58.

Boala trofoblastică gestaţională

- epidemiologie
- istorie naturală
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie

Tumorile gestaţionale trofoblastice se dezvoltă din ţesutul trofoblastic placentar după fertilizarea anormală.
Boala trofoblastică gestaţională (BTG) cuprinde un spectru de boli proliferative ale trofoblastului, de la mola
hidatiformă benignă la choriocarcinom (forma malignă cea mai agresivă). BTG include proliferări ale
citotrofoblastului şi sinciţiotrofoblastului şi sintetizează aproape întotdeauna hormonul βHCG (gonadotrofina
corionică umană, fracţiunea beta), care este un marker foarte sensibil şi specific [1].

EPIDEMIOLOGIE
• Mola hidatiformă survine odată la aproximativ 1000-2000 sarcini în S.U.A. Sarcinile molare sunt raportate la
aproximativ 3000 paciente/an, iar transformarea malignă survine în 6-19% din cazuri.
• Sarcina molară completă survine odată la 40 sarcini molare, odată la 15.000 avorturi şi odată la 150.0000 de
sarcini normale. În general, aproximativ 80% dintre sarcinile molare se soldează cu avorturi, 15% sunt
chorioadenoma destruens (BTG invazivă) şi 5% sunt choriocarcinoame.
• Choriocarcinomul se asociază cu antecedente de molă (50% din cazuri), istoric de avort (25%), naştere la
termen (20%) şi sarcină ectopică (5%) [2].

HISTOLOGIE
Clasificarea bolii trofoblastice gestaţionale este următoarea [1]:
• Mola hidatiformă (sarcina molară) completă, parţială sau invazivă (local invazivă)
• Choriocarcinomul (chorioepiteliomul)
• Tumora trofoblastică cu sediu placentar (TTSP)
• Leziuni trofoblastice diverse:
− sediu placentar exagerat
− nodulii şi plăcile cu sediu placentar
− leziuni trofoblastice neclasificate
• Boala trofoblastică persistentă

Mola hidatiformă (sarcina molară) este o boală a trofoblastului caracterizată de îngroşarea hidropică a
vilozităţilor coriale (acumularea de lichid) şi proliferarea trofoblastului, fără evidenţa invaziei miometriale şi
vasculare; vilozităţile coriale sunt dezintegrate şi cu vasele sanguine pierdute [3].
Mola invazivă (chorioadenoma destruens) este o boală cu evoluţie locală, rareori metastatică, caracterizată
microscopic de invazia trofoblastică a miometrului, cu structuri vilozitare identificabile. Microscopic este
caracterizată prin hiperplazia citotrofoblastului, elemente sinciţiale şi persistenţa structurilor viloase [1,2].
Coriocarcinomul este tumora malignă a epiteliului trofoblastic. Muşchiul uterin şi vasele sangvine sunt invadate
de arii de hemoragie şi necroză. Grupuri de celule trofoblastice invadează ţesutul normal şi diseminează la
distanţă în plămâni, creier, ficat, pelvis, vagin, splină, intestine şi rinichi [3].
Tumorile cu sediu placentar sunt extrem de rare şi provin din sediile de implantare placentară, fiind derivate din
celulele trofoblastului intermediar (care secretă cantităţi mai mari de hormon lactogen placentar [HPL] decât de
βHCG); se prezintă clinic sub forma unor noduli în miometru şi endometru după înlăturarea molei. HPL este
prezent în toate celulele tumorale, în timp ce coloraţia imunoperoxidazică este pozitivă pentru βHCG numai în
anumite celule, iar nivelele serice de βHCG sunt scăzute. Obişnuit aceste tumori survin după un avort nemolar
sau o sarcină la termen şi numai ocazional după o molă hidatiformă [2].
 DIAGNOSTIC
Elementele sugestive de diagnostic pentru BTG sunt:
• sarcină în curs sau recentă;
• pierderi hemoragice vaginale după mola veziculară, avort sau graviditate normală;
• nivel crescut de βHCG în sânge şi urină [5].

