51.

Cancerul căilor biliare

- epidemiologie
- istorie naturală
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie
 Cancerul căilor biliare (colangiocarcinomul)

Termenul de colangiocarcinom a fost iniţial utilizat pentru a desemna tumori ale ductului
biliar intrahepatic dar, mai recent, înglobează întregul spectru al tumorilor cu origine în
ductele intrahepatice, perihilare şi distale.
• Colangiocarcinoamele pot fi clasificate ca: extrahepatice proximale (perihilar, tumora
Klatskin, 50-60%), extrahepatice distale (20-25%), intrahepatice (tumora periferică, 20-
25%) şi multifocale (5%) [1].

EPIDEMIOLOGIE
Colangiocarcinoamele sunt tumori maligne rare, cu oarecare predominenţă masculină (survin
cu frecvenţă egală la sexul feminin şi masculin după vârsta de 70 ani) [2].

ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru apariţia colangiocarcinoamelor sunt:
• condiţiile inflamatorii (colecistita primară sclerozantă, colita ulcerativă)
• anomaliile de coledoc (boala Caroli - dilataţia chistică a ductelor intrahepatice)
• infecţiile cu paraziţi (Opistorchis viverrini, O. felineus şi Clonorchis sinensis)
• hepatita / ciroza hepatică cu VHC
• fumatul
• azbestoza
• radonul
• nitrozaminele

HISTOLOGIE
• Subtipurile histologice de colangiocarcinom sunt următoarele: adenocarcinom NOS, de tip
intestinal, mucinos, cu celule clare; carcinom cu celule „în inel cu pecete”, scuamos, cu
celule mici (oat-cell), anaplazic, papilar neinvaziv/invaziv; tumori mezenchimale maligne
(rabdomiosarcom embrionar, leiomiosarcom, histiocitom fibros malign) [3].

DIAGNOSTIC
Examen clinic
• Colangiocarcinomul intrahepatic se prezintă ca masă tumorală asimptomatică sau cu
simptome vagi: durere, pierdere ponderală, transpiraţii nocturne şi stare de rău.
• Colangiocarcinomul extrahepatic se prezintă uzual cu simptome şi semne de colestază
(icter, fecale decolorate, urină hipercromă, prurit) sau colangită (febră, durere, icter) [4].
Investigaţii paraclinice
• funcţia hepatică
• echografie abdominală
• examen CT abdominal

STADIALIZARE
Mai mult de 50% din pacienţii prezintă afectare ganglionară la momentul prezentării şi 10-
20% din pacienţi prezintă carcinomatoză peritoneală.
Stadializarea se bazează pe clasificarea TNM. Alte clasificări, precum cea aparţinând lui
Bismuth şi colab. definesc extensia afectării ductale în:
• Tip I – tumoră deasupra confluenţei dintre ductele hepatice drept şi stâng
• Tip II – tumora afectând confluenţa dar fără invazia ductului hepatic drept/ stâng
• Tip III – tumora ocluzionează hepaticul comun şi un duct hepatic, drept sau stâng
• Tip IV – tumora este multicentrică sau invadează ductele hepatice drept şi stâng.

TABEL 21. Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) a tumorilor de duct biliar [5]

T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi evaluată
To fără evidenţa tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumora limitată la ductul biliar
T2 tumora invadează dincolo de peretele ductului biliar
T3 tumora invadează ficatul, vezica biliară, pancreasul şi/sau ramul unilateral al venei porte (drepte sau stângi) sau
artera hepatică (dreaptă sau stângă)
T4 tumora invadează una dintre următoarele structuri: vena portă principală sau ramurile sale bilaterale, artera hepatică
comună sau structurile adiacente precum: colon, stomac, duoden sau perete abdominal.

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
No fără metastaze în ganglionii regionali
N1 metastaze în ganglionii regionali

M (metastazele la distanţă)
Mx metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
Mo fără metastaze la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente

pTNM Clasificarea patologică

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M clinice.
Stadiul depinde de definirea limitelor tumorii prin mijloace imagistice, prin explorarea chirurgicală şi prin examenul
histopatologic.
pNo - Examenul histologic al materialului obţinut prin limfadenectomie regională trebuie să cuprindă ≥ 3 ganglioni.

