IMAGISTICA IN GINECOLOGIE

HISTEROSALPINOGRAFIA (HSG)
• reprezinta o evaluare radiologica a formei si dimensiunii uterului si trompelor
• se efectueaza de obicei intre ziua a 5-10 a CM
• se introduce intrauterin, printr-un sistem (canule, aparat Schultze) o substanta de contrast pe baza de iod
care trece prin uter, trompe, catre cavitatea peritoneala (proba Cotte)
• este o metoda de electie in special pentru testarea permeabilitatii tubare
• rezultate fals pozitive (de trompa cu obstructie proximala), pot apare in spasm cornuar
• sunt mai rare cazurile de afectare unilaterala a unei trompe. De obicei, rezultatul fals negativ - adica
doar o trompa permeabila, apare daca substanta de contrast injectata intrauterin urmeaza calea minimei
rezistente, descoperind un ostiu tubar mai destins
- pentru confirmare se practica laparoscopie cu cromoperturbatie
Cele mai frecvente patologii tubare, descrise la HSG:
 aspect de “trompa amputata” – prin obstructie la nivel proximal, mediu (istmic) sau in SEU operata
 aspect de hidrosalpinx uni/bilateral – acumulare distala in pavilion, prin aglutinarea portiunii
pavilionare tubare
 aspectul de aderenta al trompelor (aderenta peritubare) in care substanta de contrast stagneaza in
pozitii fixe, traiectul trompelor poate apare ciudat: cudat, suspendat
 salpingita istmica nodosa – caracterizata prin prezenta de diverticuli de diverse dimensiuni de obicei
sub 2 mm in diametru, in zona istmica. Continuitatea tubara pare intrerupta si apar acumulari de
substante de contrast deasupra sau sub lumen, bilaterala in > 50% din cazuri
 endometrioza tubara – in care istmul are aspect de “fagure de miere” dar ramane patent, aspect
datorat unor diverticuli mai grosi
 TBC tubar – mai rara astazi, aspect variat de diverticuli neregulati, sau trompe rigide, cu mici
saculatii terminale sau ampule deformate, dilatate cu obstructii distale
 polipi tubari – lipsa de substanta ovalara, situata intramural
Patologia uterina decelata prin HSG

• HSG realizeaza conturul cavitatii uterine

• un polip, leiomion (fibrom) sau aderenta in cavitatea uterina opreste difuzarea substantei de contrast si
realizeaza un “defect de umplere”
• rezultate fals pozitive se obtin prin prezenta de cheaguri sau dopuri de mucus
• HSG deceleaza malformatii uterine ce sunt frecvent cauze de avort nediagnosticate anterior
• forma de “Y” a cavitatii uterine in HSG se gaseste in caz de uter bicorn sau in uter septat. In acest caz,
RMN sau ecografia vaginala de inalta rezolutie sau laparoscopia pun diagnosticul (conturul extern al
fundului uterului)
• diagnostic de polip
• diagnostic de miom submucos, de ajutor: - histeroscopia
- sonohisterosalpinografia
Contraindicatii HSG
• BIP acute
• sangerari active uterine
• sarcina
• hipersensibilitate la iod
Complicatii HSG
• rare dar serioase: BIP (pentru preventie se poate administra Doxiciclina 100 mg x 2 / zi,
cu o zi inainte si continuand inca 2 zile)
• rar perforatii uterine, reflexe vagale, fenomene embolice
ECOGRAFIA IN GINECOLOGIE
Metoda imagistica de diagnostic care se bazeaza pe proprietatea undelor ultrasonice de a strabate
mediile biologice si de a fi reflectate, fapt care permite obtinerea de imagini in dinamica
• este o metoda neinvaziva (ultrasunetele nu lezeaza tesuturile)
• se folosesc sonde sau transductori cu diferite frecvente in functie de tesutul de analizat (intre 3.5 si 10
MHz)
Aspecte normale ecografice ale tractului reproductiv
Anatomia ecografica a uterului negravid
Examinarea ecografica transabdominala a uterului se practica avand vezica urinara plina, ea fiind
folosita ca fereastra sonica, fara de care uterul, care are o ecogenitate foarte apropiata de a celorlalte
organe pelviene, nu ar putea fi individualizat
Examinarea ultrasonica transvaginala a uterului se face cu vezica urinara goala, fapt ce permite
cuprinderea, in fasciculul ultrasonic ingust al transductorilor de 6.5 – 7 MHz, a intregului organ
Pozitia uterului in pelvis
In mod normal pozitia uterului este de anteverso-flexie, axul corpului uterin descriind cu axul canalului
cervical un unchi deschis anterior, unghiul de flexie si intreg uterul descriind impreuna cu axul
vaginului un unghi deschis tot anterior, unghiul de versiune, care are in general valoare de 90 de grade
Sectiunea longitudinala
• in sectiune longitudinala, uterul are forma aproximativa de para,cu conturiru regulate, fiind format din
corpul uterin, istm si col
• corpul uterin – are contururi bine definite, net vizibile in special cel anterior, care atunci cand
examinarea este trans-abdominala apare bine conturat datorita vezicii urinare pline, anecogene
• miometrul – reprezinta cea mai mare parte a grosimii corpului utrin si se prezinta ecografic cu o
ecostructura omogena, mediu ecogenica
• endometrul – situat in centrul cavitatii uterine, este delimitat o linie ecogenica continua, care reprezinta
cavitatea uterina vituala si de stratul intern, hipoecogenic, al miometrului. Cavitatea uterina virtuala se
vizualizeaza ca un lizereu fin ecogenic, cu grosimi cuprinse intre 0.1 si 0.2 mm, regulat, neintrerupt, fara
ondulatii, reprezentand de fapt interfata intre suprafetele endometriale, care vin in mod normal in
contact
Modificari ciclice endometriale
1. perioada de descuamare – cavitatea uterina prezinta zone ecogenice (reprezentand fragmente de
endometru descuamat) inconjurate de zone anecogene (corespund sangelui menstrual acumulat)
2. Perioada de proliferare – endometrul creste progresiv in grosime, ajungand la 3-6 mm in ziua a 14-a
Endometrul capata un aspect triastratificat, format dintr-o linie continua ecogenica (ecoul median care
reprezinta cavitatea uterina virtuala) un strat hipoecogenic (care reprezinta stratul functional al
endometrului) si un strat subtire, ecogenic (care reprezinta stratul bazal al endometrului)
3. Perioada de transformare glandulara – endometrul isi continua cresterea, ajungand la o grosime de 6-
10 mm in ziua 21-22
Se produce accentuarea progresiva a ecogenitatii endometrului
Endometrul devine omogen ecogenic

