Infarctul miocardic

Generalitati:
Infarctul miocardic (sau atac de cord), se produce prin blocarea uneia sau mai
multor artere coronare. Arterele coronare furnizeaza sange oxigenat inimii. Blocajul
arterei se produce atunci cand o placa ateromatoasa din interiorul coronarei se rupe
si se formeaza un tromb (cheag de sange) in jurul ei.
Placa ateromatoasa si trombul vor obstructiona fluxul sanguin catre celulele
miocardice, privandu-le astfel de oxigen si nutrienti. In lipsa aportului sanguin,
celulele musculare ale inimii vor muri. In cazul in care in timpul infarctului este
afectata o arie mare a miocardului, se poate produce moartea. Infarctul miocardic
necesita terapie de urgenta pentru a restabili fluxul sanguin.
Protocol in cazul Infarctului miocardic:
In cazul in care persoana suspicioneaza un infarct miocardic si i-a fost
prescrisa nitroglicerina, este indicat sa se administreze o pastila de nitroglicerina.
Dupa 5 minute, in cazul in care durerea nu cedeaza sau se inrautateste, se indica
apelarea la serviciile de urgenta.
In cazul in care se presupune un infarct miocardic si nu s-a prescris
nitroglicerina, este indicata prezentarea la camera de garda sau apelarea la
ambulanta. Este important sa se inceapa tratamentul cat mai repede.
In cazul in care nu se poate apela la ambulanta, se indica prezentarea la
camera de garda. Nu este indicat sa se conduca masina in aceasta stare, decat in
cazul in care nu sunt alte alternative. Nu se asteapta sa se vada daca vor trece
simptomele, deaorece aceasta optiune poate fi fatala.
In fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre
acestea mai mult de jumatate din morti se produc in camera de garda sau inainte de
a ajunge la spital.
Dupa ce s-a sunat la salvare, se va mesteca o aspirina. Un studiu recent a
demonstrat ca cei care iau aspirina in timpul atacului de cord si pentru inca o luna
dupa, au avut un risc mai mic de a muri din cauza unei complicatii a atacului sau din
cauza atacului, decat cei care nu au luat aspirina.
Cauze:
Cauza principala a infarctului miocardic este boala coronariana. Boala
coronariana se produce atunci cand apar placi ateromatoase de-a lungul peretilor
interni ai arterelor coronare si astfel se reduce fluxul sanguin spre inima. La
majoritatea persoanelor boala coronariana debuteaza in adolescenta si se dezvolta
pe parcursul anilor.
Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala si fumatul,
deterioreaza arterele si contribuie la formarea placilor de aterom. Procesul prin care
se formeaza placile se numeste ateroscleroza. Placile de aterom sunt depozite de
colesterol, calciu si alte substante acoperite de o capsula fibroasa. In cazul in care va
aparea o tulburare brusca a presiunii sanguine, artera se va contracta brusc sau sunt
prezenti alti factori (ca inflamatia), capsula fibroasa a placii de aterom se poate rupe
sau fisura.
Organismul va incerca sa repare acea ruptura sau fisura, in acelasi mod in
care repara o leziune a pielii, prin formarea unui tromb la suprafata capsulei. Trombul
format poate obstructiona complet artera, blocand fluxul sanguin spre muschiul inimii
si astfel se produce infarctul. Placile de aterom nou formate au riscul cel mai mare de
ruptura. Capsula fibroasa de pe o placa de aterom nou-formata are tendinta mai
accentuata de a se rupe sau de a se fisura (este mai instabila) decat capsula mai
groasa a unei placi de aterom mai vechi.
Placile de aterom nu sunt intotdeauna cauza infarctului miocardic. In unele
cazuri, destul de rar, spasmul coronarian si contractura, pot obstructiona complet
fluxul sanguin si produce infarct miocardic. Cel mai des, in aceste cazuri, tot
ateroscleroza este implicata, dar exista cazuri in care alti factori produc spasmul.
Cocaina, vremea rece, episoadele de stres emotional pot produce spasm arterial. In
multe alte cazuri nu se cunoaste cauza acestor spasme.