Gruparea pe stadii
Stadiu 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1 No Mo
Stadiul IB T2 No Mo
Stadiul IIA T3 No Mo
Stadiul IIB T1-3 N1 Mo
Stadiul III T4 orice N Mo
Stadiul IV orice T orice N M1

PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Chirurgia este singura opţiune curativă posibilă la 30-60% dintre pacienţi. Scopurile
intervenţiei sunt înlăturarea tumorii şi restaurarea drenajului biliar [1].
• În cazuri izolate, cu localizare înaltă pe bifurcaţia canalului hepatic (tumora Klatskin), se
recomandă extinderea intervenţiei dincolo de hemihepatectomie (chirurgia extensivă, cu
transplant hepatic, prin procedura Whipple).
• În tumorile foarte avansate se recomandă chirurgia paliativă (combaterea obstrucţiei:
anastomoze (hepato-/gastrojejunostomia) sau implantare endoscopică de stent [6].
Explorarea intraoperatorie este utilă pentru:
• stabilirea diagnosticului
• înlăturarea veziculei biliare (profilaxia colecistitei)
• injectarea plexului celiac cu alcool (splanhnicectomia) pentru controlul durerii
• prevenirea sau tratamentul obstrucţiei polului inferior gastric
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
• În boala nerezecabilă, utilizarea CHT-RT obţine uneori supravieţuiri pe termen lung.
• RT adjuvantă nu este recomandată, deoarece datele disponibile despre acest subiect sunt
limitate şi conflictuale.
 Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Chimioterapia (CHT) determină beneficii paliative la pacienţii cu cancer de căi biliare, deşi
nu există dovezi că poate ameliora supravieţuirea, iar RR nu depăşesc 10-20%.
• Nu se recomandă chimioterapia adjuvantă.
• În scop paliativ, la pacienţii cu o stare generală bună şi fără afectare bio-metabolică severă
poate fi luată în consideraţie monochimioterapia (gemcitabină, 5-FU, epirubicin sau
mitomicin C). Dozele trebuie reduse la pacienţii cu icter.
• Asociaţiile cu gemcitabină şi cisplatin sau 5-FU au demonstrat RR de 20-60% şi o
supravieţuire mediană >20 luni. Nu există studii comparative cu monoterapia [9].
• Capecitabina (Xeloda®) determină rate de răspuns la 4 din 8 cazuri de carcinom de vezică
biliară, şi la numai 1 din 18 cazuri de colangiocarcinoame.

TABEL 22. Chimioterapia în cancerele de tract biliar avansate [9]

Monoterapia
Gemcitabină 1000 mg/m² I.V. perfuzie 30’ zilele 1,8,15
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

5-Fluorouracil 500-600 mg/m² I.V. (bolus) zilele 1-5 sau

5-Fluorouracil 500 mg/m² I.V. zilele 1,8,15,22,29,36
Se repetă la fiecare 4, sau respectiv 8 săptămâni.

Epirubicin 20 mg/m2 I.V. zilele 1,8,15

Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

Docetaxel 100 mg/m² I.V. (perfuzie 1h) ziua 1

Se repetă la fiecare 3 săptămâni.

Polichimioterapia
GLF
Gemcitabină 1000 mg/m² I.V. (perfuzie 30’) zilele 1,8,15
Acid folinic 20 mg/m² I.V. (bolus) zilele 1,8,15
5-Fluorouracil 600 mg/m² I.V. (bolus) zilele 1,8,15
Se repetă la fiecare 4 săptămâni (doar la pacienţii cu status de performanţă bun).

GEMOX
Gemcitabină 1000 mg/m² I.V. (perfuzie 30’) zilele 1,8
Oxaliplatin 130 mg/m2 I.V. (perfuzie 2h) ziua 8
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (doar la pacienţii cu status de performanţă bun).

FS
5-Fluorouracil 400 mg/m² I.V. zilele 1-5
Streptozocin 500 mg/m² I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

GemCap
Capecitabină 750 mg/m² x 2/zi P.O. zilele 1-14
Gemcitabină 1000 mg/m² I.V. zilele 1,8
Se repetă la fiecare 3 săptămîni.

