270 Ginecologie generals benignd a exclude malignitatea. Tumorle ovarine ce se prezinti ca mase solide includ: tumorile cordoanclor sexuale, tumorle Krukenberg, leiomioamele ovariene si leiomiosarcoamele ova- tiene, limfoamele primarecarcinoide si tumorilecu cluletran- Ziyionale sau eumorile Brenner (ig 9-21), ‘Sindromul ovarului restant ‘Tesutul ovarian persistent Functional dupa ovarectomie pasti- ali poate prezenta o masi pelvini daci dervolt un ovat patolo- gic. Freevent cauzeari durere si este detaliat in cap. 11 (p. 317) (Mabdavi, 2004). Prezenya unor aderenge dense in momentul ovarectomicireprezinta cel mai mate factor de rsc ia femeile cu iscoric de inflamayie pelvind, endometriozi sau cu antecedente cchirurgicale pelvine sunt cele mai afectate (Nezhat, 2005). TORSIUNEA MASELOR ANEXIALE Torsiunea implicd risucirea componentelor anexiale. Cel mai frecvent ovarul si trompa se rotesc impreuna fn jurul ligamen- tului larg. Rar un ovar se poate risuci in jurul mezoovarului, si rar trompa se rotese in jurul mezosalpinxului (Lee, 1967). Torsiunca poate asocia o anexi normali, dar in 50-80% din cazuri ¢ identifica © tumor ovarian’ unilateral (Nichols, 1985; Warner, 1985). Incidenta “Torsiunea de anexi reprezinté 39% din urgentele ginccologice. Cel mai frecvent se intalneste tn anil reproductvi, dar se poate fntalni gi la femeile in posemenopauzi (Hibbard, 1985). Un rnumar crescut de asfel de cazuri apare in perioada graviditii, aproximatiy 20-25 % din toate cazurile de torsiune. Patologie Masele anexiale cu mobilitate crescuta au o frecvenyi mai sare de torsionare, Ligament utero-ovarian lung congeni- —— tal creaza o mobiltate excesivi a mezoovarului sau trompei, rescind astflriseul torsionarii (Bellah, 1989: Graif, 1988). Similar, ovarul mirit patologic cu diametrul >6 cm se poate ridica deasupra pelvisului, Astfel, in absenga limitelor osoase, rmobilitatea si riscul de torsionare ereste. Statistic cea mai mare rata de torsiune apate la mascle anexiale cuprinse intre 6-10 cm (Houry, 2003). i (Hasiakos, 2008). "sti dou clementecheie in mentneres vasclariiritanc- xei in timpul cossiunii pedicului vascular, Primul element ceie:vasularizaia se face din ramuri ale valor uterine gi ova iene In impul tosionini est afecati doar una dinte rami. [Al doile clement chee: desi venele de presiune jasi care de- neazanexa sunt compeesate prin torsunca pediculului, arterele de presiune inaltd rezista initial compresiunii. In uma acescui proces anexa incepe si se congestioncze gi si se edematieze, dar nue produce infaretul Din acest motv, este rezonabil es man- sgemencul chirurgical in caz de torsiune anexal incipient si fe tunul conservator. In cazul in cate fenomenl de torsiune per- sist arterele devin tot mai comprimate ducind la infact ane eis necrozaaceseia, cea ce impune anexectomie Anatomie Macroscopic, o nexi torsionati este miriti de volum sifrecvent are un aspect hemoragic (fig, 9-22). Pe secune si microscopic, sesutul ovarian poate fi edemayiat, hemoragic sau necrotic. Simptomatologie si semne clinice (Casi, femeile cu torsiune de anexi prezinti durere puternici in czajul abdominal inferior, cu debut bruse, cate reste in intensi- tate in decurs de citeva ote. Duserea de cele mai multe oti este localizata pe partea implicati in torsiune eu iradiere in flanc sau coapsi. Subfebrilitatea indici necroza anexiald. Durerea este Insogiti frecvent de greagi HVIRR —Fimori FIGURA 9-22 Fotogaliintraoperstor ae torsiunl anexale. A. Torsunea ligamentululinfuneibulopelvic duce la strangularea vaselor fovariene. B. Trompa si ovarul cianozate sunt prezentate in acesta imagine. Hemmoragia din nterorul peseilortubari au dus la diatarea ‘excesivd a trompei. In capatul trompei se observ fimbria Dusky. (Fatograti cin contnbutia Dr. jason Harn.)FIGURA 9-23 Imagine ecogratica transvaginal 2 trsiunil de ovar. A. Ecografe transabdorninals color transvaginal ce aata rsucrea vaselar(Vjayaraghav siunea vaselor ovariene. B. Dopp Lipsa semnelor clinice contribuie la dificuleatea susyinerii diagnosticului. O masi anexialé poate si