ANATOMIA ECOGRAFICA A ANEXELOR

• sub denumirea de anexe, in limbajul clinic ginecologic se inteleg ovarele si trompele uterine,
examinarea lor ecografica, datorita patologiei frecvente si diverse, avand o deosebita importanta
Ovarul

• ovarele sunt localizate in foseta ovariana Krause, medial de pediculul vascular iliac, reper anatomic
important pentru localizarea lor ecografica. Pot fi vizualizate ecografic de o parte si de alta a uterului,
avand in general o forma ovalara si un aspect caracteristic.
• vizualizarea ovarelor prin examinarea transabdominala intampina mari dificultati si in plus nu ofera
suficiente detalii ale structurii lor normale
• chiar prin examinare transvaginala (care este metoda de electie pentru examinarea ecografica a
ovarelor) pot exista dificultati majore mai ales daca intestinele sunt pline.
• structura ovariana prezinta din punct de vedere al examinarii ecografice doua portiuni distincte:
• o portiune interna, situata in centrul ovarului, care este relativ ecogena si care corespunde
medularei ovariene, unde se afla vasele ovariene
• o portiune externa, periferica, ce ocupa doua treimi din suprafata ovarului, cuprinzand corticala
ovariana, cu o ecogenitate similara miometrului. In corticala se gasesc foliculii ovarieni ca
imagini anecogene, rotunde, de dimensiuni variabile in functie de momentul ciclului menstrual
cand se face examinarea

Modificari ciclice

• Folicului ovarian – in fiecare ciclu menstrual se produce in mod normal maturizarea unui singur folicul
ovarian, pana la foliculul matur De Graaf, cu expulzarea ovulului in jurul zilei a-a, ovulatia fiind
evenimentul central al ciclului ovarian si care traduce perfecta functionalitate a tuturor mecanismelor
hormonale de control

• procesele de maturare foliculara si ovulatie se produc alternativ pe un ovar sau celalalt in fiecare ciclu
menstrual. Foliculii, care se prezinta ecografic ca formatiuni anecogene, rotunde, devin vizibili in
momentul cand ating un diametru de 2-3 mm, dezvoltarea lor avand loc in periferia ovarului, in
corticala, fapt care determina uneori proeminenta suprafetei ovariene, o caracteristica a folicului ovarian
in evolutie fiind situatia lui periferica la nivelul ovarului

• procesul de dezvoltare si maturare al foliculiilor ovarieni este caracterizat de o crestere progresiva in

cursul ciclului menstrual, crestere ce poate fi evaluata prin masurarea diametrului folicular si aprecierea
aspectului sau ecografic, in diferitele momente ale acestui proces

• incepand din ziua a 10-a, cand foliculii cei mai evoluati ajung sa masoare 10-12 mm diametru, un
singur folicul isi continua dezvoltarea si evolutia catre ovulatie, asa-numitul proces de recrutare
foliculara

• foliculul care isi continua dezvoltarea, numit foliculul dominant, incepe un proces de crestere
accelerata, in timp ce restul foliculilor din cohorta, care-si incepusera dezvoltarea. Sufera un proces de
involutie, care din punct de vedere ecografic poate fi evidentiat prin pierderea formei lor rotunde si
micsorarea progresiva a diametrului folicular