XELOX
Capecitabină 750 mg/m² x 2/zi P.O. zilele 1-14
Oxaliplatin 130 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămîni.

FLM
5-Fluorouracil 400 mg/m² I.V. zilele 1-4
Acid folinic 200 mg/m² I.V. zilele 1-4
Mitomicin C 8 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.

CEF
Cisplatin 60 mg/m² I.V. ziua 1
Epirubicin 50 mg/m² I.V. ziua 1
5-Fluorouracil 200 mg/m² I.V. (perfuzie continuă 24h) zilele 1-21
Se repetă la fiecare 6 săptămâni.
În absenţa studiilor clinice, pacienţii cu cancere biliare pot fi trataţi cu gemcitabină şi/sau 5-FU ± leucovorin (sau
capecitabină). Pot fi asociaţi şi alţi agenţi citostatici (doxorubicin, cisplatin) dar nu există evidenţe că CHT ar
determina beneficii substanţiale în ameliorarea supravieţuirii sau a calităţii vieţii [10].
Tratamentul paliativ
Pacienţii cu boală nerezecabilă sau metastatică pot beneficia de chirurgie paliativă,
radioterapie, chimioterapie sau o asociaţie a acestora. O altă opţiune este blocarea sau terapia
fotodinamică.
• Drenajul biliar poate fi obţinut prin coledoco-jejunostomie, by-pass al canalului hepatic
drept sau stâng sau montarea endoscopică/ percutană de stent-uri.
− Stent-urile metalice au diametru mai mare şi un risc de ocluzie / migraţie mai redus, fiind utilizate preferenţial la
pacienţii cu speranţă de viaţă >6 luni şi/sau cu boală nerezecabilă.

STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Boala localizată
Opţiunile terapeutice standard includ:
• Chirurgia – posibilitatea de rezecţie chirurgicală optimală variază în funcţie de localizare,
extensia afectării parenchimului hepatic şi statusul ganglionilor limfatici regionali.
− Intervenţiile chirurgicale cu viză curativă pentru cancerele ductelor biliare sunt extensive (procedura Whipple) şi
asociate cu o mortalitate operatorie crescută (5-10%) şi curabilitate scăzută.
− Rezecţia chirurgicală completă este posibilă doar la o minoritate de pacienţi cu cancere căilor biliare proximale, spre
deosebire de tumorile cu origine în ductul biliar distal, pentru care supravieţuirea la 5 ani atinge 25% [10,12].
• La pacienţii cu icter obstructiv sunt necesare proceduri paliative (uneori de urgenţă, mai
ales când icterul este sever şi este prezentă azotemia): plasarea endoscopică de stent-uri sau
drenaj biliar percutan [10,12].
• Radioterapia externă poate fi utilizată în asociaţie cu rezecţia chirurgicală [2].

Boala nerezecabilă / metastatică

Majoritatea cancerelor ductelor biliare extrahepatice nu pot fi complet rezecate chirurgical.
Frecvent, tumorile proximale invadează direct structurile parenchimului hepatic adiacent,
artera hepatică sau vena portă (hipertensiune portală). Diseminarea la distanţă, pe cale
hematogenă sau transperitoneală, este rară.
Aceşti pacienţi nu pot fi vindecaţi; primează tratamentul paliativ pentru combaterea durerii,
icterului şi pruritului.
• Paliaţia poate fi obţinută prin anastomoza ductului biliar cu intestinul sau prin montarea de
stent-uri în ductul biliar (intraoperatorie, endoscopică sau prin tehnici percutane).
• Radioterapia paliativă după practicarea unui by-pass biliar/ stentare poate fi benefică pentru
unii pacienţi. În centrele cu dotare corespunzătoare, dacă a fost montat un cateter percutan,
acesta poate fi utilizat drept conduct pentru plasarea unei surse pentru brahiterapie [11].

