Definitia

Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E) care constau din
scaderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la femei, sub 13 gOla la barbati
(criteriul principal) al hematocritului (Ht) ~i al numarului de hematii
(H)in sangele periferic.

Sex Nr.E.(mll HB VEM HEM CHEM DEM

Imm3) (g%) (~3) (pg) (%) (~)
F 3,8-5,2 14±2 82 - 101 27-34 34±2 7,5± 0,3
B 4,4-6 15± 2 82 - 101 27 - 34 34±2 7,5±2

VEM = volum eritrocitar mediu; HEM = cantitate medie de

HbjE, CHEM = concentratia medie a HbjE; DEM = diametru mediu
alE.
Modificarile Hb ~i Ht pot aparea uneori ~i ca rezultat al
fluctuatiei volumului plasmatic: reducerea acestuia (policitemia)
determina 0 falsa cre~tere a Ht, iar cre~terea (sarcina, insuficienta
cardiaca) produce 0 falsa anemie.
Dupa hemoragii importante, A devine evidenta la un interval
de cateva zile, atunci cand volumul plasmatic se normalizeaza.

Etiopatogenia
Prezentam 0 clasificare a A in functie de mecanismul
patogenic: tabel 3.
Tabel3
I.Anemii A. posthemoragiea aeuta
posthemo- A. posthemoragica eronica
ragiee
II. A prin sea- A.feripriva
derea Seaderea produetiei A.din boli eronice
produetiei de Hb A.sideroblastiea
de E sau Hb A.eu raspuns la piridoxina
A.aplastiea (hipoplastiea)
Seaderea produetiei de E
mieloftizie(metastazeete).

llki'd ,,?,,:;' ,
i; '~r
.'
 Mediat 1.Agenti fizici: arsuri
neimunologic 2.Traumatici:
-valve artificiale
-sindrom hemolitic
uremic
3.Chimici:
-fenacetina
-benzen
4.Toxici: veninuri
5.Hi ers lenism

Tabloul clinic
La debut, pacientii cu A pot fi asimptomatici deoarece
rea foarte lenta a 'Hb permite interventia eficienta a
ismelor compensatorii ce estompeaza simptomatologia. Daca
te stari se instaleaza rapid, mai ales la v8.rstnici, manifestarile
, , sunt zgomotoase.
Simptomatologia junetionala §i selectiva este nespecifica:
bilitate, cefalee, vertij, dispnee, angina de efort, c1audicatie
itenta, palpitatii.
Examenul fizic releva fie semne nespecijice: paloare,
die, suflu sistolic, insuficienta cardiaca, stare de §oc ( in
lize acute, hemoragii mari etc), fie specijice: koilonichie, icter,
an osoase, ulcere gambiere etc.
Explorarile paraclinice.
I. Necesare diagnosticului de anemie ~ de tip morfologico
1.Hemograma.
Reprezinta prima §i cea mai importanta investigatie necesara
osticului pozitiv. Ea cuprinde: Hb, Ht, numfuul de eritrocitre,
onale: .. eritrocitari.
tlOU-
f Examinarea frotiului din sangele periferic colorat May-
wald-Giemsa este esentiala pentru a evidentia:
-microcitoza (DEM sub 5 - 6Jl), intalnite mai ales in A
orne feriprive;
-macrocitozajDEM peste 8-12Jl} §i megalocitoza
M peste 12Jl}, observata in special in A. megaloblastice;
'-microsferocitoza, ovalocitoza, eliptocitoza, E cu corpi Heinz,
eristice unor A hemolitice congenitale;
-Eritrocite "fnpintene', in boli hepatice;
19
 -Eritrocite "in secera", in siclemie;
-Eritrocite "in p.ntd", frecvente in hemoglobinopatii;
-Eritrocite "in coif', (schizocite)in A hemolitice microangiopatice.