Trombul format pe o placa de aterom rupta sau fisurata, poate sa nu fie destul
de mare pentru a bloca artera complet, dar poate diminua fluxul sanguin in teritoriul
vascularizat de artera respectiva, cauzand angina instabila. Angina instabila poate
reprezenta un semn ca va urma un infarct miocardic, deoarece acel tromb poate
creste in dimensiuni si obstrua complet artera. In cazul in care trombul este dizolvat,
infarctul miocardic imediat va fi evitat, dar organismul va incerca de-a lungul timpului
sa repare capsula lezata a placii de aterom. De asemenea o placa de aterom
proaspat reparata poate fi instabila. Probabilitatea de a se rupe din nou este mare,
fiind astfel un factor de risc important pentru un nou infarct miocardic.
Factori precipitanti:
In multe cazuri nu se cunoaste sigur cauza producerii atacului de cord.
Uneori organismul elibereaza adrenalina si alti hormoni in fluxul sanguin, ca
raspuns la unele stari emotionale intense de genul furie, frica.
Exercitiile fizice intense, stresul emotional, lipsa de somn, si supraalimentatia
pot fi de asemenea factori precipitanti. Adrenalina creste tensiunea arteriala si ritmul
cardiac si poate cauza spasm coronarian, lucruri ce pot determina ruptura unei placi
de aterom instabile.
Cocaina si nicotina, ce poate fi gasita in produsele cu tutun, pot produce
efecte similare.
Simptome:
Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternala
severa, desi aceasta senzatie nu este tot timpul prezenta. In unele cazuri se produce
infarctul miocardic silentios, fara simptome, dar acesta este rar.
 Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale si cel putin
unul din simptomele urmatoare:
- senzatie de sufocare, corp strain in gat si simt nevoia tot timpul de a inghiti
- transpiratii reci
- greata
- senzatie de moarte iminenta
- dificultati in respiratie sau imposibilitatea de a respira
- palpitatii sau senzatia ca inima bate repede si neregulat (palpitatiile sunt un
simptom comun si la persoanele sanatoase, dar ele pot semnaliza si o boala arteriala
coronariana)
- senzatie de amorteala sau disconfort in mana sau in brat.
Persoanele care au avut infarct miocardic au descris durerea retrosternala in
mai multe feluri.
Durerea poate fi descrisa sub urmatoarele forme:
- senzatie de presiune, greutate, apasare, strangere, disconfort, arsura, durere
ascutita (mai putin comun) sau durere confuza; persoanele de obicei pun pumnul pe
piept atunci cand sunt rugati sa descrie durerea
- poate iradia de la nivelul toracelui in umarul stang si in mana stanga (cel mai
frecvent loc de iradiere) sau in alte regiuni, inclusiv spate, abdomenul superior si
mana dreapta
- poate fi difuza, localizarea exacta a durerii este de obicei greu de realizat
- nu se amelioreaza printr-un inspir fortat sau prin apasare pe piept
- debuteaza de obicei cu o intensitate mica si va creste in intensitate pe parcursul
catorva minute pana la un maxim. Senzatia de disconfort poate fi intermitenta.
Durerea retrosternala ce atinge maximul intensitatii in cateva secunde poate fi un
semn al altei afectiuni, anevrismul de artera aorta.
Se indica apelarea la serviciile de urgenta atunci cand:
- durerea retrosternala se agraveaza sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, in
special daca se asociaza cu tulburari de respiratie, greata sau tulburare de
constienta
- durerea retrosternala nu se amelioreaza sau se inrautateste intr-un interval de 5
minute dupa administrarea de netroglicerina.
Factori de risc:
Boala coronariana este cauza principala a infarctului miocardic in aproape
toate cazurile. De aceea cu cat sunt prezenti mai multi factori de risc pentru boala
coronariana, cu atat mai mare va fi riscul de angina instabila sau infarct miocardic.
 Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arteriala si un istoric
familial de afectiuni cardiace sunt factori importanti pentru boala coronariana.
Chiar si in cazul in care boala coronariana este deja prezenta sau in
antecedente este un infarct miocardic, riscul de a dezvolta un infarct poate fi
diminuat.