TABEL 15. Diagnosticul diferenţial între sarcina molară completă şi cea parţială [6]
Caracteristică clinică/ patologică Mola completă Mola parţială
Sângerare vaginală frecventă frecventă
Evacuarea de vezicule cu aspect de „strugure” frecventă ocazională
Aspect echografic de „furtună de zăpadă” frecvent ocazional
Chişti ovarieni luteinici 20% din cazuri rar
Mărimea uterului ≥ vârsta sarcinii < vârsta sarcinii
BTG post-molară 20% din cazuri 5-10% din cazuri
Aspectul histologic: - ţesut fetal absent prezent
- trofoblast proliferant abundent variabil
- vili hidropici abundenţi variabili
Cariotip 46XX / 46XY 69XXX / 69XXY

Evaluarea pacientei cu boala trofoblastică persistentă include:

• examinarea fizică
• valorile serice ale βHCG şi testele uzuale de laborator
• echografia pelvină, examenul CT pelvin, abdominal şi toracic
• examenul CT cerebral (numai în prezenţa metastazelor hepatice şi pulmonare) [7].

STADIALIZARE
TABEL 16. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) a BTG maligne [8]

T (tumora primară)
T1 tumoră limitată la uter
T2 tumoră extinsă direct/ metastatic la alte structuri (vagin, ovar, ligament larg, trompe)

M (metastazele la distanţă)
Mo metastaze la distanţă absente
M1a metastaze pulmonare
M1b alte metastaze la distanţă +/- pulmonare

Sistemul anatomic de stadializare adoptat de FIGO Cancer Comitee în 1982 a fost ulterior modificat în 2000,
pentru a include scorul prognostic elaborat de OMS [8].

TABEL 17. Sistemul de scor prognostic propus de către OMS în BTG malignă [2]
Factor prognostic Scor 0 1 2 4
Vârsta (ani) < 39 > 39
Sarcina în antecedente molă hidatiformă avort sarcină la termen
Interval (luni)* <4 4-6 7-12 > 12
βHCG (UI/L) >1.000 1.000-10.000 10.000-100.000 >100.000
Mărimea tumorii < 3 cm 3-4 cm > 5 cm
Sediul metastazelor plămân splină, rinichi tract digestiv, ficat creier
Numărul metastazelor 1-3 4-8 >8
CHT anterioară monoterapie ≥ 2 citostatice

*Timpul scurs între sarcina anterioară şi debutul chimioterapiei.

Scorul total pentru o pacientă este obţinut prin atribuirea unui scor individual pentru fiecare factor prognostic: 4 = risc scăzut, 5-7 = risc mediu, > 7
= risc crescut.

Sistemul OMS clasifică pacientele în 3 categorii de risc de a fi refractare la tratament (scăzut, intermediar şi
crescut). Unele centre recomandă utilizarea a numai 2 grupe de prognostic: risc scăzut (scor ≤7) şi risc crescut
(scor >7), fără grupa de risc mediu [12].

TABEL 18. Sistemul de stadializare FIGO pentru BTG malignă [10]

Stadiu Definiţie
I boală localizată la uter
II extensie în afara uterului, dar limitată la structurile genitale (anexe, vagin, ligament larg)
III extensie la plămâni, cu sau fără afectarea tractului genital
IV metastaze în alte sedii

Stadiu FIGO T M Risc

Stadiul I T1 Mo Necunoscut
Stadiul IA T1 Mo Scăzut
Stadiul IB T1 Mo Crescut
Stadiul II T2 Mo Necunoscut
Stadiul IIA T2 Mo Scăzut
Stadiul IIB T2 Mo Crescut
Stadiul III Orice T M1a Necunoscut
Stadiul IIIA Orice T M1a Scăzut
Stadiul IIIB Orice T M1a Crescut
Stadiul IV Orice T M1b Necunoscut
Stadiul IVA Orice T M1b Scăzut
Stadiul IVB Orice T M1b Crescut

