Tema 2: Tabloul Clinic al periodontitelor apicale cornice. Diagnosticul pozitiv si diferențial.

1. Formele periodontitei cronice

Periodontita apicale cronica
a. Pt. Apicala cronica fibroasă
b. Pt. Apicala cronica granulanta
c. Pt. Apicala cronica granulamatoasa

2. Etiopatogenia periodontitelor cronice

Etiologia:
1. Factorul traumatic (microtraumatisme)
- Induse de aparatul ortodontic dirijate
- Lucrări protetice defectuoase ce acționează prin: tracțiune asupra dinților cu mobilitatea lor, suprasolicitarea ocluzala, anomalii
dento-musculare cu blocaje in mișcările mandibulei, bruxism, traume endodotice.
2. Agenții chimice ce ajung la nivelul periodonțiului pe 2cai:
- Endodontica (EDTA, arsenicul, tricrezolul)
- Pungile parodontale
3. Factorul microbian (cel mai frecvent) prin canalul radicular, punga parodontala, plaga a mucoasei (stomatita cronica ulceroasa).
De regula are cale descendenta.

3. Tabloul clinic si diferențial al periodontitelor cronice fibroase

Etiologia poate fi determinata de:
- Utilizarea substanțelor chimice de tipul acizilor si bazelor in timpul tratamentului mecanic de canal
- Utilizarea pastei As in scopul devitalizări pulpei dentare
- Traumele cronice (suprasolicitarea dintelui)
- Traumatizarea mecanica (cu instrumentele endodontice)
- Obturație de canal incompleta
- Inflamațiile periodontale acute
- Gangrena pulpara

Tabloul clinic:
Acuze: extrem de sărac peste 60% din cazuri sunt asimptomatic
- Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform
- Senzație de agresiune, in special dimineața, ce dispar dupa câteva presiuni exarcebate pe dinte

Obiectiv
- Dintele modificat de culoare cu proces carios profund si camera pulpara deschisă
- Lipsa simptomului dolor
- Sondarea indolora si fără hemoragie
- Percuția in ax – negativă
- Agenții termici nu provoacă dureri
- EOD – negativă (peste 100mkA)
- Rx:
- deformarea fantei periodonțiului sub forma de dilatare a acesteia in reg. periapicala;
- contururile lamelei compacte a osului alveolar este clar, fara schimbări;
- hipercimentoza.

Morfopatologie
a. Se depistează o structura fibrilara, formată din fibroblaste si histiocite
b. Infiltrat celular (histiocite, plasmocite)
c. Raportul dintre celule si fibre:
- Când predomina celulele,procesul inflamator tinde sa evolueze spre o forma granulatomatoasa
- Vasele sanguine au pereții îngroșați si strangulați
- Ligamentele Sharpey sunt subțiate si comprimate prin depolimerizarea fibrelor de colagen
- Fibrele nervoase sunt fragmentate, pierzându-si conductibilitatea.

Diagnosticul pozitiv
- dinte cu toate semnele gangrenei pulpare
- Dinte cu tratament de canal anterior incorect
- Examen Rx evidențiază lărgirea spațiului periodontal apical, lipsa sau prezenta tratamentului endodontic (incorect), ace rupte pe
canal.
Diagnostic diferențial
- Gangrena pulpara – dinte cu toate semnele gangrenei pulpare, examenul Rx nu evidențiază nici o modificare la nivelul
spațiului periodontal
- Pt apicala cronica granulamatoasa – examenul Rx depistam zone de osteita (resorbție) extinsă in tot periodonțiul apical de
diferite forme si mărimi
- Pulpite cronice – la sondare (coronar si radicular) apare sensibilitate si sângerare, EOD – pozitivă (de intensități mari 50-60
mkA)

Evoluție si complicații
Evoluție
- Poate rămâne in aceasta forma pe tot timpul existentei dintelui pe arcada, fără sa de semne de evoluție
- Poate evolua spre periodontita cronica granulamatoasa

Complicații:
- Factor permanent de infecție (focar)
- Poate provoca îmbolnăviri la distanța

4. Tabloul clinic si diferențial al periodontitelor cronice granulante

Forma granulanta – are tendința către extindere afectând zone noi si invadează spațiile medulare învecinate, transformându-le in țesut de
granulație, septurile medulare se necrotizeaza si sunt apoi resorbite si fagocitate.