Modificari ciclice

• cresterea foliculului dominant este un proces continuu, constant si face ca acesta, de la un diametru de
aproximativ 15 mm in ziua a 10-a sa ajunga la 22 mm in ziua a 12-a si la 25-28 mm in ziua a 14-a

• localizarea folicului dominant este periferica, in corticala ovariana, acest fapt fiind caracteristic pentru
foliculul preovulator si un element de diagnostic pentru foliculul normal in evolutie

• pe fata interna a peretelui folicular este prezenta o proeminenta corespunzand cumulus oophorus
• corpul galben – imediat postovulator, apare central un cheag sanguin, care este invadat de celule
granuloase si tecale

• din punct de vedere ecografic, corpul galben are o forma rotunjita, cu contururi regulate, ecostructura
omogena, cu aspect variabil de la hiperecogen la moderat ecogen

• localizarea lui este centrala in ovar

Examenul Papanicolau

Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic

• Metodele de diagnostic morfologic s-au impus in depistarea si diagnosticul cancerului genital feminin
datorita capacitatii lor de a semnala precoce prezenta noplaziei, chiar in absenta unor date clinice
concludente

• Victor Babes si Constantin Daniel comunica in 1928, la Societatea de Ginecologie din Bucuresti,
lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de nastere
al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre Papanicolau si
Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor

• Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta in cinci
clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal:

CLASA CELULARITATEA FROTIULUI

CLASA I Celule normale

CLASA II Celule cu modificari atipice benigne (celule epiteliale cu modificari de natura

inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.)

CLASA III Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect)

CLASA IV Citologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne in
numar redus)

CLASA V Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne in placarde)

Examenul Papanicolau

• unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate

• Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (in marea
majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la
jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ,
leziuni cu o lunga durata de evolutie)

Elemente de histologie cervicala

1. Epiteliul scuamos (pavimentos, malpighian) – exocervical

• Acopera exocervixul, contine glicogen (in relatie cu E2 circulant)

 • Se recunosc 3 straturi: - strat bazal / parabazal

- strat intermediar

- strat superficial

• Stratul bazal / parabazal contine celule mici, cu cromatina densa, sunt responsabile
pentru regenerarea celulara

• Stratul superficial contine celule mari, cu mult glicogen; se pot observa procese
cheratinizare

• Epiteliu scuamos cervical sufera modificari datorate stimularii hormonale (E2-P) din
timpul CM. In post menopauza, cand E2 scad, epiteliul exocervical este atrofic, compus
din celule tip bazal / parabazal. Acest epiteliu nu are capacitatea de a proteja
vascularizatia subiacenta si apar sangerari si inflamatii

2. Epiteliul endocervical

• Compus dintr-un singur strat de celule cilindrice, si care secreta mucina

• Tapeaza canalul cervical de la OE la OI, dar patrunde si in stroma subiacenta, formand

cripte alungite (falsa impresie de glande endocervicale)

3. Epiteliul zonei de transformare

• Intre epiteliul scuamos si cilindric exista jonctiunea scuamo-cilindrica (JSC)

• Epiteliul endocervical are o localizare diferita de-a lungul vietii.

• La nastere, la fetite apare la nivelul exocervixului (E2 materni)

• Apoi se deplaseaza in canalul cervical, unde ramane pana la menarha

• La puberate se deplaseaza din nou la nivelul exocervixului, mai proeminent la

buza anterioara. Aceasta deplasare este un raspuns la stimularea hormonala.

• Pe masura ce colul uterin creste in dimensiuni, epiteliul endocervical ruleaza si

mai mult spre exterior, dand nastere ectropionului (ectopie cervicala). Ectropionul
se accentueaza si mai mult in timpul sarcinii sau dupa terapia cu P (unii autori
denumesc ectropionul “eroziune” pentru ca apare rosu si ulcerat)

• Pe masura ce femeia inainteaza in varsta, la nivelul ectropionului epiteliu

endocervical se inlocuieste treptat cu epiteliul scuamos. Aceasta zona de
schimbare a epiteliului endocervical in epiteliul scuamos se numeste zona de
transformare sau zona T.

• Practic exista 2 zone de JSC: prima reprezentata de zona in care scuamos se

continua cu epiteliu cilindric la nastere (JSC originala), si a doua, in care aceasta
jonctiune se produce in timpul vietii reproductive (JSC functionala).

