MENINGITELE

Meningitele sunt definite de prezenţa de leucocite în spaţiul subarahnoidian.

Ca terminologie sunt întâlnite:
 Meningită acută (debut brusc de câteva ore maxim câteva zile)
 Meningită cronică (debut insidios cu modificările LCR care persistă > 4
săptămâni).
 Meningita cu lichid clar (virală, tubeculoasă, leptospiroză)
 Meningita purulentă (bacteriană)
 Meningita decapitată (tratată cu antibiotic înainte de puncţia lombară)
 Reacţie meningiană (la o altă patologie primară; exp. abces cerebral)
 Meningism (sindrom meningian cu LCR normal)
 Meningită aseptică limfocitară ( meningită limfocitară fără etiologie precizată)
ETIOLOGIE
Virusuri
 Enterovirusuri
 Urlian
 Virusul coriomeningitei limfocitare
 HIV
Bacterii
 Etiologia este corelată cu vârsta;
 Nou născut: gram negativi, Streptococcus agalactiae, listeria
 1-3 luni: germenii anteriori + H. influenzae, meningococ, pneumococ
 > 3 luni < 18 ani: H. influenzae, meningococ, pneumococ
 Adult: meningococ, pneumococ
 > 50 ani: meningococ, pneumococ + listeria, gram negativi
 Post-neurochirurgical: stafilococ
 Alte cauze
 M. tuberculosis (meningită cronică)
 Leptospira

PATOGENIE
 Colonizarea mucoaselor la nivelul porţii de intrare:
 Contactul anterior induce IgA protector
 Unele microrganisme posedă IgA protează
 Răspândire sanghină
 Bacteriile încapsulate (H. Influenzae, meningococ, pneumococ) inhibă fagocitoza
neutrofilelor şi rezistă la acţiunea bactericidă a complementului activat clasic
 Organismul răspunde prin activarea complementului pe cale alternativă
 Pătrunderea în spaţiul subarahnoidian prin: plexurile coroide, lamina cribriforma
 Multiplicarea în spaţiul subarahnoidian
 Nu există elemente de control a infecţiei subarahnoidiene şi de aceea este indus
Sindromul inflamator al spaţiului subarahnoidian prin pătrunderea leucocitelor cu
sinteză locală de imunoglobuline şi concentrare de citokine (exp. Interleukine, TNF)
 Sindromul inflamator creşte permeabilitatea în spaţiul subarahnoidian şi alterează
bariera hematocerebrală
 Creşterea presiunii intracraniene (edemul cerebral) prin:
 Alterarea barierei hemato-cerebrale
 Alterarea circulaţiei LCR
 Pătrunderea apei intracelular (fenomen citotoxic)
 Intervenţia unor radicali de oxigen (oxidul nitric)
TABLOU CLINIC
 Febră
 Sindrom menigian subiectiv:
 Cefalee
 Vărsături
 Fotofobie
 Sindrom meningian obiectiv
 Redoarea cefii
 Semnele Kernig, Brudzinski
 +/- Semne de encefalită
 +/- Semne de edem cerebral
 Sindrom eruptiv purpuric (mai ales în meningococemie)

DIAGNOSTIC

Examenul LCR este esenţial:

 Biochimic
 Glicorahia
 Proteinorahia
 Clorurorahia
 Citologic
 Număr leucocite
 Formula leucocitară
 Bacteriologic
 Examen direct
 Frotiu
 Culturi pe medii adecvate
 Alte investigaţii LCR
 Contraimunelectroforeza
 Latex-aglutinare
 IgM specifice
 PCR
 Testul Limulus pentru gram negativi
 Lactat crescut în meningitele bacteriene
Alte investigaţii
 Izolarea microorganismului din sânge, mucoase, alte produse patologice
 Imagistic
 Radiografie pulmonară (tuberculoză, pneumonie)
 CT (mai ales pentru complicaţii ca hidrocefalia sau procese expansive asociate cum
sunt abcesele cerebrale)

Valori normale Meningite virale Meningite Meningite

bacteriene tuberculoase
Glicorahie 50-60% din N N ↓
glicemie
Proteinorahie 25-35mg% >40<200 >200 >200
Clorurorahie 720mg% N N ↓
Leucocite <6/ml 100-2000/ml >2000ml 50-1000/ml
Formulă 100% limfocite Predominent >60% limfocite
polinucleare <40%polinucle-
are
Ex. Direct Nu se face Pozitiv 50% Nu se face
Frotiu Nu se face Pozitiv 60-90% Pozitiv 40-90%
Cultură Pe medii Pozitiv 70-85% Pozitiv 80-100%
celulare

