Pregatirea Pacientilor Pentru Interventii Chirurgicale Majore PDF

Stagiul 3.
Pregătirea pacienţilor pentru intervenţii chirurgicale majore

Staţia 3.1 125
Clisma evacuatoare
Staţia 3.2............................................................................................................................ 135

Montarea sondei urinare la bărbat
Staţia 3.3 145

Montarea sondei urinare la femeie
Staţia 3.4 .155

Montarea sondei nazo-gastrice
Staţia 3.5 163

Dispozitivul operator pentru operaţii la cap si gât
Staţia 3.6. 171

Dispozitivul operator pentru operaţii toraco-abdominale
Staţia 3.7. 183

Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
Staţia 3.8. 185

Dispozitivul operator pentru operaţii pe membre
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 203

3. Pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale majore
3.1 Clisma evacuatoare
Vladimir Poroch
1. Definiţie
Clisma reprezintă introducerea unui lichid prin anus în rect (lavement, irrigation intestinale / enema;
gr. klysma) sau lichidul destinat acestei întrebuinţări1. În cazul de faţă ne referim la clismă în sensul
manevrei medicale (o formă specială a tubajului) prin care se introduc diferite lichide în intestinul
terminal (prin anus în rect și colon), în scop evacuator (clisme simple/înalte, prin sifonaj, uleioase,
purgative), explorator sau terapeutic. Acțiunea unei clisme se bazează pe funcțiile intestinului gros,
reprezentate de motilitate și absorbție.
2. Istoric
Există în literatură doi termeni utilizaţi, de provenienţă greacă: „enema” de la „ἔνεμα” (énema) care
însemnă „(eu) injectez” şi „clyster” (numit „glister” în sec. XVII –lea) având etimologie „κλυστήρ”
(klystḗr) tradus prin „(eu) spăl”, cuvânt arhaic pentru clismă în special cea efectuată cu ajutorul unei
seringi având o duză rectală şi un piston. Acest tip de seringi pentru clismă au fost utilizate în sec. al
XVII – lea (sau chiar înainte) până în sec. al XIX – lea când au fost înlocuite cu seringi de tip pară.
Primele metode de curățire a colonului au apărut în Antichitate, civilizațiile din Egipt, Mesopotamia,
China, Grecia, India acordând importanță deosebită sănătății colonului. Prima dovadă care
evidențiază terapia colonului este un document medical egiptean (datând din secolul al XV-lea
înaintea erei noastre) descoperit de Ebers în 1862, în care se găsesc primele descrieri ale
hidroterapiei colonului, dar și rețete cu amestecuri de ierburi recomandate pentru ameliorarea
problemelor instestinale.
În 1906 Dicționarul de Medicină Larousse a inclus numeroase informații în legatură cu clisma și

hidrocolonoterapia.
În anumite țări, cum ar fi Statele Unite, procedura a fost folosită frecvent în secolul 20 pentru
curățarea intestinelor în caz de infecții, febră, dar și de către femeile însărcinate pentru reducerea
riscului eliminării fecalelor în timpul contracțiilor și pentru inducerea contracțiilor. Această din urmă
utilizare a fost însă abandonată, întrucât beneficiile pentru sănătate nu sunt clare.
3. Materiale necesare:
- de protecție (paravan, mușama, aleză, învelitoare, mănuși),

- sterile (canulă rectală, comprese, pară de cauciuc pentru copii),
125
Ediţia I Varianta 1
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi
- nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime și 10 mm

diametru, tăviță renală, bazinet)
- substanţele de introdus: apă caldă la 35-37 0C, sare, ulei/glicerină/săpun, medicamente/soluții
medicamentoase în cantitatea sau concentrația cerută de medic, substanță lubrifiantă - în
diverse combinaţii.
Actualmente există spre comercializare seturi pentru clismă sub forma unui pachet care conține
materialele necesare (Fig. 1).
Fig. 1- Set clismă
1. Irigator (pungă)
2. Canulă rectală
3. Tăviță renală
4. Mănuși
5. Săpun lichid
6. Lubrifiant
7. Prosop hartie
Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea clismei
vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul acestuia
(etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
4. Clasificare
În funncţie de scopul pe care îl urmărim clismele pot fi clasificate în:

- Clisma evacuatoare este indicată în: constipaţia cronică; pregătirea preoperatorie a
bolnavului înaintea oricărei intervenţii chirurgicale şi mai ales în intervenţii pe colon, rect;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operaţi care nu au avut scaun spontan după 48 – 72
126
Varianta 1 Ediţia I
ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului în vederea administrării unor clisme
terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergător unei explorări endoscopice.
- Clisma terapeutică este indicată în: afecţiuni inflamatorii rectocolice, rectocolită
ulcerohemoragică, dizenterii, volvulus sau invaginare, sedare. Are scopul de a introduce în
organism anumite substanţe medicamentoase când alte căi de administrare (ex. orală) nu sunt
disponibile (se bazează pe capacitatea de absorbţie a mucoasei) sau de a determina un efect
direct local la nivelul mucoasei colonului.
- Clisma exploratorie (clisma baritată, irigoscopia, irigografia) este indicată în: sindroame
ocluzive sau subocluzive, tulburări de tranzit, constipaţie progresivă recent apărută,
modificări ale scaunului – rectoragii, scaune gleroase, în precizarea localizării unor
formaţiuni tumorale abdominale şi a raporturilor acestora cu traiectul digestiv. Clisma
baritată reprezintă introducerea pe cale rectală de sulfat de bariu, în vederea explorării
radiologice a intestinului gros.1
5. Riscuri / contraindicaţii
- Utilizarea inadevcată a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme

repetate) sau, în cazuri rare, leziuni (perforaţii ale rectului sau colonului cu sângerări sau
infecţii consecutive). Clisma devine inadecvată pacienţilor cu patologii ano-rectale sau
colonice care ar putea creşte riscul de perforaţie intestinală.
- Nu se recomandă efectuarea clismei la pacienții cu grețuri și vărsături deoarece poate
determina tulburări hidro-electrolitice.
- Instilarea soluţiei poate genera aritmii (bradicardie) prin stimularea vagală.
- Nu se recomandă clisma după intervenţii chirurgicale pe intestin (ci doar prin excepţie, la
indicaţia medicului).
- Ar trebui evitate clismele repetate la pacienţii cu boli cardiace sau insuficienţă renală.
- Este contrainicată la pacienții cu afecţiuni acute: apendicită acută, hernie strangulată, infarct
enteromezenteric, perforaţii rectocolice.
- Clisma nu este recomandată femeilor însărcinate.
- Există argumente pro si contra efectuării clismei în cazul pacienţilor cu: diverticulită, colită
ulceroasă, boală Crohn, hemoroizi interni sau tumori la nivelul rectului sau colonului.2
6. Incidente, accidente
În efectuarea unei clisme pot apărea o serie de incidente şi accidente care pot ţine atât de substanţa
introdusă, cât şi de tehnica sau materialele folosite:
- Tenesme rectale, datorită introducerii în mod brusc a unei cantităţi mari de lichid, a unei
soluţii hipertone ce irită mucoasa sau a unei soluţii reci;
- Dureri abdominale produse de introducerea unei cantităţi prea mari de lichid în colon sau la o
temperatură mult scăzută faţă de cea a corpului;
- Sângerări produse prin efracţii ale mucoasei anale;
- Perforaţii ale peretelui rectal
127
7. Tehnică
În cele ce urmează este descris protocolul efectuării clismei
0 5 10 P
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, 0
mişcări, vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 5
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va 10
examina astăzi.
2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele 0
dumneavoastră.......................................... 5
Şi data naşterii............................Mulţumesc. 10
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală 0
de tratamente. 5
Vă voi efectua o clismă...................................... în scop....................... 10
4. Vi s-a mai efectuat vreo clismă până acum ?(scurtă anamneză: ce tip de 0
clismă, când, din ce motiv, rezultatul). 5
10
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul clismei terapeutice: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efec- 5
tuat vreodată clismă terapeutică ? Când ? În ce context ? Cu ce sub- 10
stanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la substanța respectivă ?
6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la medicament în cazul clismei teraputice: 0

Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la medicament. Voi face 5
două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi o uşoară us- 10
turime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări e-
fectul local.
7. Poziţionarea corectă a pacientului în funcție de starea generală pentru 0

realizarea manevrei: 5
- decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor flectate; 10
- decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat;
- poziție genupectorală.
Poziția decubit dorsal (stânga), genupectorală (dreapta)
128
Poziția decubit lateral stâng
8. Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrată (dacă pacientul este în decubit 0
dorsal) 5
10
9. Se înveleste pacientul cu un câmp/cearşaf 0

5
10
10. Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie. 0

5
10
11. Se verifică temperatura apei sau a lichidului de clismă. Aceasta trebuie să 0

fie la de 22-30°C pentru o clismă evacuatoare simplă sau de 15-16°C pen- 5
tru o clismă înaltă, iar în cazul administrării unei soluţii medicamentoase 10
temperatura va fi apropiată de cea a corpului ( 37 – 38°C).
129
12. Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul acestuia. 0

5
10
Robinetul irigatorului - în poziție “închis” (clema clampează tubul de

legătură dintre irigator şi canulă)
13. Se toarnă lichidul de clismă în irigator până ce se umple. Cantitatea de 0

lichid utilizată este de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simplă, 5
respectiv de 2-3 litri pentru clisma înaltă 10
14. Se fixează irigatorul pe stativ. 0

5
10
15. Se deschide robinetul irigatorului şi se evacuează aerul lăsând să curgă prin 0

canulă prima coloană de apă (care de obicei este mai rece), după care ro- 5
binetul sau clema se închide. Pătrunderea aerului în rect ar putea determina 10
o puternică sezaţie de defecare impiedicând pacientul să reţină lichidul.
130
16. Se lubrifiază canula cu glicerină sau un alt lubrifiant pus pe o compresă de 0

tifon. 5
10
17. Se evidenţiază orificiului anal prin îndepărtarea feselor cu mâna stângă. 0

5
10
18. Se introduce canula prin anus în rect cu mâna activă, cu vârful îndreptat 0
înainte (în direcţia vezicii urinare). 5
10
131
19. După ce vârful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modifică direcţia 0
canulei ridicând extremitatea externă şi îndreptând vârful în axul ampulei 5
rectale, apoi aceasta se introduce pe o distanţă de aproximativ 10-12 cm. 10
20. Când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul 0

apei din irigator, manevră care poate permite înaintarea canulei atât prin 5
întinderea şi lărgirea rectului, cât şi prin dizolvarea şi dislocarea materiilor 10
fecale.
21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care opreşte scurgerea lichidului din
irigator şi se reglează viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la 0
aproximativ 50 -100 cm deasupra pacientului (în cazul clismei simple, 5
înălţimea poate varia în funcţie de debitul cu care dorim introducerea 10
lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma înaltă).
Se observă poziția “deschis” a clemei- permite pătrunderea lichidului
22. În timp ce lichidul de clismă se scurge din irigator, pacientul respiră adânc 0
şi îşi relaxează musculatura abdominală, încercând să reţină soluţia 5
aproximativ 10-15 minute. 10
Se observă poziționarea irigatorului (pungii) în stativ și cantitatea de lichid

ramasă pentru administrare
132
23. Când se bănuieşte că în faţa canulei se aşează scibale ("dopuri" de materii 0

fecale întărite), se va ridica irigatorul care va duce la creşterea presiunii de 5
scurgere, restabilind curgerea normală. 10
24. Dacă apar dureri (crampe intestinale), se opreşte curentul de apă câteva 0
minute până ce musculatura colonului se relaxează şi cedează durerile. 5
10
25. Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului 0
de scurgere, pentru a evita pătrunderea aerului în intestin. 5
10
26. Se extrage canula din rect şi se aşează într-o pungă etanşă, tăviţa renală sau 0
în rezervorul irigatorului. 5
10
27. Pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare, pacientul îşi 0
schimbă poziţia din decubit lateral stâng, în decubit drept, apoi în decubit 5
dorsal. 10
28. Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul 0
se captează la pat. 5
10
29. Personalul se spală pe mâini cu apă și săpun la sfârșitul procedurii. 0
5
10
30. În cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectuează o clismă 0
evacuatoare. 5
10
31. Canula prin care se administrează substanţa se introduce cât mai departe de 0
orificiul anal (la 25-30 cm). 5
10
32. Se introduce substanţa activă dizolvată într-o cantitate mică de lichid (30 – 0
40 ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc. 5
10
33. Se poate administra picătură cu picatură ( la 1-1,5h după clisma 0
evacuatoare), cu un ritm de 60 picături/minut. 5
10
34. Pentru menținerea constantă a temperaturii soluției se vor folosi rezervoare 0
termostat sau se înveleşte irigatorul într-un material moale, vată, pernă 5
electrică. 10
133
35. În cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectuează o 0

clismă evacuatoare. 5
10
36. Se așează pacientul inițial în decubit lateral drept. 0
5
10
37. Se introduce lent substanţa baritată și se examinează rectul din profil. 0
5
10
38. Se așează pacientul inițial în decubit dorsal. 0
5
10
39. Se introduce lent substanţa baritată examinându-se radilogic colonul până 0
la valva ileocecală (progresia substanţei, umplerea colonului, distensia 5
pereţilor, peristaltica, existenţa eventualelor formaţiuni sau ulceraţii). 10
40. Se pot efectua radiografii în diferite momente ale examinării. 0
5
10
41. Se elimină bariul, se insuflă aer (proba Fischer) și se continuă examinarea 0
colonului urmărind lizereul de siguranță (mucoasa integră a colonului 5
reține bariu pe toată suprafața sa), suplețea și calibrul peretelui recto-colic. 10
Punctaj total maxim: 400

1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 5 – criteriu parţial îndeplinit; 10 – criteriu total îndeplinit

(conform coloanei P)
Bibliografie
1. V.Rusu. Dicţionar Medical. Ed.Medicală, Bucureşti 2004; p.337

2. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Enema#Precautions. accesat 06.07.2014
3. C.Mózes. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ed.Medicală, Bucureşti 2002; p.546-56
134
3.2 Montarea sondei urinare la bărbat

Ovidiu Petriș
Definiția manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară,
prin interiorul uretrei și ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorită riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implică, această instrumentare este
rezervată cazurilor în care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puțin invazive.
- Necesitatea evitării contaminarii infecțioase a tractului urinar instrumentat;
- Necesitatea evitării traumatizării mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi in-corect sau fortând stricturi prexistente);
- Necesitatea evitării traumatizării psihice, emoționale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, în scop terapeutic
- În diagnosticul unor afecțiuni ale vezicii urinare
Importanță
Permite controlul eliminarilor urinare (în cazul în care acest proces nu se mai poate desfășura în li-
mite normale – risc de patologie, complicații, afectare a calității vietii, nevoia de cunoaștere exactă,
în timp real a producerii și eliminării de urină) doar cand e neaparată nevoie, datorită riscului
însămânțării cu microbi.
Indicații
- Retenția urinară (incapacitatea de a goli vezica urinară atunci când acumularea de urină, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinența urinară (incapacitatea de a controla micțiunea, ce rezidă în eliminări involuntare
de urină).
- Situații chirurgicale (ex. operații în sfera genitală, prostatică)
- Situații medicale (ex. scleroză multiplă, leziuni medulare spinale, demență)
Complicații
- infecțioase (frecvent infecții de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului – spasm, sediment vâscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
135
- litiază vezicală;
- hematurie;
- neoplasm de vezică urinară;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

- aparat urogenital masculin -
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare P

(conținutul său) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară 0 1 max
prin interiorul și ghidat de uretră.
1. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, 0

mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate ; stop cardiorespirator . 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă 5
va examina astăzi.
2. Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................ 0
Și data nașterii .............. Multumesc 1
6
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, 0
paravan etc.) 1
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct 3
urina dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce îi facem)
4. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei 0
prin care urinați. Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu 1
înțepăm nimic. În cursul realizării ei, nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce 3
constă manevra)
5. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat, calm, în timpul 0
realizării procedurii. Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă 1
rugăm să rămâneți nemișcat, pentru a putea introduce sonda urinară fără să 3
o atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să vă indicăm acest
lucru, vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară –
să respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să
contribuie la realizarea determinării)
6. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării 0
dumneavoastră medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care 1
o să vi le recomandăm. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o 3
efectuăm)
7. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale 0
de sănătate și a interesului pentru sănătate) 1
3
8. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații 0
anterioare, poate? 1
3
9. Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei 0
alergii la latexul mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
136
10. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor 0

personale privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
11. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu 0
efectuăm cateterismul uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație 0
clinică, dacă acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale 1
pacientului. 9
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vârstei și sexului pacientului:
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
adult - sondă cu diametrul de 14 – 18 (4,7 – 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mică a balonului permite capătului distal al sondei, ce conține
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziționare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultând prin aceasta o evacuare mai
completă a acesteia), lungime 40 – 44 cm
13. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia 0
uro-genitală existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a 9
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica
urinară)– se temporizează cateterismul uretro-vezical și se procedează la
aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară utilizând un ecograf
vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de 85%
pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml
pentru a declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul
datorită riscului infecțios pe care acesta îl asociază, putând mobiliza
microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a uretrei
transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă.
Astfel, de obicei, apare senzația de a merge la baie.
- în incontinența urinară (pacientul „scapă urina”) se poate utiliza aplicarea unui
dispozitiv urinar extern (“cateter urinar extern”) înainte de a decide cateterizarea
uretro-vezicală
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei și al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezicală)
- în hipertrofia prostatică – sondă cu vârf tip Coudé, ușor încurbat și mai rigid
(permite un pasaj mai facil și deci mai puțin traumatizant la nivelul zonei pros-
tatice a uretrei, îngustate aici prin patologia asociată)
- în postoperatorul intervenției de prostatectomie - utilizare sondă Foley cu volum
balon de 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior);
137
14. duratei estimată a fi menținută cateterizarea uretro-vezicală: 0

- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu 1
consecințe traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura cor- 3
pului, mulându-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie întotdea-
una evaluat în prealabil; frecvența ridicată în mediul medical a fenomenelor a-
lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia să fie descurajată în
multe unități medicale)
- până la 4 săptămâni - utilizare sondă Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât ante-
rioarele) eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel, argint
etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso- 0
ciate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, 1
INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, 5
Plavix etc.) – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită
16. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate- 0
tere uretro-vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui 1
oricând sonda în cazul contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro- 3
cedurii.
17. Evaluarea disponibilității pacientului de a colabora în realizarea procedurii 0
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce con- 1
traindică decubitul dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decu- 5
bit): Puteți rezista întins în pat, culcat pe spate, o durată de 15 – 30 minute?
18. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați 0
important pentru intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în ma- 1
nevră să fie format numai din femei sau din bărbați? 9
19. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare 0
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor 3
standard.
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care 0
se interacționează în cursul manevrei. 1
3
21. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșe- 0
uri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de 1
mănuși medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea 0
pacienților preferă să își efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de 1
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reușind o bună execuție dacă le sunt 9
explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se șterge din zona
curată spre cea murdară, respectiv se spală circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final vă rog să lăsați penisul decalotat,
pielea lui strănsă spre bază, pentru a-i lăsa capul dezvelit.
23. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos și să ni le dați 0
să le depozităm până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
24. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului 0
necesar. 1
3
138
25. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea 0

zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
26. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra 0
este stângaci) 1
3
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesieră a pacientului și anterior 0
acesteia, între coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflată sub 1
pacient –udată, murdărită în cursul manevrei) 3
28. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa 0
de cârligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la 1
îndemână a capătului tubului de conectare cu sonda Foley 3
29. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se 0
plasează la îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
30. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri 0
infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși 1
medicale sterile cu păstrarea ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, 6
întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea zonei
meatului urinar).
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă 0
sterilă, de volum corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la 1
nivelul valvei sondei Foley pentru a depăși supapa existentă la acest nivel) unui 9
volum de apă distilată sterilă conform specificațiilor, pentru a destinde balonul și
a-i verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea de difuncționalități la
nivelul acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a cate-
terismului). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce
va conține astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului
sondei și plasarea acesteia în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-
vezical. Aplicarea aseptică de lubrifiant la nivelul capătului sondei ce include
balonul, pe o distanță de 15 – 17,5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă din kitul de
cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a 0
trei comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat 1
urinar. După golirea lor, aruncarea la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce 6
conțineau soluția antiseptică anterior utilizată.
33. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind 0
susținut chiar sub gland, între degetele III și respectiv IV (! care astfel se des- 1
terilizează !), având palma orientată în sus. Atenție la menținerea decalotării pe- 9
nisului pe toată durata manevrei, acesta nu trebuie să reajungă în contact cu me-
atul urinar. Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre permite
păstrarea posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru
susținerea tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu
seringa cu apă distilată sterilă, la finele procedurii)
34. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, 0
se manipulează câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare decontaminâ- 1
ndu-se prin ștergere apăsată de la meatul urinar, într-o mișcare de spirală, spre 9
exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv cele trei comprese cu anti-
139
septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce generează cel mai