Tabloul clinic
Acuze
- senzație neplăcute, de apăsare, tensionare, jena, disconfort
- Uneori senzații de dureri ușoare la apăsare pe dinte
- Prezenta unei fistule, care uneori dispare
- Eliminări de puroi

Obiectiv:
- Dinte modificat de culoare, matitate a smaltului
- Sondarea si probele termice indolore
- Percuția in ax puțin sensibilă
- Gingia hiperemiata, se observa fistul sau mici cicatrici
- Simptomul vazoparezei este evident pozitiv (la comprimarea mucoasei cu fularul apare la început o pata alba, care trece in una
roșie-violacee)
- Mărirea ganglionilor limfatici ce sunt dureroși
- EOD negativ (120 mkA)

Radiografic
Depistam o imagine lacunara, întinsa cu contururi neclare, in forma de linie frântă (limbi de foc), ce delimitează focarul de destrucție.

Morfopatologie
- înlocuirea țes conj. cu țes granular in care predomina fibroblasti, histiocite, leucocite
- Lezarea evidentă a țes osos (corticalei) si a cementului in zona apexului

Diagnosticul pozitiv
- Semnelor clinice caracteristice pentru aceasta forma de periodontita
- In baza examenului Rx (cel mai concludent)

Diagnosticul diferențial
- Periodontita apicala granulamatoasa (tabloul clinic si concludenta Rx)

5. Tabloul clinic si diferențial al periodontitelor cronice granulamatoase

Forma granulamatoasa – este o osteita ce prezintă o destrucție osoasa periapicale cu contur delimitat si regulat, dispus in jurul foramenului
apicale.

Tabloul Clinic
Acuze:
- Simptomatologie ștearsa, aproape inexistente
- Uneori o ușoară jena in dinte, periodic senzație de alungire a dintelui
- Ușoară senzație de durere
Obiectiv:
- Dinte cu proces carios profund, modificat de culoare, camera pulpara deschisă
- Sondarea incoloră si fără sângerări
- Percuția in ax indolora
- La un examen minuțios pot fi depistate:
o Simptomul proeminarii (nodul) in regiunea radacinii
o Tremorul radacinii in dintii monoradiculari
o Dureri la compresare in regiunea radacinii dintelui
o Defectul tes. osos cu simptomul de crepitatie
o Granulom subepitelial
- EOD – negativă (peste 200 mkA)
- Mucoasa in dreptul apexului dintelui la palpare o ușoară sensibilitate
- Prezenta unei fistule sau a cicatricei
- Rx zona radiotransparenta, bine conturata de forma ovala, rotundă sau „căciula țuguiată” centrata pe axul dintelui de mărimea unui
sâmbure de cireașa de marime pana la 0.5 cm cu margini strict delimitat uneori este înconjurata de o zona sclerozata.

Morfopatologie
- Înlocuirea țes osos cu țes de granulație alcătuit de multipli fibroblasti, histiocite, limfocite, rare leucocite, plasmocite si numeroase
vase sanguine de tip capilar
- La periferia granulomului aglomerarea celulara este mai mare
- Prezenta fibrelor de colagen ce delimitează formațiunea patologica de țesuturile sănătoase ca o membrana
- Volumul granulomului poate fi de mărimea unui sâmbure de cireasa.

Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv:
- Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare
- Modificări la nivelul mucoasei in zona apexului dintelui respectiv
- Examenul Rx este caracteristic pentru aceasta forma de periodontita

Diagnosticul diferențial:
- Pt. apicala cronica fibroasă
- Granulomul chistic (crepitații la palpare in zona apexului. Rx zona de transparentă clară, de forma rotundă, bine delimitata)

Evoluție si complicații
- Spre granulomul chistic
- Abcesul apical cronic
- Resorbție extrema

6. Tabloul clinic al chistului radicular

Chist radicular – ultima etapa de dezvoltare a Pt. apicale cronice

- Având chist radicular de dimensiuni mari, pacientul acuza deformarea procesului alveolar, deplasarea dinților
- La palparea zonei chistului radicular apreciam simptomul „crepitație de pergament” (simptomul Runghe-Diupiuntrena)
- EOD peste 100 mkA
- Rx depistam un focar de radiotransparenta de forma rotundă sau ovala cu contururi bine delimitate cu o mărime de 7-10 mm.

7. Caracterizarea tabloului radiologic al formelor cronice de periodontita.

Forma fibroasa Rx:

- deformarea fantei periodonțiului sub forma de dilatare a acesteia in reg. periapicala;
- contururile lamelei compacte a osului alveolar este clar, fara schimbări;
- hipercimentoza.

Forma granulamatoasa Rx zona radiotransparenta, bine conturata de forma ovala, rotundă sau „căciula țuguiată” centrata pe axul dintelui
de mărimea unui sâmbure de cireașa de mărime pana la 0.5 cm cu margini strict delimitat uneori este înconjurata de o zona sclerozata.

Forma granulanta Depistam o imagine lacunara, întinsa cu contururi neclare, in forma de linie frântă (limbi de foc), ce delimitează focarul
de destrucție.