
2. Durata < 30 ’
3. Bataile cordului fetal
4. Asistenta propriu-zisa
5. Delivrenta
24
Avantaj : in cazul in care nu poate sa nasca natural se trece la D (anestezie)
cezariana.
Psihoprofilaxie .
DISTOCIA
=contractia anormala
1. dinamica : modificare calitativa a contractiilor uterine in sensul de + sau – /
necoordonare
2. mecanica : legata de partile moi : col , vagin , orificiul uterin
legata de prezentatie : prezentatie transversala , fat mare
legata de partile osoase : bazin < in unul sau mai multe diametre
nastere dificila sau imposibila
Dinamica tine de abaterile de la curba Friedmann (are o perioada lunga – 2-3 cm. ,
perioada latenta in care se poate interveni ) .
- dinamica accelerata 5 cm .
- panta maxima 5-8 cm.
- panta de decelerare , dilatatie maxima – craniu se angajeaza
25
Hipertonia : element de semnal , nu este frecvent intalnita
- este reactiva (fat mare , bazin mic ) , in travaliu dat. colului rezistent , decolare de
placenta , sg irita miometrul ce are contractii in plus.
- Scobutil / Papaverina , Mialgin/ Tocolitice / Atropina relaxeaza fb musc ; astfel
circulatia in zona si alimentarea sa fie permisiva
Incoordonare uterina – partic. de dinamica , aparitia zonelor ectopice de centrii de
contractie dinamica haotica ; femeia percepe durere dar nu progreseaza
dilatatia . Sedare , tocoliza relaxare dispar centrii aberanti
Distocia:
Hiperkinezia este rezultatul conflictului de parti moi ; dureaza mult fatul
sufera , ramane hipoxic . Daca conflictul este mare solicitarea segmentului
inferior de contractie ruptura uterina
Hipokinezia este mai frecventa decat hiperkinezia ; este cel mai frecvent motiv de
angoasa , complicatii (te pacaleste , nu-ti vine sa iei atitudine fata de ceva ce nu se
intampla): , fat hipoxic dupa expulzie nu se retrage uterul sangerare (retractia
pe un organ gol ce isi micsoreaza dimensiunile prin scurtarea fibrelor).
BAZINE VICIATE
- sunt consecinta : excesului de maleabilitate
defectelor de coloana vertebrala rahitism , boli de coloana
problemelor de sanatate publica : adm . de vit D , Ca la mama si copil
alimentatie adecvata
sport
- exista tendinta populationala la bazin android
26
Clasificarea Caldwele-Modoy :
- ginoid (AP=T)
- antropoid
- android
- platyteloid
Curs 8
Prezentatii deflectate
Cauze : - materne
- fetale
- anexe
Mecanismele deflexiei :
- craniul este o parghie cu brate inegale : gaura occipitala occiput (brat scurt) ;
mentongaura occipitala (brat lung)
- coloana vertebrala este punctul fix .
Frecarea ex pe bratul lung mentonul coboara (prezentatie flectata)
Deflectarea se face cu consum de energie , printr-un ostacol.
1. Cauze materne :
- hipotonia uterului/ multipare
- modif de bazin , orientarea proasta a fatului ; Un craniu intra intr-un diametru
mai mic prin : deflectare / prin asinclitism .
- lordoza f mare (bazin in fata)
2. Cauze fetale :
- feti mici
- suferinta fetala
- feti mari
- gemeni
3. cauze anexiale :
- hidramnios
- circulare de cordon
- placenta jos inserata
27
- reper : nasul si arcade orbitale nasoiliaca stg ant/ post
- diam de angajare : occipito-mentonier (13,5 cm )
- prezentatie distocica
IV. Prezentatia faciala :
- menton ca reper : mento-iliaca dr/stg , mento-pubiana , mento-sacrata
- nasul, gura – in centrul excavatiei , arcade orbitale
- diam de angajare submento-bregmatic (compatibil cu al excavatiei)
- rotatia se face deasupra SS , se angajeaza rotat
Exista 2 varietati de pozitie :
a) mento-pubian (ant) eutocica (se poate naste) ; degajarea se face prin flexie
(mentonul incaleca simfiza pubiana )
b) mento-sacrata (post) distocica (nu se poate naste) ; mentonul aluneca pe
promontoriu si sacru si se blocheaza . Se formeaza un unghi presterno-bregmatic
=17-18 grd . fatul are un edem facial , compresiune pe trahee (plans din gat) ; isi
revine dupa 2 zile .
V. Prezentatia parietala : domina asinclitismul (pt micsorarea diametrelor)
- diam subparieto-supraparietal
- anterior / posterior (mai favorabila)
VI. Prezentatia compusa : vine capul si o mama sau 2 maini ; vine pelvisul si un picior
(mai rar)
VII. Prezentatia pelviana : prezentatia prin care fatul se prezinta la SS cu pelvisul ;
frecventa de 2,5-4,5 %.
