[/AG Un CAPITOLUL Anatomia ecografica a aparatului LX INTRODUCERE Ecografia ransvaginalé este superioaré ecografei ransabdominale in examinarea ginecologica datonit (yuttzani rensductorul de nats recventa, curezolutie superioar (i) ipsei necesita umpler vezi winare aeesarntne caracteistic, ecografia Vansvaginala @ devenit esentls in examinarea ginecologicd ultraso~ nogratica ‘Eiporarea utrasonografca biaimensional (20) este lmitata de migcareatranscuctor in spa rests a1 veginuld permiand obiinerea de imagh in dou8 planuri (septal stransvers) In schimb, ulvasonograto (> Jimerctonalé (30) ofers © vizualizare mutiplanaré (planul coronal, saga si ransvers). Utresonografia 3D ma SSlomu orgenvlui examinat, permite evaluarea acestua cu preczie, memorarea datelot feré degradaves Seitan magni | anaiza retrospective acestora, cu posibiltte teleconsuitti lor in cacrul telemedicine! ears oppct enor @ sender ranevaginale perme vizualzarea yaselor mci inlraovariene si endometrial cu postlitatee Gescreri modicalor normale sau palciogce ale organelor de reproducere Fistograme coir dimencionala masoar8 procentajul colorafe ampltudinea fuxuror la nivelul organelor ‘exerninots Batt, histograma permite cvantiicares vascularizatie si fuxului sanguin f ivelul unui bloc tsular, westigate numai seciun singulare. jn contrast cu hsiograma color 2D. prin care pot fin we UTERUL Se descriu difertecaracterstci cu privie la utr Pozitie La nivelul pelvsului feminin, uterul este considerat tun element de reper datorits localizari central, dimen- Snilor relativ mari si formel caracteristce de para! Colul uterin are un grad de mobiltate mai redus devat corpul uterin datorits bigamentelor uterosacrate care il pozitioneaza pe linia mediand a pelvisulu Uterul in anteversc proiecteaza anterosuperior de ta Fandul de sac vaginal, anterior catre fundy! uteri. Uterul in retroversie se proiecteaza de la fundul de sac \aginal posterior citreestensia posterosuperioara.Ante= flexia ulerului reprezinta unghiul deschis anterior ‘pe care il descrie nul corpulu uterin cu axul canalului cer ‘ica, in timp ce retroflexia reprezinta angulares poste roar. Tn cazurile de retroversie si retroflexie uterind, exist dificultayi in vizualizarea fundului uterin la ecografia transabdominala din cauza interpunerii colulut uterin. ‘Alte pozitionari rare ale wterulu includ anteversia sr troflexia sau retroversa si anteflexia insta Rex genital feminin ‘Sanja Kupesic Plavsic, Bhargavi Patham, Ulrich Honemeyer. Asim Kurjak ay move bee La ecografia transvaginala,transductorul este apisat ‘pe Jonetiunes cervico-corporeala fesats, orientatd in -Pavteasuperioard aecranului Funduluteruluianteversat Ee vieualizeazd fn partea sting’ a ecranuli, iar in po- Fitla de anteflexie uterul prezinta o forma concava so ferior, Fundul uterului retrovers se vizualizeaza in partes dreaptd 51 in pozifia de retroflexie prezinta © Forma concava inferior. Examenul ecografic transvaginal poate fi limita in situate in care uterul este pozifionat Fracelagi ax cu colul uterin si cu vaginul, deoarece fas CCeulul ultrasonic si pozifia ulerului na sunt perpendi- culate, ‘Frecventulerul poate fi usor deviat spre dreapta sau pre stinga, dar exista situa in care uterul poate firma Therodev iat din cauza anor formatiuni pelvine sau ade tunje,peritoneale. Pozifia uterului este un factor im- portant in timpul diferitelor proceduriinvazive (chituretj {erin histeroscopie, inserare de disporitiv contraceptiv intrauterin si embriotransfer) ir Modificarea poziei uterului si laterodevierea tran- Zitorie pot fi cauzate de gradul de plenitudine al vezicit Cirinare si al rectului, postura pacientei sau prin com: presia manuals a perctelui abdominal. Sa coe oe & po lows \eres Dimensiuni.torma si ecostructura acti le Yarsta Paine se pai Dimerisiunile uterulos