Bibliografie
1. Leonard GD, O’Reilly EM, Allegra CJ. Billiary tract cancer. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical
oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 94-97.
2. Barlett DL, Ramanathan RK, Deutsch M. Cancer of the billiary tree - colangiocarcinomas. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA,
eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1009-1021.
3. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Histologic types, stage of disease, grade, and
survival rates. Cancer 1992;70(6):1498-1501.
4. Alberts RS, Goldberg RM. Gastrointestinal tract cancers. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:185-232.
5. American Joint Committee on Cancer. Extrahepatic bile ducts. In: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer,
2002:145-150.
6. Stain SC, Baer HU, Dennison AR, et al. Current management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Gynecol Obstet 1992;175(6):579-588.
7. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al. Biliary tract cancers. N Engl J Med 1999:341(18):1368-1378.
8. Bhuiya MR, Nimura Y, Kamiya J, et al. Clinicopathologic studies on perineural invasion of bile duct carcinoma. Ann Surg
1992;215(4):344-349.
9. Chaudhari RT. Carcinomas of the pancreas, liver, gallbladder and bile ducts. In: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. 7th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:285-297
10. Wagman LD, Robertson JM, O’Neil B. Liver, gallbladder, and billiary tract cancers. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMP Medica Oncology 2007:319-337.
11. Fong Y, Kemeny N, Lawrence TS. Cancer of the liver and biliary tree. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1187-1199.
12. Kendrick LM, Grambihler A, Gores GJ, et al. Cancer of the liver and bile ducts. În: Chang AE, Ganz PF, eds. Oncology: an evidence-
based approach. New York: Springer, 2006:745-763.
13. National Comprehensive Cancer Network. Cholangiocarcinoma. În: Clinical Practice Guidelines in Oncology: Treatment. Health
Proffessional Version 2007. Available at www.nccn.org

Cancerul veziculei biliare

EPIDEMIOLOGIE
Carcinomul primar al veziculei biliare (CVB) este cea mai frecventă malignitate a tractului
biliar şi cea de-a cincea neoplazie ca prevalenţă a tubului digestiv.
Se înregistrează o predominenţă la sexul feminin, CVB fiind de 2-6 ori mai frecvent decât la
bărbaţi. Vârsta mediană la momentul diagnosticului este de 65 ani. Din punct de vedere al
distribuţiei geografice, CVB este mai frecvent în America de Sud (Peru, Ecuador) [1].

ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru CVB sunt:
• Litiaza biliară veziculară
− 65-90% dintre pacienţii cu pacienţii cu CVB prezintă calculi biliari, dar numai 1-3% dintre pacienţii cu colelitiază
dezvoltă CVB; riscul creşte direct proporţional cu dimensiunea calculilor.
• Infecţiile (Salmonella typhy, Escherichia coli, Helicobacter pylori)
• Polipii vezicali sau vezicula „de porţelan”
− polipii peste 1 cm în diametru prezintă riscul cel mai crescut de malignizare.
− vezicula „de porţelan” este o entitate patologică datorată depunerii excesive de calciu în peretele veziculei biliare,
care poate fi asociată cu CVB (< 20% dintre pacienţi).
• Diverse
− anomaliile pancreatico-biliare de joncţiune care determină refluxul biliar şi staza biliară pot cauza CVB. Obezitatea,
estrogenii şi chimicalele din industria de coloranţi sunt asociate, de asemenea cu această neoplazie.

HISTOLOGIE
Adenocarcinomul de veziculă biliară reprezintă mai mult de 85% din cazuri; este subîmpărţit
în: papilar, tubular, mucinos sau cu celule „în inel cu pecete”. Alte tipuri histologice includ:
carcinomul anaplazic, scuamos, cu celule mici şi carcinosarcomul.
Unele subtipuri (ex. carcinomul papilar) prezintă un prognostic mai bun [2].

DIAGNOSTIC
Examen clinic
La momentul diagnosticului, CVB este obişnuit avansat, dar fără metastaze la distanţă.
Simptomele precoce se pot întâlni numai în ampulomul vaterian datorită prezenţei icterului
obstructiv.
Elementele sugestive pentru diagnostic sunt:
• durere la nivelul hipocondrului drept (82%)
• pierdere ponderală (72%)
• anorexie, greţuri şi vărsături (68%)
• masă tumorală palpabilă în hipocondrul drept (65%)
• distensie abdominală (30%)
• icter obstructiv (44%)
• prurit (20%)
Investigaţii paraclinice
• echografia abdominală
• examenul computer tomografic (CT)
• colangiografia transhepatică (în prezenţa icterului)
• colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
• puncţia-citologie cu ac fin
• CA19.9 – cel mai bun marker pentru CVB (valori mai mari de 20 UI/ml prezintă o
sensibilitate şi specificitate de 79%)
• CEA – 93% specific pentru CVB