frecvent infecții nosocomiale – infecții dobândite în mediul medical; de aceea re-
gulile de antisepsie trebuie strict respectate în această manoperă). După utiliza-
re. aruncarea compreselor la coșul de deșeuri infecțioase și apoi și a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre 0
picioarele pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de 1
mică pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea 3
conținutului acesteia (pentru a putea măsura volumul de urină eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel 0
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul aso- 1
ciat pasajului sondei la nivelul căilor urinare și printr-un efect anestezic local al 9
xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o perioadă suplimentară de aștep-
tare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După utilizare, arun-
carea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
37. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de tu- 0
bulaturile de conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar 1
capătul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, pozi- 9
ționat ca un stilou între degetele I cu II și III
38. Cu mâna nedominantă, se fixează zona de cateterizat ridicând între degete glan- 0
dul, pentru a menține penisul pacientului într-o ușoară tracțiune (prin această 1
manevră traiectul distal al uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă, facilitând pas- 3
ajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fără a atinge structuri înve- 0
cinate (în cazul când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită fi- 1
ind considerată contaminată) 9
40. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți 0
aer ..... Și dați-l afarăă .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... 1
lent ... pe tot. Așa, din nou acum 6
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul paci- 0
entului. 1
6
140
42. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul pa- 0
sajului la nivelul sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de avan- 1
sare a sondei, fără a forța. (se așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va pe- 6
rmite avansarea sondei sau eventual se poate învârti ușor sonda când într-o parte
când în alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea 0
momentului de debut a scurgerii urinei. 1
3
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul ca- 0
serolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a 1
urinei de la nivelul vezicii urinare în interiorul caserolei 3
45. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 0
cm a acesteia (sau chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de 1
tubulatură de conectare cu punga urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona 9
sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul uretral și să fi obținut o locație
vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală traumatizează conductul
urinar antrenând complicații nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei 0
Foley, cu mâna dominată la nivelul prizei degetelor 1
conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. 6
Menținerea în tot acest timp a decalotării penisului
(prin poziționările anterior menționate, ale acestora)
47. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu apă 0
distilată sterilă anterior plasată la îndemână și conectarea acesteia la tubulatura 1
corespunzătoare a sondei. Având susținută valva prin degetele mâinii nedomi- 3
nante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși supapa corespondentă și in-
jectarea volumului corespunzător de apă distilată, pentru umflarea completă a
balonului. (utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost abandonată în
urma studiilor ce au relevat precipitarea în timp a soluțiilor de NaCl cu redu-
cerea subsecventă a volumului de umplere a balonului și scurgeri de urină din
vezică pe lângă sondă).
48. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului im- 0
pune oprirea injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară a 1
sondei în vezica urinară și apoi reluarea umplerii balonului ghidată de 3
simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri 0
1
3
50. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare 0
balonului
infecțioasedin priza digitală anterioară, cu menținerea 1
încă a zonei meatului urinar fără contact cu structurile 3
învecinate. Cu mâna dominantă, retragerea lină a
sondei Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se
percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la
nivelul vezical al orificiului uretral.
141
51. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul 0

manevrei și mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna 1
dominantă se conectează tubulatura pungii de colectare urinară cu sonda Foley 3
(etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona 0
abdominală astfel încât tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea 1
balonului în interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral și 6
permiterea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a lungul uretrei;. pe lângă
neplăcerile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel un
circuit închis, controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului
contaminării) dar nu în tensiune ci moale, pentru a permite pacientului
posibilitatea efectuării mișcărilor uzuale (securizarea se recomandă a se realiza
utilizând dispozitive speciale care, față de atașarea tubulaturii prin bandă ade-
zivă – obligator de tip elastic, asociază dovezi de reducere a riscului de conta-
minare infecțioasă corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul 0
superior al pungii de colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față 1
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiții ca urina din pun- 9
gă să reflueze spre căile urinare – risc de contaminare)
54. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta 0
betadina utilizată anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări 1
iritative locale în caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele) 3
55. Se măsoară volumul de urină eliminată și se evaluează aspectul acesteia. 0
1
3
56. Vărsarea urinii la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la procedu- 0
ră în coșul cu deșeuri infecțioase. 1
3
57. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri infec- 0
țioase. Spălarea mâinilor cu apă și săpun. 1
3
58. Puteți să vă relaxați. Am terminat manevra. Felicitări. 0
1
3
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară. Strângerea acesteia, cu plasarea 0
într-un sac de deșeuri infecțioase. 1
3
s-a interacționat în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate 1
cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea 3
mâinilor.
61. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea 0
limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. 1
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de apă și a telecomenzii de apelare a 3
sistemului medical. Oferirea de relații asupra programului medical ulterior și
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1 %
2 %
3 %
142
Legendă: 0 - criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 3 sau mai mult – criteriu total
îndeplinit (conform coloanei P)
Bibliografie selectivă
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina – Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
143
144
3.3 Montarea sondei urinare la femeie
Ovidiu Petriș
Definiția manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară,
prin interiorul uretrei și ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorită riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implică, această instrumentare este
rezervată cazurilor în care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puțin invazive.
- Necesitatea evitării contaminarii infecțioase a tractului urinar instrumentat.
- Necesitatea evitării traumatizării mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi incorect sau fortând stricturi prexistente);
- Necesitatea evitării traumatizării psihice, emoționale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare.
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, în scop terapeutic.
- În diagnosticul unor afecțiuni ale vezicii urinare.
Importanță
Permite controlul eliminarilor urinare (în cazul în care acest proces nu se mai poate desfășura în li-
mite normale – risc de patologie, complicații, afectare a calității vietii, nevoia de cunoaștere exactă,
în timp real a producerii și eliminării de urină) doar cand e neaparată nevoie, datorită riscului însă-
mânțării cu microbi.
Indicații
- Retenția urinară (incapacitatea de a goli vezica urinară atunci când acumularea de urină, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinența urinară (incapacitatea de a controla micțiunea, ce rezidă în eliminări involuntare
de urină).
- Situații chirurgicale (ex. operații în sfera genitală, prostatică).
- Situații medicale (ex. scleroză multiplă, leziuni medulare spinale, demență).
Complicații
- infecțioase (frecvent infecții de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului – spasm, sediment vâscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
- litiază vezicală;
145
- hematurie;
- neoplasm de vezică urinară;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

- aparat urogenital feminin -
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare P

(conținutul său) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară 0 1 max
prin interiorul și ghidat de uretră.
62. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, 0

mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator □ 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă 5
va examina astăzi.
6
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, 0
paravan etc.) 1
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct 3
urina dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce îi facem)
65. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei 0
prin care urinați. Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu 1
înțepăm nimic. În cursul realizării ei, nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce 3
constă manevra)
66. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxată, calmă, în timpul 0
realizării procedurii. Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă 1
rugăm să mențineți nemișcate corpul și picioarele dumneavoastră așa cum o 3
să vi le poziționăm noi, pentru a putea introduce sonda urinară fără să o
atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să vă indicăm acest lucru,
vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară – să
respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să contribuie
la realizarea determinării)
67. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării 0
dumneavoastră medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care 1
o să vi le recomandăm. (la ce îi folosește examinarea pe care urmează să o 3
efectuăm)
68. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale 0
de sănătate și a interesului pentru sănătate) 1
3
69. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații 0
anterioare, poate? 1
3
70. Vă știți alergică la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei 0
alergii la latexul mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
146
71. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor 0

personale privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
72. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu 0
efectuăm cateterismul uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație 0
clinică, dacă acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale 1
pacientului. 9
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
dimensiune mai mică a balonului permite capătului distal a sondei, ce conține
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziționare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultând prin aceasta o evacuare mai
completă a acesteia), lungime de 23 – 26 cm;
74. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia 0
uro-genitală existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a 9
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica
urinară)– se temporizează cateterismul uretro-vezical și se procedează la
aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară utilizând un ecograf
vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de 85%
pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml
pentru a declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul
datorită riscului infecțios pe care acesta îl asociază, putând mobiliza
microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a uretrei
transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă.
Astfel, de obicei, apare senzația de a merge la baie.
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei și al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezicală)
- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu 1
consecințe traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura 3
corpului, mulându-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie
întotdeauna evaluat în prealabil; frecvența ridicată în mediul medical a
fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia să fie
descurajată în multe unități medicale)
- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât
147
anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel,

argint etc.)
76. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor 0
asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, 1
INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspiri-nă, 5
Plavix etc.) – pentru evaluarea riscului de sângerare prelungită
77. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate- 0
tere uretro-vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui 1
oricând sonda în cazul contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro- 3
cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce contra- 1
indică decubitul dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decubit) 5
sau flexia genunchilor / rotația externă a coapsei (afecțiuni ortopedice / reumat-
ologice)
79. Puteți rezista întinsă în pat, culcată pe spate, cu genunchii flectați și de- 0
părtați (rotația externă a coapsei și flexia genunchilor fiind utilă pentru a per- 1
mite o vizualizare optimă a zonei perineale; această zonă conține meatul urinar 3
necesar a fi instrumentat în cadrul manevrei) o durată de 15 – 30 minute? Îmi
puteți arăta, vă rog. Îndoiți genunchii. Așa. Îi depărtați și rotați coapsa în
exterior. Mulțumesc. Este dificil să mențineți această poziție? (în cazul în care
pacienta nu poate fi astfel poziționată se recomandă ajutorul unui coleg pentru a
susține genunchii și coapsele și/sau modificarea poziției cu pacienta plasată ușor
pe o parte sau în semi-decubit ventral - Sim’s)
80. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați 0
important pentru intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în 1
manevră să fie format numai din femei sau din bărbați? 9
81. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare 0
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor 3
standard.
se interacționează în cursul manevrei. 1
3
infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de 1
mănuși medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea 0
pacienților preferă să își efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de 1
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reușind o bună execuție dacă le sunt 9
explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se șterge din zona
curată spre cea murdară, respectiv dinspre anterior spre posterior (în
posterior fiind poziționată zona anală, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziționat în pat în decubit dorsal, prin intermediul păturii 0
de de baie plasată în aspect de romb, cu colțurile spre: cap, picioare și respectiv 1
laterale. 3
86. Vă rog să țineți dumneavoastră, cu mâinile, colțul păturii de baie, sub bărbia 0
dumneavoastră cât timp scoatem noi lenjeria de pat care vă acoperea 1
înainte. Fără a dezveli pacientul, pe sub pătura de baie, rularea cearceafului și a 3
148
păturii cu care era acesta învelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii în
spațiul dintre picioarele pacientului și tăblia patului.
87. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos, pe sub pătura 0
de baie și să ni le dați să le depozităm până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
88. Vă rog acum să îndoiți genunchii. Să depărtați tălpile la cam 60 cm una de 0
alta. Așa. Foarte bine, acum coapsele ușor rotate extern. 1
3
89. Trecerea colțurilor din lateral ale păturii de baie pe 0
sub coapsele pacientului lăsând colțul acesteia 1
dinspre picioare să mascheze, ca un cort, zona 3
perineală (expunerea minimă a acestei zone intime
a pacientului reduce sentimentul de jenă pe care
acesta l-ar putea resimți, menținând și un confort
termic pe durata realizării cateterizării uretro-
vezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului 0
necesar. 1
3
91. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea 0
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
92. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra 0
este stângaci) 1
3
93. Ridicarea colțului păturii de baie dinspre picioarele pacientei, răsfrânt, dat peste 0
cap pentru a crea un acces la zona perineală a pacientei. Plasarea unui prosop 1
absorbant sub regiunea fesieră a pacientului și anterior acesteia, între coapse (se 3
previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflată sub pacient –udată,
murdărită în cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa 0
de cârligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la 1
îndemână a capătului tubului de conectare cu sonda Foley 3
95. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se 0
plasează la îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși 1
medicale sterile cu păstrarea ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, 6
întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea zonei
meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă ste- 0
rilă, de volum corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la nive- 1
lul valvei sondei Foley pentru a depăși supapa existentă la acest nivel) unui vo- 9
lum de apă distilată sterilă conform specificațiilor, pentru a destinde balonul și a-i
verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea de difuncționalități la nivelul
acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a cateterismul-
ui). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conți-
149
ne astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului sondei și pla-
sarea acesteia în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea
aseptică de lubrifiant la nivelul capătului sondei ce include balonul, pe o distanță
de 2,5 – 5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical.
98. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a 0
cinci comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat 1
urinar. După golirea lor, aruncarea la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce 6
conțineau soluția antiseptică anterior utilizată.
99. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar - depărtarea labiilor mari 0
una de cealaltă prin degetele III și IV (! care astfel se desterilizează !), având 1
palma orientată în sus. Atenție la menținerea labiilor mari depărtate, pe toată 9
durata manevrei acestea nu trebuie să reajungă în contact cu meatul urinar.
Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre permite păstrarea
posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru susținerea
tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu apă
distilată sterilă, la finele procedurii
100. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, 0
se manipulează câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare 1
decontaminăndu-se prin ștergere apăsată, cu o mișcare într-o singură direcție, în 9
ordine: interiorul unei labii mari în direcție antero-posterioară (din față în spate);
interiorul celeilalte labii mari, în direcție antero-posterioară; labia mică, în
direcție antero-posterioară; cealaltă labie mică, în direcție antero-posterioară;
direct meatul urinar, în direcție antero-posterioară, folosind succesiv câte cinci
comprese cu antiseptic (cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce
generează cel mai frecvent infecții nosocomiale – infecții dobândite în mediu
medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate în această
manoperă). După utilizare. aruncarea compreselor la coșul de deșeuri infecțioase
și apoi și a pensei. Cu această ocazie se identifică anatomic structurile ariei
perineale și se precizează poziția meatului urinar (uneori dificilă la pacienta de
sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre 0
picioarele pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de 1
mică pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea 3
conținutului acesteia (pentru a putea măsura volumul de urină eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel 0
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul asociat 1
pasajului sondei la nivelul căilor urinare și printr-un efect anestezic local al 9
xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o perioadă suplimentară de
așteptare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După utilizare,
aruncarea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
103. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de 0
tubulaturile de conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar 1
capătul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, 9
poziționat ca un stilou între degetele I cu II și III
104. Cu mâna nedominantă se fixează zona de cateterizat menținând depărtate labiile 0
mari (prin această manevră traiectul uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă 1
facilitând pasajul sondei la nivelul acestuia) 3
150
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fără a atinge structuri 0
învecinate (în cazul când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită 1
fiind considerată contaminată; în cazul inserției sale accidentale în vagin, sonda 9
se menține acolo pe durata efectuării cateterismului uretro-vezical servind ca
reper pentru introducerea subsecventă corectă, prin meatul urinar, a unei noi
sonde, sterile)
106. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți 0
aer ..... Și dați-l afară .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... lent 1
... pe tot. Așa, din nou acum 6
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul 0
pacientului. 1
3
108. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul 0
pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de 1
avansare a sondei, fără a forța (se așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va 6
permite avansarea sondei sau eventual se poate învârti ușor sonda când într-o
parte când în alta, pentru a avansa).
109. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea 0
momentului de debut a scurgerii urinei. 1
3
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul 0
caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a 1
urinei de la nivelul vezicii urinare în interiorul caserolei 3
111. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 0
cm a acesteia (sau chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de 1
tubulatură de conectare cu punga urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona 9
sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul uretral și să fi obținut o locație
vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală traumatizează conductul
urinar antrenând complicații nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată la 0

nivelul prizei degetelor conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. 1
Menținerea în tot acest timp a labiilor mari depărtate (prin poziționările anterior 3
menționate, ale acestora)
151
113. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, 0

apucarea seringii cu apă distilată sterilă anterior plasată la 1
îndemână și conectarea acesteia la tubulatura corespunză- 3
toare a sondei. Având susținută valva prin degetele mâinii
nedominante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși
supapa corespondentă și injectarea volumului corespunză-
tor de apă distilată, pentru umflarea completă a balonului.
(utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost aban-
donată în urma studiilor ce au relevat precipitarea în timp
a soluțiilor de NaCl cu reducerea subsecventă a volumului
de umplere a balonului și scurgeri de urină din vezică pe
lângă sondă).
114. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului 0
impune oprirea injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară 1
a sondei în vezica urinară și apoi reluarea umplerii balonului ghidată de 3
simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri 0
infecțioase 1
3
116. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare 0
balonului din priza digitală anterioară, cu menținerea încă 1
a zonei meatului urinar fără contact cu structurile 3
învecinate. Cu mâna dominantă, retragerea lină a sondei
Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se percepe un stop
generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al
orificiului uretral.
117. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul 0
manevrei și mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna 1
dominantă se conectează tubulatura pungii de colectare urinară cu sonda Foley 3
(etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul 0
coapsei) astfel încât tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea 1
balonului în interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral și permi- 3
terea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a lungul uretrei;. pe lângă neplăce-
rile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel un circuit închis,
controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului contaminării) dar nu în
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efectuării mișcărilor
uzuale (securizarea se recomandă a se realiza utilizând dispozitive speciale care,
față de atașarea tubulaturii prin bandă adezivă – obligator de tip elastic, asoci-
ază dovezi de reducere a riscului de contaminare infecțioasă corelat cateteris-
mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul 0
superior al pungii de colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față 1
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiții ca urina din 3
pungă să reflueze spre căile urinare – risc de contaminare)
120. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta 0
betadina utilizată anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări 1
iritative locale în caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele). 3
152

1
3
122. Vărsarea urinei la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la 0
procedură în coșul cu deșeuri infecțioase. 1
3
123. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri 0
infecțioase. Spălarea mâinilor cu apă și săpun. 1
3
124. Puteți să vă întindeți picioarele acum, să vă relaxați. Am terminat manevra. 0
Felicitări. 1
3
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară, pe sub pătura de baie. / 0
Strângerea acesteia, cu plasarea într-un sac de deșeuri infecțioase. 1
3
s-a interacționat în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate 1
cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea 3
mâinilor.
127. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea 0
limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. 1
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de apă și a telecomenzii de apelare a 3
sistemului medical. Oferirea de relații asupra programului medical ulterior și
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
2 %
3 %
Bibliografie selectiveă
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina – Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
153
154
3.4 Montarea sondei nazo-gastrice
Vladimir Poroch
1. Definiție
Sondajul reprezintă introducerea unei sonde într-un conduct sau într-o cavitate în scopul evacuării
conţinutului acestora sau pentru administrarea pe această cale a unui medicament1. Sondajul
nasogastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda
Einhorn) prin una din narine, apoi în faringe, esofag ajungând în stomac. Sondajul nasogastric se
poate efectua pentru: evacuarea stomacului de gaze și fluide, diagnosticarea unor afecțiuni (ex.
explorarea activității secretorii gastrice), în scop terapeutic (ex. tratamentul intoxicațiilor acute
ingestionale), sau furnizarea unor substanțe nutritive (alimentaţie artificială) și medicamente.
2. Istoric
Termenul “sondă”, de proveniență franceză (“sonde”) desemnează un instrument chirurgical în

formă de tub cilindric de metal, de cauciuc etc. care servește la explorarea sau la evacuarea unor
canale sau cavități din organism ori la drenarea plăgilor.
Termenul “naso” provine din latinescul “nasus” și face referire la nas, iar “gastric” provine din
franceză (“gastrique”) și se referă la stomac
3. Materiale necesare
- de protecție: paravan, mușama, mască, bonetă, aleză, mănuși;
- sterile: sondă tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), seringă specială cu piston de 50-60 ml
(Guyon); eventual seringi de 20 ml; eprubete (în funcţie de scopul sondajului)
- nesterile: recipient de colectare, tub intermediar de conectare, tăviță renală, pahar cu apă sau
ceai, recipiente de colectare, comprese, leucoplast, pensă pentru clampat, prosop, stetoscop;
- substanţele de introdus: lubrifiant hidrosolubil, anestezic, soluție normal salină, apă caldă la
35-370 C, medicamente / soluții medicamentoase în cantitatea sau concentrația cerută de
medic.
155
Fig. 1- Materiale necesare
1. Sondă de aspirație
2. Mască de protecție
3. Halat de unică folosință
4. Bonetă
5. Taviță renală
6. Comprese sterile
7. Leucoplast
8. Pensă pentru clampajul sodei de aspirație
9. Recipient steril pentru colectare probă biologică
10. Câmpuri de protecție
11. Vas colector
12. Gel anestezic
13. Pahar cu apă
14. Manuși sterile
15. Stetoscop
16. Seringă tip Guyon
Aşa cum procedăm în cazul oricărei manevre medicale/chirurgicale, înainte de realizarea sondajului
nasogastric vom solicita acordul în scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe înţelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente / accidente posibile).
4. Clasificare
În funcţie de scopul pe care îl urmărim sondajul nasogastric pot fi clasificat în:
Sondaj nasogastric diagnostic:

- hemoragie digestivă superioară (confirmarea şi monitorizarea pierderilor de sânge);
- recoltarea conţinutului gastric în vederea evaluării funcţiei chimice şi secretorii (chimismul
gastric);
- pentru studierea funcţiei evacuatorii a stomacului;
- intoxicaţii medicamentoase (prelevare probe pentru examen toxicologic);
156
Sondaj nasogastric terapeutic:

- evacuare de toxice, lichid de stază (dilataţie acută a stomacului, ocluzie intestinală);
- administrare de medicamente;
- curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine depuse;
- nutriţie artificială (enterală).
5. Riscuri / contraindicații
- Sondajul nasogastric se efectuează în condiții aseptice (mâna celui care îl face, instrumentele
utilizate, soluțiile introduse etc.).
- Nu se efectuează în caz de patologie a sferei ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia
cornetelor).
- Sonda nasogastrică nu se unge cu ulei sau alte substanțe grase deoarece poate provoca greață.
- Sondajul nasogastric este contraindicat în ingestia de produşi caustici, spumante,
hidrocarburi.
- Nu se recomandă utilizarea căii nazale în traumatismele faciale şi cranio-cerebrale (in special
în cazul fracturilor de bază de craniu).
- Pacienților inconștienți li se urmăresc respirația și culoarea feței. Pentru verificarea căii de
pătrundere a sondei, se introduce capătul liber al sondei într-un pahar cu apă. Apariția bulelor
de aer în pahar confirmă pătrunderea în caile respiratorii. În această situație sonda se scoate
imediat.
- Nu se recomandă menţinerea în poziţie a unei sonde gastrice introdusă doar în scop de lavaj
gastric.
- Este contraindicată flexia capului în traumatismul cervical.
- Când apar greață, vărsături – se înlătură sonda, recomandându-se respirație profundă. Pentru
a introduce sonda nasogastrică la bolnavii care o resping din cauza senzației de greață se
poate efectua anestezia faringelui prin badijonarea lui cu soluție anestezică.
- Sondajul nasogastric poate determina epistaxis, bradicardie (la trecerea prin hipofaringe),
perforaţii esofagiene/gastrice, necroza peretelui gastric, hemoragii digestive (prin ruptură de
varice esofagiene).
- Sonda poate pătrunde în laringe cu apariţia reflexului de tuse, bolnavul se înroșește apoi se
cianozează – în această situație sonda se îndepartează imediat din căile respiratorii.
- Sonda se poate înfunda cu resturi alimentare – desfundarea ei se va face prin insuflare de aer.
- Se pot produce bronhopneumonii de aspirație.
6. Principii de respectat:
Instrumentele folosite pentru sondaje trebuie să corespundă unor criterii generale:

- suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele;
- materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul manoperei;
- vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care
sunt introduse şi pentru a nu forma căi false;
- respectarea regulilor de asepsie;
- în cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna mai mică decât capacitatea
stomacului;
- este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune;
- conţinutul evacuat prin sondaje și spălături se inspectează şi se notează în foaia de observaţie.
157
7. Tehnică
În cele ce urmează este descris protocolul efectuării sondajului nasogastric:
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, 0 1 P
mişcări, vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate stop cardiorespirator  0
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va 5
examina astăzi. 10
2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele 0

dumneavoastră.......................................... 5
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală 0

de operaţii/ de tratamente. 5
Vă voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul 10
unei afecțiuni, în scop terapeutic etc. )
4. Aţi mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodată ? (scurtă anamneză: 0

motivul, când, rezultatul). 5
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviație de sept, polipi 10
nazali, obstrucții nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc.
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul administrării unui anestezic 0

intranazal: 5
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a 10
efectuat vreodată anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce
substanţă ? Aţi avut vreo reacţie particulară la anestezic
6. Testarea sensibilităţii / reacţiei la anestezic: 0

Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi 5
face două înţepături la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară 10
usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5-10 minute pentru a urmări
efectul local.
7. Se verifică semnele vitale ale pacientului și se evaluează abilitatea 0

pacientului de a tuși și a respira adânc. 5
10
8. Dacă nu există nici o contraindicație se pregătesc materialele și se pun 0
la îndemână. 5
10
9. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: poziţia semi- 0
Fowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30°) - permite control vizual 5
optim al pacientului pe timpul introducerii sondei, previne refluxul 10
conţinutului gastric, evită sucţionarea mucoasei gastrice.
5
10
158
11. Se măsoară lungimea sondei: aprecierea distanţei dintre arcada dentară şi 0

cardie, prin însumarea distanţei gură-tragus cu distanţa tragus-fornix 5
(marcată cu liniile roșii). 10
12. Se va îndoi vârful sondei în jos pentru a facilita trecerea în esofagul 0

proximal . 5
10
13. Se lubrifiază sonda. Se vor evita substanţele uleioase/grase deoarece pot 0

provoca greaţă pacientului. 5
10
14. Poziţionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se 0

ţine cu mâna stângă între mâna şi toracele operatorului. Sonda se prinde 5
de extremitatea rotunjită cu mâna dreaptă precum un creion. 10
Se cere pacientului să flecteze gâtul și se introduce ușor sonda într-una din
nări.
15. Se avansează sonda în nazofaringele posterior, solicitând pacientului să 0

înghită dacă este posibil. 5
10
159
16. Dacă pacientul este cooperant, este rugat să bea apă printr-un pai, iar în 0
timp ce înghite, sonda va fi ușor avansată. 5
10
17. Odată ce tubul a fost înghițit, se verifică dacă pacientul poate vorbi clar și 0
poate respira fără dificultate și se avansează ușor sonda până la lungimea 5
estimată. (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentară, dacă sonda 10
prezintă marcaje).
Se observă marcajul de 40-50 cm, ceea ce confirmă plasarea sondei în

stomac
160
18. Se confirmă plasarea corectă a sondei în stomac prin injectarea a 0

aproximativ 20 ml de aer cu seringa, în timp ce se ascultă cu ajutorul 5
stetoscopului zona epigastrică. Revenirea pe sondă a unui volum mare de 10
lichid confirmă plasarea acesteia în stomac.
Se confirmă plasarea sondei în stomac prin prezența sucului gastric în

seringa de aspirație
19. Pacienților inconștienți li se urmăresc respirația și culoarea feței. Pentru 0

verificarea căii de pătrundere a sondei, se introduce capătul liber al 5
sondei într-un pahar cu apă. Apariția bulelor de aer în pahar confirmă 10
pătrunderea în căile respiratorii. În această situație sonda se scoate
imediat.
20. Se adaptează sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub 0
intermediar). 5
10
21. Sonda se fixează cu leucoplast la nasul pacientului, după ce ne asigurăm că 0
nu determină presiune asupra nărilor. 5
10
22. Sonda trebuie meținută bine lubrifiată pentru a preveni eroziunea nării. 0
5
10
23. Se fixează sonda cu leucoplast și cu un ac de siguranță de halatul 0
pacientului. Se spală sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La 5
nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menține 10
funcționarea corespunzătoare a sondei.
24. Se monitorizează reziduurile gastrice dacă sonda este folosită pentru 0
alimentarea enterală. 5
10
25. Se efectuează o radiografie toracică pentru a confirma plasarea corectă a 0
sondei înainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enterală. 5
10
26. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi 0
mobilizat progresiv, mai întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; 5
vom reevalua TA, pulsul, în această poziţie. 10
Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se
161
simte bine continuăm mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în

poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterială şi, în cazul
hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexulă o cantitate de 200 -300 ml
SF, iar în caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
27. Se reevaluează TA, puls, saturaţia O2, culoarea tegumentelor faciale, 0
transpiraţie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru 5
supravegherea postintervenție. 10
28. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate 0
(comprese, mănuşi) şi se depozitează în sacul galben destinat acestora. 5
Materialele înţepătoare (ace) se depozitează în recipientul special pentru ele 10
iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului moale.
Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în
foaia de proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se notează
recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
către medicul de familie şi pe reţetă.
Spălarea mâinilor cu apă şi săpun.
29. Extragerea sondei – se efectuează cu mâna dreaptă. Se comprimă cu 0
degetele capătul extern al sondei şi printr-o singură mişcare, rapid, dar cu 5
precauţie, se extrage sonda. Când capătul intern a sondei ajunge în 10
cavitatea bucală, acesta se clampează cu mâna stângă, iar capătul extern
comprimat se va coborî cât mai mult sub nivelul capătului intern.
Astfel se previne aspirarea conţinutului sondei, care se va evacua după
scoaterea completă a acesteia.
30. Imediat după scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu apă calduţă 0
pentru clătirea gurii; se va efectua toaleta locală (în special la nivelul feţei 5
şi a cavităţii bucale). 10
Punctaj total: 300
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 5 – criteriu parţial îndeplinit; 10 – criteriu total îndeplinit

Manevrele subliniate cu roşu sunt obligatorii pentru promovare.
Bibliografie
1. V.Rusu. Dicţionar Medical. Ed.Medicală, Bucureşti 2004; p.978
2. C.Mózes. Tehnica îngrijirii bolnavului. Ed.Medicală, Bucureşti 2002; p.527-31 3.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Nasogastric_intubation
162
3.5 Dispozitivul operator pentru operații la cap și gât
3.5 Dispozitivul operator pentru operatii la cap si gât

Dana Mihaela Turliuc
Instalarea pacienților care sunt supuși intervențiilor neurochirurgicale este atribuția comună a
medicului neurochirurg și a neuroanestezistului.
Instalarea pacienților care sunt supuși intervențiilor chirurgicale la nivelul capului și gâtului urmează
două etape:
I. Poziționarea capului
II. Poziționarea corpului
I. Poziționarea capului – ideal capul se poziționează astfel încât zona de maxim interes să fie
plasată în cel mai înalt punct al câmpului operator în așa fel încât distanța dintre craniu și zona de
interes cerebrală să fie minima. Plecând de la cele spuse anterior se va trasa perimetrul craniotomiei
care perimetru se va poziționa paralel cu planșeul sălii de operație.
În neurochirurgie există şase tipuri standard de craniotomie din care derivă și alte diverse tipuri de
craniotomii. Cele şase craniotomii standard sunt: craniotomia parasagitală anterioară (Fig. 20 A),
craniotomia frontosfenotemporală (pterională) (Fig. 20 B), craniotomia subtemporală, (Fig. 20 C)
craniotomia parasagitală posterioară (Fig. 20 D) craniotomia suboccipitală mediană (Fig. 20 E) și
craniotomia suboccipitală laterală (Fig. 20 F).
A. B. C.
D. E. F.
Fig. 20 Craniotomii standard. A. Parasagital anterior, B. Frontosfenotemporală, C. Subtemporală,

D. Parasagitală posterioară, E. Suboccipitală mediană. F. Ssuboccipitală laterală (Youmans
Neurological Surgery, Fifth Edition)
163
Indiferent de tipul de craniotomie capul se va fixa într-un cadru metalic cu trei sau patru șuruburi cu
vârf ascuțit care se fixează transcutan la nivelul craniului. Dispozitivul de fixare se numește cadrul
Mayfield. (Fig. 21). Acest dispozitiv permite imobilizarea capului și asigură confortul chirurgical.
Fig. 21 Cadrul Mayfield
După fixarea în cadrul Mayfield se va face poziționarea capului prin rotație, hiperflexie,
hiperextensie și flexie lateral. Rotația capului se face la un unghi cuprins între 0-45° față de axul
coloanei cervicale. Rotația capului peste această limită va necesita ridicarea umărului de parte opusă
cu ajutorul unor pernuțe de silicon. Flectarea capului se va face astfel încât mentonul să se mențină la
2-3 degete de regiunea tiroidiană. Toate aceste restricții sunt necesare pentru a păstra un flux sanguin
corespunzător la nivelul arterelor vertebrale și carotide pentru a menține o perfuzie cerebrală și spinal
eficientă.
II. Poziționarea corpului.

Pentru intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului există şase poziții standard: decubit
dorsal (supinație), decubit lateral, decubit ventral (pronație), poziția ”Concorde”, sezândă și rotație
lateral ¾.
Decubitul dorsal (supinația)

Această poziție se recomandă în intervențiile procedurile craniene, endarterectomii carotidiene,
abordul anterior al coloanei cervicale, proceduri ORL și proceduri de chirurgie orală și maxilo-
facială.
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operație se face conform procedurilor

descrise la capitolul 1.3.
În funcție de procedura chirurgicală care urmează a fi efectuată există trei tipuri de poziționare a
pacientului în decubit dorsal: orizontal (poziție tolerate greu de pacienți, se utilizează pentru
intervenții de durată scurtă), șezlong (pacientul din poziție orizontală se angulează la nivelul
trunchiului și genunchilor cu 150 obținându-se o poziție fiziologică pentru coloana lombară, șolduri
și genunchi și o ușoară ridicare a capului ceea ce va crește drenajul venos de la creier spre periferie),
Trendelenburg inversat (corpul pacientului se ridică cu 150 de la orizontală ceea ce va permite un
drenaj venos optim) (Fig. 22).
164
Fig. 22. Tipuri de poziționare a pacientului în decubit dorsal (supinație). A. orizontal, B. șezlong,
C. Trendelenburg inversat.
Decubitul lateral
Decubitul lateral este recomandat pentru intervențiile care abordează lobul temporal, baza craniului
și fosa posterioară (Fig. 23).
Transferul și poziționarea pacientului se fac după procedurile descrise la capitolul 1.4 și 1.6.
Fig. 23. Decubit lateral
165
În poziția de decubit lateral trebuie acordată mare atenție compresiunii la nivelul umărului poziționat
inferior pentru a preveni compresiunea arterei axilare și a plexului brachial și de asemenea asupra
angulației excesive a coloanei cervicale. Pentru a preveni aceste complicații brațul inferior va fi
abdus, cotul flectat și fixate pe suportul de braţ al mesei de operație iar în axilă se va introduce o
pernă de silicon. Pentru prevenirea angulării excesive a coloanei cervicale capul va fi susținut cu o
pernă de silicon. Membrul superior care este situat deasupra se va fixa pe un suport în abducție și cu
flectarea cotului.
Pentru abordul fosei posterioare se utilizează o poziție de decubit lateral modificată care poartă
denumirea de poziție ”Park-bench” (Fig. 24)
Fig. 24. Poziția ”Park-bench”
În poziția ”Park-bench” față de poziția de decubit lateral membrul superior situat deasupra va fi
plasat paralel cu trunchiul și tracționat inferior pentru a degaja spațiul către regiunea cervico-
occipitală.
Decubitul ventral (pronația)

Decubitul ventral (pronația) este recomandată pentru abordul leziunilor fosei posterioare și abordul
posterior al coloanei cervicale.
Transferul și poziționarea pacientului se fac după procedurile descrise la capitolul 1.5 și 1.6.
O poziție derivată din poziția de decubit ventral și recomandată pentru abordul occipital
transtentorial și supracerebelos infratentorial este poziția ”Concorde”. În această poziție capul se
flectează sau/și se rotește lateral, trunchiul se ridică la 150 iar gambele se ridică la 150 (Fig. 25).
Fig. 25 Poziția ”Concorde”
166
Poziția sezândă
Poziția șezândă este recomandată pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare și
abordul chirurgical al lamelor vertebrale cervicale (Fig. 26).
Fig. 26. Poziția șezândă
Transferul și poziționarea pacientului se fac după procedurile descrise la capitolul 1.6.

Această poziție permite o expunere optimă a fosei posterioare, facilitează retracția gravitațională
asigurând un minim traumatism la nivelul structurilor vasculo-nervoase. Dezavantajul acestei poziții
este reprezentat de riscul trombembolismului pulmonar.
Poziția de rotație lateral ¾ (poziția oblic laterală)

Poziția de rotație lateral ¾ derivă din poziția de decubit lateral și se recomandă pentru intervențiile
care abordează leziunile la nivelul fosei posterioare sau în regiunea parieto-occipitală, (Fig. 27). În
această poziție capul poate fi plasat pe masa de operații iar brațul situat superior poate fi plasat și în
spatele corpului.
Fig. 27. Poziția de rotație lateral ¾ sau oblic lateral.
Pregătirea tegumentelor pentru intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului

Pregătirea tegumentelor pacientului pentru intervențiile chirurgicale la nivelul capului și gâtului
constau în șamponarea părului în seara premergătoare intervenției chirurgicale urmată de
îndepărtarea părului prin radere în dimineața intervenției chirurgicale.
După îndepărtarea părului se trasează cu ajutorul unui marker perimetrul cranian care urmează a fi
abordat în scopul ușurării poziționării pacientului.
167
Pacientul se poziționează pentru procedura propusă cu fixarea atât a capului cât și a corpului după
care începe procedura de aseptizare a tegumentelor. Materialele necesare pentru aseptizare sunt
reprezentate de comprese sterile, soluții pentru aseptizare și trei pense special pentru dezinfecția
tegumentelor.
Manevra se face de către unul dintre operatori după dezinfecția mâinilor, îmbrăcarea halatului steril
și a mănușilor sterile. Manevra constă în aplicarea soluțiilor dezinfectante la nivelul tegumentelor
unde se va efectua procedura chirurgicală. Manevra se efectuează în trei timpi, la fiecare timp se
utilizează o pensă sterileă și comprese sterile, altele decât la manevra anterioară. Procedura constă în
dezinfectarea tegumentelor pornind din centrul perimetrului de interes cu mișcări circulare, în sensul
acelor de ceasornic, de la centru spre periferie. Manevra se repetă de trei ori. În cazul intervențiilor
care se efectuează cu pacientul în pronație și în pozițiile derivate din aceasta se va avea grijă ca
soluțiile dezinfectante să nu pătrundă la nivelul ochilor sau a zonelor de compresiune la nivelul
tegumentelor deoarece pot produce arsuri chimice în zonele menționate.
Manevra de dezinfecție a tegumentelor poate fi efectuată și de către o terță persoană care nu este
inclusă în echipa operatorie propriu-zisă.
După realizarea dezinfecției tegumentelor pacientului se va izola câmpul operator de interes cu
ajutorul câmpurile sterile, câmpuri care pot fi de unică utilizare sau resterilizabile.
În cazul câmpurilor de unică utilizare se utilizează kiturile formate din patru câmpuri mici
dreptunghiulare cu dimensiuni de 90 / 70 cm și margini autocolante și un alt câmp cu dimensiuni de
240 / 200 cm cu fereastră transparentă circulară autocolantă care se fixează la nivelul câmpului
operator propriu-zis. Acest câmp mai este prevăzut cu o pungă colectoare cu deschiderea către
chirurg care va permite colectarea sângelui și a materialelor care se utilizează în timpul intervenției.
Aceste câmpuri se fixează după cum urmează: primul camp mic se fixează pe latura dinspre operator
(vertexul pacientului), al doilea camp se fixează de parte opusă spre membrele inferioare ale
pacientului iar următoarele două câmpuri se fixează lateral. Câmpul de dimensiuni mari se fixează
prin urmărirea orientării săgeților care indică direcția spre care trebuie deschis câmpul. Fereastra
transparentă cu care este prevăzut acest câmp se fixează la nivelul câmpului operator propriu-zis.
În situația în care se utilizează câmpuri resterilizabile se vor folosi 8-9 câmpuri de bumbac cu
dimensiuni de 150 / 100 cm. Pentru fixarea acestor câmpuri se utilizează dispozitive special numite
pense pentru câmpuri sau ață chirurgicală. Aceste câmpuri se fixează în următoarea ordine: primul
câmp se fixează spre operatorul principal și două ajutoare din afara echipei operatorii vor fixa
extremitățile distale ale câmpului la suporturi cu care este prevăzută masa de operații. Următoarele
două câmpuri se fixează lateral, al patrulea camp se fixează la marginea inferioară a câmpului
operator, spre membrele inferioare, câmpurile cinci și șase se fixează lateral, câmpul șapte se fixează
la marginea inferioară a câmpului operator similar cu câmpul patru, câmpul opt se fixează la
marginea superioară a câmpului operator similar cu primul câmp. Acest camp se fixează de către
membrii echipei operatorii cu ajutorul a două pense pentru câmpuri. Câmpul operator propriu-zis se
fixează cu patru pense pentru câmpuri sau cu ajutorul aței chirurgicale.
Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative

Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000; 92:1168–1182. [PubMed]
168
2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 1897–1946.
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623–645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595–621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307–311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: Mosby-
Year Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125–131. [PubMed]
9. Epstein HM, Linde HW, Crampton AR, et al. The vertebral venous plexus as a major cerebral
venous outflow tract. Anesthesiology. 1970; 32:332–337. [PubMed]
10. Enderby GE. Postural ischaemia and blood-pressure. Lancet. 1954; 266:185–187. [PubMed]
11. Cucchiara R, Faust R. Patient Positioning. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1994. pp. 1057–1074.
12. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of Blood Flow in Isolated Lung; Relation to
Vascular and Alveolar Pressures. J Appl Physiol. 1964; 19:713–724. [PubMed]
13. Kaneko K, Milic-Emili J, Dolovich MB, et al. Regional distribution of ventilation and
perfusion as a function of body position. J Appl Physiol. 1966; 21:767–777. [PubMed]
14. Della Valle AG, Salonia-Ruzo P, Peterson MGE, Salvati EA, Sharrock NE. Inflatable Pillows
as Axillary Support Devices During Surgery Performed in the Lateral Decubitus Position
Under Epidural Anesthesia. Anesth. Analg. 2001; 93:1338–1343. [PubMed]
15. Toyota S, Amaki Y. Hemodynamic evaluation of the prone position by transesophageal
echocardiography. J Clin Anesth. 1998; 10:32–35. [PubMed]
16. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemodynamic effect of the prone
position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35:741–744. [PubMed]
17. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al. The effects of prone positioning on intraabdominal
pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth
Analg. 2001; 92:1226–1231. [PubMed]
18. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE. Haemodynamic effects of the prone position: a
comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia. 2006;
61:138–141. [PubMed]
19. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A. The effect of four different surgical prone positions
on cardiovascular parameters in healthy volunteers. Anesthesia. 1996; 51:819–822. [PubMed]
20. Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJK. The effect of the prone position on
pulmonary mechanics is frame dependent. Anesth Analg. 1998; 87:1175–1180. [PubMed]
21. Dharmavaram S, Jellish WS, Nockels RP, Shea J, Mehmod R, Ghanayem A, Kleinman B,
Jacobs W. Effect of prone positioning systems on hemodynamic and cardiac function during
lumbar spine surgery: an echocardiographic study. Spine. 2006; 31:1388–1393. [PubMed]
169
22. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness.
Anesthesiology. 2006; 104:1319–1328. [PubMed]
23. Ellis SC, Bryan-Brown CW, Hyderally H. Massive swelling of the head and neck.
Anesthesiology. 1975; 42:102–103. [PubMed]
24. Di Lorenzo N, Caruso R, Floris R, et al. Pneumocephalus and tension pneumocephalus after
posterior fossa surgery in the sitting position: a prospective study. Acta Neurochir (Wien)
1986; 83:112–115. [PubMed]
25. Hitselberger WE, House WF. A warning regarding the sitting position for acoustic tumor
surgery. Arch Otolaryngol. 1980:106–169. [PubMed]
26. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position:
analysis of 554 cases. Neurosurgery. 1985; 17:695–702. [PubMed]
27. Young ML, Smith DS, Murtagh F, et al. Comparison of surgical and anesthetic complications
in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position.
Neurosurgery. 1986; 18:157–161. [PubMed]
28. Duke DA, Lynch JJ, Harner SG, et al. Venous air embolism in sitting and supine patients
undergoing vestibular schwannoma resection. Neurosurgery. 1998; 42:1282–1286. discussion
6–7. [PubMed]
29. Black S, Cucchiara R. Tumor Surgery. In: RF Cucchiara SB, Michenfelder JD, editors.
Clinical Neuroanesthesia. Second ed. NY, New York 10011: 1998. pp. 334–366.
30. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting position in neurosurgery: a critical
appraisal. Br J Anaesth. 1999; 82:117–128. [PubMed]
31. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, et al. Venous and paradoxical air embolism in the sitting
position. A prospective study with transoesophageal echocardiography. Acta Neurochir
(Wien) 1994; 126:140–143. [PubMed]
32. Standefer M, Bay JW, Trusso R. The sitting position in neurosurgery: a retrospective analysis
of 488 cases. Neurosurgery. 1984; 14:649–658. [PubMed]
170
3.6 Dispozitivul operator pentru operații toraco-abdominale
3.6 Dispozitivul operator pentru operaţii toraco-abdominale