• JSC originala este bine delimitata, in timp ce JSC aparuta pe parcursul vietii este
neregulata

• Zona de transformare, adica portiunea dintre cele 2 jonctiuni este

considerata a fi zona in care apar majoritatea proceselor neoplazice
Elemente de histologie cervicala

• Datorita faptului ca ea se localizeaza in tmpul vietii reproductive pe exocervix, poate fi vizualizata prin
colposcopie si poate fi biopsiata. Colposcopic: aspect neted, translucid, de culoare albicioasa, cu mici
zone proeminente sferice, de 2-4 mm, ce corespund chisturilor Naboth subiacente

• Displazia este o anomalie dobandita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip
bazal

• Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu
atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se
produc in tesuturile adulte, in faza de reparare

• Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului
uterin

• Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de
displazie, de la 1 la 3. Distinctia intre formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori,
foarte dificila

• Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea intre displazie si carcinom. De

aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN - cervical
intraepithelial neoplasia

Elemente de histologie cervicala

• Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate in 1/3 profunda a
epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent

• Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune in evidenta mitoze
tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata

• Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului.
De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ

• Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat

• Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice

• Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ

• In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime,

celule cu maturare bizara, prezentand un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic

• Mitozele sunt prezente si in celulele dispuse in stratul superficial

Elemente de histologie cervicala

• Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent in clasificarea Papanicolau,

astfel:
OMS RICHART PAPANICOLAU

Displazie usoara CIN I Clasele II-III

Displazie moderata CIN II Clasele III-IV

Displazie severa CIN III Clasele IV-V

Elemente de histologie cervicala

• Corespondenta intre acest sistem si descrierile anterioare este urmatoarea:

• LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV

• HSIL - analog cu CIN II si CIN III

• Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa, ieftina, fiabila si un
excelent mijloc de diagnostic al formelor incipiente ale CCU, avand nu numai o ridicata valoare
intrinseca, dar fiind in acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic
prezumptiv si indeosebi al colposcopiei

• Totusi, certitudinea diagnostica este realizata exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce
reclama efectuarea unei biopsii tintite colposcopic.

Examenul colposcopic

• Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce mareste
imaginea de 10-40 de ori

• Fazele examenului colposcopic:

• examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical

• examinare fundurilor de sac vaginale

• examinare peretilor vaginului si a vulvei

• Timpii examenului colposcopic:

• primul timp: colposcopia directa simpla. Se limiteaza la examenul colului, fara pregatire prealabila, ci
doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata

• al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic 2-3%. Este timpul esential al
examenului colposcopic. Acidul acetic coaguleaza proteinele (cromatina nucleara) din celulele care nu
contin glicogen. Acidul acetic nu afecteaza epiteliul matur, producator de glicogen, deoarece nu
patrunde dincolo de 1/3 externa a epiteliului. Celulele displazice sunt afectate (au nuclei mari, cu
cantitati mari de cromatina)

• al treilea timp: testul Lahm- Schiller (badijonarea colului si vaginului cu solutie Lugol, cu ajutorul
unui tampon mare de vata bine imbibat). Celulele scuamoase mature, cu glicogen, se coloreaza inchis.
Cele fara glicogen raman necolorate = iod negativ
Examenul colposcopic

• Aspecte colposcopice normale:

• Epiteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-pozitiva

• Epiteliu cilindric - apare ca o zona rosie catifelata, cu contur net (ectopia este considerata
element colposcopic normal)

• Zona de transformare normala - apare ca o suprafata neteda, roz-palida, usor stralucitoare

• Aspecte colposcopice anormale (displazice):

• Leziunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des in zona de transformare. Cu
ajutorul acidului acetic diluat, aceasta zona atipica ia mai multe aspecte caracteristice in prezenta
leziunilor intraepiteliale

1. Epiteliul aceto-alb - reprezinta zone acoperite sau nu cu keratina. Celulele displazice sunt cele mai
afectate. Epiteliul metaplazic (vindecare fiziologica) contine celule tinere in strat subtire, de aceea nu se
coloreaza la fel de alb ca CIN
2. Leucoplazia - apare colposcopic ca o suprafata alb-sidefie, cu margini regulate sau neregulate, dar
precise. Ea poate reflecta infectia benigna cu HPV, dar mai ales existenta unui CIN 2-3. Este un epiteliu
alb vizibil inainte de aplicare de Ac. acetic. Producerea exagerata de cheratina reprezinta o caracteristica
anormala a epiteliului scuamos. Vascularizatia subiacenta nu se poate vizualiza, se face obligatoriu
biopsie
3. Punctatia (baza de leucoplazie) - termenul este folosit pentru a indica vizualizarea perpendiculara a
capilarelor dilatate intraepiteliale. Cand apar intr-o arie bine delimitata de epiteliul aceto-alb, ele indica
un epiteliu anormal CIN.
4. Mozaicul - colposcopic apare sub forma unor campuri romboidale (tabla de sah), de culoare alb-galbuie
– epiteliu aceto-alb, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub forma de retea,
reprezentand capilare
5. Zone iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie Lugol, apare o zona alba cu
contur net, datorita lipsei de glicogen. In 90% din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne
6. Vase atipice (cu aspect ramificat, spiralat, reticulat) - ele vor prezenta variatii mari de calibru si directie,
cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de carcinom