Clasificarea clinică utilizează sistemul bazat pe grupele prognostice (propus de U.S. Trophoblastic Disease
Center) [10]:
► BTG non-metastatică
Este definită ca boala cu extensie extrauterină, dar fără diseminare la distanţă. Diagnosticul este sugerat de:
− persistenţa valorilor crescute ale βHCG (platou)
− histologia de coriocarcinom în absenţa bolii metastatice detectabile
► BTG metastatică de prognostic favorabil
Este definită de următoarele trăsături:
− ultima sarcină cu mai puţin de 4 luni în urmă
− titruri ale βHCG < 100.000 mUI/ml în urina pe 24h sau < 40.000 mUI/ml sânge
− absenţa metastazelor hepatice sau cerebrale
− absenţa chimioterapiei în antecedente
− avort
► BTG metastatică de prognostic nefavorabil
Este diagnosticată prin intermediul uneia dintre următoarele caracteristici:
− ultima sarcină cu mai mult de 4 luni în urmă
− valori ale βHCG > 100.000 mUI/ml în urina pe 24h sau > 40.000 mUI/ml sânge
− metastaze hepatice sau cerebrale prezente
− chimioterapia în antecedente
− sarcina la termen

PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul BTG este obişnuit bazat mai mult pe diagnosticul clinic (scenariul clinic) decât pe cel histologic.
Această boală este una dintre cele câteva tumori solide maligne pentru care se acceptă iniţierea tratamentului
oncologic pe baza valorilor unui marker tumoral (βHCG), fără obligativitatea confirmării histologice – derogare
de la unul dintre principiile fundamentale ale oncologiei. Aceasta, deoarece biopsia acestor tumori este
complicată de riscul de hemoragie severă, ce ar contribui la amânarea terapiei [14].
Factorii prognostici joacă un rol esenţial în elaborarea strategiei terapeutice în BTG.
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Chirurgia îndeplineşte un rol redus, dar determinant în terapia tumorilor trofoblastice. Aceasta prezintă două
indicaţii: chirurgia de urgenţă şi chirurgia de salvare pentru boala chimiorezistentă.
Chirurgia de urgenţă
Chirurgia este indicată în toate situaţiile de urgenţă, fie ca tratament unic, fie în cursul tratamentului medical.
Histerectomia este indicată în prezenţa unei hemoragii intratabile, ca şi în cazul perforaţiei uterine cu
hemoperitoneu. Pneumectomia poate fi recomandată în prezenţa unor hemoptizii intratabile. Rezecţia intestinală
este indicată în prezenţa hemoragiei digestive. Craniotomia va fi în general efectuată numai dacă survin deficite
neurologice; uneori este necesară în prezenţa hemoragiei cerebrale şi se poate recurge la această intervenţie în
prezenţa unei metastaze cerebrale unice cu sediu periferic [15].
Chirurgia de salvare pentru boala chimiorezistentă
Chirurgia este utilă ca tratament al unui sediu unic şi accesibil al BTG în caz de chimiorezistenţă, documentată
prin prezenţa nivelelor crescute ale βHCG sub tratamentul citostatic.
 Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Boala trofoblastică malignă este radiorezistentă. Radioterapia este indicată totuşi în tratamentul metastazelor
cerebrale (a se vedea capitolul „Metastazele cerebrale”) [15].
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Terapia cu citostatice citotoxice reprezintă tratamentul de elecţie pentru acele tumori considerate a fi
chimiosensibile, cu indicele de curabilitate cel mai crescut. Succesul terapeutic depinde de selecţionarea atentă a
pacientelor cu BTG şi de farmacologie.
Citostaticele cele mai active în BTG malignă sunt: metotrexat, actinomicin D (dactinomicin), etoposid, dar şi
hidroxiuree, vincristin, ciclofosfamid, cisplatin, bleomicin.
Recent, noi citostatice – taxanii (paclitaxel), inhibitorii de topoizomerază I (camptotecin, topotecan) şi
antimetaboliţii (gemcitabină) – au demonstrat o activitate antitumorală semnificativă şi sunt evaluate în BTG
rezistentă [16].
• Prima asociaţie utilizată în boala metastatică în anii ´60-80 a fost MAC (metotrexat, actinomicin D,
ciclofosfamid sau clorambucil); aceasta determina RR de 63-73% la pacientele cu risc crescut.
• La mijlocul anilor ´70, Bagshawe introduce polichimioterapia cu 7 citostatice, în protocolul CHAMOCA
(hidroxiuree, actinomicin D, metotrexat, acid folinic, ciclofosfamid, vincristin, doxorubicin); acesta permite
obţinerea unui răspuns în > 80% din cazuri în boala de risc crescut.
• În anii ´80 (după introducerea etoposid), în BTG începe să fie utilizată asociaţia EMA-CO (etoposid,
metotrexat high-dose, actinomicin D, ciclofosfamid, vincristin), care permite remisiuni complete (RC) pe
termen lung în > 80% din cazuri, fiind în general bine tolerată, cu toxicitate moderată. Rata înaltă de
răspunsuri, supravieţuirea prelungită, toxicitatea moderată au făcut din regimul EMA-CO tratamentul de
elecţie la pacientele cu risc crescut [16].

STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Mola hidatiformă
Dacă diagnosticul de molă hidatiformă este stabilit înainte de evacuarea uterină (de obicei prin echografia
antenatală) preoperator se va proceda la un examen fizic, radiografie toracică standard şi măsurarea valorilor
βHCG [8].
Mola hidatiformă (sarcina molară) este 100% curabilă. Alegerea tratamentului se bazează pe dorinţa pacientei de
a-şi conserva capacitatea reproductivă.
Tratamentul standard constă din:
• extirparea molei hidatiforme (dilataţie, chiuretaj aspirativ sau chiuretaj abraziv)
• histerectomie; numai în rare situaţii se recomandă şi anexectomia [1,16].
Monitorizarea pacientelor
După evacuarea molei hidatiforme complete sau parţiale este necesară urmărirea valorilor βHCG la fiecare 2
săptămâni, până la normalizarea lor (valori sub 5 mUI/ml), atestată de 2 măsurători consecutive. Ulterior se
recomandă evaluarea lunară timp de 6 luni, şi apoi la fiecare 3 luni până la 1 an.
Pacientele vor fi încurajate să utilizeze contracepţia în timpul acestei perioade.
Fiecare femeie cu istoric de molă hidatiformă prezintă un risc crescut de a dezvolta coriocarcinom. Din acest
motiv, cu ocazia fiecărei sarcini ulterioare este necesară examinarea histologică a feţei materne a placentei şi
monitorizarea valorilor βHCG timp de 6-8 săptămâni postpartum.
Indicaţiile de tratament chimioterapic recunoscute de FIGO sunt:
• valori ale βHCG de 20.000 mUI/ml la prima dozare (risc de perforaţie uterină)
• 4 valori în platou ale βHCG într-un interval de minim 3 săptămâni (zilele 1, 7, 14)
• creşterea consecutivă cu >10% a valorilor βHCG în >3 săptămâni (zilele 1, 7, 14)
• diagnostic histologic de coriocarcinom
• valori dozabile ale βHCG după 6 săptămâni de la naştere [15]
Practic, dacă valorile βHCG nu revin la normal în decurs de 2-3 luni se recomandă tratamentul cu metotrexat 15
mg/m² I.M. de 2 ori pe săptămână, continuat 6 săptămâni după normalizarea valorilor βHCG; se obţine o rată de
vindecare de 100%.
Transformarea malignă
Malignizarea unei mole hidatiforme se exprimă prin valori persistent crescute (în platou) sau prin creşterea
titrului valorilor βHCG în timpul perioadei de urmărire. În aceste circumstanţe, orientarea imediată a pacientei
către oncolog pentru evaluare şi tratament reprezintă cea mai bună atitudine.
Factorii asociaţi cu riscul crescut de a dezvolta BTG post-molară sunt:
• vârsta > 40 ani
• dimensiuni uterine mai mari decât vârsta normală a sarcinii
• chişti luteinici ovarieni > 6 cm în diametru
• valori ale βHCG > 100.000 mUI/ml
• complicaţii medicale în timpul sarcinii [1,2,4].
În unele centre, la pacientele care prezintă aceşti factori de risc şi care nu sunt suficient de cooperante pentru
monitorizarea ulterioară, se poate administra monochimioterapia cu metotrexat sau actinomicin D. Totuşi,
datorită acurateţei reduse a factorilor prognostici şi a faptului că rata de transformare a molei hidatiforme este de
numai 15%, majoritatea terapeuţilor nu recomandă utilizarea profilactică a CHT, chiar la pacientele cu risc foarte
crescut. Toate pacientele trebuie menţinute sub observaţie, tratamentul fiind rezervat pentru momentul
documentării transformării maligne [8].
Stadiul I FIGO (BTG malignă nemetastatică)
Tratamentul uzual constă din monochimioterapie, deşi histerectomia a fost utilizată ocazional la pacientele la
care nu este necesară prezervarea funcţiei reproductive.
• Se preferă administrarea de metotrexat, cu excepţia pacientelor cu funcţie hepatică anormală, situaţie în care
se va utiliza actinomicin D.
• Alte protocoale de chimioterapie determină rezultate similare dar au fost mai puţin studiate [8,15].
Stadiile II şi III FIGO (BTG malignă metastatică de risc scăzut, scor OMS ≤ 7)
• Monoterapia cu metotrexat sau actinomicin D reprezintă standardul terapeutic actual.
Monochimioterapia obţine RR de 78-94%, iar 85-90% dintre paciente pot fi vindecate prin CHT iniţială.
Circa 40-50% dintre acestea vor dezvolta însă rezistenţă la prima linie de CHT şi reclamă tratament de linia II
(se va utiliza tot monoterapia; rareori aceste paciente necesită polichimioterapie sau chirurgie pentru vindecare).
Este necesară monitorizarea ulterioară atentă [17].