pot misarate cu Ja evogratia tansabstominly si thanss agin. sterin masa pv forma ep fer mai tine mntormati. deoarece forma uterula nae aprpats de clips Uterul este format din corp si col, acestea avin un raport de marime de 21. Dimensiunile copula sunt ae SF em lunginw » 4.54 em, cmt Sof em diametrs anor poster Late ‘meile multipare-uterl este cu 1-2 em mai mate ff Wate imensiunil sale. Dimensiunilecoluli sunt de 2.3.em lungime 2.8m diametra Pe sectiune sagitals cavitatea endometriald are as pect de fants, supratefele anterioar si pesterioara Bind! iincontact. Pe sefiune coronal sau anteropesterioar3 la histerosalpingografi, cavitatea endometriala are form triunghiulara (canalul cervical se deschide supre ‘Pind la nivelul unghivsilor laerale ale cavitap care ‘contin jorctiunile uterotubare) Miometrul este cea mai groass parte a peretelui ‘lerin sprezinta oecostructura emogend, Stratul intern al miometrului poate fi mai hipoecogen, dar zona de joncfiune cu endometrul este foarte bine delimitats $1 neteda, Straturileexterne ale miometrului pot confine mici patil circulare hipoecogene, care se falificd odata cu {naintarea in varsta si care corespund arterelor arcuate Virualizate tn sectiune transversals (Fig. 4411) La Doppler color, acestea sunt reprezentate prin flusutt sanguine laminare lente colorate. Modificarie endome- trului, grosimea gi ecostructura acestuia sunt influenfate cde hormonii ovatien,estragen si progesteron Uterul in perioada neonatala si prepubertara LUterul in perioada neonatala are o form cilindricg, cu raportul de lungime Intre corp gi col de TT'3i este slab diferentiat. Uterul neonatal poate fi mai mare ev 0.5-1 cm decit uterul infantil datorita influengei hormo- nilor desarcina. In perioada prepubertard, dimensiunile aura rage eas esa estrus Uterut in perioada acuta DPimensiunile uterului adult fa femelle nalipare sunt 784525, jar posit sa depunde de grat de ple nitudine al Wevicit wrinane y i Marines ute rulut variaza in tunetie de paritate, dar dupa involu In postpartum se stabilizeaza la apronimativ. 3 cm fe ile organee po ine ssojemtaes acento sunt innate se municai ficlice ovarems Acente modifica se eventag® pe parvurul uns gila menstrual normal, care are do fata de 28 de zt cu peraadeapronimati egae penta fazapreovuloore lular) ypostovulatoie tela) Durataccllui menstrual normal poate varia intre 23g 36 de ate Intimpce fazafliculark (azn profiferatvae endometrui) poate avea 0 durota vari Tass I teal faz secretorie aendometrul)ramine constant wet ae iad cu aproperea de menopauza fazafoicuans devine mai scurt. determining reduceren date {regula cic menstva, ovulja producandrse mol devreme SF Endometrul ete format din dou statu: strata in. tern funcional -supus modiicrilor din cursul ell amenstual. care se descuamenzi sis elimina la me strani i satl exter bazal ~ care mu este influent dle mosifictile eile, de Ta acest nivel deeveltnurse landele endometrial. La inal menstrusiei strat funcional al endome tru estestimulat decanttah mic de estrogen seretate lo nivel ovarian. In parael cu dezvltreafelielor $1 rosin erect de esrogen.plandeleendometiie dela nivel stratuls baal proiereaes, se lunges devin tortuoase: Endometrs estecel mai bine viguaeat [e-seciunes sails. in acest plan canal endocervical 5 Siualizeacd in continuarenecoult endometl Th Iajoritateacazunor cind no esta canttate sem fava delichid intralominal, masurarenendometrul se face prin masurren grosimi Gublu strat endoy metral de la jontineamiometro-endomettila pron mala a cea distala, Daca este preznta cantiate de fluid intraluminal semsoaraseparat gresimea ambelor stratur endometriae 3 face suma acestora. In faza Froliferatisa precoce, endometral apareevoprafc ca 0 line subir ecogenics, cu grosime de 13 mm. data oliculul eon: tinaa $8 creasca devening u® EASE