CURS 10

SUFERINŢELE REUMATOLOGICE ALE PICIORULUI

GUTA - ARTROPATIE MICROCRISTALINĂ

“regina bolilor si boala regilor

INTRODUCERE

Glezna şi piciorul alcătuiesc un tot funcţional, reprezentând a treia pârghie principală a

membrului inferior, adaptată structural celor două funcţii: statica şi locomoţia.

Afecţiunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente ale piciorului au

repercursiuni uneori invalidante asupra deplasării în spaţiu a individului, dar şi asupra menţinerii
staţiunii bipede caracteristice omului

Examenul obiectiv al piciorului

Examenul obiectiv al piciorului se efectueaza în strânsă legătură cu cel al membrelor

inferioare în totalitate, cu examinarea bazinului şi a coloanei vertebrale dorsale şi
lombare.

Inspecţia se adreseaza mai multor elemente.

Examenul clinic al piciorului se începe cu stabilirea tipului de picior.

Conform clasificării propusă de Lelièvre, există şase tipuri, în raport cu lungimea

degetelor: egiptean, standard, grec, egal I-II, pătrat şi halomegalic

Se observa existenţa unor deformaţii ale degetelor (anomalii congenitale, diformităţi ale
unghiilor, halux-valgus, degete în ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit, equin, varus,
valgum, balant).

Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate de

încălţăminte asupra unei proeminenţe osoase.

Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putând avea atât cauze reumatismale, cât şi
generale(diabet, afecţiuni renale, cardiace, venoase).

Tumefierile în regiunile unde există burse sinoviale ridică problema unor inflamaţii ale
acestora (mai frecvent a tibialului anterior şi a tendonului Achile).

Palparea va cuprinde mai multe etape.

Controlul raporturilor reperelor osoase – maleole.

Punctele dureroase se depisteaza prin palparea cu pulpa indexului a anumitor zone: interlinia
articulară talocrurală, inserţia ligamentelor laterale, interlinia articulaţiei mediotarsiene, baza
metatarsienilor I şi V, articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene, bursele seroase şi tecile
sinoviale la nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroasă retroahiliană.

Se apreciază tonusul şi troficitatea muşchilor gambei şi piciorului.

Se determină temperatura locală.

Modificările de sensibilitate se cercetează atât la picior, cât şi la gambă. Bilanţul neurologic se

adresează sensibilităţii superficiale, profunde şi reflexelor osteoteninoase.

Bilanţul vasculotrofic vizează: boala varicoasă, claudicaţia intermitentă, oscilometria, palparea

pulsului la artera pedioasă şi la artera tibială posterioară.

Mobilitatea pasivă şi activă. Aplitudinea de mişcare se va măsura cu goniometrul. Este limitată

in artrozele şi artritele articulaţiilor piciorului. Bilanţul muscular se adresează atât muşchilor
gambei, cât şi celor proprii ai piciorului

Studiul podoscopic. Se determină conturul şi forma amprentei plantare, zonele de presiune la

nivel plantar, modificările survenite în timpul mersului.

Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afecţiuni sau pot
reprezenta forme particulare de debut ale altora.

Dintre acestea amintim:

- artritele reumatismale;

- procesele degenerative;

- tulburările statice;

- algoneurodistrofiile simpatice;

- traumatismele;

- infecţiile;

- tumorile;

- reumatismele abarticulare;

- bolile metabolice cu localizare şi articulară.

Tratamentul kinetic de recuperare în afecţiunile piciorului.
Recuperarea mersului- PRINCIPII

 La început, exerciţiile se execută din poziţia de decubit dorsal, apoi şezând, continuându-
se din ortostatism. În final, se fac exerciţii de mers, fugă, salturi şi jocuri.

 Aplicarea kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce, înainte de constituirea leziunilor
osteocartilaginoase ireversibile şi a deformaţilor ireductibile.

 Dacă deformaţiile sunt constituite, trebuie să se stabilească cu precizie dacă acestea ţin de
oase, articulaţii, de ligamente sau de muşchii periarticulari.

 Diagnosticul morfologic trebuie completat cu un studiu funcţional, care să precizeze cât

mai precoce orice tulburări ale sprijinului piciorului pe sol, tulburări ale mersului sau ale
memoriei kinestezice şi coordonării mişcării membrelor.

 Există situaţii în care tulburările morfofuncţionale sunt prezente la toate cele trei părţi ale
piciorului; programele de kinetoterapie se vor întocmi separat pentru fiecare segment
afectat.

 Înainte de întocmirea programului kinetic se va stabili gradul de reductibilitate a

deformaţiilor piciorului şi de reversibilitate a leziunilor. În cazurile reductibile şi
reversibile, când articulaţiile sunt mobile kinetoterapia are două obiective principale:
creşterea forţei grupelor musculare hipotrofice şi decontracturarea celor hipertone. În
celelalte cazuri, kinetoterapia este utilă numai postoperator.

 În reeducerea gleznei şi piciorului se recomandă mai multe metode:

 Mobilizări pasive analitice;

 Posturări

 Mobilizări active analitice în următoarea succesiune: flexia degetelor, extensia degetelor,

flexia dorsală a piciorului, adducţia-supinaţia piciorului, abducţia-pronaţia piciorului,
circumducţia la nivelul gleznei.