TABEL 19. Monoterapia în BTG malignă nemetastatică/ metastatică cu risc scăzut [17]

Metotrexat* 0,4 mg/kg/zi I.V./ I.M. (maxim 25 mg/zi) zilele 1-5

Metotrexat 30-50 mg/m² I.M. ziua 1

Se repetă săptămânal.

Metotrexat* 1-1.5 mg/kg I.M. zilele 1,3,5,7

Acid folinic 0.1-0.15 mg/kg I.M. zilele 2,4,6,8

Metotrexat 100 mg I.V. (bolus) apoi

200 mg/m2 I.V. (perfuzie 12h) ziua 1
Acid folinic 15 mg x 2/zi I.M./ P.O. zilele 2-3
Se repetă la fiecare 18 zile, cât timp este necesar.

În caz de eşec sau contraindicaţii la terapia cu metotrexat

Actinomicin D* 10-12 mg/kg/zi I.V. zilele 1-5

Actinomicin D* 1.25 mg/m2 I.V. ziua 1

* Se repetă la fiecare 2 săptămâni.

Stadiul IV FIGO (BTG metastatică de risc crescut, scor OMS > 7)

• Tratamentul trebuie instituit prompt şi va consta întotdeauna din polichimioterapie. Protocoalele recomandate
la aceste paciente sunt protocoalele CHAMOCA, EMA-CO şi MAC. Terapia suplimentară este adesea
necesară [18,19].
• Regimul EMA-EP (cu substituirea etoposid şi cisplatin în locul ciclofosfamidei şi vincristinei din regimul
EMA-CO) pare să fie cea mai adecvată terapie la pacientele care au răspuns iniţial la EMA-CO dar au
recidivat [20].