nu fe palpabila iar in stadiul incipient sensiiliatea Grdisconfortal pot si lipseasc in Timpul examinarit clinice Diagnostic Imagistica Ecografia joaci un rol important in evaluare. Aspectele ultra sonografice depind de gradul de compromitete vasculari, de formayiunile tumorale ovariene sau tubare gi de prezeiya au absenta hemoragilor-ameviatgaPVin punct de vedere ecografic, «ofsfunea poate simula sarcina ectopicd, abeesl tubo-ovarian, chistul ovarian hemoragic si endometgione-Rata diagnostice- lor puse corectecogralie variaz’ tnef€ 50-75 9% (Graf, 19845 Helvie, 1989). ‘Tn ciuda acestor limitivi, au fost descrise aspecte specifice asociatetorsunii de ovar. Mai inti prezenga mulrplilorfolicult ‘ce mirginese un ovar mirit de volum a fost raportat in propor vie de 64% (Farell, 1982; Graif, 1988). Acesteaspectereleced congesta ovarian’ gi edemal descrs anterior. Aja cum se arath {n fg, 9-23, pediculultoxsionat poate apae in central imaginit 2 jinti, spiral sau cochilia unui mele, 0 stracturé rotund hiperecogend cu multiple cercuri concentric hipoecone la inte rior (Vijayaraghavan, 2004). Ecografia Doppler color transvaginalé (T'V-CDS) poate aduce informayii semnificative in evaluarea clinic. La multe femei cu aceasti afecyiune, obstrucyia fluxului sanguin normal Mase tumorale pelvine niventional. Sagetlealbe indica tr 2004, cu permisiune,) poate fi observati (Albayram, 2001). Torugi in unele eazutitor- siunile incomplete sau intermitente pot produce confuzie folo- sind TV-CDS datoriti ambelor circulait atée arterial cit gi vvenoasi. Astfel, obstrucyia fuxului sanguin este foarte sugestvi pentru torsiune vascular, ini torsiunea nu poate fi exclasi pe baza unui Doppler normal, in special in contextul unor semne si simprome caracteristce (Bar-On, 2010). ‘Computer tomografia sau RMN-ul pot f de folos in cazurile complicate sau tn cele cu ambiguititiclinice cum poate apate in torsiunea cronici sau incompleta (Rha, 2002), Management Salvareaanexei implicate, tezctia orci cist a a ned tamori asociate, gi evaluarea de posibiltyi de conservare a ovaruhti restant sunt principale scopui ale tatamentulu. Gsirea2one- lor de netroni de lanivelul anexei sau a ruprurlorasocate ct hhemoragie pot necesita indepistarea in toalitate a sructurllot anexiale Torsiunea poate fi evaluat laparoscopic sau prin lparote- mie. fn trecut, anexectomia era practcaté pentra a evita eli beratea trombilor dupi detosionaze si o eventuali. embolie secundard. Dovezile nu sustn aceasth posblitae, McGovern si colab, (1999) au evaluat aproximativ 1000 de cazuri de tor siune si au observa 0 asociere rari cu embolia pulmonar, in doar 0,2 %. De fap, acestecazari de emboli au fost asocate cut anexectomia simu a fost legate de tratamentul conservator de detorsionare a pediculul an2 Ginecologie generala benign’ fn-un studiu realizar pe 94 femei cu torsune ancxal, Zweizig si colaboratori (1993) nu au raportar 0 erestere a ‘mobidititi la femeile supuse initial detorsionisi anexei com- parativ cu cele la care sa practicat ancxectomia Din aceast moti, se recomandi in general detorsiona- rea anexci, La cfteva minute dupa detorsionare, congestia se amelioreaz, gi volumul gi cianoza ovariand se reduc in mod tipic. Un aspect persistent cianotic al ovarului, na este torus ppatognomonic pentru necrozi, iat ovarul se mai poate reeu- pera, Cohen gi colab. (1999) au revizuit 54 cazuti tn cate anexele au fost pistrat, indiferent de aspectul lor dupa detor- sionare. Acegtia au raportato rath de integritate funcionalé gi sarcini vitoare de 95%. Bier si colab. (1991) na au observa 0 ‘crejtere a riscului postoperator de infectie in cazuri managetiate similar. Deoarece necroza se poate totuyi produce, watamental conservator impune monitotizare postoperatorie 'Nu existh un consens asuper Managementului anexei dup detorsionare. Pe misura evoluiei tratamentului conservator incidengatorsunilorrepetate este probabil si creascd, Leiunile ovariene specifice ar trebui excizte. Chistectomia practicaté pe un ovar ischemic si edematat, poate fi dificil, totus, din pnct de