Pentru a diminua riscul sunt indicate:
- oprirea fumatului: oprirea fumatului reprezinta probabil cel mai important pas pentru
scaderea riscului de a face un atac de cord
- reducerea valorilor colesterolului seric: hipercolesterolemia poate determina
construirea de structuri de colesterol in interiorul arterelor
- diminuarea valorilor tensiunii arteriale: hipertensiunea arteriala lezeaza arterele
coronare si creste travaliul cardiac, astfel va creste necesarul de sange la inima, iar
arterele deja lezate nu pot furniza mai mult sange
- tratarea diabetului: persoanele diabetice dezvolta o ingrosare si o diminuare a
calibrului arterelor mai frecvent si la o varsta mai mica decat cei care nu au diabet;
mentinerea glicemiei (valoarea glucozei in sange) in limite normale incetineste aceste
procese
- mentinerea unei greutati optime: scaderea in greutate imbunatateste tensiunea
arteriala si nivelele colesterolului seric si poate de asemenea ajuta in controlul
diabetului
- activitatea fizica regulata: exercitiile fizice regulate reduc riscul de atac de cord prin
faptul ca ajuta la controlul colesterolului seric, al tensiunii arteriale, regleaza valorile
glicemiei (important la persoanele cu diabet) si ajuta la scaderea in greutate
- tratarea depresiilor si controlul emotiilor: tratamentul depresiilor si tulburarilor
emotionale sunt pasi importanti in imbunatatirea functiei cardiace si a calitatii vietii
- reducerea stresului: in perioadele stresante creste tensiune arteriala si creste
frecventa cardiaca, ce pot determina ingustarea calibrului arterial si cresterea riscului
de atac de cord
- evaluarea efectelor anticonceptionalelor si a terapiilor hormonale: terapiile
hormonale de substitutie (estrogeni si progesteron) cresc riscul de boala cardiaca;
anticonceptionalele cresc riscul de boala cardiaca in cazul in care varsta femeii este
mai mare de 35 de ani si este fumatoare
- administrarea zilnica a unei aspirine (se indica consultul medicului inainte de a
incepe administrarea de aspirina pentru a nu exista contraindicatii ale aspirinei).
Anumiti factori de risc nu pot fi controlati. Acestia sunt:
- istoricul familial (membrii ai familiei care au mai avut boala) de boala cardiaca, in
special in cazul in care boala a aparut la barbati mai tineri de 55 de ani si femei sub
65 de ani
- varsta si sexul: numarul persoanelor afectate de boala cardiaca creste cu varsta
dupa 45 de ani la barbati si 55 de ani la femei; de asemenea femeile si barbatii au
factori de risc diferiti.
Nivelul crescut al homocisteinei si mutatia unei gene specifice pot de
asemenea sa creasca riscul de atac de cord, desi sunt necesare mai multe studii
pentru a intelege complet rolul acestor factori in boala cardiaca. Anumite teste pentru
a evidentia acesti factori de risc pot fi necesare la unele persoane, in special la cei
care au avut un atac de cord la varsta mica, dar nu sunt recomandate pentru uz
frecvent.
Nivelul crescut al proteinei C reactive, o substanta gasita in sange ce indica
inflamatie, poate avea o valoare predictiva mai mare pentru atacul de cord decat
nivelul colesterolului. Doua studii bazate pe nivelul proteinei C reactive si tratamentul
cu statine, au aratat ca nivelul proteinei C reactive poate prezice riscul de atac de
cord, chiar si cand persoana are nivele normale sau scazute de LDL-colesterol.
Studiile au demonstrat ca testarea atat a proteinei C reactive cat si a nivelului
colesterolului pot preveni intr-o masura mai mare atacurile de cord.