2. Numdrdtoarea reticulocitelor (normal 20.000

100.000jmm3, adica 2 - 20% din totalul eritrocitelor).
Reticulocitoza este 0 masura a productivitatii medulare a seriei
ro:;;ii, reflectand fidel capacitatea regenerativa a sistemului
hematopoietic pe linie eritrocitara.
II.Cu scop etiopatogenic.
1.Sideremia este scazuta in A feriprive :;;iin cele aparute
in infectii cronice :;;i este crescuta in A hemolitice (de pilda, in
talasemie)
2. Capacitatea totalii de legare (fixare) a fierului (CTLF),
crescuta in anemia feripriva, sarcina, etc :;;iscazuta in ce1elalte A
hiposideremice (boli cronice, neoplazii).
3.Examenul mdduvei osoase evidentiaza defecte
cantitative :;;i calitative ale E, infiltran neoplazice, granulomatoase,
fibroze medulare.
Colorarea frotiului medular cu albastru de Prusia da indicatii
asupra depozite1or de fier (coloratia Peds) ~i asupra transferului
acestuia din macrofage catre eritrobla:;;ti.
Raportul granulo-eritrocitar scazut reflecta 0 hiperplazie
eritroida (in hemolize, hemoragii) sau eritropoeza inefectiva (in anemia
sideroblastica ~i megaloblastica). Raportul apare crescut in hipoplazia
selectiva a seriei ro:;;ii.
Punctia medulara nu este indicata in toate tipurile de A ci, mai
ales pentru diagnosticul A normocitare :;;i hipocrome, atunci cand
natura lor nu a putut fi dovedita.
4.Determinarea bilirubinei (mai ales a celei indirecte), ce
apare crescuta in A hemolitice.
m. Exploriiri ''tintite'', infunctie de tipul A.
1.Anemiile hemolitice
-test Coombs
-dozarea enzime10reritrocitare (G-6PD etc.);
-electroforeza HbF, HbA, HbA2 etc., in talasemii ~i
aparitia unor Hb anormale calitativ (HbS, C, E), in hemoglobinoze;
-autohemoliza (in microsferocitoza).
2.Anemia prin insuficienfa eritropoiezet testul Schilling,
20
 determinarea aciditatii sucului gastric, dozarea vitaminei B12, a
acidului folic, a factorului intrinsec, gastroscopie, biopsia medulara (in
anemia megaloblastica), biopsia medulara (in pancitopenie), examenul
genital, exoplorarea digestiva (in anemia feripriva).

Definitie
Anemia feripriva este tipul de anemie hipocroma in care
tulburarea hemoglobinosintezei are drept cauza scaderea cantitatii
totale a fierului din organism. Aceasta tulburare fundamentala este
raspunzatoare de toate simptome1e :;;i semne1e bolii. Boala atinge
ambele sexe :;;itoate vErrstele,dar predomina la femei. Ea este cea mai
frecventaforma de anemie intalnita in practica medicala.

Date generale despre metabolismul fierului

Fierul este un factor indispensabil pentru activitatea
celulara, intrand in compozitia enzimelor :;;i proteinelor care
,asigura transportul oxigenului catre tesuturi :;;i favorizeaza
schimburile de electroni in procesele de oxidoreducere (Hb,
peroxidaze, citocromi, catalaze).
. Regimul alimentar zilnic contine aproximativ 15 mg de fier din
care doar 5-10 % este absorbit. In mod normal, mai putin de 1 mg de
¥er este excretat zilnic. Cantitati mai marl de fier se gasesc in carne :;;i
organe (ficat, rinichi) precum :;;i in unele zarzavaturi (spanac,
patrunjel). Absorbtia fierului are loc la nive1ul tractului intestinal.
Metabolismul fierului este intotdeauna un sistem inchis, echilibrul
, . intre nevoile organismului in fier :;;iaportul alimentar fiind asigurat de
; 0 rata mai redusa de absorbtie a fierului. In caz de necesitati crescute
sau de pierderi exagerate rezervele de fier sunt epuizate rapid, scade
. feritina plasmatica precum :;;i fierul seric :;;i apare hipocromia;
compensator, maduva osoasa i:;;icre:;;teactivitatea.