STADIALIZARE
TABEL 20. Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) a CVB [3]

T (tumora primară)
Tx tumora primară nu poate fi evaluată
To fără evidenţa tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumora invadează mucoasa sau musculara veziculei biliare
T1a tumora invadează mucoasa
T1b tumora invadează musculara
T2 tumora invadează ţesutul conjunctiv perimuscular, fără extensie dincolo de seroasă sau
în ficat
T3 tumora perforează seroasa (peritoneul visceral) şi/sau invadează direct ficatul sau una
dintre următoarele structuri: stomac, duoden, colon, pancreas, epiploon, căi biliare
extrahepatice
T4 tumora invadează vena portă principală sau artera hepatică sau invadează multiple
organe sau structuri extrahepatice

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
No ganglioni regionali fără metastaze
N1 metastaze în ganglionii regionali (ai canalului cistic, pericoledocieni şi/sau hilari, ai
ligamentului hepato-duodenal), peripancreatici (exclusiv pericefalici), periduodenali,
periportali, celiaci şi/sau mezenterici superiori

M (metastazele la distanţă)
Mx metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
Mo fără metastaze la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente

pTNM Clasificarea patologică

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M clinice.
pNo - Examenul histologic după limfadenectoma regională trebuie să cuprindă ≥ 3 ganglioni.

Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1 No Mo
Stadiul IB T2 No Mo
Stadiul IIA T3 No Mo
Stadiul IIB T1 N1 Mo
T2-3 No Mo
Stadiul III T4 Orice N Mo
Stadiul IV Orice T Orice N M1

PROGNOSTIC
Factorii prognostici recunoscuţi sunt: stadiul bolii (cel mai important), tipul histologic
(prognostic mai favorabil în subtipul papilar), gradul de diferenţiere tumorală, invazia
vasculară [4].
Când CVB este descoperit incidental, în absenţa simptomelor clinice şi tumora este localizată
la nivelul mucoasei vezicale, supravieţuirea la 5 ani este > 80% din cazuri.
Peste 70% din pacienţii cu CVB/ colangiocarcinom prezintă extensie locală, implicare
ganglionară sau diseminare la distanţă la momentul diagnosticului. La pacienţii cu tumori T2-
4 supravieţuirea la 5 ani pentru grupa cu No se apreciază a fi de 42.5%, iar pentru grupa cu
N+ de 31 ± 6.2%. Supravieţuirea mediană a pacienţilor care se prezintă cu boală avansată este
de 2-6 luni, cu rate de supravieţuire la 1 an de 5%, iar probabilitatea de a fi în viaţă la 2 ani
este foarte scăzută. Nici unul dintre pacienţii care primesc terapie paliativă nu supravieţuieşte
la 5 ani; durata medie de viaţă pentru cei în stadiul IV, cu metastaze hepatice şi peritoneale la
diagnostic, este de 1-3 luni.

PRINCIPII DE TRATAMENT
În ciuda ameliorării metodelor diagnostice, CVB rămâne o boală fatală în majoritatea
cazurilor. Colecistectomia este singurul tratament eficace, rezecţia curativă trebuind adaptată
la extensia tumorii.
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
• Numai 10-30% din pacienţi pot fi consideraţi candidaţi potenţiali la chirurgia curativă, care
poate fi o colecistectomie simplă (rate de supravieţuire > 85% în stadiul I) sau o rezecţie
radicală extinsă. Limfadenectomia este obligatorie.
Procedura radicală presupune rezecţia „în ţeavă de puşcă” a patului veziculei biliare şi a
segmentelor hepatice V şi VI, excizia supraduodenală a coledocului, rezecţia în bloc a
ganglionilor limfatici (unii chirurgi preconizează pancreato-duodenectomia) [5].
Unele studii au comunicat supravieţuiri prelungite după chirurgia radicală chiar în stadiul IV
[1,5].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Unele studii (nerandomizate) au raportat ameliorări a ratelor de supravieţuire după
radioterapia intraoperatorie sau adjuvantă [1].
• Radioterapia postoperatorie (DT 45-60 Gy în 5-6 săptămâni) este utilizată la pacienţii care
după intervenţie chirurgicală macroscopic radicală prezintă un risc crescut de recidivă.
Asocierea RT cu 5-FU oferă avantajul potenţial al creşterii controlului local.
• Experienţa japoneză indică obţinerea de rezultate prin radioterapia intraoperatorie cu
electroni (24-40 Gy în doză unică) [6].
• La pacienţii cu tumori nerezecabile, radioterapia (RT) singură este o procedură paliativă
rareori de succes.
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Datorită rarităţii acestor tumori, studiile clinice au inclus atât tumorile veziculei biliare, cât şi
pe cele ale căilor biliare. Este deci dificil a decela diferenţe în răspunsul la CHT între
carcinoamele de veziculă biliară şi colangiocarcinoame (vezi capitolul „Cancerul căilor
biliare”).

STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Boala localizată
Include următoarele stadii: Tis, T1, T2 cazuri selectate, rareori T3; No; Mo
• Intervenţia chirurgicală este curativă, fără a fi necesară altă terapie.
Boala avansată / metastatică
Include: orice T, N1, Mo; orice T, orice N, M1; majoritatea T3, toate T4, No, Mo)
Aceşti pacienţi nu sunt curabili. Tratamentul de combatere a obstrucţiei biliare poate obţine
un beneficiu clinic. Un număr redus de pacienţi pot prezenta tumori cu creştere foarte lentă şi
pot supravieţui mai mulţi ani.
Opţiunile terapeutice standard sunt:
• Rezecţia hepatică în jurul patului veziculei biliare sau hepatectomia extinsă şi
limfadenectomia care să includă ganglionii N1 şi N2 se pot asocia cu creşterea intervalului
 până la recidivă şi ameliorarea supravieţuirii. La pacienţii cu icter (stadiile III-IV) se va
încerca preoperator drenajul biliar percutan transhepatic pentru eliminarea obstacolului
biliar.
• Radioterapia externă (RTE) cu sau fără chimioterapie (ca tratament definitiv sau
postoperator) poate obţine rate de răspuns pe termen scurt [7].
• Tratamentul paliativ
− Chirurgie paliativă (colecisto-duodenoanastomoză) în caz de obstrucţie biliară simptomatică (icter, prurit, disfuncţie
hepatică, colangită)
− Drenaj biliar transhepatic cu cateter ghidat radiologic sau plasare endoscopică de stent.
− RTE poate ridica obstrucţia biliară la unii pacienţi, suplinind procedurile de by-pass.
− Chimioterapia nu este eficace decât ocazional, la unii pacienţi simptomatici [7].

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
Ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor se poate obţine prin tratamentul simptomatic al
icterului, durerii, pruritului, senzaţiei de greaţă şi al vărsăturilor.
• Controlul durerii – splanhnicectomie cu etanol, percutană/intraoperatorie
• Prurit şi icter – plasarea endoscopică/ percutană de stenturi.
• Obstrucţia duodenală tardivă – gastrojejunostomie [2].

Bibliografie
1. Leonard GD, O’Reilly EM. Primary cancers of the liver. În: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical
oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2005:91-94
2. Barlett DL, Ramanathan RK, Deutsch M. Cancer of the billiary tree - tumors of the gall bladder. În: DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1022-1030.
3. American Joint Committee on Cancer. Gallbladder. In: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002, 139-144.
4. Chao TC, Greager JA. Primary carcinoma of the gallbladder. J Surg Oncol 1991;46 (4):215-21.
5. Shoup M, Fong Y: Surgical indications and extent of resection in gallbladder cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):985-994.
6. Kendrick LM, Grambihler A, Gores GJ, et al. Cancer of the liver and bile ducts. În: Chang AE, Ganz P, eds. Oncology: an evidence-
based approach. New York: Springer, 2006:745-763.
7. National Comprehensive Cancer Network. Gallbladder Cancer. În: Clinical Practice Guidelines in Oncology. Health Proffessional
Version, 2007. Available at www.nccn.org