- completa
- decompleta : fesiera , genunchilor , picioarelor
Cauze ce impiedica culbuta ? -Legea acomodarii suprafetei = legea Pajot :- fatul se
acomodeaza la SS cu volumul cel mai mic al lui .
In jur de 7 luni craniana ; 7-8 luni pelviana . La fundul uterului semnul
bulgarelui de gheata (craniul ).; diagnostic diferential cu prezentatia frontala .
Mecanismele nasterii :
- dimensiunile sunt aceleasi ca la prezentatia craniana , dar fragm articulate se pot
desolidariza
a) pelvis si trunchi :
- diam de angajare : sacru-pretibial (13,5 cm) – se micsoreaza prin Hflexie
(apasa pe abdomenul fatului pana la 9,5 cm )
- diam bitrohanterian (8 cm )
- diam bicranial (13 cm ) – se reduce pana la 9-9,5 cm prin Hflexie
In cea decompleta diametrul de angajare : sacro-iliaca stg/dr (oblic stg/dr), iar rotatia se
face in diametrul antero-posterior .
b) umeri : diam bicranial (perpendicular pe diam oblic dr )
- reper –sacru
- diam – sacro-iliac stg ant
c) craniul : se angajeaza in diam oblic stg , flectat , se roteaza cu occiputul la pube .
28
2. staza mare in abdomen si presiune care accentueaza staza TA in ½
torace si cap hipoxia , staza si edemul .
3. apare diferenta intre circumferinta craniului si a orificiului uterin
4. este o prezentatie mult mai mult manipulata.
Atitudinea in travaliu :
- nu se rup mb
- anomalia de rotatie il rotam pt a veni cu spatele la pube
- proba de nastere Riviera?
- corectarea dinamicii ocitocic (tarziu- la dilatatie de 7-8 cm ) , Ca2+
Atitudinea in expulzie :
- - perfuzie ocitocica (gol de contractie )
- se rup mb
- taierea perineului
1. nastere spontana – multipare
2. nastere clasica – fatul se tine de picioare si se rastoarna pe burta mamei
3. metoda Bracht : ajutor manual la nastere , priza Bracht ( police pe coapse ,
celelalte degete pe zona sacrolombara cand se vad omoplatii ), apoi se trage de fat
, il ridicam si-l punem pe burta mamei .
4. manevra Maurichau – bagam degetele in gura fatului , flectam capul ; cu alte 2
degete in furculita se trage fatul
5. metoda Muller –pt umarul ant ; metoda Pajot – pt umarul post ; metoda Lovet –
prin rotatie de 180 0 transform umarul ant in post .
6. mica extractie
7. marea extractie fat sus situat .
8. cezariana .
Complicatii :
- materne: mici – lezare vagin , col , rect
- fat : fractura de humerus , clavicula ;
soc obstreticat hipoxie
hemoragie mare
Pronostic bun.
29
3. evolutia spontana – feti morti
4. versiune interna
5. cezariana
6. embriotomie – se taie capul si se scoate separat corpul (la cei morti)
Versiune interna :
-dilatatie completa la multipara
- al doilea fat la gemelara
Conditii:
- fat viu , dilatatie completa , mb intacte , bazin osos normal , fat normal (3 kg),
anestezie generala
Introducerea mainii si apucarea piciorului :
- mana de mamos prin miscare de tirbuson (pronatie-supinatie )
- mama sa fie multipara
- ruperea mb se face sus
- identificarea piciorului (unghi dr si degete egale )
- prindem piciorul intre indice si medius , police pe talpa
- scoatem piciorul la vulva , verticalizam fatul .
- la vederea pelvisului scoatem si celalalt picior
- toata manevra dureaza 1-1,5 min
- fatul se scoate segment cu segment .
Curs 9
Suferinta fetala
30
B. Metabolice :
- fatul petrece 70 % din 24 h dormind in uter
- creierul si organele vitale (cord) au enzime ale metabolismului anaerob :
fosfolipaze
- fatul consuma f multa glucoza
Daca agresiunea este de – scurta durata acidoza respiratorie
- lunga durata , intensitate mare acidoza metabolica
C. Circulatia fatului i.u. :
- Dc = de 3 ori mai mare decat la adult
- Centralizarea circulatiei i.u. vasoconstrictie tegumentara , splahnica ,
pulmonara , renala (tegumentele se incretesc , dispare vernixul , diureza
lichidul amniotic )
Factori agresivi :
I . Antepartum:
a) circulatiei placentare :
- HTA indusa de sarcina
- anomalii congenitale vasculare
- DZ
- fumatoare
b) circ sistemica inadecvata (IC cronica sau acuta)
c) oxigenare inadecvata (anemii severe < 6 g Hb , astmă bronsic , emfizem pulmonar)
d) afectarea placentei :
- insuficienta placentara primara
- anomalii placentare (extracoriale , circumvalata)
e) anomalii de insertie ale cordonului (marginale , in racheta , pe mb vilamentoasa )
Placenta sentinela
Apoptoza apare precoce in viata placentei (dispar vilozitatile )
f) componenta fetala :
- sarcina gemelara (transfuzat-transfuzor) – anastomoze arterio-venoase intre feti
- postmaturitate
- anomalii congenitale (trisomii , sdr Turner)
- izoimunizare (incompatibilitate de Rh )
II. Intrapartum :
- act pe un fat in buna stare sau care si-a pus in act toate mec compensatorii
- Hkinezia , hipotonia , travalii lungi , nasteri precipitate
- infectia corio-amniotica (acuta, cronica )
- complicatii obstreticale : prolabarea de cordon , decolarea prematura de placenta
III. Postpartum : droguri pt
- declansarea travaliului (cauze iatrogene)
- controlul HTA (diuretice, trombostop)
- anestezice generale si locoregionale
- betasimpatomimeticele (avort tardiv)
- PG , ocitocic
Diagnostic:
31
1. BCF – ritmul N = 120-160 b/min
- b usoara , medie , severa ( <80 )
- t usoara , severa ( > 180 )
- tahi-bradi / bradi-tahi (aritmii)
Cordul fetal se ausculta inainte si dupa miscarile active fetale la fiecere 15 minute in
perioada de debut , si la fiecare 5 minute in expulzie .
