Principiile radioterapiei

- radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul citotoxic relativ selectiv al
radiatiilor ionizante.
- scop: distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor
efecte negative minime pentru tesuturile sanatoase din jur
- 1cm3 de T contine 106 de celule viabile → pt distrugerea T (sterilizarea T) fiecare cel trebuie sa devina incapabila de reproducere
- scopuri: - poate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieţii;
- poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin efectul asupra simptomatologiei
dureroase sau compresive
- scop curativ: - cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate dupa terminarea tratamentului
- efectele secundare ale terapiei trebuie sa fie acceptabile.
- scop paliativ - cand speranta de viata este redusa
- se utilizeaza in scopul ameliorarii simptomatologiei si imbunatatirii calitatii vietii
- se folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de supravietuire.
- 60% din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii;
- 50% scop curativ (ca met unica sau asociata celorlalte),
- 50% in scop paliativ.
Clasificare
- radioterapie externă (teleiradiere sau teleradioterapie) – sursa de radiatii este exterioara corpului; iradiere transcutanata.
- brahiterapie (curieterapie) – sursa radioactivă vine în contact direct cu ţesutul.
- iradiere metabolica (injectare subst radioactive cu tropism pt anumite tesuturi)
Ex: iod radioactiv pt tumori tiroidiene radiocaptante
Elemente de fizica radiaţiilor
- radiaţii = fenomenele sau agenţii fizici care transportă energie dintr-o regiune a spaţiului în alta; în conţinutul acestei noţiuni sunt
cuprinse atât radiaţiile electromagnetice, cât şi cele corpusculare
- conform modelului fizic actual energia este cuantificată → alcătuită din cuante sau particule în mişcare
- radiatiile electromagnetice: fotoni
- radiaţiile corpusculare: neutroni, protoni, electroni sau fragmente nucleare diverse: particule α, mezoni π, neutroni etc.
- radiaţiile electromagnetice cuprind: unde radio, radiaţia vizibilă, radiaţiile calorice, microundele, radiaţii ultraviolete, radiaţii X şi γ În
tratamentul antitumoral interesează numai radiaţiile X şi γ.
- radiaţiile corpusculare - fascicule cu electroni → utilizate in mod curent
- fasciculele cu protonii şi neutronii → in centre cu resurse financiare corespunzatoare.
- particulele α, mezonii π şi ionii grei → produşi şi studiaţi doar în câteva centre din SUA, Europa, Japonia
Interacţia radiaţiilor electromagnetice cu materia
• interacţii la nivel fizic
- fotonii X şi γ – radiaţii indirect ionizante → nu produc prin ele însele leziuni chimice sau biologice;
- fenomenul fundamental: interacţia cu electronii orbitali pe care ii mobilizeaza:
- expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare)
- trimitandu-I pe niveluri energetice superioare din interiorul atomului sau moleculei.(excitare).
• interacţii la nivel chimic
- etapa chimica = totalitatea efectelor chimice, fizico-chimice produse prin coliziunile dintre particulele incarcate si
moleculele din mediu
- efect indiect al radicalilor liberi - moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate, au un surplus de energie care
poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din molecule si formarea de radicali liberi
- se produce radioliza apei, macromoleculelor intracelulare, membranelor celulare → ↑ activitatea proteinkinazei C
membranare → activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei.
- radioliza ADN
- leziuni ADN: - ruptura unuia sau ambelor lanţuri ce alcătuiesc dublul helix.
- alterări ale bazelor.
- distrugeri ale dezoxiribozelor.
- formarea de dimeri.
- celula este prevăzută cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor ADN.
- capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcată la celulele normale decât cele tumorale, de unde şi efectele
diferentiate pe care radiaţiile ionizante le au asupra acestora
- radioliza cromozomilor
- alterări cromozomiale: deleţii, translocaţii, inversii, cromozomi inelari, cromozomi dicentrici
- numărul de anomalii cromozomiale este direct proporţional cu doza primită; sunt necesari 0,5-2Gy (în funcţie de tipul
celular) pentru a apare în medie o aberaţie cromozomială / celulă.
 • Interacţii la nivel celular
- Iradierea poate fi urmată, câteva ore mai târziu, de moartea celulei afectate → moarte imediată (nu se produce de obicei
decât la doze extrem de mari, superioare celor utilizate în RT).
- o celulă lezată prin iradiere îşi pierde integritatea reproductivă → in timpul diviziunii poate urma mai multe căi:
- poate muri în timpul încercărilor de diviziune.
- poate produce forme neobişnuite, ca rezultat al încercărilor aberante de divizare.
- poate rămâne aşa cum este, incapabilă de diviziune, dar funcţională (din punct de vedere fiziologic) pentru o
perioadă lungă de timp
- se poate divide, dând naştere uneia sau mai multor generaţii de celule fiice, înainte ca unele sau chiar toate să
devină sterile.
- alterări minore.
- in mod obişnuit o anumită întârziere în diviziune se poate produce şi la celulele care nu sunt lezate letal → moartea
celulară întârziată = pierderea capacităţii de multiplicare cvasinedefinită → consecinţe clinice:
- pt tumora: viteza de regresie dupa iradiere = durata necesară pentru atingerea morţii efective a descendenţilor
celulari; este în mod esenţial legată de activitatea mitotică a tumorii.