TABEL 20. Protocolul EMA-CO [8]

Cura A
Ziua 1: Dactinomicin 0.5 mg I.V. (bolus)
Etoposid 100 mg/m² I.V. (perfuzie 30´)
Metotrexat 100 mg/m² I.V. (bolus) apoi
200 mg/m² I.V. (perfuzie 12h)
Ziua 2: Dactinomicin 0.5 mg I.V. (bolus)
Etoposid 100 mg/m² I.V. (perfuzie 30´)
Acid folinic 15 mg x 4/zi, 4 doze I.M./P.O. (iniţiat la 12h după MTX)
Paciente cu metastaze la nivelul SNC:
Metotrexat 1 g/m² I.V. (perfuzie 24h)
 Acid folinic 15 mg x 3/zi, 9 doze I.M./P.O. (iniţiat la 12h după MTX)

Cura B
Ziua 8: Ciclofosfamid 600 mg/m² I.V.
Vincristin 1 mg/m² I.V. (bolus)
Ziua 15: se începe următorul ciclu cu cura A.

Cele mai bune rate de vindecare obţinute cu regimul EMA-CO la pacientele high-risk (comunicate de diverse
centre) variază între 63-82%. Toxicităţile secundare principale sunt neutropenia, anemia, alopecia,
neurotoxicitatea (parestezii), stomatita.
BTG metastatică de risc crescut recidivată sau refractară
BTG recidivată indică eşecul CHT, dacă chirurgia singură nu a fost singurul tratament preconizat anterior, şi
plasează automat pacienta în grupa de prognostic nefavorabil.
Majoritatea recidivelor survin în primele 36 luni de la remisiune (85% la <18 luni) [21].
Aceste paciente trebuie tratate cu CHT agresivă. Dacă s-a dezvoltat clar rezistenţă la regimurile cu metotrexat, se
vor utiliza combinaţii cu cisplatin şi etoposid.
Iniţial, în inducerea remisiunii la unele paciente cu BTG de risc crescut rezistentă au fost utilizate regimurile ACC (cisplatin,
etoposid, actinomicin D) şi PVB (cisplatin, vinblastin, bleomicin).
Mai recent, etoposid a înlocuit vinblastin, regimul BEP fiind considerat actual de elecţie la pacientele rezistente la EMA-CO/
EMA-EP. Dacă cisplatin induce tulburări renale/neurologice, poate fi înlocuit cu carboplatin (regimul IC) [22].
La pacientele cu metastaze SNC se administrează metotrexat 12.5 mg I.T. în ziua 8.
Chimioterapia va fi continuată până la normalizarea valorilor βHCG, demonstrată prin 3 determinări serice
săptămânale consecutive. Dacă valorile βHCG cresc sau prezintă aspect de platou între cel puţin 2 determinări,
protocolul de CHT trebuie schimbat [23].
BTG metastatică de risc crescut rezistentă
Circa 30% din pacientele cu risc crescut prezintă răspunsuri incomplete la prima linie de tratament sau reluare de
evoluţie (remisiune <6 luni). CHT „de salvare” (regimuri pe bază de etoposid-cisplatin), adesea asociată cu
rezecţia chirurgicală a sediilor tumorale persistente (de obicei uterine) poate obţine vindecarea acestor paciente
[16].

TABEL 21. Regimuri de chimioterapie „de salvare” în BTG de risc crescut rezistentă
BEP
Cisplatin 20 mg/m² I.V. zilele 1-5
Etoposid 100 mg/m² I.V. zilele 1-5
Bleomicin 30 mg/m² I.V. zilele 1,8,15
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (3-4 cicluri).

VIP
Etoposid 75 mg/m² I.V. zilele 1-4
Ifosfamid 1.2 g/m² I.V. zilele 1-4
Cisplatin 20 mg/m² I.V. zilele 1-4
MESNA® 120 mg/m² I.V. (bolus) înainte de ifosfamid
120 mg/m² I.V. (perfuzie 12h) după ifosfamid zilele 1-4
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (3-4 cicluri).