2. aprecierea miscarilor active fetale (MAF) – in trim III - regula lui 10 numararea
miscarilor active fetale in 10 ore ( 10 miscari)
3. Cresterea uterului
4. Eliminarea de meconiu in lichidul amniotic peristaltica prin vasoconstrictie ; daca
mb se rup – lichidul este verde . Meconiul poate ajunge in arborele respirator dand
pneumonia meconiala .
Dceleratiile prelungite :
- tahicardie ( frecventa > 160 b/min )- sdr infectios , febrilitate materna , droguri ca
atropina , beta simpatomimetice , anestezie peridurala
- aritmii : ESV , ESSV
- traseu sinusoidal : anemie fetala , ocluzie pe cordon , infectie corionica , suferinta
fetala
In travaliu , contractia uterina duce la modificari periodice ale cordului fetal .
Acceleratii : cu 15 b /min care se mentine 15 sec :
- fat in buna stare si minim 6 ore va face fata travaliului
- apare cand fatul misca , varietati de pozitie bune , comprimarea venei din
cordonul ombilical mana exploratoare stimularii scalpului fetal .
Deceleratii :
a) uniforme : frecventa cordului fetal in raport cu contractia uterina (20-30 b/ min)
32
- precoce = DIPS I in imaginea in oglinda pe contractia uterina – explicata de
mec vagale craniul fetal angajat si rotatia frecventa mai mica a BCF ,
deceleratie .
- tardive = DIPS II frecventei cordului fetal incepe la cateva sec dupa
inceperea CU si revine la normal dupa incetarea CU (interval de 30 sec)
masoara insuficienta utero-placentara (acidoza placentara)
frecventei cu 10-20 b/ min
semnul pt hipoxie , hTA materna , Hkinezie , Htonie (se fac
antispastice), decolare de placenta normal inserata.
b) variabile : - modificarile de traseu sunt legate de compresiunile cordonului
ombilical :
- compresie pe vena acceleratie
- compresie pe artera si vena acceleratie – deceleratie –acceleratie (imagine de
umeri) . Aceste variatii dureaza 1-1,5 minute .
Sdr de cava : deceleratia care dureaza > 1 min (se revine la normal daca se aseaza in
decubit lateral stang)
Mai apare in : eclampsie , aplicatia de electrozi fetali , manevra Valsalva .
Determinarea echilibrului acido-bazic fetal : la dilatatie de 2 cm , mb rupte incizie
de 2 mm adancime pe scalpul fetal , 2 ml sange pe parafina pH , pO2 , pCO2
- in : tahicardii > 120 b/min si in bradicardii < 100 b/min, in deceleratii tardive , severe ,
lichid amniotic meconial
- sub 7,20 a pH fetal este tardiva .
Testul la non-stress : aparitia acceleratiilor dupa misc active fetale in afara CU
- minim 2 miscari urmate de acceler 15 b/min in 15 sec fat in stare buna pt
urmatoarele 7 zile
- daca nu apar acceleratii fatul trebuie stimulat acustic , metabolic , mecanic
Testul de stress la contractie ( contractie la ocitocina )0,5 U / min cu * 2 din 15 in 15
min:
- inducerea unei situatii asemanatoare situatiei de CU
- minim 3 CU de 40 sec /10 min
- daca apar deceleratii testul este pozitiv (fat periclitat , nu face fata travaliului )
Contraindicatii :
- amenintare de nastere prematura
- uter cicatriceal
- incontinenta cervico-istmica
- test la non-stress cu traseu sinusoidal
Test clinico-ultrasonic – profil biochimic :
- miscarile active fetale ( un episod de 30 sec in 30 min)
- tonus fetal un episod de extensie si flexie a mb , trunchi, pumn
- masurarea pungii de lichid amniotic de la fundul uterin (1/1 cm in 2 planuri
perpendiculare )
- miscari active ale corpului >= 3 miscari de corp ; < 6 miscari fat periclitat .