Etiopatogenie
Deficitul de fier apare in urmiHoarele trei situatii:
1.Pierderi crescute de fier prin sangerciri cronice sau
repetate
.Cauze digestive: ulcer gastro-duodenal, hernia hiatala,
21
 gastrita medicamentoasa sau etHica,boala hemoroidala,
colita ulcero-hemoragica, neoplasmul gastric sau
intestinal, diverticuloza colonului, ciroza hepatica cu
varice esofagiene.
•Cauze ginecologice: menometroragii, avorturi repetate,
sarcini multiple, fibrom uterin, neoplasm uterin .
•Cauze renourinare: litiaza renala, neoplasmul renal,
neoplasmul de vezica urinara .
•Cauze respiratorii: hemoptizii repetate pe fondul unor
anomalii congenitale ale tractului respirator, neoplasm
bronhopulmonar, infectii cronice bron~ice.
•Alte cauze: donatorii de sange, hemoglobinuria,
telangiectazia ereditara, tulburari de hemostaza.
2. Aport insujicient de jier
.Dieta inadecvata .
•Sindrom de malabsorbtie in adorhidrii, stomac rezecat,
boala celiaca.
3. Necesitdti crescute de jier
.Copii in cre~tere.
•Sarcina ~i lactatie.

Stadiile evolutive ale deficitului de fier

Tulburarea balantei fierului incepe cu 0 suferinta la nivelul
depozitelor de fier pana la epuizare ~i se continua cu reducerea
semnificativa a aportului de fier la maduva osoasa, moment in care
apare anemia. Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi
astfelluni sau chiar aqi pana la aparitia anemiei manifeste.
Scaderea fierului i~ organism, indiferent de cauzele ei, duce la
tulburari fiziopatologicece evolueaza stadial.
Stadiul 1: pierderea de fier depa~e~te fierul de depozit
medular, ins a Hb ~i fierul circulant raman normale. Pe masura ce
fierul de depozit scade, apare 0 cre~tere compensatorie a transferinei,
deci a CTLF-ului.
Stadiul 2: fierul devine insuficient maduvei eritroide ~i, prin
urmare, de~i CTLFcre~te, concentratia serica a fierului scade, ceea ce
determina 0 ineficienta progresiva a eritropoiezei. Pana la un punct,
Hb este inca normala.
Stadiul 3: este definit prin instalarea anemiei cu eritrocite ~i
indici aparent normali.
cu deficit marcat de fier;
.pica reprezentand apetitul pentru substante necomestibile dar
netoxice: pamant, var ~i apare in forme foarte severe de anemie
feripriva cu tulburarl psihice secundare;
.deficiente imunitare favorizand infectiile repetate.

Diagnostic de laborator
1.Exam.enul stingelui periferic - initial apare anizocitoza cu
poikilocitoza, iar pe masura ce deficitul de fier progreseaza se
instaleaza hipocromia ~i apare caracterul microcitar al eritrocitelor;
CHEM este sub 30 %, VEM este sub BOlljl; in formele severe pe frotiu
pot sa apara anulocite.
Leucocitele sunt moderat scazute dar cu formula leucocitara
normala.
Valoarea trombocite1or poate fi normala sau moderat scazuta;
prezenta trombocitozei ridica intotdeauna problema unor hemoragii
active.
2.Reticulocite normale sau u~or scazute.
3.Metabolismul jierului:
.sideremie mult scazuta sub 50 Ilg%l
.capacitatea totala de legare a fierului (CTLF) este mult
crescuta peste 350 Ilgj dl
.coeficientul de saturatie al transferinei (CST)este sub 16 %
.feritina serica este scazuta sub 12 ngjml
. .protoporflrina eritrocitara libera (PEL)este crescuta peste 100
Ilgj dljhematie .
4.EJcQ.menulmiiduvei osoase - aspectul general al maduvei
este norma sau hiperplazie eritroblastica. Eritrobla~tii sunt mici,
bazof1li,cu citoplasma franjuratii.
Siderobla~tii sunt scazuti ca numar. Hemosiderina medulard
(coloratia Perls) este sciizutii sau absenta in jormele severe de anemie
jeriprivii §i este criteriul major de diagnostic in anemia jeripriui.
5.Alte investigatii: bariu pasaj, gastroscopie, colonoscopie,
rectoscopie-sunt obligatorii pentru investigarea cauzelor anemiei
feriprive.

Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv ~i este
sustinut paraclinic de scaderea sideremiei, cre~terea CTLF~i absenta
24
 Se utilizeaza preparate de fier pe cale orala, compu~i bivalenti
(glutamati, sulfati sau aspartati de fier) in doza de minim 100 - 200
mgj zi de fier elementar. Principalele preparate utilizate sunt: Glubifer
3 x 2 dgj zi; Ferro-gradumet 2dgj zi, Sorbifer 1 dgj zL Administrarea se
face de preferinta dimineata pe nemancate, da.r din cauza efecte10r
secundare digestive (greturi, arsuri), preparatele se pot administra
dupa 0 alimentatie u~oara.
Durata tratamentului variaza de la 4-6 luni pana la 1 an, in
functie de severitatea anemiei; in principiu, tratamentul se va
continua inca 4-6 luni dupa corectarea hemoglobinei, pentru a reface
depozite1ede fier.
Preparatele parenterale se aleg doar in cazul intolerantei
digestive absolute, a enteropatiilor severe, a anemiilor foarte severe
sau in caz de necooperare a bolnavuluL Doza utilizata este de 100
mgj zi Lm.; de mentionat riscul aparitiei ~ocului anafllactic la
preparatele de fier injectabile ~i de aceea tratamentul trebuie inceput
in spital sub supraveghere medicala ~i testare prealabila. Dintre
preparatele de fier injectabile cele mai utilizate sunt: Fier polimaltozat
1 fjzi Lm., Ferrum Haussmann 1 fjzi Lm.
Transfuziile sunt indicate in urgente in anemii severe (Hb sub
6g%)~i la persoane cu cardiopatie ischemica asociata.
3. Tratamentul projilactic - se face la gravide in a doua
jumlltate a sarcinii, la persoane cu gastrectomie, la donatorii de
sange.

Definitie
Sunt anemii determinate de alterarea sintezei de ADN.
Este caracteristica prezenta celulelor megaloblastice, mai
ales la nive1ul seriei eritrocitare, sub forma unor celule mari, cu
nuc1eu imatur, dar cu hemoglobina in citoplasma - situatie
denumita asincronism nucleo-citoplasmatic.
Celulele megaloblastice apar ~i la nivelul senel
granulocitare, iar megakario,citele prezinta dimensiuni mari cu
anomalii de diviziune nuc1eara.
Caracteristica majora a AM este eritropoieza inefectilXi
(distructia intramedulara a precursorilor eritrocitari). Se asociaza
26
 Bazele Medicinei Interne - Hematologie Clinicd

Tabloul clinic
Toate formele de AM prezinta, in mare parte, semne clinice
comune. Deoarece anemia se dezvolta lent, simptomatologia este
discreta pana la valori foarte scazute ale hemoglobinei, boala fiind deci
bine tolerata.
Simptomele de debut sunt legate in special de anemie,
(oboseala, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitatii), la care se
adauga adesea parestezii la nivelul extremitatilor ~i arsuri linguale.
In perioada de stare sunt prezentate:
a.tulburari digestive, inapetenta, diaree, balonari, dureri
abdominale difuze, varsaturi, glosita Hunter (limba ro~ie, lucioasa,
depapilata);
b. manifestiiri . nervoase (numai la AM prin deficit de
ciancobalamina), subiective ~i funep,onale (ameteli, mers nesigur,
parestezii la nivelul extremitatilor, apatie, somnolenta, tulburari
vizuale ~i auditive, impotenta sexuala, ~i chiar psihoza franca =
"nebunia megalobalstica") ~i obiective (disparitia sensibilitatii profunde
vibratorii, diminuarea reflexelor osteo-tenndinoase, ataxie, semnele
Romberg ~i Babinski pozitive).
Patologia neurologica este rezultatul demielinizarii fibrelor
nervoase din cordoanele posterioare ~i laterale ~i al degenerescentei
nervilor periferici, iar refacerea terapeutica, de~i posibila, poate fi
incompleta sau absenta din cauza capacitatii reduse de regenerare a
tesutului nervos;
c. semne cardiace: palpitatii, dispnee de efort, insuficienta
cardiaca.
Examenul Jizic general evidentiaza paloare cu tenta
galbuie (galben "pai"), uneori vitiligo ~i, in formele severe, pete~ii ~i
hemoragii retiniene; glosita, splenomegalia moderata asociata cu
discreta hepatomegalie ~i semnele neurologice, completeaza tabloul
clinic.
Examenul de laborator
Sangele periferic
• Anemie macrocitara cu VEM de 100-150 fl (1l3), dar care
poate lipsi in conditiile asocierii deficitului de fier, talasemiei
 Bazele Medicinei Interne - Hematologie Clinicii

sau a unei inflamatii cronice.

