rT) Poy FIGURA 7-6 Fografie ransvaginala a unui sac pseudo-gesta tonal din intesorulcavitatir endometrial. Se observa forma valard si lacalizarea centiaa,cacacteristice acestor acurnulén Ge lichide. (Imagine furnizatd de cr. Elysia Moschos.) rminar care reprints dova strauri endometrial alae In faza de proliferare edematoase gi adiacente (fg. 28, p. 37) (Lave, 1996). Pentru diagnosticarea sarcini extrauerin,specifiitatea acestuireaultat ete de 94 procente, dar cu o preciie de doar 38 de procente (Hammoud, 2005). Grosimea lini endome- tale nw a fost bine corelac cu sacinile extauterine. Totus, “Moschos si Twickler (2008) au stabil e la femeile eu sarcini 1 localizare necunoscuti la prezentayie, nici sarcind intraute- rind normals nis aveao grosime aliniei endometriale <8 mm. “Trompele uterine gi ovarele sunt inspectate yi ele. Vizualiz- rea uni sac extrauterin yolk sau a unui embrion confirma cu certicudine o sarcind tubari, deyi asemenea rezltate sunt pre- zente la doar 15 pind la 30 procente din cazuri (Paul, 2000) In uncle cazuri, poate f obscrvat un halou sa inelcubarfncon- jurat de o zona hiperecogen’ subgirecauzati de edem subseros. Conform lui Burry (1993), aceasta ae o valoare poztv-predic- tivi de 92 procente gio sensibltate de 95 de procente. Brown si asociapi (1994) au condus o meta-snalza a 10 studi pentru 2 determina cele mai bune criteri ccograficetransvaginale de diagnostic a sarcntiexttauterine. Fi au raportat cb glsiresofi- cirei mase anesiale alta decit un simpla chist ovarian, @ avut cea mai mare acuratee, cu 0 preizie de 84 de procente spe- cifctate de 99%, valoate posiiv-predicivi de 96 procente si negativ-preditiv de 95 procente, Torusi, mu toate maseleane- nile reprezine’ o sarc extrautetina, find necesara integrarea rezultatelor cografie alte informati clinice Diferenserea tunel sarc extrautetine de un chise de corp luteal poate reprezenta 0 provocare. Totusi, Swite gi colegi (2004) au observat i perctele corpului luteal este mai puyin cogenic comparativ cu halo! sau endometrul. Ei au descope- tit ed un patten aseminitor unui burete, dantelat sau reticu- lar vizualizat in intriorulchistlui este clase unt hemoragii (Gg. 9-17). Mai mul, un corp luteal descapert in parenchimul ‘ovarian, atunei cind ovarul este asimetric ar tebui si ridice suspicini de sarcind exeeauterina (Gurel, 2007). La seanarea ecografci Doppler color, poate fi vizut fuxul de singe pla- cental de a perferia maseianexiale complexe, aga numital ine! de foc (lig. 7-7). Desi acest reaultat poate ajuta in dlagnostica- tea sarcinii extauterine, poate 6 vizuliat gi ca un chistfoeal Sarcina extrautering de sarcind (Pellerito, 1992). Masuritri ale indicilor de rezis- tenfi prin ecografia Doppler in sistem pulsatl gi color au aju- tat la diferengierea dintre un chist de corp luteal si 0 sarc extrauterini,desio sensibiltae scizue limiteani utiitatea aces- teia (Atri, 2003). In final, pentru a caracteriaa o mash sus- pecté, examinatorul poate palpa cu blandeye o anexa plsatd intre sonda vaginal si zona abdominal de pelpare in timpul scaniri, © masi ce se migedseparat de ovar sugereato sarc tubari, tn timp ce 0 masi ce se mised odatd cu ovarul repre- ‘vn, mai degtaba, un chist de corp luteal (Levine, 2007). In vimpul evalu ecografie a pelvsluiichidul peritoneal liber sugereazi singerareintra-abdominals. Ecografia transva- sinalé poate detecta chiar si 50 mi de lchid tn fundul de sac Douiglas. In plus, evaluarea ecografic transabdominald a cadra- null dreapta sus ajut la sabiliea intinderii hemoperitoneului. ‘Singele din canaele paracolice si sacul Morison indicd hemora sie semnificaivi, Mai specifi, lichidl liber din sacul Morison in este viualzat in mod normal pind cind hemiperitoneul nu sajunge la 400 pina la 700 mol Branney, 1995; Ridgerson, 2001; Rose, 2004), Detectarealichidului peritoneal in legituri cu masa anexialé este un predictor al srcini exrauerine (Nyberg, 1991), Jn ciuda progreselor tehnologice absenja nor rezutate sugestive au exclude o sarcind excrauterind. Mai mult, EVT nu a ajuca la desereterea prevalengel rupturilor de romp ute- rind sau nevoit pentru tansfuai la momentul operate: (Atri, 2003b). Toru, ecografa a dus la descresterea utlizti nosticult laparoscopic sau chiuretajului sau ambelor pentru stabilirea diagnostcului de sarcina extrauternd Diculdocentez’ Ca un ac tubular de calibra 16 sau 18, fendul de sac Douglas poate fi accesat prin fornixul vaginal posterior (Gg. 7-8). Caracteristiile de aspirate in conjunc eu rezuatelecinie pot ajuta la carificarea diagnostculu. Lichidul peritoneal de Enpect