Dozarea bilirubinei :
- cordocenteza
33
- fetoscopia
- amnioscopia si amniocenteza
Tratament :
- ameliorarea fluxului uterin (decubit nstang , reducerea CU )
- ameliorarea circulatiei ombilicale
- cresterea aportului de O2 : glucoza hipertona , O2 pe masca.
Suferinta acuta :
- perfuziei utero-placentare
- Htone, Hkinetice
- oxigenarii (hipoxie , hipercapnie)
Curs 10
HTA indusa de sarcina
34
- renina S20
- sist angiotensinogen- angiot I – angiot II
- factor presor plasmatic
- TxA2
- dezoxicorticosteron S22 + ADH + antidiuretic
- retentie de apa si expansiune
2. VD adaptarea teritoriului matern la un spatiu mai mare :
- PG E2 , F2 , I2
- bradikinina , progesteron blocanti enzimatici ai catecolaminelor
- antitrombina II
- leziuni la niv vaselor mici
Etiopatogenia:
1. teoria imunologica – oul este o allogrefa HTA apare la I sarcina (datorita Ag
patern); persoanele care au avut avort , transfuzii NU vor face disgravidie .
2. alterarea perfuziei placentare : la 12 S se termina invazia si placenta se dezv. La
S18 apare invazia miometrului si dupa 2S a II a invazie trofoblastica
(distrugerea structurilor musculare din structura arteriolei structura numai cu
endoteliu p care vine din vasc utero-placentare lac sanguin sange in
spatiul intervilos) . Daca nu se produce a II a invazie trofoblastica
sfincterului in ejectul sg sp intervilos ischemic HTA materna , hipoperfuzie
fetala
Test Roll-over : TA cu 10 mmHg presiune la niv vaselor
3.alterarea reactiv vasculare : sensibilitate mare PG (VD)
PC/TxA2 VC vasospasm
3. dieta : - Na +- nesemnificativa , Mg , Zn
- Ca 2+ HTA ( PTH + reninei Ca care se fixeaza la nivelul
vasului vasospasm ) – inprima parte a sarcinii .
Certitudine :
1. prezenta vilozit coriale este indispensabila HTA
2. ischemia placentara
3. hipovolemie (vasospasm generalizat midificari renale acidul uric)
Insuficienta circulatorie :
-compresia vaselor placentare
- lipsa adaptarii vaselor placentare la cererea de sange
- alterarea vasului (obeze, endotelioza )
- imunitate (Ac)
VD (PG)- TxA2 - reninei (fenomen de endotelioza in ficat , rinichi)
Factori de coagulare puternic influentati ( la sf sarcinii- fibrinogen ), factorii VII ,
VIII, trombocite =la N - in HTA hemoliza , distructia fibrinogenului.
In sarcina vol sg in HTA nu vl sg (vasospasm) vol de sg circulant conc
mare a sg ca la negravida.
Tratamentul :
-cedare vasospasm , diurezei (la HTA la negravida)
35
- la gravida nu se poate diureza , facem VD pt a baga apa in vas , apoi sa fie scoasa
Epitolioza : - se depune fibrina sub foma de filamente ? in interior si exterior , se rup
puntile intercelulare , pres oncotica in afara vasului
- alterare MB glomerul
- uree , creatinina
- tulb circ
- rinichi mare cu vase dilatate , descuamare epiteliala , apar cilindrii hialini
(granulosi) – necroza corticala , tulb de filtrare (oligoanurie). – N = 60 ml / h
36
2. Eclampsia : aparitia de convulsii clonico-tonice pe fondul unei HTA la o gravida in
trim III si in primele ore postpartum .
Perioade :- aura : dureaza zeci de secunde 1 minut ; au fosfene , acufene , cefalee
occipitala , letargie ;
- convulsii tonice : 30 secunde 1 minut ; spasm al musc care face flexie ;
pozitie de opistontonus , facies vultuos , cianoza , nu respira
- convulsii clonice : inspir adanc , convulisii 1 min , apoi se ….
- Coma – 5 min20 min . Gravitatea depinde de profunzimea comei , durata
comei , repetarea accesului eclamptic.
Complicatii :
- oligurie – anurie
- tulb de vedere (amauroza )
- tulb psihice (lez cerebrale)
- tulb de coagulare
- EPA , hemoragie cerebrala (hemoragie meningee medie )
Cauza excitabilitatii nervoase prin edem.
Principii de tratament :
- controlul convulsiilor
- corectarea hipoxiei si a acidozei
- coborarea TA la valori acceptabile
- rezolvarea nasterii
- imobilizare
- asigurarea cailor respiratorii , caii venoase , cateterism vezical
Tratament medical :
1. controlul convulsiilor :- MgSO4 4 g i.v. la 15min + 1 g i.m. + 2 g i.v. la 4 h 5 g
Controlul : reflexul rotulian , respirator , diureza.