ICE
Etoposid 75 mg/m² I.V. zilele 1-3
Ifosfamid 1.2 g/m² I.V. zilele 1-3
Carboplatin 300 mg/m² I.V. ziua 1
MESNA® 120 mg/m² I.V. (bolus) înainte de ifosfamid
120 mg/m² I.V. (perfuzie 12h) după ifosfamid zilele 1-4
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (3-4 cicluri).

Pacientele care nu răspund la CHT primară prezintă un prognostic foarte nefavorabil.

Excizia chirurgicală şi/sau iradierea focarelor de rezistenţă trebuie luată în considerare la pacientele cu boală
metastatică minimă.
Un număr foarte redus de paciente neresponsive la EMA-CO, cu boală refractară la tratamentul de linia II (cisplatin cu
etoposid / ifosfamid), pot fi candidate la strategii terapeutice experimentale:
• CHT intensivă cu transplant de măduvă sau celule stem hematopoietice periferice
• noi medicaţii: taxani, inhibitori de topoizomerază I (camptotecin) [14,20].
Metastazele cerebrale
Pacientele cu metastaze la nivelul sistemului nervos central (SNC) prezintă eşec la tratament cu o probabilitate
crescută de faţă de cele cu metastaze pulmonare / vaginale.
• Persistă controverse cu privire la utilizarea radioterapiei (RT) la pacientele cu BTG cu metastaze cerebrale.
Iradierea cerebrală totală (whole brain, DT 30 Gy/10 fracţii), în unele centre asociată cu CHT, are un scop
dublu, atât tumoricid cât şi hemostatic (diminuarea riscului de hemoragie cerebrală în timpul primului ciclu de
CHT).
• Ca alternativă la RT whole brain unele centre recomandă asocierea de metotrexat I.T. 6 mg/m2 sau excizia
chirurgicală stereotaxică a metastazelor (RC în 80% din cazuri).
− Utilizarea metotrexat I.T. în BTG cu metastaze cerebrale nu este o practică de rutină. În timpul tratamentului, aceste
paciente vor fi monitorizate prin examen CT, iar nivelul βHCG în LCR va fi monitorizat prin metode radioimune
(RIA).
• În BTG metastatică cerebral recidivată se poate recomanda şi CHT (protocol ICE).
• Exereza chirurgicală este în general rezervată pacientelor decompensate neurologic sau care necesită terapie
„de salvare” pentru boala recidivată SNC [21].
Metastazele hepatice
Metastazele hepatice sunt prezente la 2-8% din pacientele care se prezintă pentru terapia primară a BTG
metastatice. Deoarece acestea prezintă o vascularizaţie intensă, decesul se poate produce frecvent datorită
hemoragiei intra-abdominale, motiv pentru care se poate propune iradierea hepatică generală (DT 20 Gy) în
asociaţie cu CHT, la pacientele cu risc crescut de hemoragie [22].
Metastazele pulmonare
Deoarece pacientele cu metastaze pulmonare au risc crescut şi de metastaze cerebrale, se recomandă uneori CHT
profilactică cu metotrexat 12.5 mg I.T. (concomitent cu administrarea I.V. de ciclofosfamid şi vincristin) până la
scăderea nivelelor βHCG sau dispariţia leziunilor pulmonare [23].

URMĂRIRE
Ratele de vindecare obţinute actual, cu terapiile menţionate, sunt de 100% pentru formele de BTG cu risc scăzut
şi de 80-90% pentru boala cu risc mediu şi crescut.
După obţinerea răspunsului complet clinic şi biologic (normalizarea valorilor βHCG) pacientele vor fi urmărite
prin monitorizarea valorilor βHCG la fiecare 2 săptămâni în primele 3 luni (ser), şi apoi lunar până la 1 an
(urină).
− Dacă βHCG se normalizează în 8 săptămâni, cazul se urmăreşte încă 6 luni. În caz contrar, cazul se urmăreşte timp de
2 ani. După 12 luni, riscul de recidivă şi cel al unei a doua sarcini molare sunt de numai 1% şi deci pacientele pot fi
monitorizate mai rar.
− Contracepţia eficace este obligatorie, de preferinţă prin metode mecanice cât timp βHCG rămâne crescută, şi cu
contraceptive orale în primul an. Deoarece riscul de a dezvolta coriocarcinom este prezent după fiecare sarcină,
urmărirea valorilor βHCG este recomandată cu ocazia oricărei sarcini ulterioare [13,24].