Examenul colposcopic

• Avand in vedere toate aceste aspecte ale leziunilor elementare, rezultatul examenului colposcopic
poate fi clasificat astfel:

• Grupa I: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita

• Grupa II : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita
difuza sau focar

• Grupa III: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de
leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formatiuni exofitice

• Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular
atipic, formatiuni exofitice.
Importanta colposcopiei

• indica cand, unde si cum trebuie efectueta o biopsie

• permite divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat
obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului

• stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari morfologice, permitand
orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune (biopsie tintita)

Cu toate aceste avantaje, colposcopia prezinta o serie de limite:

• Nu permite decat un diagnostic prezumptiv, dar face acest lucru cu o acuratete care, pentru formele
incipiente depaseste 80%

• Nu poate vizualiza endocolul, inconvenient major in situatiile in care jonctiunea exo-endocol s-a retras in
canalul cervical

Diagnosticul histopatologic

• Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea stabilirii
cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic, proba biopsica va fi
fixata intr-un fixator universal (formol 10%), incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri
deosebite sectionarea trebuie facuta seriat pana la epuizarea blocului)

• Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa o tehnica tricromica. In cazul amputatiei de col

uterin, histopatologul va preleva fragmente multiple, astfel incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din
fiecare fragment incluzionat in parafina se vor efectua sectiuni multiple seriate.

• Examenul microscopic va preciza:

• tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa) = CIN I, II, III, tumora benigna
sau maligna

• grading -ul proliferarii

• factorul de prognostic , ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica (L)

Metodele de prelevare a materialului celular care va fi examinat prin tehnica expusa anterior sunt
urmatoarele:

- Biopsia cervicala clasica cu pensa: este de preferat o biopsie tintita colposcopic

- Chiuretajul endocervical: este indicat cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in

totalitate. Dezavantajele sunt urmatoarele:

• rezultate fals-pozitive prin contaminarea chiuretei cu tesuturi patologice de la nivelul

orificiului extern al colului

Diagnosticul histopatologic

• rezultate fals-negative: nu se preleveaza suficienta stroma conjunctiva sau glande pentru a

permite un diagnostic complet si decisiv de invazie stromala

• conizatia practicata dupa aceasta metoda este deseori indescifrabila

Conizatia diagnostica

In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin,

centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului cervical

pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt:

• col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva (biopsia
fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine procedeul primar)

• Col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic de displazie
agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial (in aceste cazuri conizatia
devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca act terapeutic)

Diagnosticul histopatologic

Tehnici de conizatie

• Conizatia cu bisturiul rece:

- Dupa o pregatire prealabila, colul este tras in jos cu doua pense; linia de incizie inceputa pe buza
superioara, este punctata (la 3-5 mm in afara zonei iod-negative, in tesut sanatos).

- Se excizeaza un con de 1,5-2 cm inaltime si de 5-6 mm grosime in jurul canalului cervical.

Hemostaza se realizeaza prin procedeul Sturmdorf sau prin electrocoagulare.

- Anatomopatologul trebuie sa precizeze in primul rand daca planul de sectiune a trecut prin tesut
sanatos.

- Complicatiile ar putea fi imediate (hemoragie, infectie) sau tardive (stenoza cervicala, dismenoree,
avort, nastere prematura si mai ales leziuni reziduale cu potential malign).

• Conizatia cu ansa diatermica (electroconizatia)

- Ansa diatermica reprezinta electrodul taios (un fir metalic rigid)

- Dupa o pregatire prealabila, se extirpa cu ansa diatermica un con cu leziuni tisulare minime la margin
si care nu afecteaza rezultatul examenului histopatologic, insa dezavantajul este ca electroconizatia cu
ansa diatermica trebuie completata prin utilizarea laserului si eventual electrocoagularea

- Se pare ca folosirea laserului singur permite obtinerea acelorasi rezultate.

Diagnosticul histopatologic

Tehnici de conizatie

• Conizatia cu laser CO 2

- Dupa o pregatire prealabila, se practica excizia unui cilindru de 1,5-2 cm inaltime si de 6 mm grosime

- Laserul este folosit ca un bisturiu prin intermediul unui micromanipulator adaptat colposcopului

- Conul sau cilindrul obtinut se deschide la ora 12 si se fixeaza in formol, in vederea examinarii
ulterioare
 - Avantajele acestei metode sunt multiple: toleranta buna, precizie microchirurgicala, rapiditate, asepsie,
adaptivitate, marginile cilindrului extirpat pot fi interpretate histopatologic iar cicatrizare colului se face
aproape normal in curs de 3-4 saptamani

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

• laparoscopia este o metoda de diagnostic care necesita abordare chirurgicala.