TRATAMENT
 Susţinerea funcţiilor vitale
 Simptomatic
 Tratamentul antibiotic în meningitele bacteriene
 Trebuie introdus precoce (în primele 3 ore de la debut!)
 Trebuie ţinut cont de penetrabilitatea în LCR (beta lactaminele pătrund în
concentraţie de 2% din cea serică dar alterarea barierei hemato-cerebrale scade acest
prag).
 Prin concentrarea crescută a lactatului LCR devine mai acid şi inhibă activitatea
aminoglicozidelor
 Mijloacele locale de apărare sunt iniţial inexistente condiţii în care concentraţia de
antibiotic trebuie să depăşească de 20 de ori CMI
 Trebuie tinut cont de sensibilitatea germenilor
 Haemophilus este producător de betalactamază (alternativă la
penicilină/ampicilină: cefotaxim sau ceftriaxonă)
 Multe tulpini de pneumococ au sensibilitate diminuată la penicilină (alternativă la
penicilină: cefotaxim sau ceftriaxonă+/-vancomicină).
 Sunt descrise tulpini de meningococ rezistente la penicilină (alternativă la
penicilină: cefotaxim sau ceftriaxonă)
 Listeria este rezistentă la cefalosporine de generaţia a treia (se recomandă
ampicilină, biseptol)
 Anti-inflamatoare (dexametazona)
 Combaterea edemului cerebral (vezi encefalite)

PROFILAXIE
 Vaccinarea (oreion , pneumococ, haemophilus)
 Chimioprofilaxie pentru contacţi
 Meningococ, haemophilus (rifampicină 2-4 zile)
 Pneumococ (peniciline orale)

CAIETE
A Circulaţia LCR (întocmiţi eventual un desen!). Anatomia spaţiului subarahnoidian.
B Hidrocefalia externă şi internă
C Rolul şi căile de activare a complementului
D Bariera hemato-cerebrală
E Terminologia sindromului meningian (scrieţi şi apoi verificaţi)
F Etiologia meningitelor (rememoraţi); puneţi în prima fază la întâmplare germenii apoi
încercaţi să-i ordonaţi corelaţi cu vârsta.
G Completaţi valorile normale ale LCR:
Leucocite (“elemente”):
Glicorahia :
Clorurorahia :
H Explicaţi de ce majoritatea germenilor care determină meningita sunt încapsulaţi
I Cum se produce apărarea intrarahidiană.
Care sunt consecinţele inflamaţiei subarahnoidiene
Deduceţi avantajele şi dezavantajele medicaţiei antiiflamatoare
Cum aţi prefera să administraţi dexametazona: pre, concomitent sau post-antibiotic
(explicaţi)
J Cum credeţi că se produce hidrocefalia internă
K Cum vi se pare mai logic să administraţi un antibiotic: în spaţiul intrarahidian lombar sau
intra-ventricular
Decideţi
L Când internaţi o suspiciune de meningită

Dacă distanţa până la spital se parcurge în 4 ore ce decizii luaţi

a. Faceţi puncţie lombară?
b. Ce medicaţie administraţi
c. Ce antibiotic aţi alege (doză, ritm)
Exersaţi
M Alcătuiţi o listă cu întrebări pentru un bolnav cu meningită
Dacă lucraţi în grup mimaţi un bolnav şi medicul consultant. Căutaţi semnele meningiene.
N Ce diagnostice stabiliţi în următoarele situaţii
1. Bolnav cu sindrom meningian LCR cu 5500 leucocite, 99% PMN, glicorahie 45mg%
2. Cum etichetaţi un bolnav cu sindrom meningian subiectiv şi obiectiv cu LCR clar,
albumină 25mg%, leucocite 5/ml
O Alcătuiţi un necesar pentru puncţia subarahnoidian
Alegeţi locul de efectuare
Cum interpretaţi un lichid hemoragic

Întrebări cu răspuns multiplu

1. Care terminologie este corectă cu referire la sindromul meningian

a. Meningită activă
b. Meningită subacută
c. Meningită decapitată
d. Mningită cronică
e. Meningită purulentă

2. Care etiologii sunt corect asociate cu vărsta

a. Adult de 40 de ani: pneumococ

b. Adult de 25 de ani: stafilococ
c. Copil de 9 ani Haemophilus recurentiae
d. Bătrân de 68 de ani: meningococ
e. Nou născut de 1 lună: coli

3. Care meningite sunt cronice

a. Cu virus gripal
b. Cu virus urlian
c. Cu M. tuberculosis
d. Cu leptospire
e. Cu meningococ