• Eritrocitele prezinta anizocitoza ~i poikilocitoza marcata, cu
numeroase macro cite ovale, eritrocite cu nuclei
megaloblastici iar in cazurile severe cu aparitia punctatiilor
bazofile, a corpilor Howell-Jolly~i a inelelor Cabot.
• Numarul de reticulocite este scazut.
• Leucopenia ~i trombocitopenia sunt frecvente.
• Neutrofilele hipersegmentate constituie un semn precoce de
megaloblastoza.
• Bilirubinemia, sideremia ~i feritina serica pot prezenta valori
crescute.
• LDH seric este mult crescut, valorile fiind proportionale cu
severitatea anemiei.
• Muramidaza serica (lizozomala)este ~i ea crescuta.
Miiduva hematogenii
• Prezinta hiperplazie megaloblastica pe seria eritrocitara. in
cazurile severe apar numero:;;i promegalobla:;;ti aflati in
stadii' diferite de diviziune. Numarul de siderobla~ti este
crescut, la fel :;;ifierul depozitat in macrofage.
• Prezenta unui deficit de fier asociat reduce raspunsul
megaloblastic al eritrocitelor, dar in sangele periferic
persista neutrofilele hipersegmentate, iar in maduva
metamielocitele ~i neutrofilele nesegmentate gigante.
• Administrarea de acid folic sau cobalamina cu peste 12 ore
inaintea efectuarii biopsiei medulare poate masca
modificarile megaloblastice.

Examenul de laborator al AM
• Seiiderea nivelului serle al eobalaminei este intalnita la
majoritatea pacientilor, dar pot fi prezente ~i valori normale
in deficitul de vitarnina indus prin inhalarea oxidului nitros
~i secundar unor erori innascute ale metabolismului
acesteia.
• Cre:jterea nivelului serle al aeidului metilmalonie sau
al homoeisteinei, precum ~i eliminarea urlnarii de acid
30
 Bazele Medicinei Interne - Hematologie Clinica

Examenul de laborator
Reducerea nivelului seric al folatului, dar care poate reflecta
!?iun aport alimentar redus in zilele precedente testarii.
Reducerea valorilor acidului folic eritrocitar; aceasta lipse!?te
atunci dind deficitul folatului se instaleaza rapid ~i este prezenta
!?iin cazul deficitului de cobalamina.

Diagnosticul diferential
Toti pacientii cu anemie macrocitara trebuiesc investigati
pentru decelarea unui eventual deficit de cobalaminii, datorita
riscului complicatiilor neurologice la aceste din urma cazuri in
absenta tratamentului.
Macrocitoza in absenta anemiei megaloblastice se poate
intalni in: afectiunile hepatice, hipotiroidism, anemia aplastica,
mielodisplazie, sarcina ~i reticulocitoza, dar valorile VEM, in aceste
cazuri, nu depa~esc 110 fl (1-13).
Deficitul de folat raspunde la dozele fiziologice de acid folic
de 200 I-1g/zi, in timp ce deficitul de cobalamina raspunde doar la
doze de 5 mg/ zi acid folic. Deoarece pacientii cu deficit de
cobalamina tratati cu acid folic pot dezvolta complicatii
neurologice, administrarea acidului folic nu este recomandata ca
test diagnostic.

Tratament, evolutie, prognostic

Acidul folic se administreaza oral, in doze de 1-5 mg/ zi, doze
ce indue raspuns terapeutic ~i la pacientii cu malabsorbtie.
In sarcina se recomanda administrarea de 1 mg acid
folic/zi. In cazul femeilor cu rise de a dezvolta !?i deficit de
cobalamina (ex., cele cu alimentatie strict vegetariana) se
recomanda administrarea parenterala a 1 mg de vitamina B12 la 3
luni pe durata sarcinii.

Definitia
AH sunt boli determinate de distrugerea (liza)exagerata a
eritrocitelor in organism (intra- sau extravascular) ce depa~e~te
capacitatea de compensare a maduvei.
34
 Hemoliza zilnica flziologiea de 25-30 ml de E/zieste
eompensata tara probleme; daea aeeasta este mai mare, se instaleaza
o hiperaetivitate eompensatorie a maduvei ee nu permite aparitia
anemiei (stare denumita boala hemolitica), iar daea §iaeeasta este
depa§ita (eritropoieza de peste 8-10 ori mai mare fata de normal §i
durata medie de viata a E mai mica de 20 de zile), apare anemie
hemolitiea.