• Pacienta este informata in prealabil de acest lucru, de existenta posibila a unor complicatii, subliniindu-
se posibilitatea convertirii interventiei laparoscopice intr-o laparotomie clasica ori pe motiv de aparitie a
vreunei complicatii ori datorita necesitatii indeplinirii corespunzatoare a actului terapeutic

- internare in spital

- set complet de analize preoperatorii

- procedura se executa in blocul operator

- conditii de sterilitate adecvate

- anestezie generala cu intubatie oro-traheala (IOT) pozitionare specifica a pacientei pe masa de

operatie instrumentar specific

- terapie intensiva postoperator

• Dupa operatie pacienta poate pleca acasa (prin externare) chiar de a doua zi (este deci vorba de o asa
numita "one day surgery")

• Alegerea momentului din perioada ciclului pacientei in care se va efectua procedura depinde de
obiectivele acestei interventii: in cazul unui bilant hipofertil al cuplului, perioada imediat post-
ovulatorie permite verificarea prezentei corpului galben si a cicatriciei de expulzare a ovulului.

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

• Laparoscopia, fiind efectuata inaintea implantarii eventuale a embrionului, nu compromite dezvoltarea

ulterioara a sarcinii. In cazul cand cuplul se adreseaza chirurgului pentru a rezolva problema unei
sterilitati de cauza cel mai probabil tubara, momentul optim este cel dinainte de ovulatie, cand cu
siguranta nu exista o sarcina ce poate fi compromisa prin metodele de diagnostic pentru permeabilitate
tubara

• Toate imaginile sunt vizualizate pe un monitor aflat spre picioarele pacientei, situat pe un troliu special
unde se mai afla si celelalte aparate specifice laparoscopiei

• Cu ajutorul laparoscopiei se poate vizualiza cu mare acuratete toata cavitatea pritoneala. Vizualizarea
pelvisului trebuie facuta metodic si sistematic. Fundul de sac anterior, uterul, fundul de sac Douglas,
trompele, cele doua fete ale ovarului, sigmoidul, cele doua loje parietocolice, ficatul, diafragmul

• Aspectul peritoneului trebuie evaluat in detaliu in ceea ce priveste stralucirea sa, vascularizatia sa si
structura sa

• Lichidul colectat in sacul Douglas trebuie de asemenea evaluat in ceea ce priveste volumul sau, aspectul
si mai ales trebuie recoltat pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice
(daca este cazul)
LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

INSTRUMENTELE

• In ziua de astazi laparoscopia se desfasoara in conditii de vizualizare perfecte gratie aparaturii video de
ultima generatie cu camere digitale si sisteme optice performante

• O interventie laparoscopica diagnostica necesita urmatoarele aparate si instrumente:

- insuflator electronic de gaz

- sursa de lumina rece cu un bec de 300W de xenon

- camera video de inalta rezolutie

- monitor TV de inalta rezolutie

- aspirator/irigator

- ac Veress

- telescop de 10 mm cablu optic flexibil care conecteaza telescopul cu sursa de lumina rece

- trocare de 5 si 10 mm

• Instrumentarul anex foloseste in scop diagnostic si terapeutic:

- manipulatoare uterine

- pense de prehensiune, de biopsie si de disectie, instrumente folosite pentru vaporizare sau

electrocoagulare, instrumente pentru lavaj si aspirarea lichidelor

- instrumente de injectare transcervicala a substantelor colorate

- instrumente pentru sutura mecanica

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

VIZUALIZAREA INTRAABDOMINALA

• se poate realiza prin doua metode:

1. insuflarea unui gaz inert (bioxid de carbon) in interiorul cavitatii peritoneale care se destinde,
departand astfel peretele abdominal (situat anterior) de continutul cavitatii abdominale

2. ridicarea peretelui abdominal cu ajutorul unui elevator sau "lift" special, metoda denumita
"gasless" (fara gaz), care de asemenea permite realizarea unui spatiu suficient de lucru

• cel mai des se foloseste metoda insuflarii de gaz, deoarece permite o buna vizualizare a organelor
interne

• Ca dezavantaj este de semnalat faptul ca CO2, insuflat intraperitoneal poate sa dea tulburari respiratorii
si cardiace

• presiunea exercitata de gaz ca sa destinda peretele abdominal va afecta si excursiile diafragmatice si

implicit respiratia pacientului in timpul operatiei
• pneumoperitoneul se obtine facandu-se o mica incizie transversala de cca 10 mm in plica ombilicala,
prin care se introduce un ac special, cu protectie, acul Veress, care se cupleaza la capatul exterior cu un
insuflator de gaz prin intermediul unui tub flexibil. Acesta va introduce in cavitatea abdominala, sub
control electronic, o cantitate suficienta de gaz incat sa destinda peretele abdominal, in general o
presiune de 12 atm fiind cea considerata standard

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

• Odata ce presiunea intraabdominala ajunge la 12 bari, se extrage acul Veress din incizia facuta si prin
spatiul de 10mm se introduce un instrument folosit pentru a facilita accesul laparoscopului in cavitatea
peritoneala