- anticonvulsivant , hipotensor , diuretic
2. controlul HTA : - hidralazina 5-10 mg la 15-20 min pana la TA d = 90 mmHg
- nitroprusiat , diazoxina , papaverina
- NG in perfuzie
3. evitarea diureticelor , a agentilor hiperosmotici ; hiperhidratarea este extrema
4. nasterea.
Curs 11
Hemoragia antepartum > 28 S
I . Abruptia placentae :
- dezlipire prematura de placenta normal inserata (DPPNI)
- frecvent cauza este HTA
- gravitatea fct de suprafata decolata : placenta decolata 2/3 poate sustine un fat pt
putin timp
Cauze: - traumatisme
- cordon scurt care trage in travaliu (< 20 cm )
37
- decompresie brusca a uterului
- anomalii uterine (tumori)
- carenta de acid folic / proteica
- HTA indusa de sarcina
Clinic : - sg negru siropos in zona de insertie a placentei decoleaza mb
- tonus uterin f crescut (de lemn ) – infiltrarea fb miometriale cu excitarea ei ,
durere cu loc. corespunzatoare placentei
- soc hemoragic ( TA cu discordanta sangerarii )
- BCF
- Oligurie perfuziei
- CID / hipofibrinogenemie , trombocite , PDF
Tratament : - scoaterea produsului de conceptie (nastere n sau cezariana )
- uterul nu se mai retracta (imbibat cu sg)
- tratamentul socului : refacerea volemiei (saruri cristaloide / glucoza / plasma pt
fact coagularii / masa sg / masa eritrocitara pt Hb ) , refacerea tonusului vaselor
38
- uter intact – multipare / disparitii cefalo-pelvice
- dupa miometomie din alte cauze
Cauze predispozante : - chiuretaje
- infectii\
- malformatii
- placenta acreta
- infantilism genital
Cauze determinante : - distocia mecanica / dinamica
- ruptura traumatica : travaliu (versiune, perfuzie ocitocica) ,
propagata de la col;
- lovituri
V . Sdr. Baudl – Frommel – de preruptura uterina
- uter de clepsidra
- ascensionarea inel Baudl (limita intre corp si segm inf )
- tensiune in lig rotund
- anxietate
- durere hipogastrica vie
- sg vaginala unica
Sangerarea caducai care se fisureaza datorita intinderii si arata iminenta de ruptura
uterina .
- durere hipogastrica spontana si la palpare
Ruptura uterina – durere sfasietoare ; soc hemoragic .
- dispar BCF (decolarea placentei )
Tratament :
- scoaterea fatului / placentei
- histerorafie/histerectomie
proba de travaliu – 4-5 cm / mb rupte / craniu aplecat / cu dinamica buna
- dureaza 2 h (scurtarea la asocierea suferintei fetale )
- trat chirurgical : histerectomie
VI Embolia amniotica : angajarea lichidului amniotic si elem? , dupa ruperea mb in
sinusurile venelor placentare.
Clinic: soc anafilactic , durere toracica dispnee , cianoza si deces in cateva minute (stop
cardio-respirator) tulb de coagulare importante
VII . Atonie uterina : uter care nu se retracta ; tratam prin masaj uterin /ocitocic.
VIII Inversiune uterina : datorita hipotoniei uterine ; poate fi :
- incompleta – fundul uterului se comprima
- completa
Uter relaxat si presiune abdominala f mare si canal cervical lax .; dupa aparitia sangerarii
si durere (compresia vaselor uterine ) staza uterina , uter violaceu . Tratament
chirurgical .
39
Curs 12
Nasterea prematura (NP)
40
se face adaugand KOH 5 % miros puternic de peste ) ; Trichomonas vaginalis
favorizeaza migrarea altor germeni din vagin
- factori generali – HTA indusa de sarcina ( mai frecvent determina hipotrofie
fetala decat nastere prematura ) ; toate boilile cardiace generatoare de nastere
prematura ( Dc dificil de mentinut , oxigenare proasta ) ; deficienta staturo-
ponderala < 145 cm si < 45 kg ( status biologic precar ); debutul vietii sexuale
foarte devreme ; boli infectioase ( sdr TORCH , boli nespecifice – pneumonii ,
infectii ale tractului urinar obligatoriu tratament tocolitic asociat cu cel al
infectiei , TBC pulmonar , HVB , HVC ) ; DZ ( patologie de lichid amniotic +
macrosom insuficient continatorul ) ; viata sexuala PG din ejaculat sunt
ocitocice (in sarcina raporturi sexuale cat mai rare ).