Etiopatogenia
Este foarte variata, reeunosdmd atat eauze eongenitale cat §i
dobandite, eu sediu extraeorpuseular (extraeritrocitar) §i
intraeorpuscular (intraeritrocitar) (Tabelul nr. 5)

a e nr. lOpa ogema

Localizarea Cauza TipulAH
defectului
A)Defect LAnomalii imune AH autoimune
Extraeritro- l.eu prezenm de 1.AHcu izoaglutine:
citar anticorpi(Ac) a.accidente transfuzionale,
b.AH a nou-nascutului,
2.AH cu Ac activi la cald:
a.idiopatice (50%),
b.secundare:limfoame maligne,
colagenoze, tumori etc.
3.AH cu Ac activi la rece:
a.boala aglutininelor la rece
*idiopatica (50%)
*secundara:limfoame ,infectia cu
mycoplasma, mononucleoza etc.
b.hemoglobinuria paroxistica la rece:
*idiopatica
*secundara:lues tertiar, infectii
virale.
4.AH secundare ingestiei de droguri:
a.a -metil dopa
b.penicilina
c.chinidiml
-
 Diagnosticul AH
Pareurge mai multe etape:
l.Suspiciunea elinica (anamneza, paloare gaIbuie, febra,
omegalie, tulburan de ere~tere)
2.Confmnarea anemiei ( -L-Hb,-L-Ht; -L-E)
3.Evidenperea earaeterului regenerativ ~i a unor eventuale
cari morfologiee ale E: (reticulocitoza> lOO.OOO/mme,
lazie eritroida medulara eu bogatie de eritrobla~ti, frotiu
erie~.
t 4.Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugatat,
. ilinogenurie t,hemoglobinurie t, -L- rezistentei globulare
tiee,t sechestrani splenice a E marcate cu SlCr, -L-haptoglobinei
)
5.Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigatii .
" (electroforeza Hb, testul de siclizare, testul hemolizei la
- ete).
. Investigatiile "tintite specifice vor fi prezentate in cadrul
.erii fiecarei forme de boala.
In eontinuare redam cateva date succinte privind principalele
. 11 eliniee.
3.1. ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHA)

Definitie
AHA se caracterizeaza prin reducerea duratei de viata a
'telor ea urmare a autoanticorpilor antieritrocitari.

Clasificare
pi tipul de anticorpi implieap:
1. AHAcu autoanticorpi reactivi la cald - hemoliza maxima se
\ produce la temperatura corpului, 37 C;0

~ii2. AHAcu autoanticorpi reactivi la rece - hemoliza maxima se

produce la temperaturi sub 370 C (la 40 C, in vitro);
3. AHAmixte - cu anticorpi la cald ~i la rece.
pa conditiile de aparitie:
1. AHAprimare (idiopatice);
.2. AHAseeundare, asociate cu:
a) Afecpuni limfoproliferative (LLC,LNH);
b) Colagenoze, mai ales lupusul eritematos sistemic
37
 Generalitati
Leucemiile acute sunt un grup heterogen de neoplazii
luce "in vitro" rezultfuld din transformarea maligna a celulelor hematopoietice.
ilarea AND; Celulele leucemice prolifereaza initial in maduva osoasa l?i
s in LA; tesuturile limfatice, un de acestea interfera cu hematopoieza
normala l?i imunitatea. Ulterior acestea migreaza in circulatia
periferica l?iinfiltreaza alte tesuturi.
Leucemiile se c1asifica dupa tipul celular care prolifereaza
(mieloide sau limfoide) l?iin acute sau cronice in functie de istoria
naturala a bolii. Leucemiile acute au evolutie c1ipica rapida, deces
in decurs d:~ luni ffua tratament eficace, in timp ce leucemiile
cronice au istorie naturala mooindelungata.
influentata de
I, durata bolii Fiziopatologie
Proliferarea unor celule imature anormale, mieloide sau
limfoide reprezinta principalul mecanism fiziopatologic in leucemia
acuta.
subtipul FAB, Leucemiile rezulta prin transformarea maligna a unui
, imunofenotip, progenitor limfoid sau mieloid, urmat de replicare celulara l?i
expansiunea c10nei maligne. Caracterul predominant al celulelor
mIte sisteme neoplazice in leucemiile acute este defectul de maturatie care duce
Morel, etc.) la crel?terea mieloblal?tilor sau promielocitelor in LAM sau
iictiva. limfoblal?tilor in LAL. Del?i proliferarea se face in mare parte in
maduva osoasa, celulele leucemice infiltreaza concomitent l?ialte
organe precum: ganglionii limfatici, ficat, splina, piele, viscere,
sistem nervos central.
Mecanismul transformfuii neoplazice tulburfui
profunde genomiale, reflectate frecvent anomalii
cromozomiale.
Tabelul 30 -Anomalii cromozomiale asociate cu leucemiile
acute:
ANOMALII SUBTIP DE LEUCEMIE PROGNOSTIC
RELATIV
LEUCEMIEACUTAMIELOIDA
t(8;21) M2 BUN
+8 MI, M2, M4, Ms -
t(15; 17) M3 BUN daca se obtine
remisiune
 Definitie
LAM reprezinta 0 afectiune maligna donala a tesutului
hematopoietic, caracterizata prin proliferarea anarhica a celule10r
tinere, blastice la nivel medular cu afectarea hematopoiezei normale,
anemie :;;itrombocitopenie secundara.
Prezinta 7 tipuri morfologice,fiecare cu particularitati clinice :;;i
de laborator distincte.