Mihaela Perţea
Posibilitatea apariţiei unor infecţii intraoperator este măsurată cu ajutorul unui indice de risc (NNIS)
care include trei elemente:
- Clasele chirurgicale cu 4 categorii (definite de American College of Surgeons - ACS): curate,
curate-contaminate, contaminate şi murdare sau infectate.
- Riscul anestezic – ASA
- Durata intervenţiei
Pregătirea tegumentelor înainte de operaţie este deosebit de importantă. Aceasta este indicată în toate
tipurile de chirurgii: programată sau de urgenţă, endoscopică, laser, etc... .
Flora microbiană existantă la nivelul tegumentelor poate fi:

- Patogenă sau potenţial patogenă
- Floră ubiquitară
Flora patogenă sau potenţiel patogenă este prezentă la nivelul tegumentelor ca urmare a activităţilor
zilnice, contactului cu diferite persoane în cursul relaţiilor interumane, a contactului cu obiecte,
suprafeţe sau a activităţilor zilnice. Aceasta poate deveni patogenă atunci când contactul se face cu o
soluţie de continuitate de la nivelul tegumentelor (enterobacter, pseudomonas spp.).
Fiecare regiune anatomică este contaminată în mod diferit:

- Axilă şi feţe interne ale coapselor – 10 000bacterii / cm2
- Stern şi abdomen – 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative şi deasemenea cu
anaerobi.
În pregătirea tegumentelor se ţine seama de trei elemente importante:

1. Igiena corporală: duş sau toaletă
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregătirea câmpurilor operatorii
Orice unitate spitalicească şi implicit fiecare serviciu cu profil chirurgical trebuie să aibă un protocol
bine stabilit în ceea ce priveşte pregătirea preoperatorie. Putem merge şi mai departe spunând că
fiecare tip de intervenţie chirurgicală trebuie să aibă stabilită schema anatomică de pregătire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ţine cont de zone anatomică operată, de amplasarea
inciziei şi modul încare este necesar a se monta câmpurile în vederea intervenţiei chirurgicale.
Igiena corporală va ţine cont de pacient şi anume dacă acesta este autonom sau parţiel dependent sau
total dependent. Duşul sau toaleta locală are rolul de a scădea colonizarea cutanată prin îndepărtarea
scuamelor de pe piele. Duşul trebuie făcut seara şi dimineaţa înainte de orice intevenţie chirurgicală
171
sau orice manevră invazivă. Toaleta se face cu săpun antiseptic cu spectru larg pe bază de produşi
iodaţi sau de clorhexidină. Pot exista alergii la aceşti produşi şi ca urmare se va folosi un săpun slab
sau un antiseptic clorurat. Duşul sau toaleta locală cu apă şi săpun trebuie făcute după depilare. Se va
acorda o atenţie deosebită ombilicului, şantului submamar, unghiilor, spaţiilor interdigitale.
Nu se va permite intrarea în sala de operaţie cu bijuterii sau lac pe unghii. Spălarea tegumentelor se
va face începând de la nivelul feţei, gâtului, continuând cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile şi se va termina cu regiunea genito-anală.
Spălarea se va realiza făcând mişcări circulare apăsate pentru a putea îndepărta toate scuamele
existente la nivelul tegumentelor. Se va clăti cu apă curată şi se va usca cu un prosop curat. Pacientul
va fi îmbrăcat într-o pijama curată şi pe pat va fi lenjerie proaspăt schimbată.
În dimineaţa zilei în care este programată operaţia pacientul va fi sfătuit să-şi scoată bijuteriile, să-şi
îndepărteze lacul de pe unghii (în cazul în care aceste lucruri nu s-au făcut în sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face duş, se va spăla pe dinţi. Dacă este
dependent va fi ajutat să facă toate acestea. Se va îmbrăca apoi cu halat sau pijama curate şi va
aştepta momentul operator într-un pat cu lenjerie curată.
În cazul în care intervenţia chirurgicală se face în urgenţă, atunci în funcţie de gravitatea leziunilor
va fi posibilă pregătirea preoperatorie într-un mod asemănător , dar mult mai restrâns. În cazul în
care urgenţa este maximă pacientul este dus în sala de operaţie aşa cum se găseşte, dezinfecţia
tegumentelor făcându-se doar înainte de montarea câmpurilor operatorii.
Trebuie menţionat faptul că depilarea care se va face înainte de duş trebuie executată în condiţii bune
cu instrumente speciale pentru aşa ceva, care să fie de unică utilizare şi cu mare atenţie astfel încât să
nu fie lezată pielea.
Pentru pregătirea tegumentelor vor fi utilizate produse antiseptice cu spectru larg pe bază de produşi
de polivinilpirolidonă iodată sau clorhexidină.
În ceea ce priveşte chirurgia toracică, sala de operaţie pentru astfel de intervenţii trebuie să
îndeplinească următoarele condiţii pe lângă cele obişnuite:
- sursă abundentă de O2
- 1-2 transformatoare electrice
- bisturiu electric care poate fi reglat cu uşurinţă
- defibrilator intern şi extern
- instalaţie de monitorizare cu canale multiple fiind posibil controlul echilibrului cardio-
vascular a pacientului
În chirurgia toracică de cele mai multe ori, pacientul este poziţionat în decubit lateral având în
vedere că de obicei se face o toracotomie standard.
Mai există şi intervenţii la care poziţia pacientului pe masa de operaţie este în decubit dorsal sau
intermediar, în funcţie de cale de abord aleasă.
În ultimii ani s-a renunţat la poziţionarea pacientului în decubit ventral „cu faţa în jos”. Poziţia
pacientului pe masă va fi făcută astfel încât să asigure un abord şi o expunere cât mai bune a regiunii
anatomice ce urmează a fi operată.
172
Trebuie evitate:
- compresiunile pe marile trunchiuri nervoase de la nivelul membrelor (radial, cubital, sciatic
popliteu extern, etc) sau a plexului brahial.
- necrozele cutanate prin poziţii inadecvate pentru operaţii de lungă durată.
- instalarea plăcii bisturiului electric trebuie făcută corect pentru a nu se produce arsuri în
timpul utilizării acestuia.
Câmp operator – definiţie

Zona cutanată la nivelul căreia are loc o intervenţie chirurgicală, zonă care este delimitată de
materiale sterile (câmpuri), care o marchează şi protejează menţinând-o sterilă pe tot parcursul
operaţiei.
Câmpul operator este delimitat de două sau trei straturi succesive de câmpuri. În jurul câmpului
operator nu trebuie să fie obstacole astfel încât să fie facilă mobilizarea şi plasarea mesei de
instrumente cât mai aprope de baza toracelui, precum şi mobilizarea personalului mediu implicat în
realizarea intervenţiei chirurgicale, dar şi pentru ca operatorii să-şi poată shimba poziţia sau locul.
Pregătirea tegumentelor în vederea intervenţiilor de chirurgie toracică se face la fel ca la orice

intervenţie de altă natură.
După poziţionarea pacientului pe masa de operaţie şi după ce se stabileşte că poziţia aleasă este cea
mai bună şi favorabilă se începe pregătirea câmpului operator.
Pregătirea câmpului operator începe prin badijonarea cu betadină a întregii regiuni anatomice
conform procolului prestabilit pentru tipul de intervenţie chirurgicală care urmează a avea loc.
Badijonarea cu betadină se face în trei etape:

1. badijonarea largă, la distanţă de zona de incizat. Dacă nu există colecţii purulente badijonajul
se face din centru către periferie. Dacă aceasta există badijonarea cu betadină a zonei
infectate va fi ultima astfel încât contaminarea să fie evitată.
2. badijonaj pe o suprafaţă mai mică, la 2-3 cm de marginile celei dintâi.
3. suprafaţa şi mai mică (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
173
În cazul alergiilor la iod sau produse pe bază de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu soluţie
alcoolică de 700.
În cazul în care tegumentele au leziuni de tip acnee sau foliculită (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsală), dacă se poate, acestea trebuie tratate cu câteva zile preoperator sau prin electrocoagulare
sau izolate cu câte o compresă cu alcool sanitar.
Câmpul operator trebuie delimitat destul de larg astfel încât să permită o eventuală mărire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum şi pentru a fi posibilă instalarea drenurilor, care de obicei se face la
distanţă.
Limitele fixării câmpului operator pentru intervenţiile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior - coloana vertebrală
- anterior – joncţiunea condro-costală
- cranial – umărul şi fosa supraspinoasă
- caudal – coasta 11
2. pentru toracotomiile anteroare, laterale sau antero-laterale:
- anterior – linia mediană
- posterior – bordul extern al marelui dorsal
- cranial – extremitatea internă a claviculei şi vârful axilei
- caudal – rebordul costal submamelon
Când se are în vedere toracotomia anterioară dublă cu sternotomie, limitele cranială şi caudală sunt
ca şi cele de mai sus, iar în lateral câmpurile vor fi fixate între linia axilară anterioară şi marginile
marilor dorsali.
Se vor proteja capul şi picioarele cu câmpuri de dimensiuni mari: două câmpuri asigură protecţie prin
acoperirea largă a capului, de o parte, masa de instrumente şi membrele inferioare de alta. Marginile
laterale ale câmpului operator sunt protejate cu câmpuri mari plasate la limitele anterioară şi
posterioară conform protocolului. Astfel, se delimitează o suprafaţă largă denumită cvadrilater iniţial.
Pentru siguranţă se va aşeza un alt câmp mare care va acoperi bazinul şi membrele inferioare până la
limita inferioară a câmpului operator. În acelaşi mod se va proceda şi pentru protecţia capului,
utilizând tot un câmp mare.
Fixarea câmpurilor între ele se face cu ajutorul unor instrumente numite ”pense de fixare a
câmpurilor” sau „raci”. Plasarea acestora se face simplu la suprafaţa câmpurilor sterile. Toate aceste
câmpuri reprezintă o acoperire de bază şi ar trebui să rămână în aceeaşi poziţie până la sfârşitul
intervenţiei. Peste aceste câmpuri de bază vor fi plasate altele care le vor acoperi pe primele pentru a
asigura o izolare cât mai bună a câmpului operator.
La fiecare unghi al inciziei va trebui plasată o compresă sau un câmp mic pentru a evita scurgerea
sângelui şi umezirea zonei ducând astfel la contaminarea acesteia. Câmpurile utilizate în continuare
pot fi de dimensiuni medii, vor asigura o nouă protecţie şi vor fi dispuse oblic, reducând astfel
patrulaterul iniţial. La fel ca şi pentru operaţiile la nivelul toracelui, intervenţiile chirurgicale la
nivelul abdomenului sunt pregătite cu o zi înainte, începând cu pregătirea tegumentelor prin duş şi
toaletă locală, care va repetată în ziua operaţiei. Deasemenea se va face şi depilarea conform
protocoalelor prestabilite
174
Poziţionarea pacientului pentru intervenţiile abdominale, în majoritatea cazurilor se face în

decubit dorsal.
Sunt cazuri de intervenţii care se defăşoară în doi timpi: pentru primul este necesar decubitul dorsal,
iar pentru timpul doi este necesar ca pacientul să fie poziţionat în poziţie ginecologică (interveţii la
nivelul rectului). După ce pacientul este aşezat în poziţia cea mai favorabilă pentru abordul corect al
regiunii anatomice care urmează a fi operată, începe badijonajul cu betadină.
Acestă manevră se va face cu o pensă şi o compresă sterile, de la centru către periferie, dinspre zona
curată spre cea mai puţin curată ca şi în cazul intervenţiilor la nivelul toracelui. În cazul în care sunt
leziuni cutanate infectate care urmeză a fi incizate, acestea vor fi centrate de către câmpuri, dar
badijonajul se va face de la periferie către centru, lăsându-le ultimile, sau se va începe cu ele, dar se
va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleaşi principii prezentate mai
sus).
Compresa cu care se badijonează nu trebuie să fie foarte îmbibată cu betadină, astfel încât să se evite
scurgerea pe tegumentele care vor rămâne sub câmpuri (fără a fi operate). Contactul de lungă durată
cu antisepticul poate produce macerarea tegumentelor sau chiar arsuri.
Trebuie avut în vedere ca înaintea badijonării să se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pregătirea preoperatorie este eficientă atunci când se foloseşte aceeaşi gamă de produse de la
începutul până la sfârşitul intervenţiei chirurgicale.
Substanţele utilizate în pregătirea preoperatorie pot fi din punct de vedere chimic, pe bază de iod sau
de clorhexidină. Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid şi virulicid. Iodul este bactericid inclusiv pentru bacilul
tuberculozei, sporicid, fungicid, cu activitate antivirală.
Câmpurile utilizate pentru interveţiile chirurgicale toraco-abdominale sunt fabricate din materiale
impermeabile pentru lichide şi bacterii, cu margini aderente. Pot exista şi câmpuri fabricate din
materile textile. Acestea nu au benzi aderente, putând fi fixate între ele cu „raci”.
Câmpurile asigură:
- barieră pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaţiei
- evită o eventulă contaminare la contactul cu mănuşile chirurgului, intrumentar, comprese.
Câmpurile pot fi confecţionate din material textil sau speciale care au trei straturi dintre care primul
(extern-verde) are capacitate mare de absorbţie. Poţiunea medie este din plastic împiedicând
penetrarea lichidiană şi a bacteriilor, redând practic impermeabilitatea acestora. Al treilea strat care
vine în contact cu pacientul, oferă o protecţie moale şi confortabilă.
Înaintea utilizării câmpurilor sterile trebuie verificată integritatea pachetului şi data sterilizării..
Personalul sălii trebuie să respecte sterilitatea câmpurilor:
- cei îmbrăcaţi steril trebuie să stea cât mai aproape de câmpul operator
- operatorii (chirurgul principal şi ajutorul acestuia) trebuie să menţină mâinile la nivelul
câmpurilor sterile
175
- personalul care nu este îmbrăcat steril trebuie să menţină o distanţă de 30 – 40 cm faţă de

câmpurile sterile.
Montarea se va face conform protocoalelor pentru fiecare zonă anatomică operată sau pentru fiecare
tip de intervenţie chirurgicală.
1. Pregătirea tegumentelor înainte de operaţie este deosebit de importantă. Aceasta P

este indicată în toate tipurile de chirurgii: programată sau de urgenţă, 0
endoscopică, laser, etc... . 1
5
2. Flora microbiană existantă la nivelul tegumentelor poate fi: 0
- Patogenă sau potenţial patogenă 1
- Floră ubiquitară 5
3. Fiecare regiune anatomică este contaminată în mod diferit: 0
- Axilă şi feţe interne ale coapselor – 10 000 bacterii / cm2 1
- Stern şi abdomen – 100 bacterii / cm2 5
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau
negative şi deasemenea cu anaerobi.
4. În pregătirea tegumentelor se ţine seama de trei elemente importante: 0
1. Igiena corporală: duş sau toaletă 1
2. Depilarea zonei operatorii 5
5. Fiecare tip de intervenţie chirurgicală trebuie să aibă stabilită schema anatomică 0
de pregătire preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ţine cont de zone 1
anatomică operată, de amplasarea inciziei şi modul încare este necesar a se 5
monta câmpurile în vederea intervenţiei chirurgicale.
6. Igiena corporală va ţine cont de pacient şi anume dacă acesta este autonom, 0
parţial dependent sau total dependent. Duşul sau toaleta locală are rolul de a 1
scădea colonizarea cutanată prin îndepărtarea scuamelor de pe piele. 5
7. Se va acorda o atenţie deosebită ombilicului, şantului submamar, unghiilor, 0
spaţiilor interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea în sala de operaţie cu 1
bijuterii sau lac pe unghii. Spălarea tegumentelor se va face începând de la 5
nivelul feţei, gâtului, continuând cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile şi se va termina cu regiunea genito-anală.
8. În dimineaţa zilei în care este programată operaţia pacientul va fi sfătuit să-şi 0

scoată bijuteriile, să-şi îndepărteze lacul de pe unghii (în cazul în care aceste 1
lucruri nu s-au făcut în sera zilei precedente). 5
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face duş, se va spăla
pe dinţi. Dacă este dependent va fi ajutat să facă toate acestea. Se va îmbrăca
apoi cu halat sau pijama curate şi va aştepta momantul operator într-un pat cu
lenjerie curată.
9. În cazul în care intervenţia chirurgicală se face în urgenţă, atunci în funcţie de 0

gravitatea leziunilor va fi posibilă pregătirea preoperatorie într-un mod 1
asemănător, dar mult mai restrâns. În cazul în care urgenţa este maximă 5
pacientul este dus în sala de operaţie aşa cum se găseşte, dezinfecţia
tegumentelor făcându-se doar înainte de montarea cîmpurilor operatorii.
176
10. Câmp operator – definiţie 0

Zona cutanată la nivelul căreia are loc o intervenţie chirurgicală, zonă care deli- 1
mitată de materiale sterile (câmpuri), care o limitează şi protezează menţinând- 5
o sterilă pe tot percursul operaţiei.
11. În jurul câmpului operator nu trebuie să fie obstacole astfel încât să fie facilă 0
mobilizarea şi plasarea mesei de instrumente cât mai aprope de baza toracelui, 1
precum şi mobilizarea personalului mediu implicat în realizarea intervenţiei 5
chirurgcale., dar şi a avea loc chirurgii să-şi shimbe poziţia sau locul.
12. În chirurgia toracică de cele mai multe ori, pacientul este poziţionat în 0
decubit lateral având în vedere că de obicei se face o toracotomie standard. 1
5
13. Badijonarea cu betadină se face în trei etape: 0

1. badijonarea largă, la distanţă de zona de incizat. Dacă nu există leziuni 1
purulente badijonajul se face din centru către periferie. Dacă există 5
infecţie badijonarea cu betadină a acesteia va fi ultima astfel încât
contaminarea să fie evitată cât mai mult posibil.
2. Badijonaj pe o suprafaţă mai mică, la 2-3 cm de marginile celei dintâi.
3. Suprafaţa şi mai mică (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
14. În cazul alergiilor la iod sau produse pe bază de iod, badijonarea preoperatorie 0
se va face cu soluţie alcoolică de 70 de grade. 1
5
15. În cazul în care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculită (fiind prezente de 0
abicei pe pielea dorsală), dacă se poate, acestea trebuie tratate cu câteva zile 1
preoperator sau prin electrocoagulare sau izolate cu câte o compresă cu alcool 5
sanitar.
16. Câmpul operator trebuie făcut destul de larg astfel încât să permită o eventuală 0
mărire a inciziei sau prelungirea acesteia, precum şi pentru a fi posibilă 1
instalarea drenurilor, care de obicei se face la distanţă. 5
17. Limitele fixării câmpului operator pentru intervenţiile chirurgicale la nivelul 0
toracelui sunt: 1
1. pentru toracotomia standard: 5
- posterior – coloana vertebrală
177
18. 2. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale: 0

- posterior – linia mediană 1
- anterior – bordul extern al marelui dorsal 5
19. Atunci când se are în vedere toracotomia anterioară dublă cu sternotomie, 0

limitele cranială şi caudală sunt ca şi cele de mai sus, iar în lateral câmpurile 1
vor fi fixate între linia axilară anterioară şi marginile marilor dorsali. 5
20. Se vor proteja capul şi picioarele cu câmpuri de dimensiuni mari: două câmpuri 0
asigură protecţie prin acoperirea largă a capului, de o parte, masa de 1
instrumente şi membrele inferioare de alta. 5
21. Fixarea câmpurilor între ele se face cu ajutorul unor instrumente numite ”pense 0
de fixare a câmpurilor” sau „raci”. Plasarea acestora se face simplu la suprafaţa 1
câmpurilor sterile. 5
22. La fiecare unghi al inciziei va trebui lasată o compresă sau un câmp mic pentru 0
a evita scurgerea sângelui şi umezirea zonei punând astfel ca acesta să fie 1
contaminată. 5
178
23. Poziţionarea pacientului pentru intervenţiile abdominale, în majoritatea 0

cazurilor este în decubit dorsal. 1
5
24. După ce pacientul este aşezat în poziţia cea mai favorabilă pentru abordul 0
corect al regiunii anatomice care urmează a fi operată, începe badijonajul cu 1
betadină. 5
25. Acestă manevră se va face cu o pensă şi o compresă sterile, de la centru către 0

periferie, dinspre zona curată spre cea mai puţin curată ca şi în cazul 1
intervenţiilor la nivelul toracelui. Se sterge cu o compresa sterila si se repeta 5
manevra.
26. În cazul în care sunt leziuni cutanate infectate care urmeză a fi incizate, acestea 0
for fi centrate de către câmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie către 1
centru, lăsându-le ultimile, sau se va începe cu ele, dar se va schimba compresa 5
pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleaşi principii prezentate mai
sus).
27. Trebuie avut în vedere ca înaintea badijonării să se fixeze placa pentru bisturiul 0
electric. 1
Pacientul va fi incalzit cu o patura 5
179
28. Pregătirea preoperatorie este eficientă atunci când se foloseşte aceeaşi gamă de 0
produse de la începutul până la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. 1
Substanţele utilizate în pregătirea preoperatorie pot fi pe bază de iod sau de 5
clorhexidină.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid şi virulicid.
29. Câmpurile asigură: 0
- barieră pentru germeni 1
- sterilitate pe tot parcursul operaţiei 5
- evită o eventulă contaminare la contactul cu mănuşile chirurgului,
intrumentar, comprese
Punctaj total: 145
1 %
2 %
3 %
Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 1 – criteriu parţial îndeplinit; 5 – criteriu total îndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie

Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:1168–1182. [PubMed]
180
1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125–131. [PubMed]
181
182
3.7 Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
3.7 Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
Mihaela Perțea
Pregătirea preoperatorie, în cazul intervenţiilor ginecologice, se face la fel ca la cele toraco-

abdominale. Particular va fi pregătirea locală preoperatorie, poziţia în care va sta pacienta pe masa de
operaţie şi modul de montare a câmpurilor. In intervenţiile ginecologice, pacienta este aşezată în
decubit dorsal. Masa de operaţie trebuie sa fie prevăzută cu dispozitiv prin care pacienta poate fi
poziţionată în poziţie Trendelenburg.
Badijonajul cu antiseptice şi montarea câmpurilor este asemănătoare, cu precizarea că atunci când

este preconiozat atât un abord abdominal cât şi unul perineal se vor monta două cânpuri operatorii,
evitându-se astfel contamirea abdominală cu floră rectală sau vaginală.
Pacienta va fi aşezată în poziţie ginecologică: fesele (şezutul) la marginea mesei, coapsele flectate pe
abdomen iar gambele flectate pe coapse, aşezate pe suporturi speciale, cu un anumit grad de mişcare
şi care asigură o poziţie confortabilă, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
1. Intervenţiilor ginecologice 0
Pacienta va fi aşezată în poziţie ginecologică: fesele (şezutul) la marginea 1
mesei, coapsele flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aşezate pe 5
suporturi speciale, cu un anumit grad de mişcare şi care asigură o poziţie
confortabilă, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
183
Bibliografie

Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:1168–1182. [PubMed]
1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med.
2003;74:125–131. [PubMed]
184
3.8 Dispozitivul operator pentru operaţii pe membre
Camelia Tamaș
Pregătirea preoperatorie a pacientului și a segmentului care urmează a fi abordat chirurgical

reprezintă o etapă obligatorie și extrem de importantă pentru evoluția ulterioară a plăgii
postoperatorii. În cazul intervențiilor chirurgicale realizate pe membre, există numeroase modalități
de a parcurge acest timp obligatoriu, fiecare chirurg având propriul său mod de a prepara câmpul
operator conform exigențelor proprii. Totuși, o abordare standardizată și respectarea unui protocol
preoperator sunt absolut necesare1.
Principii generale
Instalarea pacienților
Pacientul care urmează a fi operat va urma un protocol obișnuit pentru orice intervenție chirurgicală,
în ceea ce privește igiena generală (spălarea tegumentelor-duș-în dimineața intervenției chirurgicale).
Cu această ocazie, va fi examinat suplimentar pentru a descoperi eventuale leziuni tegumentare
localizate în vecinătatea câmpului operator care ar putea contraindica sau amâna realizarea operației.
Un exemplu de astfel de leziuni îl constituie plăgile, chiar și cele superficiale, neglijate și acoperite
cu secreții / resturi tisulare devitalizate, sau formațiunile cutanate preexistente și inflamate (chisturi,
nevi, etc). Vom examina cu atenție segmentul care urmează a fi inclus în aria câmpului operator
(zona pe care se va efectua incizia sau cea care conține leziunea, în cazul plăgilor, dar și tegumentele
învecinate). Nu vom neglija, atunci când este necesar, examinarea zonelor donatoare de grefe
(cutanate, de os, cartilagiu sau tendon) și care, de obicei, sunt situate într-o altă regiune decât cea
receptoare.
În cadrul pregătirii preoperatorii, în afara sălii de operație pentru majoritatea cazurilor, se va realiza
și îndepărtarea pilozității din vecinătatea plăgii și din aria câmpului operator. Fac excepție de la
regulă plăgile complexe, cu decolări extinse și etajate ale părților moi sau asociate cu fracturi și
expunerea în plagă a capetelor osoase, precum și leziunile de arsură, unde nu există o delimitare
precisă a leziunii față de tegumentele indemne. În aceste cazuri eliminarea firelor de păr de pe ariile
ce urmează a fi operate se va efectua în sala de operație, intraoperator, cu lame sterile, chiar de către
chirurg2 și în mediu umed, pentru a evita antrenarea firelor de păr de către curenții de aer și
contaminarea instrumentarului steril.
În sala de operație pacientul va fi așezat pe masa de operație în decubit dorsal, cu un membru toracic
extins și în abducție, pe suportul pentru mână. Este segmentul pe care se va instala o manșetă de
tensiometru/monitor, o flexulă periferică pentru accesul intravenos, pulsoximetru. În acest scop se
preferă, de obicei, membrul opus celui care urmează a fi operat, în cazul intervențiilor chirurgicale la
nivelul membrului toracic. Pentru intervențiile pe membrul pelvin, în funcție de poziția
intraoperatorie a echipei chirurgicale, monitorizarea tensiunii arteriale și accesul intravenos se vor
185
realiza la acel membru toracic care, prin poziționarea pe suportul de mână, nu blochează accesul la
câmpul operator. La același nivel se pot efectua și testările pentru toleranța la substanțele
administrate pe parcursul intervenției chirurgicale (anestezice locale, antibiotice).
În cazul intervențiilor chirurgicale pe membrul toracic, la masa de operație se atașează masa specială
pentru mână. Aceasta este prevăzută cu un picior lateral cu înălțime reglabilă și are un profil
particular ce permite operatorilor să adopte poziția specifică intervențiilor chirurgicale realizate sub
microscop: poziție șezând pe scaune mobile, cu coatele și marginile ulnare ale antebrațelor și
mâinilor sprijinite pe planul orizontal. Pe această masă laterală se va așeza membrul toracic inclus în
câmpul operator, în abducție la 900 față de axul corpului, extensie completă a antebrațului pe braț și
supinație sau pronație, în raport cu localizarea anterioară sau posterioară a leziunii.
Pentru intervenții care se desfășoară pe membrul pelvin poziționarea pe masa de operație poate
îmbrăca aspecte diferite în funcție de localizarea leziunilor și tehnica chirurgicală. Pentru leziuni cu
localizare anterioară accesul chirurgului la plagă este asigurat de poziția în decubit dorsal a
pacientului, cu mențiunea că masa de operație (masa ortopedică) permite separarea completă a
câmpului operator de la nivelul unui singur membru pelvin. Această poziționare este posibilă
datorită segmentelor și funcțiilor particulare ale mesei operatorii, descrise într-un alt capitol.
Reamintim că masa de operație este prevăzută, în segmentul său caudal (de la mijloc către
extremitatea distală), cu articulații care permit poziționarea unui membru pelvin flectat din genunchi
și sprijinit cu planta pe un suport, cu scopul lărgirii câmpului operator și favorizării accesului echipei
operatorii la plaga situată la nivelul celuilalt membru pelvin.
186
De asemeni, prin poziționarea componentelor mesei ortopedice, se pot realiza două câmpuri
operatorii paralele simultan, în cazul leziunilor localizate la ambele membre pelvine. Masa de
operație permite, prin flectarea segmentelor de sprijin pentru membrele pelvine de la articularea cu
jumătatea cranială, mișcarea operatorilor în jurul fiecărui membru separat și abordul chirurgical al
tuturor regiunilor acestuia, menținând poziția de decubit dorsal a bolnavului.
În acest caz, fiecare membru pelvin este imobilizat la nivelul piciorului pe un suport vertical,
prevăzut cranial cu o gheată din piele în care este introdus și fixat3. Prin abducerea membrelor
pelvine și poziționarea lor la un unghi de 300 se creează condițiile necesare desfășurării,în paralel, a
procedurilor chirurgicale pe ambele membre. Masa de operație specială pentru intervenții ortopedice
este prevăzută cu un suport care se plasează anterior față de organele genitale externe. Această
regiune va fi protejată cu ajutorul unor pernuțe din burete care se interpun între suportul metalic și
părțile moi3.
Dacă este necesară abordarea regiunilor laterale sau posterioare ale membrului pelvin, masa de
operație permite poziționarea corectă și imobilizarea pacientului fie în decubit lateral, fie în decubit
ventral.
Pregătirea tegumentelor. Instalarea benzii hemostatice
Primul pas important în prepararea preoperatorie a tegumentelor regiunii care urmează a face parte
din câmpul operator se realizează prin igienizarea și îndepărtarea pilozității, manevre descrise
anterior și care au loc, de regulă, în afara sălii de operație.
187
După poziționarea corectă pe masa de operație și după instalarea anesteziei loco-regionale sau
generale se va îndepărta pansamentul care acoperă plăgile, în cazul în care acestea există. Apoi se va
realiza eliminarea resturilor vestimentare, vegetale sau de țesuturi din aria vecină plăgii prin spălare
cu apă sterilă și săpun lichid steril. Întrucât bacteriile reziduale și rezistente la decontaminare sunt
întâlnite, cel mai frecvent, la nivel peri- și subungveal4, se va acorda atenție maximă acestui teritoriu
(scurtarea unghiilor, spălare abundentă și insistentă). Se va îndepărta lacul de pe unghii, atât la
membrul care trebuie operat cât și la cel pe care am plasat monitorul pentru puls și saturația
oxigenului în sângele periferic4. În cazul intervențiilor programate, deci nu în urgență, precum și
atunci când nu există leziuni ale părților moi în aria viitorului câmp operator, etapele amintite mai
sus și premergătoare operației se desfășoară în dimineața intervenției chirurgicale și în afara blocului
operator. După spălare, uscarea tegumentelor indemne se va realiza prin ștergerea cu comprese /
șervete de hârtie sterile. Pe parcursul realizării acestui timp preoperator important, membrul respectiv
va fi susținut de către asistent / infirmier în poziție elevată (cu extremitatea distală în sus). Scopul
menținerii în această poziție este dublu: diminuarea hemoragiei la nivelul plăgii (prin amplificarea
întoarcerii venoase a sângelui către inimă) și, special pentru plăgile cu localizare distală, evitarea
pătrunderii în plagă a lichidelor care rezultă în urma igienizării ariilor învecinate acesteia.
Apoi se va instala, cât mai aproape de rădăcina membrului de operat, manșeta benzii hemostatice.
Această bandă este indispensabilă actului chirurgical realizat pe membre întrucât asigură limitarea
considerabilă a hemoragiei/pierderilor la nivelul plăgii operatorii și vizibilitate crescută în câmpul
operator.
Banda hemostatică
Definiție: bandaj compresiv utilizat cu scopul de a controla aportul sanguin arterial și întoarcerea
venoasă într-un segment de membru, pentru o perioadă de timp determinată6. Practic, prin
intermediul acestui bandaj aplicăm, circumferențial, o presiune asupra părților moi ale segmentului
de membru, presiune care se va transfera pereților vasculari și va împiedica, temporar, curgerea
sângelui. Reprezintă o modalitate simplă și rapidă de oprire a hemoragiei la nivelul unui membru
toracic sau pelvin, aplicabilă în urgență, atât la locul accidentului cât și pe timpul transportului
pacientului către spital și sala de operație.
Scop
a. realizarea de intervenții chirurgicale în câmp exsang, ceea ce ne asigură limitarea
hemoragiei inraoperatorii și o mai buna vizibilitate, mai ales în cazul abordării chirurgicale
a structurilor fine, sub lupe sau microscop chirurgical;
b. obținerea hemostazei temporare în cazul traumatismelor membrelor, asigurată pe timpul
transportului către spital.
Istoric
La început banda a îmbrăcat forma unor simple fâșii7, din materiale textile sau piele, răsucite în jurul
unui suport metalic sau din lemn, utilizate în timpul campaniilor militare, descrise încă de pe vremea
lui Alexandru cel Mare (secolul IV î.c). Ulterior, tehnica a evoluat astfel încât, în anul 1718 Jean
Louis Petit a descris un sistem tip „șurub” (tourner = a răsuci) cu aceeași utilizare8. Primul chirurg
care a folosit o bandă hemostatică pentru a crea un câmp chirurgical exsang și a diminua, în acest fel,
pierderile la nivelul plăgii operatorii este considerat Joseph Lister – 18648. Tot Lister a recomandat
ca instalarea benzii să fie precedată de “exsanguinare”, adică îndepărtarea sângelui din teritoriul
distal acesteia prin menținerea membrului respectiv în poziție elevată.
188
Banda Esmarch a fost descrisă în anul 1873 de Friederich von Esmarch8 și era formată dintr-un
bandaj elastic, din cauciuc, care servea atât pentru oprirea temporară a hemoragiei, cât și pentru
exsanguinarea care precede instalarea benzii. Limitele și dezavantajele acestei tehnici au fost
semnalate de Richard von Volkmann în 18818, motiv pentru care, în 1904, Harvey Cushing a descris
banda pneumatică. Sistemul era format dintr-o manșetă cilindrică, în care se introducea aer sub
presiune controlată, cu ajutorul căreia se comprimau vasele din segmentul de membru dorit.
Avantajele constau în rapiditatea instalării acestei benzi și reducerea riscului complicațiilor de tipul
parezelor sau paraliziilor secundare comprimării nervilor periferici, complicații descrise de
Volkmann.
Un progres real înregistrat în utilizarea benzii hemostatice se datorează specialistului în bioinginerie

medicală James McEwan din Canada. Acesta a inventat, în anul 1982, banda tourniquet controlată de
un microprocesor9. Sistemul bandă hemostatică electronic este mult mai ușor de instalat și utilizat
decât cele anterioare, fiind deasemeni mai eficient și mai sigur10. Utilizându-l, beneficiem de
monitorizarea permanentă a valorii presiunii din manșeta pneumatică și a intervalului de timp scurs
de la momentul instalării benzii, precum și de modalitățile vizuale și sonore de avetizare cu care este
prevăzut.
189
Principii de utilizare
Vom instala manșeta benzii hemostatice cât mai proximal (aproape de rădăcina membrului
respectiv). Pentru a evita leziunile tegumentare la nivelul contactului prelungit cu manșeta benzii
(pliuri cutanate care prin compresiune prelungită pot dezvolta flictene sau ulcerații; soluții de
decontaminat cu componentă alcoolică sau chimic agresivă care se pot scurge între manșetă și
tegumente, generând mici arii de arsură, etc) vom îmbrăca segmentul care urmează a fi acoperit de
aceasta cu mai multe straturi de fașă sterilă11. Vom preveni penetrarea soluțiilor folosite pentru
decontaminare sub manșetă aplicând o folie sterila autocolantă (sau un câmp steril) pe marginea
distală a manșetei, pe parcursul realizării manevrelor de asptizare / decontaminare a regiunii. Atunci
când abordul chirurgical impune izolarea unui câmp mai larg, putem utiliza o manșetă sterilă care va
fi inclusă în câmpul operator.
Exsanguinarea (îndepărtarea sângelui din segmentul de membru distal manșetei pneumatice) poate fi
realizată utilizând o bandă elastică pe care o înfășurăm pornind de la nivelul degetelor, cu membrul
menținut în poziție elevată, către rădăcina membrului.
Nu este permisă această manevră în cazul leziunilor tumorale sau colecțiilor purulente, deoarece vom
antrena bacteriile din segmentul distal către vasele mari de la rădăcina membrului respectiv și,
implicit, către circulația sistemică5. Desigur, în cazul traumatismelor însoțite de strivire importantă și
fracturi cu numeroase fragmente prezente în aria câmpului operator, vom evita exsanguinarea
utilizând banda elastică și vom prefera metoda menținerii segmentului în poziție elevată pentru 5-10
minute înainte de introducerea aerului în manșetă. În cazurile amintite, utilizând pentru exsanguinare
banda elastică, există riscul agravării leziunilor.
190
Atât manșeta benzii hemostatice cât și banda elastică folosită pentru exsanguinare pot fi sterile, fapt
care presupune că instalarea se realizează de către chirurgul operator, după încheierea pregătirilor
preoperatorii (pregătirea mesei cu instrumentar steril și izolarea câmpului operator, planificarea
inciziei și abordului chirurgical, desen preoperator, etc). Durata timpului de utilizare a benzii
hemostatice este limitată de riscul producerii leziunilor tisulare datorate ischemiei12 și depinde de
condițiile în care folosim banda. În afara anesteziei (pacienți cu hemoragie, la care folosim banda
pentru a obține hemostază temporară) durerea determinată de hipoxia tisulară limitează timpul de
utilizare la 20-30 de minute. În cazul pacienților cu anestezie loco-regională (bloc brahial, sciatic,
rahianestezie) sau generală putem beneficia de banda hemostatică pentru maxim 2 ore. Ora instalării
benzii hemostatice se va înregistra în fișa care însoțește pacientul pe durata transportului către spital,
în cazul utilizării pentru hemostază temporară. Respectând limita de maximum 2 ore de menținere a
benzii hemostatice ca timp intraoperator, deci sub anestezie, riscul de paralizie în teritoriul subiacent
este minim5. Pentru hemostaza temporară, pe timpul transportului pacientului către spital, deci
înafara anesteziei, se va menține banda tourniquet timp de maximum 20 de minute, după care, prin
compresiune la nivelul plăgii și respectând poziția elevată a extremității respective,vom elimina aerul
din manșetă și vom face o pauză de 10-15 minute. Apoi banda poate fi din nou utilizată pentru alte
20 de minute1.
Un element important îl reprezintă valoarea presiunii aerului introdus în manșeta benzii hemostatice.
Aceasta depinde de următorii factori: vârsta pacientului, statusul vascular (strivire, insuficiență
venoasă, malformații vasculare, fistule/comunicări arterio-venoase care schimbă regimul circulator la
nivelul rețelei venoase și favorizează staza, reducând șansele de a realiza o exsanguinare eficientă
premergător instalării benzii), tensiunea arterială și dimensiunea extremității. Menționăm că existe
manșete create pentru copil (diverse dimensiuni adaptabile vârstelor diferite), pentru membrul toracic
și, respectiv pentru membrul pelvin. Se recomandă utilizarea unei presiuni superioare celei sistolice
cu 50-75 mm Hg pentru membrul toracic, și cu 100-150 mm Hg pentru membrul pelvin13. Exista mai
multe opinii cu privire la valoarea presiunii de inflatie a benzii hemostatice pentru ca aceasta sa fie
eficienta. Intrucat aceasta presiune depinde de mai multi factori (grosimea membrului, tonicitatea si
troficitatea masei musculare, rigiditatea peretelui arterial, valoarea tensiunii arteriale sistolice) exista
situatii în care valorile propuse mai sus nu reuşesc să determine oprirea completă a fluxului sanguin
către segmentul care prezintă interes chirurgical. De aceea, cele mai multe publicaţii referitoare la
protocolul de instalare al benzii hemostatice indică, ca şi valoare eficientă a presiunii în bandă, cea
egală cu dublul tensiunii arteriale sistolice (în cazul membrului toracic), şi respectiv, triplul tensiunii
arteriale sistolice (în cazul membrului pelvin). Eliberarea aerului din banda hemostatică se va realiza
înainte de sutura plăgii postoperatorii14 pentru a verifica hemostaza și a evita sângerarea
postoperatorie sau hematoamele cu efect compresiv.
La sfârșitul intervenției chirurgicale, după îndepărtarea manșetei benzii, vom examina cu atenție
tegumentele pe care a fost aplicată banda pentru depistarea eventualelor leziuni (congestie, flictene)
în vederea tratării acestora1. Important de reținut: banda este dificil de suportat de către pacientul
care nu se află sub anestezie loco-regională sau generală, datorită durerii pe care o generează
compresiunea exercitată asupra părților moi și ischemiei ce determină modificarea ph-ului1, cu
tendință la diminuare în sângele venos (puteți experimenta senzația menținând o manșetă de
tensiometru instalată pe brațul dumneavoastră, la presiunea de 250 mmHg, timp de 10 min).
Izolarea câmpului operator (instalarea câmpurilor chirurgicale sterile)

Definiție: Câmpul operator reprezintă suprafața sau regiunea anatomică aparținînd corpului
pacientului pe care se execută intervenția chirurgicală.
191
Această zonă trebuie pregătită și izolată într-un mod special înainte de a începe intervenția
chirurgicală. După instalarea pacientului pe masa de operație și realizarea anesteziei, acesta va fi
poziționat (manevră care revine de obicei medicului anestezist, cu excepția intervențiilor efectuate
sub anestezie locală), adică așezat și imobilizat astfel încât aria ce va fi abordată de chirurg să capete
expunerea cea mai accesibilă.
Chirurgul stabilește limitele regiunii care trebuie inclusă în câmpul operator, iar asistentul sau, în
unele specialități, chiar operatorul, realizează decontaminarea și antiseptizarea acestei zone, conform
unui protocol descris într-un alt capitol. Această manevră se realizează utilizând substanțe colorate,
de regulă cele care conțin iod-betadina-pentru a delimita și marca foarte clar și pentru toată durata
intervenției chirurgicale, granița între câmpul operator și restul tegumentelor nesterile.
Apoi, operatorul va izola această suprafață cu ajutorul câmpurilor chirurgicale sterile. Câmpurile
chirurgicale sunt cearșafuri de dimensiuni și forme diferite, din material textil (bumbac, in) sau hârtie
(de unică utilizare), de obicei colorate în verde sau albastru, tocmai pentru a identifica mai ușor, prin
contrast, aria care este sterilă. Reamintim că, pentru orice manevră invazivă (care trece de barierele
naturale de protecție ale organismului față de mediul încojurător: injecții, puncții, intervenții
chirurgicale, etc) operatorul trebuie să izoleze aria cutanată / mucoasă în care intervine și pe care o
va steriliza temporar prin aplicarea locală de antiseptice. Aceste câmpuri, sterilizate în prealabil, se
fixează între ele cu ajutorul unor pense speciale, iar imobilizarea la piele se realizează cu fire de
sutură. Câmpurile de unicâ utilizare sunt prevăzute cu benzi adezive sau margini autocolante care
aderă de pielea pacientului fixându-le într-o anumită poziție.
Scop
Pe tot parcursul efectuării manevrei respective, atât operatorul cât și asistenții săi vor respecta
protocolul obligatoriu care are ca regulă generală menținerea sterilității câmpului operator. Aceasta
presupune că toate elementele care vin în contact cu aria respectivă trebuie menținute sterile
(mănușile, instrumentele, etc).
Dacă unul dintre membrii echipei constată sau suspicionează atingerea cu un obiect nesteril /
desterilizarea mesei pe care se află instrumentarul steril, a câmpului operator sau operatorilor, este
obligat să anunțe. Se va relua întreg protocolul de instalare descris anterior, se vor schimba
câmpurile, halatele sterile, mănușile operatorilor și instrumentele.
Mod de lucru și materiale necesare