 Mobilizările active se fac la început fără gravitaţie, apoi cu gravitaţie şi în final, contra
unei rezistenţe.

 Individualizarea programului va ţine cont de tipul deformaţiei, de gradul de reductibilitate

al acesteia, de grupele musculare hipo-sau atrofice şi de cele hipertone sau cu tendinţă la
retractură.

ARTRITA MICROCRISTALINA - GUTA

 Rezultă în urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL - pragul de saturaţie plasmatică
  2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:

- exces de producţie de acid uric

- deficit de eliminare renală

Cristalele sunt responsabile de:

 accesele articulare acute = guta acută

 constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoţi (intra-/periarticulari, intraosoşi,

subcutanaţi etc.) = artropatie gutoasă cronică

Etiologie

-Guta primitivă, familială, cu predominanţă masculină (+ obezitate, HTA, DZ

hipertrigliceridemie)

- Enzimopatie (hiperuricemie majoră, gută severă, precoce, litiază renală, encefalopatie)

- Secundară:

-insuficienţă renală cronică (CKD Chronic Kidney Disease)

- tratament cronic cu diuretice tiazidice

- hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.

Tablou clinic

Istoria naturală (completă) a bolii - 4 stadii:

I. Hiperuricemie asimptomatică

II. Artrită acută

III. Perioadă intercritică / + atacuri acute recurente

IV. Gută cronică tofacee / + atacuri acute recurente

Hiperuricemie asimptomatică

Hiperuricemie -concentraţia serică de acid uric > 7 mg/dL nivel de saturaţie plasmatic

- fara simptome articulare

- fara tofi

- fara nefrolitiază (urica)

  Majoritatea pacienţilor rămân asimptomatici (pe întreaga durată a vieţii)

- tendinţa de apariţie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei

- riscul de nefrolitiază urică proportional cu nivelul uricemiei si magnistudinea uricozuriei/24 h

 La 10-30% dintre pacienţii gutoşi, primul atac de gută este precedat de colici renale

II. Artrita gutoasă acută

Personaje istorice care au suferit de gută

 Carol Quintul

 Henric al VIII-lea

 Ludovic al XIV-lea

 Thomas Sydenham

 George al III-lea

 George al IV-lea (Prince Regent)

 Benjamin Franklin - A Dialogue between Franklinand The Gout

Primul atac acut Primul atac acut de gută:

o La barbaţi: între 40 şi 60 de ani

o La femei: după 60 ani

o Monoarticular (85-90%) ó I MTF

- + in ordinea frecvenţei: antepicior, gleznă, călcai, genunchi, gatul mâinii, degete, cot

- NU: umeri, şolduri, art.SI, art. spinale, ATM

- Bursită: bursă prepatelară şi olecraniană

de gută:

Clinic:

o Debut brutal, exploziv, nocturn,

o În câteva ore: articulaţia afectată devine caldă, roşie, tumefiată şi extrem de dureroasă, foarte
sensibilă (! Nu suportă ciorapul, cearceaful, pantoful, etc)

o Semne de inflamaţie sistemică: febră/leucocitoză, VSH ↑

o Radiologic: tumefiere de părţi moi (la primele atacuri)

o Evoluţia (spontană): variabilă:

-atacuri uşoare, cu durată de câteva ore/1-2 zile

-atacuri severe, cu durată de zile/săptămâni

-în paralel cu rezoluţia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent.

Artrita gutoasa acuta

III. Guta intercritică

Termen ce desemnează perioada dintre atacurile de gută

o Majoritatea pacienţilor prezintă un al doilea atac acut în interval de 6 luni - 2 ani

o Atacurile recurente:

-debut mai puţin brutal

-poliarticulare

- mai severe

-durează mai mult

-rezoluţie mai gradată/mai lentă dar totuţi completă

-modificările radiologice (alterările structurale) pot progresa chiar în absenţa tofilor evidenţiabili
la examenul clinic, îndeosebi la cei cu hiperuricemie

-importantă şi atacuri acute frecvente

IV. Guta cronică tofacee

Faza cronică-prezenţa tofilor gutoşi

 afectare poliarticulară (cu durere cvasicontinuă/fără perioade intercritice nete)

a. Interval de timp mediu de la I atac à prezenţa tofilor gutoşi şi/sau a artritei cronice = 11.6 ani

b. Rata formării depozitelor tofacee se corelează cu gradul şi durata hiperuricemiei

c. Localizarea tofilor: variabilă

d. Evoluţia tofilor:

- creştere insidioasă în dimensiune + pusee de inflamaţie acută în jurul lor si distrucţii extensive
la nivelul structurilor osteoarticulare şi depozite tofacee subcutanate impresionante (în special la
nivelul mâinilor şi picioarelor)
Diagnostic pozitiv - artrita acută gutoasa

Diagnosticul de certitudine ó confirmarea prezenţei cristalelor de urat monosodic (MSU)

in lichidul sinovial

 Examinare în lumina polarizată: cristale MSU - “strălucitoare” (puternic birefringente),

aciculare şi galbene (birefringenţă negativă – în situaţia în care sunt paralele cu axul de
referinţă [λ])