Etiopatogenie
Trei hctori de mediu au actiune etiologica certa:
• radiatiile ionizante;
• expunerea cronic a la benzen :;;ialte hidrocarburi
aromatice;
• tratamentul cu agenti alchilanti sau alte medicamente
citotoxice.
Alti factori probabil implicati sunt:
• factorii genetici (sindromul Down, sindromul Bloom,
anemia Fanconi)
• agentii virali (SIDA).

Tabloul clinic
Debuteaza frecvent cu simptome1e:;;isemnele obiective ale:
• anemiei: paloare, astenie, fatigabilitate, palpitatii, dispnee de efort
:;;i/sau
• trombocitopeniei: echimoze, pete:;;ii, epistaxis, gingivoragii,
hemoragii conjunctivale, sangerari prelungite dupa leziuni minime
1I1 in maduva :;;i/sau
regenereze • granulocitopeniei: infectii (ex., cutanate) cu germeni Gram-negativi
piogeni sau candidoze sistemice.
mieloblastica Febra, anorexie :;;i scadere ponderala pot fi de asemenea
,plazic. Acest prezente.
V"acu anemie, Hepato-splenomegalia este intalnita la 1/3 din pacienti.
o maduva Adenopatiile nu sunt prezente, exceptie facand leucemia acuta
Iblastica. De monocitara.
ca: 5q, -5, -7, Celulele leucemice pot inmtra diferite organe :;;i tesuturi,
iintre anemia disfunctia acestora fiind insa rara. Ocazional pot apare la nivelul
acestora, agregate de mielo- sau monobla:;;ti (denumite sarcoame
147
 Examenul de laborator
Bange Ie periferic
• Anemie ~i trombocitopenie eonstant intalnite.
• Leueopenie sub 4000 elemente /01 la eea. 50% din pacien?;
neutropenie sub 1000/011a peste 50% din pacienti in momen:
diagnostieului. Neutrofilele mature pot fi hipo-·
hipersegmentate ~i hipogranulare. Leueocitoza intre 10.000
100.000/mme.
• Mielobla~tii reprezinta 3-95 % din leueocitele periferiee ~i la
treime din pacienti pEma la 10% din bl?-~ti eontin bastona~e
Auer.
• La 5% din paeienti apare leueocitoza mareata eare de'
simptomatica (leueostaza) la valori de peste 100.000 leueocite/
Leueostaza apare eel mai freevent la nivelul cireulatiei SN
determinand hemoragie intraeerebrala; la nivel pulmonar duc·
la insuficienta pulmonara sau la nivelul penisului producan
priapism.
• Hiperurieemie ~i ere~terea LDHserie.
M(iduva osoas(i
• Este de eele mai multe ori hipereelulara eu
monomorfa.
• Bla~tii leueemici sunt identifieati pe baza prezentei bastona~elo
Auer, testelor citoehimice (mieloperoxidazaprezenta in mielobla~ti
esterazele prezente in monobla~ti) ~i eu anticorpi monoc1on
(orientati impotriva epitopilor specificimielobla~tilor).
Anomaliile citogenetice sunt prezente la aprox. 50 % d'
pacienti.