Consultul de specialitate:
Este indicata prezentarea de urgenta la medic atunci cand sunt prezente unul
din urmatoarele semne ale atacului de cord:
- durere retrosternala ce nu se amelioreaza sau se agraveaza in 5 minute dupa
administrarea unei nitroglicerine sau/si repaus; dupa ce se va suna la salvare se mai
administreaza o nitroglicerina; in cazul in care durerea retrosternala nu diminua in 5
minute se mai administreaza o nitroglicerina (se pot administra pana la 3 doze de
nitroglicerina la 5 minute sau maxim 3 doze in 15 minute); dupa ce s-a sunat la
salvare se va continua apelul pentru a primi instructiuni de la operator
- durere retrosternala sau disconfort ce este suparator si apare ca o senzatie de
presiune pe piept ce se agraveaza sau dureaza mai mult de 5 minute, in special
daca se asociaza cu:
- transpiratii
- tulburari de respiratie
- greata sau voma
- durere ce iradiaza la nivelul gatului, mandibulei, in unul sau ambii umeri sau
maini
- ameteala
- puls neregulat, rapid.
Dupa ce se va suna la ambulanta este indicat sa se mestece o aspirina
netamponata, in afara cazurilor in care este contraindicata administrarea aspirinei, de
exemplu in alergii la aspirina sau in ulcer gastric.
 Prin faptul ca se merge cu ambulanta la spital, tratamentul se va incepe inca
din timpul drumului, iar personalul de pe ambulanta este educat pentru acordarea de
prim ajutor, evaluarea si tratarea in cazul in care apar complicatii.
In cazul in care o persoana devine inconstienta se va suna la urgenta si se va
incepe resuscitarea cardio-pulmonara. Operatoarea de la numarul de urgenta poate
ghida efectuarea resuscitarii.
Nu se asteapta niciodata in cazul in care se suspicioneaza un atac de
cord.Multi oameni nu sunt siguri daca au sau nu atac de cord si astepta ceva timp.
Simptomele de atac de cord pot fi variabile. De obicei nu se iau in calcul
simptomele decat daca intra in scenariul "dureri extreme". Unele persoane se
jeneaza sau nu vor sa deranjeze prin faptul ca suna dupa ajutor, in cazul in care
considera ca ar avea un atac de cord. Chiar daca simptomele nu indica cu siguranta
un atac de cord, este foarte important sa se consulte medicul.
Tratamentul rapid efectuat poate salva viata.
Medici specialisti recomandati:
- medicul de urgenta: va evalua si tratata atacul de cord in camera de garda
- medicul cardiolog: pentru tratamentul ambulator
- medicul chirurg cardiovascular: in cazul in care este necesara interventia
chirurgicala.
Investigatii:
Evaluarea atacului de cord in urgenta:
In ambulanta, medicul sau asistenta vor evalua ritmul cardiac, tensiunea
arteriala, ritmul respirator si vor plasa electrozi la nivelul toracelui pentru a efectua un
EKG (electrocardiografie). EKG-ul este o inregistrare grafica a activitatii electrice a
inimii si a contractiilor si relaxarilor.
Dupa ce se ajunge la camera de garda, medicul va face anamneza, va
efectua un examen fizic si va efectua un alt EKG. EKG-ul poate detecta tulburarile
cardiace, semnele de insuficienta circulatorie, lezarea musculara cardiaca, bataile
anormale ale inimii.
O asistenta va recolta sange si vor fi efectuate teste pentru enzimele cardiace,
ce sunt eliberate in sange in momentul in care celulele cardiace sunt lezate. Prezenta
in sange a enzimei troponima, demonstreaza de obicei o leziune cardiaca.
Rezultatele analizelor sunt disponibile rapid. In cazul in care testele indica
riscul mare de atac de cord sau un atac de cord in evolutie, se va face transferul
pacientului in laboratorul de cateterizare cardiaca.
Cateterizarea cardiaca presupune introducerea unui tub fin dealungul unei
artere din brat sau din picior pana la nivelul inimii. Apoi este injectata o substanta
iodata, ce va face posibila vizualizarea arterelor coronare pe un ecran. Medicul va
observa daca arterele sunt blocate si felul in care functioneaza inima.
 In cazul in care o artera pare blocata, se va face o angioplastie cu montarea
unui stent, un procedeu prin care se deblocheaza artera blocata. Acest procedeu
poate fi efectuat in timpul cateterizarii sau se poate indica bypass-ul coronarian
efectuat de un chirurg cardiovascular.