Bibliografie
1. Baker VV. Gestational trophoblastic disease. În: Abeloff MD, Armitage AO, eds. Clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2000:2041-2050.
2. Kudella AP, Freedman RS, Kavanagh JJ. Gestational trophoblastic tumors. În: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary
approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:499-508.
3. Brăila MG, Bădulescu F, Bădulescu A. Boli trofoblastice gestationale. În: Berceanu S, Bădulescu A, Braila MG, Bădulescu F, eds.
Patologia tumorală genito-mamară. Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică R.A., 2000:324-354.
4. Cohn DE, Herzog TJ. Gestational trophoblastic diseases: new standards for therapy. Curr Opin Oncol 2000;12:492-496.
5. DePaolo S, Mangili B. Tumori del trofoblasto. În: Bonadonna G, ed. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:1135-1142.
6. Granai CO, Walter H, Robert D. Gynecologic cancer. În: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. 6th ed. Philadelphia:
Lipincott, Williams & Wilkins, 2003: 294-326.
7. Goldstein P, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. În: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier
Churchill Livingstone, 2004:2347-2368.
8. American Joint Comitee on Cancer. Gestational trophoblastic tumors. În: AJCC Cancer Staging Handbook. 6th ed. New York: Springer,
2003:323-330
9. Bagshawe KD. Risk and prognostic factors în trophoblastic neoplasia. Cancer 1976;38(3):1373-1385.
10. Lurain JR. Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 1990;6(6):347-353.
11. Berkowitz RS, Goldstein DP. Recent advances in gestational trophoblastic disease. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10:61-64.
12. Kohorn EI, Goldstein DP, Hancock BW, et al. Combining the staging system of the International Federation of Gynecology and
Obstetrics with the scoring system of the World Health Organisation for Trophoblastic Neoplasia. Report of the Working Comitee of the
International Society for the Study of Trophoblastic Disease and International Gynecologic Cancer Society. Int J Gyn Cancer 2000;
10:84-88.
13. Kohorn EI. Evaluation of the criteria used to make the diagnosis of nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol
1993;48(2):139-147.
14. Lurain JR. Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 1990;6(6):347-353.
15. Miron L. Boala trofoblastică. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Iaşi: Kolos, 2005:402-424.
16. Muggia FM, Burke TW, Small W Jr. Gestational trophoblastic disease. În: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1360-1363.
17. Newlands ES, Bower M, Holden L, Coll E. Management of resistent gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med 1998;43:53-59.
18. Roberts JP, Lurain R. Treatment of low risk metatatic gestational trophoblastic tumors with single-agent chemotherapy. Am J Obstet
Gynecol 1996;174:1917-1922.
19. Berkowitz RS, Goldstein DP. Recent advances in gestational trophoblastic disease. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10:61-64.
20. Society of Gynecologic Oncologists clinical practice guidelines. Gestational trophoblastic disease. Oncology 1998;12:461:455-458.
21. Theodore C, et al. Treatment of high-risk gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1579-1582.
22. Morrow CP. Tumors of the placental trophoblast. În: Morrow CP, Townsend DE, eds. Synopsis of gynecologic oncology. 3rd ed. New
York: John Wiley and Sons, 1987:345-388.
23. Lurain JR. Gestational trophoblastic neoplasia. În Chang AE, eds. Oncology - an evidence-based approach. New York: Springer,
2006:892-902.
24. Memarzadeh S, Farias-Eisner PR, Berek JS. Gestational trophoblastic neoplaia. În: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th
ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:280-283.