• Acest instrument este o canula cu diametrul de 10mm cu pereti foarte subtiri, prevazuta cu o valva, prin
care se introduce un trocar cu varf ascutit, care prin insurubare va strabate toate straturile peretelui
abdominal si va patrunde in cavitatea peritoneala destinsa de gaz. Odata aceasta procedura realizata, se
scoate din canula trocarul si prin canalul respectiv se introduce un telescop (laparoscopul) de 10mm care
se va cupla cu o camera video si cu o sursa de lumina rece. Astfel toate imaginile vor fi urmarite pe un
monitor TV de inalta rezolutie

AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN LAPAROSCOPIE

• Cu ajutorul laparoscopiei se poate vizualiza cu mare acuratete toata cavitatea pritoneala. Vizualizarea
pelvisului trebuie facuta metodic si sistematic: fundul de sac anterior, uterul, fundul de sac Douglas,
trompele, cele doua fete ale ovarului, sigmoidul, cele doua loje parietocolice, ficatul, diafragmul,
aspectul seroasei peritoneale

• Lichidul colectat in FDS Douglas trebuie de asemenea evaluat in ceea ce priveste volumul, aspectul si
se recolteaza pentru a putea fi supus unor analize imunologice si histochimice specifice (daca este cazul)

LAPAROSCOPIA IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

• Tipuri de operatii ginecologice efectuate laparoscopic:

• Tratamentul endometriozei – ablatie de endometrioame, rezectii – fulguratii de implante de

endometru

• Pentru patologia tubara si ovariana

- adezioliza,

- salpingoneostomii

- sarcina ectopica

- chiste ovariene

- torsiuni anexiale

- anexectomii

- drilling ovarian, biopsii

• Pentru patologia uterina

- miomectomii

- histerectomii asistate laparoscopic

HISTEROSCOPIA

• Histeroscopia reprezinta una dintre cele mai eficiente si putin invazive metode de diagnostic in ceea ce
priveste patologia cavitatii uterine

• Beneficiile sale sunt mari in cazurile de infertilitate de cauza anatomica ce privesc uterul, atat din punct
de vedere al diagnosticului extrem de precis cat si din punctul de vedere al abordului terapeutic
chirurgical al respectivei afectiuni, care poate fi facut in cadrul aceleasi sedinte histeroscopice

PRINCIPII

• Spre deosebire de laparoscopie, la ora actuala histeroscopia nu mai este o metoda de diagnostic aflata
excusiv in apanajul spitalelor dotate cu sisteme de endoscopie

• Progresul tehnologic din ultimii ani, cu aparitia telescoapelor extrem de subtiri (unele de chiar 3 mm
diametru), a permis efectuarea histeroscopiilor diagnostice in conditii de "office", adica in ambulator,
fara a fi nevoie de internare in spital sau de anestezie generala, ca in cazul laparoscopiei

• Metoda consta in introducerea unui telescop extrem de subtire, intre 3 si 5 mm diametru, prin canalul
cervical, cu ajutorul unei teci speciale de lucru, care are un diametru ceva mai mare (intre 7 si 10 mm).
La capatul celalalt al telescopului se monteaza o camera video asemanatoare celei folosite in
laparoscopie

HISTEROSCOPIA

• Diferentele intre cele doua sisteme optice de vizualizare sunt urmatoarele:

- Telescopul folosit in histeroscopie este prevazut cu o prisma care permite vederea la diferite unghiuri,
de 12, 30 sau chiar de 70 de grade. Exista si telescoape cu vedere la 0 grade, folosite mai rar, pentru o
vedere panoramica

- Sistemul acesta optic permite vizualizaea in detaliu a elementelor anatomice aflate la mica distanta
(cavitatea uterina are 6-7 cm), spre deosebire de laparoscopie unde sunt necesare vederi in ansamblu a
cavitatii peritoneale

- Vederea aceasta laterala ese necesara deoarece telescopul este manufacturat dintr-un tub rigid, care nu
poate fi orientat spre diferite parti ale cavitatii uterine deoarece el este solidarizat cu canalul cervical
care masoara deobicei 3 cm

- Obtinerea camerei de lucru se realizeaza cu ajutorul unor medii lichide de distensie, pompate cu
ajutorul unor sisteme de irigare speciale

HISTEROSCOPIA

INSTRUMENTAR

• Camera video

• Telescop cu vedere laterala de 12, 30 de grade

• Canal de lucru (teaca) de 7 sau 10 mm

• Uteromat (pompa speciala de vehiculare a substantei de distensie a cavitatii uterine)

• Sursa de lumina cu bec rece de xenon sau halogen

• Cablu optic flexibil ce conecteaza sursa de lumina cu telescopul

• Monitor TV de inalta rezolutie

• Unitate electrocoagulare monopolara

• Pense de prehensiune flexibile de 3 mm

• Foarfeci flexibile de 3 mm

• Rezectoscop

PROCEDURA

• Pacienta este pozitionata pe masa ginecologica in postura clasica, cu piciorele departate la cca 90 de
grade, in conditii de sterilitate absoluta