In cazul in care testele nu indica clar un atac de cord sau o angina instabila si
nu sunt prezenti alti indicatori ai unui risc crescut (de genul unui alt atac de cord in
antecedente), se va efectua probabil o alta investigatie, ca scanarea miocardica
perfuzata (SPECT). SPECT este o investigatie imagistica neinvaziva si poate fi
efectuata inca din camera de garda pentru a evalua daca riscul de atac de cord este
mare. In cazul in care testul SPECT este anormal, pacientul va fi considerat cu risc
crescut si va fi nevoie de cateterizare cardiaca.
In cazul in care testul nu indica un atac de cord, dar medicul considera ca este
o angina instabila, pacientul va fi internat in spital pentru monitorizare.
Investigatii efectuate dupa atacul de cord
Dupa 2-3 zile de la atcul de cord sau dupa internarea in spital pentru angina
instabila, se vor efectua investigatii suplimentare pentru a evalua cat de bine
functioneaza inima si pentru a determina daca zonele neafectate ale inimii sunt
perfuzate corespunzator.
Aceste investigatii includ:
- ecografia cardiaca: aceasta este o investigatie cu ultrasunete ce evalueaza
marimea, grosimea, forma si miscarile musulaturii cardiace; de asemenea evalueaza
fluxul sangiun si valvele cardiace
- electrocardiograma de stres: un test de stres va compara EKG-ul din perioada de
repaus cu cel din perioada de dupa stresarea inimii, fie prin activitate fizica (bicicleta
sau urcatul scarilor) sau prin utilizarea de medicamente; un test de stres va detecta
ischemia, ce reprezinta reducerea fluxului sanguin la miocard
- ecografia cardiaca de stres: aceasta determina daca exista un flux sanguin redus la
inima
- scanarea cardiaca cu perfuzie: scanarea cu thaliu sau technetiu se foloseste pentru
a estima cantitatea de sange ce ajunge la miocard in repaus si dupa exercitii fizice
- angiograma: acest test presupune injectarea unei substante de contrast in coronare
pentru a evalua inima si arterele coronare.
Tratament:
In cazul unui atac de cord in progresie, este necesar sa se intervina de
urgenta.
Tratamentul promt cu agenti medicamentosi, angioplastie combinata cu
montarea de stenturi sau procedee chirurgicale pentru a restaura fluxul sanguin,
dupa debutul simptomelor, poate preveni lezarea permanenta a miocardului si poate
salva viata.
Tratament initial
Scopul terapiei in timpul unui atac de cord este de a preveni lezarea
permanenta a miocardului prin restaurarea fluxului sanguin cat mai repede posibil. In
timpul transportului la spital cu ambulanta se vor administra oxigen, nitroglicerina si
probabil un antialgic puternic de genul morfinei. In plus se pot administra aspirina,
heparina sau alte antiagregante plachetare pentru a preveni cresterea in dimensiuni
a trombilor. Alte medicamente pot fi administrate pentru a diminua travaliul cardiac, a
imbunatati functia de pompa a inimii si a preveni ritmurile cardiace anormale ce pot fi
fatale.
Intervalul de timpul pana cand se ajunge la spital este foarte important,
deoarece angioplastia si/sau montarea de stenturi pentru a deschide lumenul
arterelor blocate si tromboliza prin care se dizolva trombii sunt mai eficiente in
primele ore de la debutul simptomelor. Tromboliticele sunt administrate intravenos si
vor circula prin sange pana la nivelul coronarelor unde vor dizolva trombii.
In cazul in care tratamentul se face intr-un spital ce are dotarile necesare
pentru astfel de cazuri, pacientul va fi supus unei cateterizari cardiace si se va stabili
daca se indica angioplastie sau by-pass coronarian chirurgical. In cazul in care
angioplastia cu sau fara montarea de stent nu este posibila, fie datorita localizarii
blocajului sau datorita unui numar mai mare de blocaje, se va interveni chirurgical si
se va face un by-pass coronarian.