- pt ţesuturile sănătoase → se evită o depleţie celulară bruscă.
- se consideră supravieţuitoare celulele iradiate a căror descendenţă a depăşit net a cincea generaţie (ceea ce nu exclude
prezenţa anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieţuirea).
- radiosensibilitatea tumorală = susceptibilitatea celulelor la acţiunea letală a radiaţiilor → iradierea aceloraşi celule în
condiţii diferite a prezentat unele deosebiri →
- radiosensibilitatea inerentă (esenţială), intrinseca → det de constituţia celulară, respectiv de conţinutul în ADN
- identică pentru toate celulele mamifere, indiferent dacă sunt tumorale sau normale;
- variază cu fazele ciclului celular
- radiosensibilitatea aparentă (condiţionată), extrinseca → det de condiţiile în care se efectuează iradierea
(concentraţia de oxigen, calitatea radiaţiei, factori radiosensibilzatori).
- răspunsul la iradiere = aparenţa clinică de regresie tumorală după o anumită doză de radiaţii.
- radiocurabilitatea = controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de regresie.
- fen care influenţează radiosensibilitatea – "cei 4 R ai radioterapiei“: repararea, redistribuţia, repopularea, reoxigenarea
Elemente de dozimetrie şi unităţi de măsură
• doza absorbită (D) – masoara cantitatea de energie transferata unitatii de masa a substantei iradiate, responsabila de efectele
semnificative din punct de vedere biologic produse de către radiaţia ionizantă.
- unitatea veche de măsură = Rad (radiation absorbed dose) = absorbţia unei energii de 100 erg per g de material absorbant
-1Rad = 100erg/g = 10-2 J/kg.
- unitatea de măsură actuală în S.I. – Gy (Gray).
- 1Gy = 1J/kg=100 Rad (frecvent folosită – centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.)
Implicaţii clinice ale radiobiologiei
- răspunsul unei tumori la acţiunea radiaţiilor ionizante este rezultatul interacţiunii unui complex de factori care aparţin
organismului, tumorii şi tehnicii de iradiere.
- factorii care ţin de tehnica de iradiere: doza absorbita, timpul de iradiere, volumul iradiat → toţi acţionează în strânsă
interdependenţă cunoscuţi în mod obişnuit ca raport doză-timp-volum.
Bazele pentru prescrierea radioterapiei
- evaluarea extensiei tumorale (stadializare)
- cunoaşterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
- definirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).
- selectarea modalităţilor de tratament optime (iradiere singură sau combinată cu chimioterapia şi/sau chirurgia).
- determinarea dozei optime de iradiere şi a volumului de tratat, în concordanţă cu localizarea anatomică, tipul histopatologic,
stadiul, invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorale, ţesuturile normale învecinate.
- rvaluarea statusului de performanţă al pacientului la începutul tratamentului şi controale periodice pe parcursul iradierii
(aprecierea toleranţei tratamentului, apariţia efectelor secundare pe ţesuturile normale, răspunsului tumoral).
Realizarea planului de tratament → Etape:
1. Poziţionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT – în prezent, utilizând tehnicile moderne, cu reconstrucţie 3D)
2. Delimitarea tumorii, volumului ţintă şi structurilor critice → volumul ţintă este împărţit în 3 componente:
- GTV = volumul tumoral primar (“gross tumor volume”) – masa tumorală, determinată prin palpare sau tehnici imagistice.
Se folosesc noţiunile de GTV primar şi GTV ganglionar.
- CTV = volumul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) – volumul tisular ce conţine GTV şi/sau formaţiuni maligne
microscopice subclinice. În specificarea CTV, radioterapeutul trebuie să aibă în vedere extensia microscopică în vecinătatea
tumorii şi căile naturale de extensie.
- PTV - volumul tumoral de plan (“planning tumor volume” – PTV) – se specifică marginile care trebuie adăugate în jurul
volumului ţintă clinic pentru a compensa mişcările inerente ale pacientului, ale organelor şi tumorii.
 3. Stabilirea dozei
4. Stabilirea fascicolelor, formelor şi dimensiunilor câmpurilor
5. Calcularea dozei
6. Optimizarea planului şi evaluarea lui
7 .Verificare.

Asocieri terapeutice
• radioterapia preoperatorie
- scop – elimină boala microscopică de la marginile tumorii, scade potenţialul de diseminare în momentul intervenţiei
chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată mai mare de rezecabilitate.
- dezavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare şi cicatrizare postoperatorii.
• radioterapia postoperatorie
- scop – elimină tumora reziduală, distruge focarele subclinice.
- dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii până la vindecarea completă postoperatorie; modificări vasculare
postoperatorii pot influenţa efectul iradierii.
• radioterapia şi chimioterapia
- inaintea iradierii – reduce volumul tumoral
- concomitent cu iradierea - interferă cu tratamentul local – efect aditiv şi chiar supraaditiv + cu efect pe boala subclinică
metastatică.