vedere tehnic. Astfel, uni autotirecomands practi- catea ulterioari a chistectomici, dacd chistul mai ete prezent 1a 68 saptimani dup’ intervense (Rody, 2002), Ovarecomia tunilaterala sau bilateral a fost asociatS cu minimizareariscu- Jui de retorsionare ipsi- sau contralateral a anetei, in special la copii (Djavadian, 2004; Germain, 1996). Au fost descrise variate tehnici de fixare a ovarului in numeroase prezentiri de car i pe seri de cazur. Acestea includ scurtarea ligamentului uueroovatian print-o suturi continua prin ligament, sau sutura covarului sau ligamentului uteroovarian la peretele posterior al uterului, peretele lateral pelvin sau ligamental rotund (Fuchs, 2010; Wieezman, 2008) Managementul In timpul sarcinit este identic, Cu toate acestea, dact compul galben este indepartat inainte de virsta ‘gestational de 10 siptimani, substicuia progesteronici se reco- ‘mandi pind la varsta gestagionalé de-10 siprimani. Schemele de administrare adecvate includ:C(1)-progesteron micronizat (Prometrium) 200 sau 300 mg per 0s o data pe 7 vagi- rare none) oaplicare pew splicarorul ‘gradat, plus progesteron micronizat 100-200 mg per os o dati Pe mi: sau (3) 17-hydroxyprogesteron caproat (Delain) intra- muscular, 150 mg, Inte 8 gi 10 siprimani de gestate o singuri adminisrare intramusculara este suficient,efectuatiimediat ppostoperator. Daci compul galben este excizatintre 6 i 8 sipti- sini de sarcind,atunci inci dows doze ar trebui administrate, Ja 1 sila respectiv 2 siprimani dela prima doz. TUMORILE PARAOVARIENE Chisturile paratubare/paraovariene Majoritatea acestor chisturi nu sunt de neoformatie, et repre- zinti resturidestinse ale ductului paramezonefitic sa cists rmezotelile de incluziune. Cel mai freevent chist paramezone- fitic este hidatda Morgagni, cae este pediculat iin mod tipie tim de fimbril (ig, 9-24). Au fost indnite gi dimensiuni FIGURA 9-24 Specimen chiruricalcontinand salpinge, ovat, chs tur paratubare. Aspectul pediculat si cu pereti subi al chsturor este tip ‘extreme, dar majoritatea masoari mai puyin de 3 cm (Genadry, 1977), Ineidenya raportat a chstuilor paraovariene ese vai- abil, dar o serie de autopsiiciteaaio rath de aproximativ 5% din chisturile aneriale (Dorum, 2005). Chistirile paraovatiene de neoformaric sunt rae, si histologic se ascamini cu tumori de origine ovarian. Acestea sunt de obicei chistadenoame sau chistadenofibroame si rar au potengial bordetline saw malign (Honore, 1980; Kobrin, 1998). CChisturile sunt cel mai freeventdiagnosticae la femeiasimp- tomatice in timpul unei intervengit chiugicale sau examinisi ecografice pentru ake afetuni ginecologie. Daci devin simp- tomatice, mimeaza simptomele din patologia ovatiand, cum ar § durerea abdominalé sau pelvin. Sunt inconstant asociate cu complicaji precum hemoragie,rupturi sau tozsiune (Genadry, 197). Ecograia cransvaginald este freevent utiizarh ca metoda principal de evaluare Ia femeile simpromatice, si majoritatea acestor chisturi au pereyi subi regula, $i conginu anecogen. Ecografia, torus, este limitaci tn diferenscrea intre patologia paraovarian si cea ovariand (Athey, 1985; Barloon, 1996). In pilusy imagistica prin rezonangi magnetic este sca deficiari {in diferentierea dintre chistuile ovariene si eele paraovariene (Ghossain, 2005). Astfl, majoritatea pacientelor sunt abordate ca avind un chist ovarian. Cind se recurge la ttatament chirur- gical, se practicdchistectomia, sau mai rar drenajl si coagularea capsulei chistului. Cnd sunt diagnostcate intimplitorintrao- erator, aceste chisturi sunt in general excizate, desi aceasta nus ‘este 0 metoda bazaté pe doveri Tumorile paraovariene solide Leiomioamele sunt cele mai frecvente tumori parsovatiene solide cu fiziopatologic identica cu cele situate In miometru. Inconstant, anomalii congenitale, precum ovar accesor sa supranumerar, com uterin rudimentar sau tinichi pelvin, se pot prezenta ca o formatiune tumorala pelvind, cu sat fir simpro- ‘matologie. © forma rard de tumori paraovariane solide se for- ‘meazi dint-un rest al ductului lui Wolff si au fost denumize