FGliclar. La exam narea ecografied este evidentatca.afarmafiune ca pe reti subiti, vind continu lichidian transsonic: hres sdelimitata de restul ovarului, Marimea chistalui to ‘cular varia intre 3-6 em diametru si de abice, re Scaza spontan, UnBori el continuds8 produch estrogen, are determina proliterare endometrila, Faza luteale Modificarile postovulatori includ: ruperea peretelui foliculului de Graaf, secretin de progesteron ic cata celulele fliculare/ granuloase si §eovascularzafia pen (tru formarea corpului galben. Capilaele care au prol ferat ] invadet teaca intern si stratl celulelor gra. ‘uloase sunt fragile si are loc un proces de transudore cde ser si singe. La majorliaea pacientelor care au ove. {Rt compl galben se vizualizeaza in urma umplert oo fase a cavttilfoticutatutrupt (ig. 448A 91 B) Coys larele invadeaz8 cavitatea corpului galben si determina ‘paritia un proces de ¢ngiogeners (Fig 44 8C si D) Flgura 44.84: in one ecopracs ransvaginltcimensonalé.& un nr para oroganale nivel aru (Fig. 44.9). De obs este virualizat @structuracu pore hiperecogeni,cuwzonahiguovore fentrals. Neovascularizafia debuteaca la aprosimotie 4 de ore dups peakul de LH si poate fi evidentiaty Brin examinarea transvaginala, Doppler color pe ta erioads-funetionala -corpului galbes (Fig. 4410 91 4a) ‘In unele cazuri, dupa ruper ‘maghistuti hemoragice sau de corp, culului, se pot for galben. Pot ajunge la slimensiuni de 5 cm diametru 91 din cauza cheageur sanguin din componenta, pot confundate cw un eke ‘metriom (Fig. 4.124-D), in eazul in care corpul gall Persist mai mult doieS3REhmin a seros, se numesté re un conginut st deicorp aber) Chisturile care o Th absenga sarcinii funetionale” sau .Aisfunctionale” Oeschisulelutale au pert mal sri dec ee foliculae, diferentcrea poate fi dificil. In aceste cazuri Pot fi de ajutor examinarile ecoprafice eectuate anterior Sau docarile hormonale efectuate pentru ovulate, In ge ‘eral chisturile uteale sunt mai dureroase decdt ches tulle foliculare. Chisturle luteal gi cele foliculare care ‘hu regreseaz8 in timp necesita terapie hormonal." Examinarea ecografics gi analiza Doppler color a leziunilor si chisturilor ovariene se face eel mai bine in timpul fazei folculare a cichului menstrual, datorita contuzilor de diagnostic care pot fi cauzate de aspectul Aliferit al corpului galben (Fig, 44.13A-D) ‘ep gabe In sad inal. Caviates pind os singe a fstuliee Figura 44.88; Ecorse irdmensonala aul cop gaben ns Figura 449C: Ecsorate ti Figura 4480: Image laparoscopic Is aca pacents In cazul in care folicului dominant nu elibereaz3 ‘ovocitulg lichidul fliculr, dar lueinizarea se produce Gr eresterea continua pind la 3 cm diametru, cu un con: Finut ecogenie sau ecolucent, structura formata se ‘umeste folicul nerupt hiteinizat(sindrom LUF, LUF = Tateinized unruptured folicle. Foliculul nerupt lutein zat apare in 5% dn ciclurile menstruale normale si intr-o ‘Proporjie mai mare la femeile cu cicluri anormale, Pro ‘ucfa de progesteron in acest sindrom este mai redusi ‘ecat in fara lteala normala gi are oduratd mai redusd Figura a4; Ecorate vansvagnais: ovr In fara head 9 clu Figura 44.10: magne vanevaginls Doppler color cop gaben. re ‘etoteeecs unin ge de ngigonez8 veh ora Pee ren phe es in ae 2 tl Figura 4.41: Acelg car dn Fur 410 Serna de angio Fiateccice lomdri copubs paten, evenre pn ecografie ‘epplerecer Perioada neonatalé La nou-niscutul de sex feminin, evidentierea eco: grafca a ovarelar este difiila, deoarece dimensivnile lor Sint reduse, este necesara explorarea transatsdominal’Dossier ce evaentazs inet do Fay rezk ce ncn el Meroragie cernfe dtl sa se olin vezi trimaran penta spotatva intestine: Tok ul si mic SM se POL EY Team venga fy primis de ai oe waa vane felue damentunile, Gehr st-celaboratarn 3 ae onettat ca volume saris