• Se instituie o anestezie care poate fi locala, prin blocarea filetelor nervoase cervicale, ori generala, care
la randul ei poate fi cu sau fara intubatie orotraheala (IOT)

• Alegerea tipului de anestezie depinde de mai factori printre care starea emotionala a pacientei, tipul de
procedura preconizat si bineinteles de alegerea anestezistului

HISTEROSCOPIA

AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN HISTEROSCOPIE

• Fibrom uterin - poate fi diagnosticat daca este situat intramural si proemina in cavitatea uterina sau
este un fibrom pediculat dezvoltat in cavitate, denumit submucos

• Nodulii submucosi apar ca proeminente mai mult sau mai putin voluminoase, cu un contur regulat sau
nu, cu o zona de implantare mai mare sau mai mica

• Nodulii intramurali pot fi vizualizati daca deformeaza suprafata cavitatii uterine

• Ei pot avea diferite localizari cu profunde implicatii asupra fertilitatii pacientei

• In general nodulii submucosi sunt usor de indepartat, mai ales cei cu baza mica de implantare

• Nu acelasi lucru se poate spune despre cei intramurali care se pot localiza in zone critice ale
cavitatii uterine, dintre care cele mai periculoase sunt cele aflate la nivelul ostiumurilor tubare
sau la nivel cervical

• Cele din vecinatatea insertiei trompei pot bloca ostiul tubar sau pot comprima trompa,
interferand negativ cu procesul de fertilizare

• Alte localizari cu prognostic sumbru sunt cele de la nivelul istmului uterin, care impiedica
pasajul spermatozoizilor in cavitatea uterina

HISTEROSCOPIA

AFECTIUNI CE POT FI DIAGNOSTICATE PRIN HISTEROSCOPIE

• Polipi intracavitari - entitate anatomica destul de des intalnita in cursul histeroscopiilor

• se prezinta ca mici excrescente de diferite dimensiuni, care au o forma mai degraba sferica, si
legati de peretele uterin printr-un mic pedicul
 • localizarea lor poate fi la nivel fundic, pe peretele anterior sau posterior al cavitatii oterine, dar
se pot localiza si la nivelul ostiumurilor tubare, obturand accesul spermatozoizilor la nivelul
acestora

• Sinechii uterine

• In cazurile de sinechie uterina, totala sau partiala, se poate vizualiza lipsa endometrului, prezenta
de aderente sau lipsa de distensie a cavitatii uterine in anumite zone
• Deseori aderentele mai laxe sunt disociate de catre mediul de distensie folosit pentru obtinerea
camerei de lucru
• Aderentele mai organizate necesita sectionarea cu foarfecele sau cu electrocauterul, in vederea
obtinerii camerei de lucru
• Cancer endometrial

• Rareori chirurgul poate sa aiba surpriza sa descopere la un examen histeroscopic leziuni

sugestive pentru neoplasm endometrial
• Procedura este utila nu numai in vizualizarea tumorii dar si pentru efectuarea unei biopsii la
vedere din zona transformata tumoral (care ulterior va fi examinata histopatologic)
• Corpi straini intrauterini

• Exista cazuri in care dispozitivele anticonceptionale intrauterine (DIU) nu pot fi extrase clasic
(lipsa firului extractor datorita deteriorarii acestuia sau datorita designului DIU, care nu este
prevazut cu fir), asa ca singura metoda de extragere a acestora este calea histeroscopica
• Rareori se pot vizualiza fragmente tisulare ale unor feti din sarcini vechi, incomplet eliminate,
in special oasele craniului, coaste, vertebre precum si oase lungi (femur, humerus)
• Anomalii congenitale

• reprezinta un segment important al cazurilor de infertilitate care pot fi descoperite si uneori

tratate chirurgical pe cale histeroscopica
• Malformatiile uterine ce pot fi diagnosticate histeroscopic sunt septul uterin (uter septat), uterul
bicorn si didelf, uterul unicorn cu sau fara corn rudimentar
• Dintre acestea doar uterul septat beneficiaza de abord chirurgical prin rezectia histeroscopica a
septului
• Stenoza ostium tubar

• Exista situatii in care din cauze infectioase sau inflamatorii, ostiurile tubare sunt complet
stenozate, fara existenta unor compresiuni extrinseci (nodulu fibromatosi)
• In cazurile acestea se observa lipsa vizualizarii orificiilor tubare, cornurile uterine terminandu-se
in deget de manusa.
• Hiperplazie polipoida endometriala

• Deseori la examenul histeroscopic se descopera existenta unui endometru bogat reprezentat, cu

numeroase proeminente mai mult sau mai putin regulate, cu aspect polipoid, cu suprafata
anfractuoasa si inegal colorata
• Conditia aceasta poarta numele de hiperplazie polipoida a endometrului si reprezinta si ea o
cauza de infertilitate