Izolarea câmpului operator în cazul operațiilor efectuate pe membre, parcurge protocoale diferite în
funcție de: segmentul abordat chirurgical, tipul și complexitatea leziunii, specialitate chirurgicală.
Desigur, în mod logic, manevrele de pregătire a câmpului operator vor fi mult mai complexe în cazul
intervențiilor chirurgicale realizate pe structurile osoase și vasculare datorită particularităților
anatomo-funcționale ale acestora.
Pentru izolarea corectă a unui segment de membru toracic sau pelvin în vederea realizării intervenției
chirurgicale este nevoie de trei persoane. La un pacient adult, aflat sub anestezie, oricare dintre
membre este dificil de manevrat de către un singur operator, mai ales în cazul fracturilor care
determină apariția mobilității anormale în focar5. De aceea, în timpul aseptizării tegumentelor și
izolării ariei incluse în câmpul operator vom amplasa segmentul de membru pe o suprafață acoperită
cu un câmp steril sau acesta va fi susținut de un asistent care poartă mănuși sterile, cu ajutorul unor
câmpuri sterile (lucru util pentru a împiedica alunecarea tegumentelor umede, acoperite cu soluție
antiseptică).
192
Aseptizarea tegumentelor, manevră descrisă într-un alt capitol, se va realiza utilizând o substanță
antiseptică la care pacientul nu este alergic. Este de preferat ca aceasta să fie colorată pentru a
delimita clar aria sterilizată, pe tot parcursul intervenției (ex. soluțiile non-alcoolice care conțin iod-
betadina).
Vom acorda atenție mai ales instalării câmpurilor sterile localizate la rădăcina membrului, unde
există riscul să atingem ariile nesterile. Vom începe izolarea câmpului operator numai după ce echipa
operatorie (medici și asistente) s-au îmbrăcat cu halate sterile și poartă mănuși sterile. Vom utiliza, în
timpul instalării câmpurilor sterile, două perechi de mănuși, iar după izolare vom înlocui mănușile
superficiale cu o nouă pereche5. Acest gest suplimentar de siguranță este obligatoriu pentru că, în
timpul instalării câmpurilor, există riscul ca, atingând zone nesterile, să desterilizăm mănușile.
În funcție de materialul din care sunt realizate, există cel puțin două tipuri de câmpuri utilizate pentru
izolarea ariei în care se operează. Putem folosi câmpuri din material textil (pânză) sau din hârtie (de
unică folosință).
Câmpurile textile pot fi resterilizate și reutilizate, ceea ce reprezintă un avantaj economic; cele de
hârtie nu se pot refolosi (dezavantaj economic) protocol mult mai corect din punctul de vedere al
riscului de transmitere al virusurilor hepatitei și SIDA.
Fixarea câmpurilor textile la nivelul plăgii operatorii se realizează utilizând fie pense speciale pentru
câmp (raci), fie fire de sutură (fixate de piele cu puncte de sutură). Câmpurile de unicâ folosință se
atașează la pielea pacientului cu ajutorul unor benzi autocolante. În cazul pacienților operați sub
anestezie locală, îndepărtarea câmpurilor de acest tip este dureroasă.
Pacienții nu dezvoltă reacții cutanate de tip alergic la contactul cu câmpurile din pânză, dar pot
dezvolta leziuni locale la contactul cu materialul câmpului sau cu adezivul benzii autocolante.
Forma și dimensiunile câmpurilor chirurgicale variază de la o specialitate la alta, în raport cu tehnica

chirurgicală, segmentul operat și dimensiunile pacientului. Uzual, câmpurile au formă
dreptunghiulară sau pătrată și pot fi prevăzute cu un orificiu circular sau cu o fantă. Folosim
denumirea generică de ”câmpuri mari” (cele ale căror dimensiuni permit acoperirea pacientului în
întregime) și de “câmpuri mici” (ca și dimensiuni-o jumătate sau un sfert dintr-un câmp mare).
În cazul membrelor, izolarea câmpului operator diferă pentru segmentul liber față de rădăcină (umăr,
șold). În continuare am ales pentru prezentare un protocol mai simplu util în cazul intervențiilor
chirurgicale desfășurate pe mână și antebraț, utilizând bandă hemostatică nesterilă și câmpuri din
material textil. Pregătirea preoperatorie – igienizarea tegumentelor și îndepărtarea firelor de păr din
segmentul care va fi operat sau realizat înainte ca pacientul să ajungă în sala de operație.
Considerăm, deasemeni, că este vorba de o intervenție efectuată sub anestezie loco-regională. În
acest caz informarea pacientului cu privire la tehnica chirurgicală și pregătirile preoperatorii s-au
realizat înainte de intrarea în sala de operație, la momentul obținerii consimțământului informat.
Instalarea pacientului și pregătirea câmpului operator în cazul unei intervenții pe segmentul

liber al membrului toracic (mână și antebraț), utilizând banda hemostatică.
Materiale necesare
1. masa de operație cu suport lateral pentru mână și suport cranial pentru câmpuri
2. monitor al funcțiilor vitale / tensiometru și pulsoximetru
193
3. flexulă, perfuzor, stativ, soluție de perfuzat

4. masa specială pentru operații efectuate pe mână/antebraț
5. banda hemostatică sub presiune controlată (tourniquet) acționată manual
6. material moale: 2 câmpuri textile mari (unul cu fantă centrală) sterile, 4 câmpuri sterile mici,
un ciorap steril pentru membrul toracic, 6 perechi de mănuși sterile, două câmpuri nesterile
mici (pentru suportul de mână și pentru masa de mână), un câmp mare nesteril pentru masa
de operație, o bandă elastică (din cauciuc sau material textil), o fașă de tifon, 2 halate sterile
din material textil, 3 măști și 3 bonete de unică utilizare, comprese, leucoplast
7. instrumente: 4 pense pentru câmpuri, o pensă de dimensiuni mari pentru manevrarea
compreselor și una pentru preluarea compreselor sterile din casoletă, un foarfece de fire, steril
8. soluții pentru decontaminare și marcarea câmpului operator (betadine)
Tehnica de execuție parcurge pașii enumerați și ilustrați în tabelul următor.

1. Pacient în decubit dorsal pe masa de operație acoperită cu un câmp mare nesteril P
(pacientul este dezbrăcat de tricou) 0
5
10
2. Așezăm membrul toracic stâng pe suportul atașat mesei și îl imobilizăm cu 0
ajutorul curelei cu care este prevăzut suportul. 5
10
3. Montăm la rădăcina brațului stâng manșeta unui tensiometru și un pulsoximetru 0
pe unghia policelui stâng. 5
10
4. Măsurăm tensiunea arterială, urmărim frecvența cardiacă și saturația oxigenului în 0

periferie. 5
10
194
5. Mâna și antebrațul drept întinse pe masa specială pentru mână,în extensie din 0
cot,la un unghi de 900 din umăr,pe un câmp nesteril. 5
10
6. În treimea proximală a brațului drept aplicăm o fașă de tifon (câteva straturi) cu 0

rol protector și lipim la final cu leucoplast. 5
10
7. Aplicăm peste fașa protectoare manșeta benzii hemostatice și o stabilizăm cu 0

ajutorul sistemului de fixare (autocolant sau cataramă). 5
10
195
8. Operatorul principal și ajutorul (al doilea operator) îmbracă halat și două perechi 0
de mănuși sterile (conform protocolului descris în unul din capitolele anterioare). 5
10
9. Asistentul care rămâne înafara câmpului operator steril îmbracă mănuși sterile și 0
deschide casoleta din care ajutorul va prelua un câmp mic. 5
10
10. Ajutorul preia segmentul de membru și îl menține în poziție elevată susținând de 0

la nivelul brațului prin intermediul unui câmp mic steril,pliat în mai multe straturi 5
pe latura lungă, ca un hamac trecut pe sub banda hemostatică. 10
11. Asistentul va îndepărta masa de mână lateral,în asemenea manieră încât să poată 0
fi drapată cu un câmp steril, fără a-l atinge și desteriliza din greșeală 5
10
12. Operatorul va prelua un câmp mare (fără fantă centrală) steril din casoletă sau 0
dintr-un plic cu un perete transparent, după ce a verificat valabilitatea sterilității 5
(va cere asistentului să îi prezinte marginea superioară sigilată a plicului spre a 10
citi datele înscrise acolo-data la care s-a efectuat sterilizarea și data expirării
calității de steril, sau va citi datele înscrise pe capacul sigilat al casoletei cu
material moale)
13. Va desface câmpul și, pliat în două pe latura scurtă, va acoperi masa de mână, 0
fără a atinge obiecte sau zone nesterile cu partea din câmp care va rămâne 5
deasupra sau cu mănușile. 10
14. Operatorul va prelua din casoletă un câmp steril mare, cu fantă, trei câmpuri 0
mici, comprese sterile, pensele pentru câmpuri, un bol metalic, o pensă și le va 5
așeza pe masa de mână. Asistentul va turna betadină în bolul metalic steril (fără a 10
atinge marginea bolului cu recipientul din plastic care este nesteril și fără a uda
câmpul care acoperă masa)
196
15. Asistentul va prelua banda elastică pentru exsanguinare și o va rula peste 0

membrul de operat, începând de la degete spre rădăcină. 5
10
Se va opri la marginea benzii hemostatice.
16. Folosind pompa manuală, asistentul va insufla aer în manșeta benzii până la 0
valoarea care rezultă din calculul: TA sistolică x2 și îl va bloca 5
10
17. Se derulează banda elastică de pe membru și se păstrează rulată pentru o altă 0
intervenție. 5
10
18. Se verifică eficiența benzii urmărind, comparativ cu mâna indemnă, culoarea și 0
temperatura, pulsul periferic la artera radială (tegumentele trebuie să fie palide, 5
reci, rețeaua venoasă superficială golită de sânge, puls absent la artera radială în 10
șanțul pulsului.
197
19. Fără a desteriliza ajutorul, asistentul îl va înlocui și va susține brațul în același 0

mod. 5
10
20. Ajutorul va prelua de pe masa sterilă bolul cu betadină, pensa în care va monta o 0
compresă și va iniția pregâtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadină. 5
10
Va începe de la vârfurile degetelor spre braț, circular, fără a lăsa zone neacoperite
și făra a atinge manșeta benzii.
21. Operatorul principal va pregăti un câmp steril mic pe care îl va desface fără a-l 0
desteriliza și îl va așeza (menținându-l doar de două capete ale laturii lungi), pe 5
deasupra brațului, circumferențial acestuia, după care îl va fixa cu o pensă pentru 10
câmp, distal față de marginea inferioară a benzii, acoperind complet manșeta
benzii tourniquet.
198
22. Va repeta mișcarea anterioară folosind același tip de câmp dar, de această dată, 0
dispus pe sub marginea inferioară a brațului și fixat superior. 5
10
23. În acest moment,ajutorul poate prelua brațul susținându-l de la nivelul benzii 0

hemostatice dar prin intermediul câmpurilor sterile. În acest mod îl va elibera pe 5
asistent. 10
24. Operatorul va aduce masa de mână, acoperită cu câmp steril, aproape de masa de 0
operație, pentru a așeza membrul toracic al pacientului. 5
10
25. Operatorul și ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril. 0
5
10
Acesta va fi derulat până la câmpul care marchează banda.
199
26. Operatorul va prelua câmpul steril cu fantă și îl va desface complet, menținând 0

capetele marginii lungi cu ambele mâini și fără a-l atinge de obiecte nesterile. 5
10
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fantă. 0

5
10
28. Operatorul principal va etala restul câmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul 0

amplasat cranial și îl va fixa cu două pense de câmp, reducând astfel dimensiunile 5
fantei și limitând clar câmpul operator. 10
(pe parcursul realizării acestei manevre operatorul și ajutorul său nu trebuie să

atingă nici un obiect sau segment nesteril din sala de operație;prin urmare
atenția sa va fi concentrată cu precădere asupra centrului câmpului cu
fantă,lăsând ca de fixarea marginilor aflate sub nivelul mesei operatorii sau la
distanță de câmpul operator să se ocupe asistentul)
200
29. Operatorul va tăia cu foarfecele capătul distal al ciorapului. 0

5
10
Îl va rula apoi către rădăcina brațului,peste câmpul care acoperă banda.
Este o măsură de prevedere suplimentară pentru a nu permite expunerea în

câmpul operator al manșetei benzii hemostatice.
Total punctaj: 290
1 %
2 %
3 %
201
Legendă: 0 – niciun criteriu îndeplinit; 5 – criterii parțial îndeplinite; 10 – toate criteriile îndeplinite
(În coloana L)
Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Green’s Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 10 – 18
2. Shapiro DB: Postoperative Infection in Hand Surgery: Cause Prevention and Treatment,
Hand Clin 14: 669 – 681 1998
3. Mars M: The Effect of Post-Operative Bleeding on Compartment Pressure, J Hand Surg, 19:
149 – 153, 1994
4. Hann JB: The Source of the „Resident” Flora, Hand 5: 247 – 252, 1973
5. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 97 – 107
6. http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/objects/display.aspx?id=4304
7. http://www.nytimes.com/2014/01/21/science/reviving-a-life-saver.html?_r=0
8. http://www.tourniquets.org/tourniquet_overview.php
9. McEwen JA: US Patent 4469099 ”Pneumatic Tourniquet”
10. McEwen JA: How Are Advances Improving Safety and Reliability, June 2009,
http://www.tourniquets.org/tourniquet_technology.php
11. Dickinson JC, Bailey BN: Chemical Burns Beneath Tourniquets, BMJ 297: 1513, 1988
12. Lee YF, Gould RN, Hargens AR, et all: The effects of tourniquets ischemia on nerve and
skeletal muscle, Orthop Trans 5: 91 – 92, 1981
13. Reid HS, Camp RA, Jacob WH: Tourniquets hemostasis: a clinical study. Clin Orthop 1983;
177: 230
14. McEwen JA, Gropper PT, McGraw RW: New finger cuffs for use with digital tourniquets, J
Hand Surg 13: 888 – 892, 1988
202
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor
Protocolul 3.1 Clisma evacuatoare
0 5 10 P
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, 0
vorbire, respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 5
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. 10
2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... 0
10
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de tratamente. 0
Vă voi efectua o clismă...................................... în scop....................... 5
10
4. Vi s-a mai efectuat vreo clismă până acum ?(scurtă anamneză: ce tip de clismă, când, 0
din ce motiv, rezultatul). 5
10
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul clismei terapeutice: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată 5
clismă terapeutică ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie 10
particulară la substanța respectivă ?
6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la medicament în cazul clismei teraputice: 0
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la medicament. Voi face două înţepături 5
la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi o uşoară usturime la injectare. Apoi vom 10
aştepta 5-10 minute pentru a urmări efectul local.
7. Poziţionarea corectă a pacientului în funcție de starea generală pentru realizarea manevrei: 0
- decubit dorsal, cu membrele inferioare ușor flectate; 5
- decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins și dreptul flectat; 10
- poziție genupectorală.
8. Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrată ( dacă pacientul este în decubit dorsal) 0
5
10
9. Se înveleste pacientul cu un câmp/cearşaf. 0
5
10
5
10
11. Se verifică temperatura apei sau a lichidului de clismă. Aceasta trebuie să fie la de 22- 0
30°C pentru o clismă evacuatoare simplă sau de 15-16°C pentru o clismă înaltă, iar în 5
cazul administrării unei soluţii medicamentoase temperatura va fi apropiată de cea a 10
corpului (37 – 38°C).
12. Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul acestuia. 0
5
10
13. Se toarnă lichidul de clismă în irigator până ce se umple. Cantitatea de lichid utilizată este 0
de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simplă, respectiv de 2-3 litri pentru clisma înaltă 5
10
203
14. Se fixează irigatorul pe stativ. 0

5
10
15. Se deschide robinetul irigatorului şi se evacuează aerul lăsând să curgă prin canulă prima 0
coloană de apă (care de obicei este mai rece), după care robinetul sau clema se închide. 5
Pătrunderea aerului în rect ar putea determina o puternică sezaţie de defecare impiedicând 10
pacientul să reţină lichidul.
16. Se lubrifiază canula cu glicerină sau un alt lubrifiant pus pe o compresă de tifon. 0
5
10
17. Se evidenţiază orificiului anal prin îndepărtarea feselor cu mâna stângă. 0
5
10
18. Se introduce canula prin anus în rect cu mâna activă, cu vârful îndreptat înainte (în direcţia 0
vezicii urinare). 5
10
19. După ce vârful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modifică direcţia canulei ridicând 0
extremitatea externă şi îndreptând vârful în axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce 5
pe o distanţă de aproximativ 10-12 cm. 10
20. Când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul apei din irigator, 0
manevră care poate permite înaintarea canulei atât prin întinderea şi lărgirea rectului, cât şi 5
prin dizolvarea şi dislocarea materiilor fecale. 10
21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care opreşte scurgerea lichidului din irigator şi se 0
reglează viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 -100 cm deasupra 5
pacientului (în cazul clismei simple, înălţimea poate varia în funcţie de debitul cu care 10
dorim introducerea lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma înaltă).
22. În timp ce lichidul de clismă se scurge din irigator, pacientul respiră adânc şi îşi relaxează 0
musculatura abdominală, încercând să reţină soluţia aproximativ 10-15 minute. 5
10
23. Când se bănuieşte că în faţa canulei se aşează scibale ("dopuri" de materii fecale întărite), 0
se va ridica irigatorul care va duce la creşterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea 5
normală. 10
24. Dacă apar dureri (crampe intestinale), se opreşte curentul de apă câteva minute până ce 0
musculatura colonului se relaxează şi cedează durerile. 5
10
25. Se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere, 0
pentru a evita pătrunderea aerului în intestin. 5
10
26. Se extrage canula din rect şi se aşează într-o pungă etanşă, tăviţa renală sau în rezervorul 0
irigatorului. 5
10
27. Pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare, pacientul îşi schimbă poziţia din 0
decubit lateral stâng, în decubit drept, apoi în decubit dorsal. 5
10
28. Dacă pacientul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul se captează la 0
pat. 5
10
29. Personalul se spală pe mâini cu apă și săpun la sfârșitul procedurii. 0
5
10
30. În cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectuează o clismă evacuatoare. 0
5
10
31. Canula prin care se administrează substanţa se introduce cât mai departe de orificiul anal 0
(la 25-30 cm). 5
10
32. Se introduce substanţa activă dizolvată într-o cantitate mică de lichid (30 – 40 ml) cu 0
ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc. 5
10
204
33. Se poate administra picătură cu picatură ( la 1-1,5h după clisma evacuatoare), cu un ritm 0
de 60 picături/minut. 5
10
34. Pentru menținerea constantă a temperaturii soluției se vor folosi rezervoare termostat sau 0
se înveleşte irigatorul într-un material moale, vată, pernă electrică. 5
10
35. În cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectuează o clismă 0
evacuatoare. 5
10
36. Se așează pacientul inițial în decubit lateral drept. 0
5
10
37. Se introduce lent substanţa baritată și se examinează rectul din profil. 0
5
10
38. Se așează pacientul inițial în decubit dorsal. 0
5
10
39. Se introduce lent substanţa baritată examinându-se radilogic colonul până la valva 0
ileocecală (progresia substanţei, umplerea colonului, distensia pereţilor, peristaltica, 5
existenţa eventualelor formaţiuni sau ulceraţii). 10
40. Se pot efectua radiografii în diferite momente ale examinării. 0

5
10
41. Se elimină bariul, se insuflă aer (proba Fischer) și se continuă examinarea colonului 0
urmărind lizereul de siguranță (mucoasa integră a colonului reține bariu pe toată suprafața 5
sa), suplețea și calibrul peretelui recto-colic. 10
Punctaj total maxim: 410
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.2 Montarea sondei urinare la bărbat
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui P
tub medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară prin 0 1 max
interiorul și ghidat de uretră.
1. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, 0
respirații) funcții vitale păstrate ; stop cardiorespirator 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina 5
astăzi.
6
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.) 0
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina 1
dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce îi facem) 3
4. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinați. 0
Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu înțepăm nimic. În cursul realizării ei, 1
nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce constă manevra) 3
5. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat, calm, în timpul realizării procedurii. 0
Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă rugăm să rămâneți nemișcat, pentru a 1
putea introduce sonda urinară fără să o atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să 3
vă indicăm acest lucru, vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară –
205
să respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să contribuie la realizarea
determinării)
6. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării dumneavoastră 0
medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care o să vi le recomandăm. (la ce îi 1
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) 3
7. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale de sănătate și a 0
interesului pentru sănătate) 1
3
8. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații anterioare, poate? 0
1
3
9. Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la latexul 0
mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
10. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale 0
privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
11. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu efectuăm cateterismul 0
uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație clinică, dacă 0
acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale pacientului. 1
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: 9
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
dimensiune mai mică a balonului permite capătului distal al sondei, ce conține orificiile de drenaj
ale acesteia, o poziționare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii
urinare, rezultând prin aceasta o evacuare mai completă a acesteia), lungime 40 – 44 cm
13. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia uro-genitală 0
existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezico- 9
ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica urinară)– se temporizează cateterismul
uretro-vezical și se procedează la aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară
utilizând un ecograf vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de
85% pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml pentru a
declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul datorită riscului infecțios pe care acesta îl
asociază, putând mobiliza microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a
uretrei transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă. Astfel, de obicei,
apare senzația de a merge la baie.
- în incontinența urinară (pacientul „scapă urina”) se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar
extern (“cateter urinar extern”) înainte de a decide cateterizarea uretro-vezicală
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei și al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezicală)
- în hipertrofia prostatică – sondă cu vârf tip Coudé, ușor încurbat și mai rigid (permite un pasaj
mai facil și deci mai puțin traumatizant la nivelul zonei pros-tatice a uretrei, îngustate aici prin
patologia asociată)
- în postoperatorul intervenției de prostatectomie - utilizare sondă Foley cu volum balon de 30 ml,
(preferat pentru un efect hemostatic superior);
- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu consecințe 1
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura cor-pului, mulându-se pe 3
conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie întotdea-una evaluat în prealabil; frecvența
ridicată în mediul medical a fenomenelor a-lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea
206
acestuia să fie descurajată în multe unități medicale)

- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât ante-rioarele)
eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso-ciate (ex. 0
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) și a 1
medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspi-rină, Plavix etc.) – pentru evaluarea 5
riscului de sângerare prelungită
16. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate-tere uretro- 0
vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui oricând sonda în cazul 1
contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro-cedurii. 3
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce con-traindică decubitul 1
dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decu-bit): Puteți rezista întins în pat, 5
culcat pe spate, o durată de 15 – 30 minute?
18. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați important pentru 0
intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în ma-nevră să fie format numai din 1
femei sau din bărbați? 9
19. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: 0
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care se 0
interacționează în cursul manevrei. 1
3
21. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșe-uri infecțioase 0
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de mănuși medicale curate, ca parte a 1
precauțiilor standard. 3
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea pacienților preferă să își 0
efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale) 1
reușind o bună execuție dacă le sunt explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se 9
șterge din zona curată spre cea murdară, respectiv se spală circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final vă rog să lăsați penisul decalotat, pielea lui strănsă
spre bază, pentru a-i lăsa capul dezvelit.
23. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos și să ni le dați să le depozităm 0
până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
24. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar. 0
1
3
25. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea zonei perineale 0
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
26. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra este stângaci) 0
1
3
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesieră a pacientului și anterior acesteia, între coapse 0
(se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflată sub pacient –udată, murdărită în cursul 1
manevrei) 3
28. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa de cârligul special 0
proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la îndemână a capătului tubului de 1
conectare cu sonda Foley 3
29. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plasează la 0
îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
30. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de deșeuri infecțioase 0
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși medicale sterile cu păstrarea 1
ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe 6
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea
zonei meatului urinar).
207
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă sterilă, de volum 0
corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a 1
depăși supapa existentă la acest nivel) unui volum de apă distilată sterilă conform specificațiilor, 9
pentru a destinde balonul și a-i verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea de
difuncționalități la nivelul acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a
cate-terismului). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conține
astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului sondei și plasarea acesteia în
caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptică de lubrifiant la nivelul
capătului sondei ce include balonul, pe o distanță de 15 – 17,5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă
din kitul de cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a trei comprese 0
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. După golirea lor, aruncarea 1
la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce conțineau soluția antiseptică anterior utilizată. 6
33. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind susținut chiar sub 0
gland, între degetele III și respectiv IV (! care astfel se des-terilizează !), având palma orientată în 1
sus. Atenție la menținerea decalotării pe-nisului pe toată durata manevrei, acesta nu trebuie să 9
reajungă în contact cu me-atul urinar. Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre
permite păstrarea posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru susținerea
tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu apă distilată sterilă,
la finele procedurii)
34. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, se manipulează 0
câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare decontaminâ-ndu-se prin ștergere apăsată de la 1
meatul urinar, într-o mișcare de spirală, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv 9
cele trei comprese cu anti-septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce generează
cel mai frecvent infecții nosocomiale – infecții dobândite în mediul medical; de aceea re-gulile de
antisepsie trebuie strict respectate în această manoperă). După utiliza-re. aruncarea compreselor
la coșul de deșeuri infecțioase și apoi și a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre picioarele 0
pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de mică pentru a permite 1
scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea conținutului acesteia (pentru a putea 3
măsura volumul de urină eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel lubrifiant se poate 0
utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul aso-ciat pasajului sondei la nivelul căilor 1
urinare și printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o 9
perioadă suplimentară de aștep-tare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După
utilizare, arun-carea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
37. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de tu-bulaturile de 0
conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar capătul de introdus la nivelul 1
meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, pozi-ționat ca un stilou între degetele I cu II și III 9
38. Cu mâna nedominantă, se fixează zona de cateterizat ridicând între degete glan-dul, pentru a 0
menține penisul pacientului într-o ușoară tracțiune (prin această manevră traiectul distal al 1
uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă, facilitând pas-ajul sondei la nivelul acestuia) 3
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fără a atinge structuri înve-cinate (în cazul 0
când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită fi-ind considerată contaminată) 1
9
40. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți aer ..... Și dați-l 0
afarăă .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Așa, din nou acum 1
6
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul paci-entului. 0
1
6
42. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul pa-sajului la nivelul 0
sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de avan-sare a sondei, fără a forța. (se 1
așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate 6
învârti ușor sonda când într-o parte când în alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea momentului de 0
debut a scurgerii urinei. 1
3
208
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul ca-serolei sterile din 0
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a urinei de la nivelul vezicii urinare în 1
interiorul caserolei 3
45. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 cm a acesteia (sau 0
chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de tubulatură de conectare cu punga 1
urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul 9
uretral și să fi obținut o locație vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală
traumatizează conductul urinar antrenând complicații nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată la nivelul prizei 0
degetelor conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. Menținerea în tot acest timp a 1
decalotării penisului (prin poziționările anterior menționate, ale acestora) 6
47. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu apă distilată sterilă 0
anterior plasată la îndemână și conectarea acesteia la tubulatura corespunzătoare a sondei. Având 1
susținută valva prin degetele mâinii nedomi-nante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși 3
supapa corespondentă și in-jectarea volumului corespunzător de apă distilată, pentru umflarea
completă a balonului. (utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost abandonată în urma
studiilor ce au relevat precipitarea în timp a soluțiilor de NaCl cu redu-cerea subsecventă a
volumului de umplere a balonului și scurgeri de urină din vezică pe lângă sondă).
48. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului im-pune oprirea 0
injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară a sondei în vezica urinară și 1
apoi reluarea umplerii balonului ghidată de simptomatologie. 3
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri infecțioase 0
1
3
50. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare balonului din priza digitală anterioară, cu 0
menținerea încă a zonei meatului urinar fără contact cu structurile învecinate. Cu mâna dominantă, 1
retragerea lină a sondei Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se percepe un stop generat de 3
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
51. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul manevrei și mutarea 0
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna dominantă se conectează tubulatura 1
pungii de colectare urinară cu sonda Foley (etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini) 3
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona abdominală astfel 0
încât tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea balonului în interiorul vezicii 1
urinare cu eliberarea orificiului ureteral și permiterea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a 6
lungul uretrei;. pe lângă neplăcerile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel
un circuit închis, controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului contaminării) dar nu în
tensiune ci moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efectuării mișcărilor uzuale
(securizarea se recomandă a se realiza utilizând dispozitive speciale care, față de atașarea
tubulaturii prin bandă ade-zivă – obligator de tip elastic, asociază dovezi de reducere a riscului
de conta-minare infecțioasă corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul superior al pungii de 0
colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față de oricare din segmentele tubulaturii 1
(pentru a nu crea condiții ca urina din pun-gă să reflueze spre căile urinare – risc de 9
contaminare)
54. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta betadina 0
utilizată anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări iritative locale în caz de 1
contact prelungit cu tegumentul / mucoasele) 3
1
3
56. Vărsarea urinii la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la procedu-ră în coșul cu 0
deșeuri infecțioase. 1
3
57. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri infec-țioase. Spălarea 0
mâinilor cu apă și săpun. 1
3
58. Puteți să vă relaxați. Am terminat manevra. Felicitări. 0
1
3
209
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară. Strângerea acesteia, cu plasarea într-un sac de 0
3
60. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care s-a interacționat 0
în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de 1
deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. 3
61. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor 0
laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 1
paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relații asupra 3
programului medical ulterior și asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
2 %
3 %
Protocolul 3.3 Montarea sondei urinare la femeie
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (conținutul său) prin intermediul unui tub P
medical special conceput pentru aceasta – de ex. sonda Foley – introdus până în vezica urinară prin 0 1 max
interiorul și ghidat de uretră.
62. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, mișcări, vorbire, 0
respirații) funcții vitale păstrate □; stop cardiorespirator 1
Bună ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce vă va examina 5
astăzi.
6
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.) 0
Vă voi plasa o sondă la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina 1
dumneavoastră în recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce îi facem) 3
65. Este o manevră care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinați. 0
Tehnica este în general ușor de efectuat. Nu tăiem, nu înțepăm nimic. În cursul realizării ei, 1
nu ar trebui să vă doară deloc. (în ce constă manevra) 3
66. Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxată, calmă, în timpul realizării 0
procedurii. Când o să vă atragem atenția asupra acestui lucru, vă rugăm să mențineți 1
nemișcate corpul și picioarele dumneavoastră așa cum o să vi le poziționăm noi, pentru a 3
putea introduce sonda urinară fără să o atingem de zone cu microbi. De asemenea, când o să
vă indicăm acest lucru, vă rugăm să trageți aer adânc în piept și apoi să îl dați pe tot afară –
să respirați adânc, lent, fără să forțați, de mai multe ori (cum poate să contribuie la realizarea
determinării)
67. Eliminarea conținutului vezicii urinare este un element important al stării dumneavoastră 0
medicale și în funcție de el decidem și medicamentele pe care o să vi le recomandăm. (la ce îi 1
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) 3
68. Știți cumva când și cam cât ați urinat ultima oară? (evaluarea percepției sale de sănătate și a 0
interesului pentru sănătate) 1
3
69. Ați mai avut vreodată montată sondă urinară? Cu ocazia unor operații anterioare, poate? 0
1
3
70. Vă știți alergică la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la 0
latexul mănușilor sau a sondei urinare) 1
9
71. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale 0
privitor la recoltarea produselor biologice) 1
9
72. Când ați mâncat ultima oară? (dacă este posibil, este de preferat să nu efectuăm cateterismul 0
uretrovezical imediat înainte sau după masa pacientului) 1
6
210
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat în respectiva situație clinică, dacă 0
acest lucru nu a fost deja specificat în documentele medicale ale pacientului. 1
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a: 9
copil - sondă cu diametrul de 8 – 10 (circumferință externă de 2,7 – 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
adult - sondă cu diametrul de 14 – 18 (4,7 – 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o dimensiune mai
mică a balonului permite capătului distal a sondei, ce conține orificiile de drenaj ale acesteia, o
poziționare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultând
prin aceasta o evacuare mai completă a acesteia), lungime de 23 – 26 cm;
74. diagnosticului ce motivează indicația de cateterizare uretro-vezicală: patologia uro-genitală 0
existentă: 1
- în indicația sa de evacuare a unei retenții urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezico- 9
ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate în vezica urinară)– se temporizează cateterismul
uretro-vezical și se procedează la aproximarea volumului de urină existent în vezica urinară
utilizând un ecograf vezical portabil (acesta afișează digital volumul detectat, cu o acuratețe de
85% pentru volume de până la un litru; se consideră necesar un volum de 500 – 800 ml pentru a
declanșa senzația de micționare; în cazul constatării existenței unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizează cateterismul datorită riscului infecțios pe care acesta îl
asociază, putând mobiliza microorganismele prezente în mod obișnuit la nivelul porțiunii distale a
uretrei transferându-le la nivelul spațiului, în mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am să dau acum drumul la apă să curgă sau puteți și ține mâinile în apă. Astfel, de obicei,
apare senzația de a merge la baie.
- în drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sondă cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- în patologii ce impun irigarea continuă sau intermitentă a vezicii urinare – sondă Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul conținutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei și al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezicală)
- maxim o săptămână - utilizare sondă Foley din plastic (flexibilitate redusă – cu consecințe 1
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescută la temperatura corpului, mulându-se pe conturul 3
uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie întotdeauna evaluat în prealabil; frecvența ridicată în
mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia să fie
descurajată în multe unități medicale)
- până la 12 săptămâni - utilizare sondă Foley din silicon (mai scumpe decât anterioarele)
eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
76. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex. 0
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, INR > 1,5 etc.) și a 1
medicației concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.) – pentru evaluarea 5
riscului de sângerare prelungită
77. Odată selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, două astfel de cate-tere uretro- 0
vezicale trebuie să fie disponibile, de la început, pentru a putea înlocui oricând sonda în cazul 1
contaminării sau deteriorării sale în cursul efectuării pro-cedurii. 3
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afecțiunilor ce contra-indică decubitul 1
dorsal (ex. Insuficiență cardiacă severă cu dispnee de decubit) sau flexia genunchilor / rotația 5
externă a coapsei (afecțiuni ortopedice / reumat-ologice)
79. Puteți rezista întinsă în pat, culcată pe spate, cu genunchii flectați și de-părtați (rotația 0
externă a coapsei și flexia genunchilor fiind utilă pentru a per-mite o vizualizare optimă a zonei 1
perineale; această zonă conține meatul urinar necesar a fi instrumentat în cadrul manevrei) o 3
durată de 15 – 30 minute? Îmi puteți arăta, vă rog. Îndoiți genunchii. Așa. Îi depărtați și
rotați coapsa în exterior. Mulțumesc. Este dificil să mențineți această poziție? (în cazul în
care pacienta nu poate fi astfel poziționată se recomandă ajutorul unui coleg pentru a susține
genunchii și coapsele și/sau modificarea poziției cu pacienta plasată ușor pe o parte sau în semi-
decubit ventral - Sim’s)
80. Ținând cont că manevra necesită expunerea zonei genitale, considerați important pentru 0
intimitatea dumneavoastră ca personalul implicat în manevră să fie format numai din femei 1
sau din bărbați? 9
211
81. Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA: 0
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC 1
Spălarea mâinilor. Aplicarea mănușilor medicale curate, ca parte a precauțiilor standard. 3
82. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care se 0
interacționează în cursul manevrei. 1
3
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei noi perechi de mănuși medicale curate, ca parte a 1
precauțiilor standard. 3
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utilizând apă și săpun - majoritatea pacienților preferă să își 0
efectueze singuri această toaletă (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale) 1
reușind o bună execuție dacă le sunt explicate principiile manoperei – Întotdeauna se spală și se 9
șterge din zona curată spre cea murdară, respectiv dinspre anterior spre posterior (în
posterior fiind poziționată zona anală, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziționat în pat în decubit dorsal, prin intermediul păturii de de baie 0
plasată în aspect de romb, cu colțurile spre: cap, picioare și respectiv laterale. 1
3
86. Vă rog să țineți dumneavoastră, cu mâinile, colțul păturii de baie, sub bărbia 0
dumneavoastră cât timp scoatem noi lenjeria de pat care vă acoperea înainte. Fără a dezveli 1
pacientul, pe sub pătura de baie, rularea cearceafului și a păturii cu care era acesta învelit spre 3
picioare. Depozitarea acestei lenjerii în spațiul dintre picioarele pacientului și tăblia patului.
87. Acum vă rugăm să vă eliberați de haine de la jumătate în jos, pe sub pătura de baie și să ni 0
le dați să le depozităm până terminăm manevra. Mulțumesc 1
3
88. Vă rog acum să îndoiți genunchii. Să depărtați tălpile la cam 60 cm una de alta. Așa. Foarte 0
bine, acum coapsele ușor rotate extern. 1
3
89. Trecerea colțurilor din lateral ale păturii de baie pe sub coapsele pacientului lăsând colțul acesteia 0
dinspre picioare să mascheze, ca un cort, zona perineală (expunerea minimă a acestei zone intime a 1
pacientului reduce sentimentul de jenă pe care acesta l-ar putea resimți, menținând și un confort 3
termic pe durata realizării cateterizării uretro-vezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeței mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar. 0
1
3
91. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea zonei perineale 0
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne) 1
3
92. Poziționarea în dreapta pacientului (în stânga, dacă cel ce efectuează manevra este stângaci) 0
1
3
93. Ridicarea colțului păturii de baie dinspre picioarele pacientei, răsfrânt, dat peste cap pentru a crea 0
un acces la zona perineală a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesieră a 1
pacientului și anterior acesteia, între coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat 3
aflată sub pacient –udată, murdărită în cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conține punga de colectare a urinei, ancorarea sa de cârligul special 0
proiectat pentru aceasta al patului de spital și plasarea la îndemână a capătului tubului de 1
conectare cu sonda Foley 3
95. Desfacerea pachetului steril ce conține kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plasează la 0
îndemână – fără a desteriliza conținutul 1
3
neînțepătoare. Spălarea mâinilor. Aplicarea unei perechi de mănuși medicale sterile cu păstrarea 1
ambalajului steril al acestora poziționat desfășurat, întins, în zona dintre picioarele pacientului (pe 6
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluție antiseptică utilizate în decontaminarea
zonei meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul său și injectarea (utilizând o seringă ste-rilă, de volum 0
corespunzător, conectată prin împingerea vârfului acesteia la nive-lul valvei sondei Foley pentru 1
a depăși supapa existentă la acest nivel) unui vo-lum de apă distilată sterilă conform 9
specificațiilor, pentru a destinde balonul și a-i verifica integritatea și funcționalitatea. (detectarea
212
de difuncționalități la nivelul acesteia necesită înlocuirea sondei înainte de realizarea efectivă a

cateterismul-ui). Golirea completă a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conți-ne
astfel volumul de apă distilată sterilă necesară umflării balonului sondei și pla-sarea acesteia în
caserola sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptică de lubrifiant la nivelul
capătului sondei ce include balonul, pe o distanță de 2,5 – 5 cm. Plasarea sa în caserola sterilă din
kitul de cateterism uretro-vezical.
98. Aplicarea soluției antiseptice (frecvent soluții iodate de tip betadină) la nivelul a cinci comprese 0
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. După golirea lor, aruncarea 1
la coșul de deșeuri neinfecțioase a plicurilor ce conțineau soluția antiseptică anterior utilizată. 6
99. Cu mâna nedominantă, se expune zona meatului urinar - depărtarea labiilor mari una de cealaltă 0
prin degetele III și IV (! care astfel se desterilizează !), având palma orientată în sus. Atenție la 1
menținerea labiilor mari depărtate, pe toată durata manevrei acestea nu trebuie să reajungă în 9
contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite în cursul acestei manevre permite
păstrarea posibilității de realizare a unei prize - între degetele I și II - pentru susținerea
tubulaturii corespunzătoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu apă distilată sterilă,
la finele procedurii
100. Cu pensa sterilă din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mâna dominantă, se manipulează 0
câte o compresă cu soluție antiseptică, cu fiecare decontaminăndu-se prin ștergere apăsată, cu o 1
mișcare într-o singură direcție, în ordine: interiorul unei labii mari în direcție antero-posterioară 9
(din față în spate); interiorul celeilalte labii mari, în direcție antero-posterioară; labia mică, în
direcție antero-posterioară; cealaltă labie mică, în direcție antero-posterioară; direct meatul urinar,
în direcție antero-posterioară, folosind succesiv câte cinci comprese cu antiseptic (cateterismul
uretro-vezical este manevra medicală ce generează cel mai frecvent infecții nosocomiale – infecții
dobândite în mediu medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate în această
manoperă). După utilizare. aruncarea compreselor la coșul de deșeuri infecțioase și apoi și a
pensei. Cu această ocazie se identifică anatomic structurile ariei perineale și se precizează poziția
meatului urinar (uneori dificilă la pacienta de sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical în spațiul dintre picioarele 0
pacientului, apropiat de aria perineală a sa (la o distanță suficient de mică pentru a permite 1
scurgerea urinei pe sonda Foley în caserolă). Eliberarea conținutului acesteia (pentru a putea 3
măsura volumul de urină eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mănușilor medicale (folosit anterior pentru poziționarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 – 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (în loc de gel lubrifiant se poate 0
utiliza gel de Xilină ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul căilor 1
urinare și printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesită însă o 9
perioadă suplimentară de așteptare de 5 minute pentru ca anestezicul să intre în acțiune) După
utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant în coșul de deșeuri infecțioase.
103. Prinderea în palma mâinii dominante a capătului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de 0
conectare, sonda făcând o buclă (pentru a-i controla lungimea) iar capătul de introdus la nivelul 1
meatului urinar apucat la 5 – 7,5 cm de vârf, poziționat ca un stilou între degetele I cu II și III 9
104. Cu mâna nedominantă se fixează zona de cateterizat menținând depărtate labiile mari (prin 0
această manevră traiectul uretrei devine rectiliniu, se îndreaptă facilitând pasajul sondei la 1
nivelul acestuia) 3
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fără a atinge structuri învecinate (în cazul 0
când acest incident se întâmplă, sonda Foley trebuie înlocuită fiind considerată contaminată; în 1
cazul inserției sale accidentale în vagin, sonda se menține acolo pe durata efectuării cateterismului 9
uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecventă corectă, prin meatul urinar, a unei
noi sonde, sterile)
106. Acum, vă rog să respirați adânc, profund, rar de mai multe ori. Așa, trageți aer ..... Și dați-l 0
afarăă .. (avansarea sondei în timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Așa, din nou acum 1
6
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului în intervalul de timp oferit de expirul pacientului. 0
1
3
108. Perceperea unei senzații de rezistență în avansarea sondei Foley, în momentul pasajului la nivelul 0
sfincterului ureteral. Menținerea constantă a presiunii de avansare a sondei, fără a forța (se 1
așteaptă astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate 6
învârti ușor sonda când într-o parte când în alta, pentru a avansa).
213
109. Derularea buclei sondei pe măsura avansării sale la nivel uretral, cu observarea momentului de 0
debut a scurgerii urinei. 1
3
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a capătului sondei în interiorul caserolei sterile din 0
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea completă a urinei de la nivelul vezicii urinare în 1
interiorul caserolei 3
111. De la acest nivel de inserție a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu încă 5 cm a acesteia (sau 0
chiar avansarea întregii lungimi a sondei până la ramificația de tubulatură de conectare cu punga 1
urinară. (pentru a maximiza șansele ca zona sondei ce conține balonul să fi trecut de nivelul 9
uretral și să fi obținut o locație vezicală. Umflarea balonului într-o locație a sa uretrală
traumatizează conductul urinar antrenând complicații nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată la nivelul prizei 0
degetelor conservate în acest sens, ale mâinii nedominante. Menținerea în tot acest timp a labiilor 1
mari depărtate (prin poziționările anterior menționate, ale acestora) 3
113. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu apă distilată sterilă 0
anterior plasată la îndemână și conectarea acesteia la tubulatura corespunză-toare a sondei. Având 1
susținută valva prin degetele mâinii nedominante, împingerea vârfului seringii pentru a depăși 3
supapa corespondentă și injectarea volumului corespunză-tor de apă distilată, pentru umflarea
completă a balonului. (utilizarea serului fiziologic în această etapă a fost aban-donată în urma
studiilor ce au relevat precipitarea în timp a soluțiilor de NaCl cu reducerea subsecventă a
volumului de umplere a balonului și scurgeri de urină din vezică pe lângă sondă).
114. Apariția de durere sau disconfort în cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea 0
injectării, golirea completă a balonului cu avansarea suplimentară a sondei în vezica urinară și 1
apoi reluarea umplerii balonului ghidată de simptomatologie. 3
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley și aruncarea seringii la coșul cu deșeuri infecțioase 0
1
3
116. Eliberarea capătului cu tubulatura corespunzătoare balonului din priza digitală anterioară, cu 0
menținerea încă a zonei meatului urinar fără contact cu structurile învecinate. Cu mâna dominantă, 1
retragerea lină a sondei Foley, înapoi pe traiectul uretral, până se percepe un stop generat de 3
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
117. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul manevrei și mutarea 0
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mâna dominantă se conectează tubulatura 1
pungii de colectare urinară cu sonda Foley (etapă operată astfel prin utilizarea ambelor mâini) 3
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei) astfel încât 0
tubulatura să fie întinsă (pentru a nu permite avansarea balonului în interiorul vezicii urinare cu 1
eliberarea orificiului ureteral și permi-terea scurgerii de urină pe lângă sondă, de-a lungul 3
uretrei;. pe lângă neplăce-rile legate de problemele de igienă cauzate, se transformă astfel un
circuit închis, controlat, steril, într-unul deschis supus major riscului contaminării) dar nu în
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efectuării mișcărilor uzuale (securizarea
se recomandă a se realiza utilizând dispozitive speciale care, față de atașarea tubulaturii prin
bandă adezivă – obligator de tip elastic, asoci-ază dovezi de reducere a riscului de contaminare
infecțioasă corelat cateteris-mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel încât să nu existe cudări ale acesteia iar nivelul superior al pungii de 0
colectare să se găsească permanent mai decliv, mai jos față de oricare din segmentele tubulaturii 1
(pentru a nu crea condiții ca urina din pungă să reflueze spre căile urinare – risc de contaminare) 3
120. Ștergerea regiunii perineale cu comprese cu soluții alcoolice (pentru a îndepărta betadina utilizată 0
anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestări iritative locale în caz de contact 1
prelungit cu tegumentul / mucoasele) 3
1
3
122. Vărsarea urinei la toaletă. Aruncarea resturilor de materiale rămase de la procedură în coșul cu 0
3
123. Dezbrăcarea mănușilor sterile cu aruncarea acestora în coșul cu deșeuri infecțioase. Spălarea 0
mâinilor cu apă și săpun. 1
3
214
124. Puteți să vă întindeți picioarele acum, să vă relaxați. Am terminat manevra. Felicitări. 0