b) feto-placentari :
- malformatii congenitale : riscul de 4 ori de nastere prematura
- anomalii de morfologie placentara : placenta extracoriala , circumvalata ;
anomalii de insertie a cordonului ; placentatia joasa de 4 ori frecventa nasterii
premature si exista risc de mortalitate ; insuficienta placentara primara ( nu
asigura suficient progesteron ca sa realizeze relaxarea , predomina estrogenii care
determina contractie ) ;
- sarcina gemelara ( ritmul continutului mai mare decat adaptarea )
- incompatibilitate de Rh prin anasarca fetoplacentara tardiv depistata
- feti mari pt o varsta gestationala data (cu cat rata socioeconomica >)
Diagnostic : - entitati :
1. amenintare de NP : prezenta de contractii uterine dureroase (lombare ,
hipogastrice ); mici pierderi de sange negricios- maroniu ; excitabilitate uterina
la atingere ; TV , Eco colul nu prezinta modificari
2. iminenta de NP : Ex clinic – contractii uterine succesive regulate ,senzatie de
presiune perineala afirmata de gravida (prezentatia comprima vezica ); - pierderea
dopului gelatinos (se poate reface) ; - col moale , se centreaza sau chiar ant de
simfiza ; - colul se scurteaza (sau chiar aproape sters ) ; - se definitiveaza
segmentul inferior ; - angajarea prezentatiei (explorarea arata ca mobilul fetal este
angajat ; TV : Farabeuffe II )
Scor cervical Bishop (0, 1, 2 , 3)- dilatare , stergere , coborare , consistenta , pozitie .
Planul 0 planul spinelor isciatice : cu (+) in jos spre simfiza si cu (-)
deasupra .?????Scor Bishop 8si 7 arias 6 NP in desfasurare .
Fals travaliu prematur : dupa 2-4 h de la administrarea tocoliticului dispar contractiile .
Sdr Anderodias : dilatatie uterina (2-3 cm ) fara contractii uterine incontinenta cervico-
istmica .
NP propriu-zisa : contractii uterine sustinute , la intervale regulate , durata ,
modificarea canalului cervical : col scurtat dilatat , rupere spontana de mb .
Sindrom de mb rupte :
- pierdere de lichid : - hidroree deciduala
- punga amniocoriala
- pierdere de urina
- leucoree f abundenta
41
- ejaculat
- rupere de mb
- clinic : - nu lasa lizereu
- aspect opalescent / galben / galben-verzui / sanguinolent (lichid + sange col)/
negricios (fat mort)
- miros fad
- Ex cu valve (manevra Valsalva , sau impingerea capului fetal de jos , un ajutor
impinge de la fundul uterin )
- paraclinic : - pH vaginal = 4,5-5(daca nu este contaminat : Sp 80 % ) + lichid amniotic
pH = 7,5- 8 …… de turnesol pt evidentierea pH
- ex pe lama – din secretia prelevata din vagin ( R Tzaiwa ) de colorare cu HE
evidentierea celulelor epid. fetal cu f putina ? citoplasma , cu vezicula centrala de
grasime
- - sau colorarea metacromatica (Kitrich ) cu albastru de nil ? evidentiaza
celulele epid . fetal : colorare in orange (testul celulelor orangeofile numararea
lor : raportul pe unitatea de suprafata – varsta gestationala : < 35 % > 35 % )
- test de cristalizare : pe o lama se pune continut vaginal usuca cristalizare
saruri aspect de frunza de feriga
- evidentierea MAO (enz ) doar in sangele fetal
Membrane rupte precoce : se rup inaintea inceputului stergerii colului uterin :
- ruptura prematura a mb – ruptura are loc inaintea aparitiei contractiilor uterine
dureroase poate apare si in nasterea la termen
- rupere de mb tempestiva – cand dilatatia este completa
- rupere de mb intempestiva – cand dilatatia este de 4-5 cm , cand se incepe proba
de travaliu ; grabesc dilatatia si travaliu
- rupere tardiva de mb – in expulzie
Etiologie :
- factori mecanici : supradistensie uterina ( macrosomi , hidramnios , sarcina
gemelara , uter hipoplazic ) ; prezentatii vicioase (deflectate , pelviana , transversa ) ;
incontinenta cervico-istmica ; traumatism local ( viata sexuala , TV ) ; placenta
praevia (mb groase , rugoase , putin extensibile , se rup usor , la cateva contractii )
- factori dinamici : contractii uterine usoare ce fragilizeaza mb si apoi dispar
- factor infectios local : vulvo-vaginite ; infectii corioamniotice cu mb intacte
(fragilizare infectioasa a mb care se rup); infectii urinare (dinamica anormala)
- defecte structurale ale mb : lipsa colagenului III friabilitate ; modificari in
energia de suprafata a mb N hidrofobe , care aluneca una pe alta fara frecare , iar
daca sunt hidrofile alunecarea determina ruperea lor ; ex. microscopic al mb .
Tratament NP :
- profilactic – depistarea fact etiologici probabili .
- !!! intr-o sarcina N sunt necesare 10 consultatii prenatale
- in cazul femeilor cu risc internare / repaus la pat
- tratament hh substitutiv ( balanta estrogeni / progesteron in favoarea
progesteronului pt mentinerea sarcinii ) – fiole cu progesteron 3-4 f / zi
- 17 HO progesteron , caproat de HO
progesteron
42
- progesteron natural micromizat
(Utrogestan poate fi adm vaginal , scurcircuiteaza ficatul si are efect direct pe fibra
uterina )
- musculotrope tocolitice : Clordelazin / Plegomazin + Papaverina 3/ Scobutil 3 , 1
Romergan
- beta simpatomimetice
- patologie preexistenta materna agravata (sau indusa) de sarcina: lupta pt stoparea
contractiilor uterine poate costa viata mamei continuarea nasterii premature
- ruptura spontana prematura de mb / sangerare mare (risc soc hemoragic ) / sau
sarcini > S 34 , > 2000 g / malformatie fetala continuarea nasterii premature si
asistenta neonatala a produsului de conceptie .