medi este de 1.2 et" fprimele 3 huni bent ane 4412 Manis 3} 0.7 en Formas T3234 luni fn conclusie, imposibibstaten ste Pe Mtentia ovarele la nouenascutit de sex feminin mi implica o disgenezie ovarians, Copilaria si perioada prepubertara Ovarele cress lent in pesioada copilarici, volumul ‘ovarian medi ajungan dle fa 0.5 cm la rsta de 5 ant Teer la varsta de TS ami." Se pot distinge dow pe toad de crestere rapido: i jurul varstet de 8 ari, are Coincide ev adrenatha s creserea progresiva a nivelula (ie FSH, sila pubertate, Fetele mat inalte au evare de jfimensiuni mai mar Adolescenta si perioada adulta ‘Aceasta perioada este caracterizata prin aparifa mo- lifeartor ovariene asociate eiclului ovarian. Afectarea ‘iclului ovulator poate duce la aparitia de chistun foli- “Clare sau luteale functionale sau disfunctionale cu tu bpurdri mensiruale, ma ales in perioadele de inceput si Ge sfargit ale viett reproductive. Numarul foliculilor Srecrutaji” care se vizualizeazh ecografic este direct ‘proportional cu numirul folicllor primordial prezenti Dr ruvelul ovarlor si invers proportional cu vata femei Perimenopauza si postmenopauza Stadiul de perimenopauza este caracterizat prin: (i) deplete flicular’ ovarians, (i foliculilor antral (i) produce w)erestere precoce a nivelurilor de FSH (in timpul faze Tuteale {ardive) care determin debutul precoce al dezvoltari folicolare (inainte ca menstruatia s8 apard) (dats eu apropierea menopauze,faza folculard i cielul men- ‘Hrual se scurteazd, In perioada de perimenopauz3 sunt freevente chisturilefunctonale g/sau aspectul mul folicuar al ovarelor, {hn postmenopauzi secréfia de estrogen st Inhibind frgeteaza crest nivel de FSH Ovarele se icyoreaza sidevin omogene, cu dispariiafliculilor. ‘Prin tehniea Doppler color se pot vizualiza, trans: abdominal sau transvaginal, vasele uterine si ovariene. yeu kanvG, Principals avantaje ale vested metente a9 nt capacitance reconstruc ties ORM sen weuatizare simulans a color tre planar artoz BIBLIOGRAFIE 1 Ramuy PA. Jamin RPS. Eltrasoogzaphy ofthe nr Frat foue ple bn Andersen TC (Ft Grrl 0 rite Come Churchill vangstone 29%, pp oS Ain 41, Broke AA. Joinean MK a radomety ‘Wickiwee a predictor of mplantation in ovum TP nts Hum Repent 18H; 921.9085, TEMK'A” Rujsic Ovarian senescence an ty sii een uterine an ovarion perfusion Feral Seri 1 whee 4. Wibod Mt, Granberg. Endometrial changes image! Ty tfancvaginal sonography i fertile and infertile then Im Flecher A, Kerk A. Granberg § (Eas) Ura hand and endornetriam. New York: Parthenon Publi hing: Lanson 1986. pp 17-23 5, Baan). de Sousa NM, Braker FG. Uterine junctional one function and dine Lancet. 1995; M6574) S34, ‘6. gine RV, Van Nagel}, Woods CH, etal Introb- eter canation in ovarian measurements sing tansy o> [inal sonography’ Gynecol Oncol. 1990, 39(1)69-71 7. Ents ML Condon RO, Gougeon A. et al. Accelerated “Ssappeatanceof ovarian olicls in mide impications for forecasting monopause. Hum Reprod. 1992; 700) 1326 ‘Nugent D. Smith J, Balen A.H. Ultrasound and the ova IN Kupeate 5, de Ziegler D (Eds) Ultrasound in Infer- {hiv London Posthenon Publishing: 200 pp. 23-43, 9. Hulton C)_ Evers Ls Tan FE. etal. The relioblty of Rulaton prediction by a singe ultrasonographic follicle ‘hcasuremunt Hum Reprod 1987 22)1087. 40, Rupesic Karak A, Bel D. Three: and fout-dimersi- Seu 'Strasoared in Human reproduction. In, Kur A Frdkson D (Eas). An Alls of tee and fourdimensicnal [ecpraphy in Obstetrics and Gynecology London, New York Taylor and Francis: 200. pp. 19-39. 11, Cohen HL ShapiroMLA., Mantel FS, etal Normal ova ‘Gorin neonates and infants: a sonographic study of 77 Fanonus Tay to 24 anonthe old. Am} Roentgenol, 1993 Feosas 12, Bridges N/A, Cooke A. Healy M).R, eta Standards fF rain wotuone in shdhood and poles. Fert tc 1985; e03) $8660.