In cazul anginei instabile, tratamentul consta in internare in spital si
administrare de aspirina, heparina sau alte antiagregante plachetare (medicamente
ce impiedica formarea trombilor). Pacientul va fi atent monitorizat si se vor efectua
diferite investigatii. In cazul in care simptomele nu se remit dupa tratamentul initial,
iar riscul de atac de cord este considerat mare, se va face o cateterizare coronariana
si probabil o angioplastie cu montarea unui stent pentru a preveni atacul de cord.
Tratament de intretinere
Dupa un atac de cord pacientul va fi internat in spital pentru cel putin cateva zile, timp
in care vor fi monitorizate: ritmul cardiac, tensiunea arteriala, efectele
medicamentelor. Se vor efectua in acest interval cateva EKG-uri (electrocardiografii).
Monitorizarea dupa atacul de cord este necesara deoarece in perioada
urmatoare atacului sunt frecvente complicatiile, de genul aritmiilor ce pot fi fatale sau
insuficienta cardiaca.
Agentii medicamentosi folositi pentru prevenirea complicatiilor vor fi
administrati destul de rapid dupa atacul de cord. Inhibitorii de angiotensina si beta-
blocantii pot preveni aparitia insuficientei cardiace si a aritmiilor (batai cardiace
anormale). Medicamentele ce scad valorile colesterolului seric (statinele) se
administreaza pentru a scadea valoarea LDL-colesterolului (o formatiune a
colesterolului cu risc aterogen) sub 70miligrame/decilitru sau chiar la valori mai mici.
 Aspirina, alte medicamente antiagregante plachetare de genul clopidogrelului
sau ticlopidinei pot fi administrate dupa un atac de cord. Aceste medicamente
diminua riscul de aparitie a unui nou atac de cord si previn formarea de trombi la
nivelul cavitatilor inimii, trombi ce se pot rupe si pot ajunge in creier producand un
accident vascular cerebral.
In cazul persoanelor fumatoare, medicul va recomanda oprirea fumatului si in
unele cazuri poate recomanda anumite medicamente sau terapii pentru a facilita
acest lucru. Studiile au aratat ca terapia de inlocuire a nicotinei cu o alta substanta
de genul bupropion si terapiile suportive au crescut rata stoparii fumatului pe termen
lung.
Medicul poate indica anumite modificari ale stilului de viata, de exemplu
efectuarea de activitati fizice sau modificarea dietei.
Tratament in cazul agravarii bolii:
Atacul de cord prin care este lezata o portiune mare a miocardului, are o
probabilitate de a da complicatii tardive mai mare decat un atac de cord cu leziuni
minime. In cazul in care doar o mica parte a miocardului este afectata (muschiul
moare), inima va continua sa functioneze normal dupa atacul de cord.
Cicatricile vor inlocui in timp zonele miocardice lezate in urma atacului de cord.
Cicatricile vor limita abilitatea inimii de a functiona eficient ca o pompa. Leziunile la
nivelul ventriculului stang altereaza functia de pompa a inimii. In acest caz se vor
administra inhibitori de angiotensina sau beta-blocante pentru a preveni insuficienta
cardiaca.
In cazul in care atacul de cord va afecta zona care este responsabila de ritmul
cardiac (zona responsabila de initierea si conducerea impulsurilor electrice ale inimii),
se vor produce aritmii. In acest caz poate fi nevoie de montarea unui pacemaker, un
dispozitiv ce va stimula inima si va regla ritmul sau administrarea de medicamente
care sa regleze ritmul cardiac. Aritmiile pot creste riscul de accident vascular
cerebral.
Risul de aparitie al acestor complicatii depinde de zona de tesut miocardic
lezat in timpul atacului de cord si de administrarea medicamentelor pentru prevenirea
lor. Alti factori, de exemplu varsta pacientului si starea de sanatate, pot de asemenea
sa influenteze riscul de aparitie al complicatiilor sau de moarte.
Dupa un atac de cord este indicat ca pacientii sa participe la un program de
rebilitare pentru a diminua riscurile de moarte datorata bolilor cardiace. Reabilitarea
si modificarile stilului de viata reprezinta o parte importanta a recuperarii dupa un

atac de cord.