4. Care criterii sunt asociate unei meningite pneumococice

a. LCR tulbure
b. LCR clar
c. 200 leucocite/ml în LCR
d. Proteinorahie >300mg%
e. Frotiu cu coci gram negativi intracelulari
5. Care afiramaţii sunt adevărate cu referire la tratamentul cu antibiotic în meningite

a. Trebuie introdus în primele ore de la debut

b. Se introduce după confirmarea etiologică
c. Se dă în doze mari pentru că penetrabilitatea intrarahidiană este mică pentru beta-
lactamine
d. Se poate asocia cu dexametazonă
e. Este contraindicată asocierea cu dexametazonă

6. Care antibiotice se pot administra în meningitele bacteriene

a. Penicilină
b. Ceftriaxonă
c. Acid nalidixic
d. Nitrofurantoin
e. Cefotaxim

7. Pe unde pătrund germenii subarahnoidian

a. Gaura occipitală
b. Măduva spinării
c. Lamina cribriforma
d. Prin traumatisme craniene
e. Sinusurile nazale

8. Care semene sunt asociate unei meningite

a. Trismus
b. Redoare cefii
c. Fotofobie
d. Paralizii flasce
e. ROT abolite

9. Ce semne sunt specifice meningitei

a. Troussau
b. Mickulitz
c. Babinscki
d. Brudzinski
e. Kernig

10. In confirmarea etiologică a unei meningite sunt utile

a. Numărul de leucocite din LCR

b. Frotiul din LCR
c. Culturile din LCR
d. Hemoleucograma
e. Radiografia pulmonară

Comentarii
A.
În esenţă LCR se formează în interiorul encefalului (la nivelul ventriculilor prin vilozităţile
arahnoidiene). De aici prin orificiile Luschka Magendie ajunge în exteriorul SN în spaţiul
subarahnoidian (de unde este rezorbit prin corpusulii Paccioni). Spaţiul subarahnoidian se
lărgeşte formând două cisterne (lombar şi occipital) care constituie locurile de abord în
puncţia subarahnoidiene.
B
Obstrucţia orificiilor Luschka – Magendie duce la acumularea LCR în interiorul SNC.
Tulburări ale sistemului de rezorbţie sau excesul de LCR duce la acumularea de LCR şi în
exteriorul SNC
C
Complementul are rol esenţial în fagocitoză. El se activează pe două căi: cea clasică şi cea
alternativă. Germenii încapsulaţi evită calea clasică. Bolile în care este afectată calea
alternativă (congenital, splenectomia, anemia “în seceră”) predispun la meningitele cu
germenii încapsulaţi:
D
Bariera este alcătuită din membrana arahnoidiană, epiteliul plexurilor coroide şi endoteliul
vaselor cerebrale. Este o structură care nu permite în mod normal trecerea moleculelor mari.
H
Spaţiul subarahnoidian este lipsit de mijloace de apărare (inclusiv complement)
I
-Pătrunderea leucocitelor cu declnşarea unui sindrom inflamator intra-rahidian.
-Acest sindrom devine auro-agresor prin compromiterea barierei hemato-cerebrale, şi
obstrucţia circulaţiei LCR
-Administrarea ant-inflamatoarelor previne efctele sindromului inflamator dar în acelaşi timp
reduce accesul unor antibiotice (in special beta lactamine)
-Distrugerea paretelui celular pneumococic eliberează produşi care stimulează procesul
inflamator. Deci administrarea de cortizon anterioară antibioticului ar preveni acest fenomen
(cu rezerva că s-ar diminua cuantumul de antibiotic din LCR). Administrarea de cortizon după
antibiotic nu poate preveni inflamaţia.
J
Obstrucţia orificiilor Luschka-Magendie prin inflamaţie
K
Circulaţia LCR este dispre ventriculi spre spaţiul subarahnoidian (deci intraventricular)
L
Imediat!
a. După controlul fundului de ochi (edemul papilar contraindică PL deoarece decompresiune
bruscă a edemului cerebral induce hernii ale encefalului)
b. Simptomatice
c. -Antibioticul este o mare urgenţă (se administrează cu maximă eficienţă în primele 3 ore)
-Penicilina în doze mari la 2-4 ore interval pentru a asigura o concentraţie în LCR
permanentă de 10-20 ori CMI sau o cefalosporină de generaţia a treia (care?)
N
1. Meningită purulentă
2. Meningism

RĂSPUNSURI ÎNTREBĂRI

1 1.R=c,d,e
2 2.R=a,c,d,e
3.R=c
4.R=a,d
5.R=a,c,d
6.R=a,b,e
7.R=c
8.R=b,c
9.R=d,e
10.R=b,c