Forme atipice de LAM

Forma hipoplazicii: pancitopenie in
hipoplazica.
Forma oligoblasticii: anemie ~i trombocitopenie periferidi, cu
numar redus de bla~ti in maduva ~i periferie (aeeasta forma este··
eonsiderata freevent ea fiind un sindrom mielodisplazic).
Forma cu proliferare medularii tranzitorie: leueocitoz8.
mareata eu bla~ti prezenti in maduva ~i periferie, care apare imediat
dupa na~tere ~i se remite lent (saptamani-luni) in absenta
148
febra, dureri abdorninale, hepatomegalie ~i multiple leziuni·
candidoza hepatica decelate radiografic sau ultrasonografic.
T~p de
leucemie
Rezultatele tratamentului
acteristici
Schemele terapeutice clasice induc remisiune la cca. 90°
lulare:
copii, 70% din adultli tineri, 50% din cei de vfusta mijlode ~i 25° 'drime
vfustnid.
Durata medie de supravietuire este de cca. 12 luni. In con
obtinerii remisiunii, 25% dintre padenti vor supravietui pen
putin 2 ani, iar 10% pentru cel putin 5 ani.
Reddiva sau aparitia unei noi leucemii a fost descrisa d
ani la adulti ~i 16 ani la copii.

2.LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA (LAL)

Definitie:
Leucemia acuta limfoblastica (LAL) este rezuf
proliferarii donale a celulelor progenitoare limfoide cu origin
maduva. Etiologia este necunoscuta.

Etiologie ,i patogenezi
Incidenta:
• Cea mai mare la copii sub 10 ani
• Cea de-a doua afectiune maligna
varsta de 15 ani

Clasificare:
Clasificarea dupii morjologie folose~te sistemul FAB: L1,.
W .
• L1: cel mai frecvent la copii
• L2: cel mai frecvent la adulti
• L3: mai rara

Clasificarea prin imunojenotipare recunoa~te

urmatoare1e tipud:
• pre B timpuriu
• pre B
• B
• T
 Cap. VII.SlNDROMUL MIELOPROLIFERATIV CRONIC

1.LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA (LMC)

Definitie
LMC reprezinta 0 afectiune a celulelor stem hematopoie'
caracterizata prin: cre~terea numarului ~i imaturitatii granulocitel
bazofilie, anemie, trombocitoza, splenomegalie ~i care in evol.
prezinta 0 faza accelerata ~i 0 faza blastica similara leucemiei mielo
acute.

J
Ii

Etiologie
Expunerea la radiatii ionizante cre~te incidenta LMC dupa'
perioada cuprinsa intre 4 ~i 11 ani.
Implicarea agentllor chimici nu a fost demonstrata.

Patogenie
LMCeste 0 afectiune dobandita, in urma transformarii mall
a unei singure celule stem pluripotente, fapt argumentat de prezen
cromozomului Philadelphia la nivelul celulelor eritroide, neutro
eozinofile, bazofile, monocitare, megacariocitare ~i probabil, •
limfocitele B.
Peste 90% din pacientii cu LMC prezinta 0 transloca'
reciproca intre cromozomii 9 ~i 22 urmata de scurtarea bratului 1
a unuia dintre cromozomii perechii 22 (22, 22q-). Acest cromozo
patologic este cunoscut sub numele de cromozom Philadelphia (9,2
(q34; qll). '
Translocarea de la nivelul cromozomului 9 induce fuziun .
unei portiuni a genei bcr de pe cromozomul 22 cu un segment al gen.
abl de pe cromozomul9. Gena rezultata va fi responsabila de sint
unei tirozin fosfoproteinkinaze' de 210 kD, care se pare ca es
implicata in transformarea maligna in LMC.
LMC se caracterizeaza printr-o proliferare marcata
precursorilor seriei granulocitare ~i printr-o reducere a sensibilita
acestora fat&.de mecanismele de reglare.

Epidemiologie
LMC este raspunzatoare de 20% din totalul leucemiilor ~i
3% din cele aparute la copii.