 Examinare în microscopie optică: cristale MSU aciculare, intraleucocitare, “scobitoare &

maslină”

Criterii propuse de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12

1.episoade de artrită acută

2. Inflamaţie dezvoltată maximal în ≤ 24 h

3. Episoade de afectare monoarticulară

4. Roşeaţă la nivelul artriculaţiei afectate

Art. MTF I dureroasă sau tumefiată

6. Afectare unilaterală – MTF I

7. Afectare unilaterală – tars

8. Hiperuricemie

9. Răspuns prompt la colchicină

10. Tumefiere asimetrică a articulaţiei (radiologic)

11. Chiste subcorticale/fără eroziuni (radiologic)

12. Culturi negative LS (în cursul atacului acut)

Limite (criteria ACR):

1. Nu toate procesele inflamatorii ce interesează halucele, chiar la pacienţii cu hiperuricemie,

sunt cauzate de gută

2. Unii pacienţi cu gută sunt normouricemici în cursul atacului acut

3. Şi alte boli pot remite (parţial) la colchicină: pseudoguta, tendinita calcifianta, artrita din
sarcoidoză, PR, FM etc.

4. prezenţa concomitentă a mai multor boli (gută + artrita septică/condrocalcinoză/artroză) este

posibilă

Diagnostic pozitiv - gută cronică tofacee (+ atacuri acute recurente)

 Prezenta tofilor

 Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive) ó artropatie uratică cronică (tofacee):

 Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice asociate cu osteofitoză marginală)

 Prezervarea îndelungată a interliniei articulare

 Absenţa osteoporozei juxtaarticulare

 +/- calcifieri la nivelul tofilor

 +/- anchiloză osoasă (tardiv)

1. Diagnosticul de gută nu necesită nici o investigaţie complementară dacă avem de-a

face cu o artrită acută a art. MTF-I (podagră). Raspunsul prompt la colchicină – test
diagnostic !

2. În caz de gută cronică, prezenţa tofilor este deasemenea cvasipatognomonică

3. În absenţa artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazează pe analiza LS

 Diagnostic diferenţial - gută cronică tofacee

o Poliartrită reumatoidă

o Artroza erozivă

o Pseudogută

♦Tratament – gută- 3 obiective terapeutice

1. remisiunea atacului acut

2. prevenirea recurenţelor

3. prevenirea/tratarea complicaţiilor legate de depoziţia tisulară a cristalelor

♦Tratament – guta acuta- 4 opţiuni terapeutice:

 AINS (terapia preferată)

 colchicină

 corticosteroizi

 analgezice

Distribuţia şi caracteristicile eroziunilor în gută şi în artrita reumatoidă

Gută

- MTF I, IF I, T-MT +

- Monoarticular, bilateral asimetric

- Eroziuni epifizare, scleroză marginală, “overhanging edge”, osteofitoză marginală, fără

îngustare de spaţiu, fără osteoporoză juxtaarticulară

Artrita reumatoidă

- MCF (II, III), IFP, RC +

- Bilateral, simetric

- Eroziuni marginale, fără scleroză/osteofitoză, cu îngustare de spaţiu articular, cu osteoporoză

juxtaarticulară
Tratamentul kinetoterapeutic

Obiective

 Profilaxia redorilor, anchilozelor induse de imobilizarea antalgică;

 Prevenirea contracturilor şi atrofiilor musculare ;

 Stimularea funcţiilor neurovegetative şi metabolice ale organismului

Fizioterapia şi electroterapia

 crioterapia- este folosită în scăderea inflamaţiei, relaxare musculară - se foloseşte sub

formă de comprese locale reci, pungă cu gheaţă sau spray

 ultrasunete

 curenţi diadinamici- curenţi de joasă frecvenţă, pentru efectele antalgice şi miorelaxante;

 curenţi interferenţiali- curenţi frecvenţă medie, pentru decontracturare

Tratament Kinetic

 Gimnastica medicală bazata pe exerciţii analitice în care nu se recomandă mobilizarea

articulaţiilor afectate în timpul puseelor.

În perioada intercritică se recomandă:

 mobilizări articulare ale membrelor inferioare dinspre distal spre proximal

 exerciţii cu rezistenţă moderată cu obiecte portative,

 mobilizări ample până la limita maximă a mişcării fără tensiuni finale

 gimnastică respiratorie

 Intensitatea efortului în cadrul programului kinetoterapeutic va fi judicios gradată pentru

evitarea apariţiei stării de oboseală sau împotriva accentuării durerii.

 Pe măsură ce durerile dispar se introduc exerciţii active cu rezistenţă.

 Este recomandată hidrokinetoterapia şi masajul articular, periarticular şi pe toate grupele

musculare ce deservesc articulaţiile afectate.

 Se va acorda o atenţie deosebită prezenţei tofilor gutoşi care contraindică mobilizarea cu

tensiuni finale, tracţiuni şi scuturături ale segmentelor.

 Tratament ortopedic şi chirurgical .