normal este desemnat ca txt negativ. Dach une gisite fragmente de cheag veci sau singe ncinchegat in asprai la plasarea lor Intr-un tub detest user, atancl ene dagnostiat hemoperitonenl. Dal ingle coaulcazd dup ce ete agptt, FIGURA 7-7 Ecografe transvaginal color Doppler a une! sarcni extrauterine, ,Inelul de foc" reflects fluxul de sénge placentar in jurul perf! sercini, Totus, acest rezultat poate fi vizualizat sla Chisturile de corp luteal, (imagine funizatd de ct. Bysio Moschos ) 205206 Ginecologie general benign’ ae Dono (en de enticare a sangre ine abdominale. A. Eogratia transvaginal a acum de chi (s0geca) nfundl de infund doo Beg carmzed de Eso Moschos). B.Cldocetexs Cu un ac tubuiat de 16 sau 18 atsatUnel Serge par oe, in fundol de sac Douglas prin fornixl vaginal posterior in imp seve pon: mila slagoae bazestualh int a ‘orl pone facepiece a ea See retire sepe ieee ee ‘pundits Merl fle parepies dee a Peed ee Der keleua ae See ayer eer Pies Usmat cease ter cldocees fs nae et (Glas 190; Vea, 190) eee Uehid copie pene x bl besap ree final speach Ser eldocetcn Teo a es Kaneen Wiacm peaeee ee es pipet pass een Recoltarea endometriala Existd un numar de schimbiri endometriale asociate cu sarcina ‘extrauterind, Acestea includ react deciduala gist in 42% din ‘mostte, endometru sectetor in 22% si endometru prolifertiv in 12%, toate cu absenga trofoblagilor (Lopey, 1994). Muli reco- ‘mandi ca absenja jesutului tofoblastic si fie confirmati prin chiuretajinainte de administratea tratamentulul ctw metotrexat (Barnhart, 2002; Chung, 2011; Shaunik, 2011). Acegtia au com- statat ci diagnosticul prezumtiv de sarcind extrauterind mu are acuratefe In aproape 40% din cazur fri excluderea histologic a tunel pierderi de sarcind spontane. Oricum, metoda de recoltare endometrial si necestatea utilizari acesteiatrebuie cintarite ca stentie comparativ cu rscurilelimitate ale mecotrexatulu Biopsia endometralé cu un career Pipelle a fost studiata ca altemativa la chiuretaj si considerat inferioars.Precizia obsine- side vill corionici a variat de la 30 la 63 de procente (Barnhart, 2003b; Ries, 2000). Prin comparasie, secfunea ingheqati de fragmente de chiuretaj pentru identificarea produsului de con. ‘&ptie este precisa in mai mult de 90 procente din cazuri (Barak, 2005; Spandorfer, 1996). Vili cotionici din mostele colectate de a emei cu diagn ticul deavort spontan au fost clinic identifica in nual jumi- este aplicatdo tractune ascendent® spre coll uteri cu 0 pensa de co tate din cazuri, iar patologic in alte 30 de procente. Aste, la 20 de procente dintre femei, sarcina ectopicd a fost inci luati in considerate (Lindahl, 1986). Markeri serici noi S-acfectuatun numirresttans de studi pentru a evalua marker nol foosi in detecara sarcinilor exrauterine, Dinte aeeytia, factorul de crestere endotlilé vascular (VEGF), important in dlezvoltarea placenei, a fost investiga singur seu in combinatie ‘ou alii (Daniel, 1999; Rausch, 2011). Au mai fost investiga ‘market cancer antigen 125 (CA 125), creatinkinandseicd i fibronectin fetali (Ness, 1998; Predanic, 2000). Nivelutile de inhibitor seic A sunt semnifcaiv mai joase la femelle cu sa Gini extrauerine decit Ia cele cu sarcini normale sat amenin, tare de avort. Acesta se poate dovedi un marker sigut in vltor (Segal 2008). In final, tehnici proteomice bazate pe spectome- trie de masi au fost foloste in stabilrea amprentei biochimice & sarcinii normale gi cateva din dezeplirle aceteia (Shankar, 2005). Niciunul dintre acesta nu este tn uz cline curene, REZUMATUL EVALUARII DIAGNOSTICE Confirmarea prin laparoscopie diagnostics riméne standardul dde aur in diagnosticarea sarcinii extrauterine (Fig. 7-9). Aces- tea fiind zie, cu modalitisi precise de diagnostic la indeména, sarcina extrauterind poate f diagnosticaté inainte de operatic si utilizarea unui algoritm bazat pe doveci poate fi de ajutor, Dupa evaluarea clinied adecvata, toate femeile de visti repro. ductivi cu o suspiciune de sarcini, ar erebui testate folosind o analizé a concentratici urinare B-hCG. Dupi testarea poritva, ddaci o sarcind intrauterind nu e confirmati la ecografe, dacd ‘nu sunt prezente semne de hemoragie intra-abdominali si dack ‘ste suspectati o sarcini extrauterini, atunci poate fi utilizatd o ‘evaluate precum cea din figura 7-10, Gracia si Barnhart (2001) au efectuat © analizl decizionali a sase strategii de diagnostic Pentru a evalua ce secvengi de teste a fost mai eficientd in a ‘oferi cele mai miei ratati in diagnosticarea sarcinilor extraute- Fine gia sacinilor intrauterine intrerupte. Ei au gist strategia