- cuantificare prin scoruri (scor > 6 se incearca mentinerea sarcinii in utero .
Posibilitati : beta simpatomimetice pef i.v. incepand cu cantitate mica si se la
15- 30 minute pt ca tahicardia e greu suportata ; Salbutamol ; Hexoprenalina
(Gimipral ); Fenoterol . Se repeta perfuzia la 12 h daca scor bishop > 6 ; daca < 6
se adm beta simpatomimetic oral . )
- imp adm de progesteron ( beta simpatomimetic consuma R de progesteron ; si
face tahicardie , glicemia , corpii cetonici , lipoliza , retentie Na si apa +
hipoKemie EPA ). !!! Monitorizarea efectelor beta simpatomimeticelor : AV ,
Hb < 10 mg /dl hemodilutie , glicemie ( dieta hipoglicemica ) , monitorizarea
K . !!! NU – tiroidie ( risc de cardiotoxicoza ) ; sangerari (placenta praevia /
decolare mare ) ; HTA , DZ ; infectii corioamniotice dovedite ; fat mort ,
malformat in utero .
- Mg SO4: tocolitic , sedativ Da = 4 g i.v. lent 10-20 minute ; Di = 20 mg /h
- Indometacin – inhibitor de PG ( posibil http fetala inchidere prematura de
canal arterial )
- Etanol pef endovenoase 7,5 mg / kgc/ zi blocheaza ocitocina diencefalica
- Diazoxidul – ef hipotensor marcat , poate perfuzia placentara moartea fatului
alfa blocante ( Vadilex)
- Clordelazin , Plegomazin
- folosirea corticosteroizilor (dexametazona, betametazona): grabesc maturarea
pulmonara pana la 31 – 32S (secretia de surfactant); se adm. cu cel putin 24 ore
inainte de nastere si nu cu mai mult 7 zile inainte de nastere. Administrarea se
poate repeta o data, dar creste riscul RA.
- adm. de surfactant intraamniotic sau pe sonda IOT
43
Curs13
Definitie: N-n . cu 25% sub greutatea medie pt varsta gestationala (10percentile; 2.2U)
44
ex. ecografic : 4 eco repetate intre sapt. 6-18 , 24-28 , 32-34 , dupa 36 (daca exista
un decalaj pentru certitudine se repeta eco . la 2 sapt. )
dozari hormonale (estriol , h. lactogen placentar , dehidroepialdosteron sulfat de
origine fetala )
sanografie
La nastere :
sunt hipoglicemici , hipocalcemici , cu hemoconcentratie , au acidoza , frecventa
sdr. de detresa respiratorie e mai mica , hipotermie
crestere asimetrica = copil Pinard : lung cu cap mare , panicul adipos scazut ,
piele incretita , impregnata galben-verzui , nu are depozit de vernix caseosum
Tratament :
repaus la pat mult timp (18 ore pe zi in decubit lateral stang )
perfuzii cu glucoza , aa. (amelioreaza schimburile)
adm . de heparina (scad infarctele placentare)
adm . de aspirina (amelioreaza schimburile materno-fetale)
o NTS se face la 48 ore (pt. depistarea suferintei fetale cronice)
o Ex. profilului biofizic al lichidului amniotic
o Cezariana se face daca nu are malformatii
o Travaliul spontan daca apare este hipokinetic / diskinetic ; si se monitorizeaza
cardioecografic pentru a depista riscul sau decompensarea fatului intrapartum
45
Grd 3 – depozite hipoecogene apar ca niste vezicule in sept. dicotiledonale ,
placa coriala foarte zimtuita (sarcina depasita )
E foarte importanta depistarea gradelor 2-3 – semn de ALERTA
Modificarile lichidului amniotic :
scade cantitatea treptat , sub 400 de ml . fat foarte mare
lichidul este galben – verzui semn de suferinta fetala
deoarece fatul este matur dpdv. pulmonar raportul : lecitina / sfingomielina =4/1
(din caile respiratorii sup. ale fatului )
Diagnostic :
- anamneza : data ultimei menstruatii , data primelor miscari fetale, data
ultimului contact sexual
- clinic : -la data probabila a nasterii fals travaliu
- inaltimea fundului uterin si a circumferintei abdominale (cant.
de lichid amniotic )- nu mereu
- la TV : col maturizat , lichid amniotic in cantitate mica ,
- nr. de miscari active fetale , BCF modificate
- paraclinic : - ecografia : stagnarea cresterii diam . biparietal , oligoamnios,
placenta de grd 3
- Rx : maturizarea osoasa in S 38 – ncl. Osului tibial sup . si
femural distal , iar in sarcina dupa termen apare
osificarea
osului cuboid
nu prea se mai foloseste datorita efectelor
- Amnioscopia : polul inferior al oului prin transparenta mb.
……… , cantitatea de lichid amniotic , vernix , circulatia
intre compartimente
fat mort = lichid amniotic sanguinolent , si fatul nu mai misca
- NTS (testul la nonstress ) pentru confirmarea starii fatului
intrauterin – se repeta la 48 de ore sau de fiecare data
cand
mama afirma anormalitati in miscarile active fetale
- profilul biofizic
Conduita :
agresiva : declansarea sarcinii
expectativa
in perioada 40-42 S = depistarea periclitarii fatului intrauterin
Daca scorul Bishop e negativ nu se declanseaza travaliul cezariana
Copii sunt : hipoglicemici , hipocalcemici , au hemoconcentratie .
Travaliile sunt diskinetice - distocie de dilatatie , prin volum fetal =macrosomi ,
membranele se rup precoce (prematur)cezariana .
46
ou mort : produsul de conceptie isi opreste evolutia in primele 12 S , iar el poate
fi expulzat sau retinut in uter (luni , sapt. , zile)- 10-20 %
fat mort : produsul de conceptie isi opreste evolutia dupa 12 S - pana la termen si
poate fi moate fetala : - precoce 12-20 S
- intermediara 21-28 S
- tardiva 29-39 S – intrapartum mortinatalitate 2-4 %
Dpdv etiopatogenic :
1) cauze materne : patologie indusa de sarcina (HTA), patologia preexistenta sarcinii
si agravata de sarcina (b. renale , HTA, DZ, malformatii de cord), traumatisme ,
toxice
2) cauze fetale : malformatii majore (anencefalia, hidrocefalia)
3) cauze materno-fetale : incompatibilitate de Rh , si mai putin ABO
4) cauze ovulare : patologia deciduei (endometrite , fibroame)
5) alte cauze : malf. uterine , placenta jos inserata , anomalii de cordon (circular,
scurt) , sarcini gemelare (in contextul sdr. transfuzat-transfuzor), insuficienta
placentara primara (senescenta prematura), infectii transplacentare ascendente sau
cu membrane intacte (sunt feticide sau produc sechele care fac vulnerabil fatul
intrauterin)
6) gena fetala legata de sexul masculin al produsului de conceptie – nu putem dovedi
cauza mortii
Anatomoclinic :
1) Trimestrul I :
- resorbtia produsului de conceptie, apare oul clar , mola carnoasa , in care
macroscopic: structurile trofobl. – lamelor caramiziu - negricios , iar
microscopic : edematierea vilozitatilor , proliferarea stromala
- intre ex. clinic si anamneza exista o discordanta de crestere uterina
- ecografic : dupa 40 de zile de amenoree
ou cu contur discontinuu , jos inserat , nu apare la 6 S buton
embrionar
masurat sac ovular
2) Trimestrul II :
- fatul pana la 20 S nu are tegumente : apare mumifierea (fat de turta dulce)-
mai frecvent in sarcini gemelare
- dupa 20 S apare fenomenul de maceratie (datorita lichidului amniotic)
- in primele 48 de ore – nici o modificare
- > 48 de ore - apar flictene serohematice
- 5 zile - fat sanguinolent – fenomen de autoliza la nivelul viscerelor
(globi oculari, rinichi, plaman, creier, ficat )
- > 8 zile - autoliza evidenta , oasele craniene in disolutie , craniul ca
un sac de nuci la TV . Masa cerebrala se lichefiaza .
- > 12 zile – nu se mai identifica structurile fetale .
47
Placenta devine vesteda , mb. impregnate meconial , lichidul amniotic este
sanguinolent , brun-negricios .
Intre momentul decesului fatului intrauterin si momentul cand mama isi da seama ca
fatul nu mai misca exista un interval liber de cel putin 48 de ore .
Complicatii :
retentie in uter
sangerare
infectie
membrane rupte precoce/ prematur
travalii distocice / hipotone / hipokinetice
aderenta mare a mb. si catiledoanelor deliventa ? dificila sangerare in
perioada III si IV
Diagnostic :
-clinic : afirmatiile mamei
-paraclinic : -ecografic
-dozari hormonale : estriolului
-citologie vaginala (indice acidofil > 15)
-radiologic : halou clar pericranial (edem)=semn Denel?
oase craniene incalecate = semn Spalding
bule de gaz
angularea coloanei (pozitia de Budha)
- ex. necroptic
hCG are valoare pana in S 14 , cand oricum scade , iar testul de sarcina se
negativeaza
Tratament :
trim I : golirea cavitatii uterine cu aspirator sau churetaj
trim II : ocitocice , laminarii , extragerea fatului
PG F2(citotec) , Nisoprostol
trimIII : rezolvarea travaliului prin dirijare atenta , craniotomie
Apar tulburari de coagulare (> 4 S de retentie a fatului intrauterina) – adm . de
heparina (24-48 de ore ) inaintea golirii uterului .
48