1
3
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioară, pe sub pătura de baie. / 0
Strângerea acesteia, cu plasarea într-un sac de deșeuri infecțioase. 1
3
126. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafețelor de mobilier cu care s-a interacționat 0
în cursul determinării. Dezbrăcarea mănușilor anterior utilizate cu aruncarea lor în recipientul de 1
deșeuri infecțioase neînțepătoare. Spălarea mâinilor. 3
127. Asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de înălțime, ridicarea limitatoarelor 0
laterale), poziționarea la îndemână a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a 1
paharului de apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relații asupra 3
programului medical ulterior și asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
2 %
3 %
Protocolul 3.4 Montarea sondei nazo-gastrice
1. Evaluarea rapidă a prezenţei funcţiilor vitale (prezenţa stării de conştienţă, mişcări, vorbire, P
respiraţii) funcţii vitale păstrate ; stop cardiorespirator 0
Bună ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce vă va examina astăzi. 5
10
2. Îmi puteţi confirma, vă rog, numele dumneavoastră.......................................... 0
10
3. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare şi realizarea manevrei: sală de operaţii/ de 0
tratamente. 5
Vă voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afecțiuni, în 10
scop terapeutic etc. )
4. Aţi mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodată ? (scurtă anamneză: motivul, când, 0
rezultatul). 5
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviație de sept, polipi nazali, obstrucții nazale, 10
traumatisme nazale, epistaxis etc.
5. Evaluarea terenului pacientului în cazul administrării unui anestezic intranazal: 0
Sunteţi alergic la vreo substanţă (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodată 5
anestezie locală ? Când ? În ce context ? Cu ce substanţă ? Aţi avut vreo reacţie 10
particulară la anestezic ?
6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la anestezic: 0
Vă voi face testarea reacţiei dumneavoastră la anestezicul local. Voi face două înţepături 5
la nivelul pielii antebraţului şi veţi simţi uşoară usturime la injectare. Apoi vom aştepta 5- 10
10 minute pentru a urmări efectul local.
7. Se verifică semnele vitale ale pacientului și se evaluează abilitatea pacientului de a tuși și a 0
respira adânc. 5
10
8. Dacă nu există nici o contraindicație se pregătesc materialele și se pun la îndemână. 0
5
10
9. Poziţionarea corectă a pacientului pentru realizarea manevrei: poziţia semi-Fowler (decubit 0
dorsal cu capul ridicat la 30°) - permite control vizual optim al pacientului pe timpul 5
introducerii sondei, previne refluxul conţinutului gastric, evită sucţionarea mucoasei gastrice. 10
5
10
11. Se măsoară lungimea sondei: aprecierea distanţei dintre arcada dentară şi cardie, prin 0
însumarea distanţei gură-tragus cu distanţa tragus-fornix (marcată cu liniile roșii). 5
10
215
12. Se va îndoi vârful sondei în jos pentru a facilita trecerea în esofagul proximal . 0
5
10
13. Se lubrifiază sonda. Se vor evita substanţele uleioase/grase deoarece pot provoca greaţă 0
pacientului. 5
10
14. Poziţionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se ţine cu mâna stângă 0
între mâna şi toracele operatorului. Sonda se prinde de extremitatea rotunjită cu mâna 5
dreaptă precum un creion. 10
Se cere pacientului să flecteze gâtul și se introduce ușor sonda într-una din nări.
15. Se avansează sonda în nazofaringele posterior, solicitând pacientului să înghită dacă este 0
posibil. 5
10
16. Dacă pacientul este cooperant, este rugat să bea apă printr-un pai, iar în timp ce înghite, sonda 0
va fi ușor avansată. 5
10
17. Odată ce tubul a fost înghițit, se verifică dacă pacientul poate vorbi clar și poate respira fără 0
dificultate și se avansează ușor sonda până la lungimea estimată. (la marcajul 40-50 cm citit la 5
arcada dentară, dacă sonda prezintă marcaje) 10
18. Se confirmă plasarea corectă a sondei în stomac prin injectarea a aproximativ 20 ml de aer cu 0
seringa, în timp ce se ascultă cu ajutorul stetoscopului zona epigastrică. Revenirea pe sondă a 5
unui volum mare de lichid confirmă plasarea acesteia în stomac. 10
19. Pacienților inconștienți li se urmăresc respirația și culoarea feței. Pentru verificarea căii de 0
pătrundere a sondei, se introduce capătul liber al sondei într-un pahar cu apă. Apariția 5
bulelor de aer în pahar confirmă pătrunderea în căile respiratorii. În această situație sonda se 10
scoate imediat.
20. Se adaptează sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar). 0
5
10
21. Sonda se fixează cu leucoplast la nasul pacientului, după ce ne asigurăm că nu determină 0
presiune asupra nărilor. 5
10
22. Sonda trebuie meținută bine lubrifiată pentru a preveni eroziunea nării. 0
5
10
23. Se fixează sonda cu leucoplast și cu un ac de siguranță de halatul pacientului.Se spală sonda cu 0
30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore 5
pentru a menține funcționarea corespunzătoare a sondei. 10
24. Se monitorizează reziduurile gastrice dacă sonda este folosită pentru alimentarea enterală. 0
5
10
25. Se efectuează o radiografie toracică pentru a confirma plasarea corectă a sondei înainte de 0
utilizarea acesteia pentru alimentarea enterală. 5
10
26. Mobilizarea pacientului după efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai 0
întâi în poziţie şezândă pentru 5 – 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, în această poziţie. 5
Cum vă simţiţi ? Sunteţi ameţit ? Respiraţi bine ? (dacă pacientul se simte bine continuăm 10
mobilizarea; dacă nu, pacientul va fi reaşezat în poziţie de decubit dorsal, se va monitoriza
tensiunea arterială şi, în cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexulă o cantitate de 200
-300 ml SF, iar în caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
27. Se reevaluează TA, puls, saturaţia O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraţie, etc. 0
Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenție. 5
10
28. Reorganizarea locului de muncă: se colectează materialele contaminate (comprese, mănuşi) şi 0
se depozitează în sacul galben destinat acestora. Materialele înţepătoare (ace) se depozitează în 5
recipientul special pentru ele iar câmpurile utilizate în sacii pentru colectarea materialului 10
moale.
Completarea documentelor medicale: se notează manevrele efectuate în foaia de proceduri sau
registrul de protocoale operatorii; se notează recomandările şi indicaţiile pentru pacient pe
216
biletul de externare / trimitere către medicul de familie şi pe reţetă.

Spălarea mâinilor cu apă şi săpun.
29. Extragerea sondei – se efectuează cu mâna dreaptă. Se comprimă cu degetele capătul extern 0
al sondei şi printr-o singură mişcare, rapid, dar cu precauţie, se extrage sonda. Când capătul 5
intern a sondei ajunge în cavitatea bucală, acesta se clampează cu mâna stângă, iar capătul 10
extern comprimat se va coborî cât mai mult sub nivelul capătului intern. Astfel se previne
aspirarea conţinutului sondei, care se va evacua după scoaterea completă a acesteia.
30. Imediat după scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu apă calduţă pentru clătirea gurii; 0
se va efectua toaleta locală (în special la nivelul feţei şi a cavităţii bucale). 5
10
Punctaj total: 300
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.6 Dispozitivul operator pentru operaţii toraco-abdominale
1. Pregătirea tegumentelor înainte de operaţie este deosebit de importantă. Aceasta este indicată în P
toate tipurile de chirurgii: programată sau de urgenţă, endoscopică, laser, etc... . 0
1
5
2. Flora microbiană existantă la nivelul tegumentelor poate fi: 0
- Patogenă sau potenţial patogenă 1
- Floră ubiquitară 5
3. Fiecare regiune anatomică este contaminată în mod diferit: 0
- Axilă şi feţe interne ale coapselor – 10 000bacterii / cm2 1
- Stern şi abdomen – 100 bacterii / cm2 5
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative şi
deasemenea cu anaerobi.
4. În pregătirea tegumentelor se ţine seama de trei elemente importante: 0
1. Igiena corporală: duş sau toaletă 1
2. Depilarea zonei operatorii 5
5. Fiecare tip de intervenţie chirurgicală trebuie să aibă stabilită schema anatomică de pregătire 0
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ţine cont de zone anatomică operată, de amplasarea 1
inciziei şi modul încare este necesar a se monta câmpurile în vederea intervenţiei chirurgicale. 5
6. Igiena corporală va ţine cont de pacient şi anume dacă acesta este autonom, parţial dependent 0
sau total dependent. Duşul sau toaleta locală are rolul de a scădea colonizarea cutanată prin 1
îndepărtarea scuamelor de pe piele. 5
7. Se va acorda o atenţie deosebită ombilicului, şantului submamar, unghiilor, spaţiilor 0
interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea în sala de operaţie cu bijuterii sau lac pe unghii. 1
Spălarea tegumentelor se va face începând de la nivelul feţei, gâtului, continuând cu toracele 5
anterior, posterior, membre, picioare, axile şi se va termina cu regiunea genito-anală.
8. În dimineaţa zilei în care este programată operaţia pacientul va fi sfătuit să-şi scoată bijuteriile, 0
să-şi îndepărteze lacul de pe unghii (în cazul în care aceste lucruri nu s-au făcut în sera zilei 1
precedente). Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face duş, se va spăla pe 5
dinţi. Dacă este dependent va fi ajutat să facă toate acestea. Se va îmbrăca apoi cu halat sau
pijama curate şi va aştepta momantul operator într-un pat cu lenjerie curată
9. În cazul în care intervenţia chirurgicală se face în urgenţă, atunci în funcţie de gravitatea 0

leziunilor va fi posibilă pregătirea preoperatorie într-un mod asemănător, dar mult mai restrâns. 1
În cazul în care urgenţa este maximă pacientul este dus în sala de operaţie aşa cum se găseşte, 5
dezinfecţia tegumentelor făcându-se doar înainte de montarea cîmpurilor operatorii.
217
10. Câmp operator – definiţie 0

Zona cutanată la nivelul căreia are loc o intervenţie chirurgicală, zonă care delimitată de 1
materiale sterile (câmpuri), care o limitează şi protezează menţinând-o sterilă pe tot percursul 5
operaţiei
11. În jurul câmpului operator nu trebuie să fie obstacole astfel încât să fie facilă mobilizarea şi 0
plasarea mesei de instrumente cât mai aprope de baza toracelui, precum şi mobilizarea 1
personalului mediu implicat în realizarea intervenţiei chirurgcale., dar şi a avea loc chirurgii să- 5
şi shimbe poziţia sau locul.
12. În chirurgia toracică de cele mai multe ori, pacientul este poziţionat în decubit lateral având 0
în vedere că de obicei se face o toracotomie standard. 1
5
13. Badijonarea cu betadină se face în trei etape: 0
1. Badijonarea largă, la distanţă de zona de incizat. Dacă nu există leziuni purulente 1
badijonajul se face din centru către periferie. Dacă există infecţie badijonarea cu 5
betadină a acesteia va fi ultima astfel încât contaminarea să fie evitată cât mai mult
posibil.
2. Badijonaj pe o suprafaţă mai mică, la 2-3 cm de marginile celei dintâi.
3. Suprafaţa şi mai mică (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
14. În cazul alergiilor la iod sau produse pe bază de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu 0
soluţie alcoolică de 700. 1
5
15. În cazul în care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculită (fiind prezente de abicei pe pielea 0
dorsală), dacă se poate, acestea trebuie tratate cu câteva zile preoperator sau prin 1
electrocoagulare sau izolate cu câte o compresă cu alcool sanitar. 5
16. Câmpul operator trebuie făcut destul de larg astfel încât să permită o eventuală mărire a inciziei 0
sau prelungirea acesteia, precum şi pentru a fi posibilă instalarea drenurilor, care de obicei se 1
face la distanţă. 5
17. Limitele fixării câmpului operator pentru intervenţiile chirurgicale la nivelul toracelui sunt: 0
1. pentru toracotomia standard: 1
- posterior-coloana vertebrală 5
18. 2.. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale: 0
- anterior – linia mediană 1
- posterior – bordul extern al marelui dorsal 5
19. Atunci când se are în vedere toracotomia anterioară dublă cu sternotomie, limitele cranială şi 0
caudală sunt ca şi cele de mai sus, iar în lateral câmpurile vor fi fixate între linia axilară 1
anterioară şi marginile marilor dorsali. 5
20. Se vor proteja capul şi picioarele cu câmpuri de dimensiuni mari: două câmpuri asigură 0
protecţie prin acoperirea largă a capului, de o parte, masa de instrumente şi membrele inferioare 1
de alta. 5
21. Fixarea câmpurilor între ele se face cu ajutorul unor instrumente numite ”pense de fixare a 0
câmpurilor” sau „raci”. Plasarea acestora se face simplu la suprafaţa câmpurilor sterile. 1
5
22. La fiecare unghi al inciziei va trebui lasată o compresă sau un câmp mic pentru a evita 0
scurgerea sângelui şi umezirea zonei punând astfel ca acesta să fie contaminată. 1
5
23. Poziţionarea pacientului pentru intervenţiile abdominale, în majoritatea cazurilor este în 0

decubit dorsal. 1
5
24. După ce pacientul este aşezat în poziţia cea mai favorabilă pentru abordul corect al regiunii 0
anatomice care urmează a fi operată, începe badijonajul cu betadină. 1
5
218
25. Acestă manevră se va face cu o pensă şi o compresă sterile, de la centru către periferie, dinspre 0
zona curată spre cea mai puţin curată ca şi în cazul intervenţiilor la nivelul toracelui. Se sterge 1
cu o compresa sterila si se repeta manevra. 5
26. În cazul în care sunt leziuni cutanate infectate care urmeză a fi incizate, acestea for fi centrate 0
de către câmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie către centru, lăsându-le ultimile, sau 1
se va începe cu ele, dar se va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate 5
(aceleaşi principii prezentate mai sus).
27. Trebuie avut în vedere ca înaintea badijonării să se fixeze placa pentru bisturiul electric. 0
Pacientul va fi incalzit cu o patura 1
5
28. Pregătirea preoperatorie este eficientă atunci când se foloseşte aceeaşi gamă de produse de la 0
începutul până la sfârşitul intervenţiei chirurgicale. 1
Substanţele utilizate în pregătirea preoperatorie pot fi pe bază de iod sau de clohexidină. 5
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ, fungistatic,
tuberculostatic. Nu este sporicid şi virulicid.
29. Câmpurile asigură: 0
- barieră pentru germeni 1
- sterilitate pe tot parcursul operaţiei 5
- evită o eventulă contaminare la contactul cu mănuşile chirurgului, intrumentar, compres
Punctaj total: 145
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.7 Dispozitivul operator pentru operaţii ginecologice
1. Intervenţiilor ginecologice 0
Pacienta va fi aşezată în poziţie ginecologică: fesele (şezutul) la marginea mesei, coapsele 1
flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aşezate pe suporturi speciale, cu un anumit 5
grad de mişcare şi care asigură o poziţie confortabilă, cu evitarea compresiunilor la nivelul
nervului sciatic popliteu extern.
Punctaj total: 5
1 %
2 %
3 %
Protocolul 3.8 Dispozitivul operator pentru operaţii pe membre
1. Pacient în decubit dorsal pe masa de operație acoperită cu un câmp mare nesteril (pacientul este P
dezbrăcat de tricou) 0
5
10
2. Așezăm membrul toracic stâng pe suportul atașat mesei și îl imobilizăm cu ajutorul curelei cu care 0
este prevăzut suportul. 5
10
3. Montăm la rădăcina brațului stâng manșeta unui tensiometru și un pulsoximetru pe unghia 0
policelui stâng. 5
10
4. Măsurăm tensiunea arterială ,urmărim frecvența cardiacă și saturația oxigenului în periferie. 0
5
10
219
5. Mâna și antebrațul drept întinse pe masa specială pentru mână,în extensie din cot,la un unghi de 0
90 de grade din umăr,pe un câmp nesteril. 5
10
6. În treimea proximală a brațului drept aplicăm o fașă de tifon (câteva straturi) cu rol protector și 0
lipim la final cu leucoplast. 5
10
7. Aplicăm peste fașa protectoare manșeta benzii tourniquet și o stabilizăm cu ajutorul sistemului de 0
fixare (autocolant sau cataramă). 5
10
8. Operatorul principal și ajutorul (al doilea operator) îmbracă halat și două perechi de mănuși 0
sterile (conform protocolului descris în unul din capitolele anterioare). 5
10
9. Asistentul care rămâne înafara câmpului operator steril îmbracă mănuși sterile și deschide 0
casoleta din care ajutorul va prelua un câmp mic. 5
10
10. Ajutorul preia segmentul de membru și îl menține în poziție elevată susținând de la nivelul 0
brațului prin intermediul unui câmp mic steril,pliat în mai multe straturi pe latura lungă, ca un 5
hamac trecut pe sub banda hemostatică. 10
11. Asistentul va îndepărta masa de mână lateral,în asemenea manieră încât să poată fi drapată cu un 0
câmp steril, fără a-l atinge și desteriliza din greșeală 5
10
12. Operatorul va prelua un câmp mare (fără fantă centrală) steril din casoletă sau dintr-un plic cu un 0
perete transparent, după ce a verificat valabilitatea sterilității (va cere asistentului să îi prezinte 5
marginea superioară sigilată a plicului spre a citi datele înscrise acolo-data la care s-a efectuat 10
sterilizarea și data expirării calității de steril, sau va citi datele înscrise pe capacul sigilat al
casoletei cu material moale)
13. Va desface câmpul și,pliat în două pe latura scurtă, va acoperi masa de mână ,fără a atinge obiecte 0
sau zone nesterile cu partea din câmp care va rămâne deasupra sau cu mănușile. 5
10
14. Operatorul va prelua din casoletă un câmp steril mare, cu fantă, trei câmpuri mici, comprese 0
sterile, pensele pentru câmpuri, un bol metalic, o pensă și le va așeza pe masa de mână. Asistentul 5
va turna betadină în bolul metalic steril (fără a atinge marginea bolului cu recipientul din plastic 10
care este nesteril și fără a uda câmpul care acoperă masa)
15. Asistentul va prelua banda elastică pentru exsanguinare și o va rula peste membrul de operat, 0
începând de la degete spre rădăcină. 5
10
16. Folosind pompa manuală, asistentul va insufla aer în manșeta benzii până la valoarea care rezultă 0
din calculul: TA sistolică x2 și îl va bloca 5
10
17. Se derulează banda elastică de pe membru și se păstrează rulată pentru o altă intervenție. 0
5
10
18. Se verifică eficiența benzii urmărind, comparativ cu mâna indemnă, culoarea și temperatura, 0
pulsul periferic la artera radială (tegumentele trebuie să fie palide, reci, rețeaua venoasă 5
superficială golită de sânge, puls absent la artera radială în șanțul pulsului. 10
19. Fără a desteriliza ajutorul, asistentul îl va înlocui și va susține brațul în același mod. 0
5
10
20. Ajutorul va prelua de pe masa sterilă bolul cu betadină, pensa în care va monta o compresă și va 0
iniția pregâtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadină. 5
10
21. Operatorul principal va pregăti un câmp steril mic pe care îl va desface fără a-l desteriliza și îl va 0
așeza (menținându-l doar de două capete ale laturii lungi), pe deasupra brațului, circumferențial 5
acestuia, după care îl va fixa cu o pensă pentru câmp, distal față de marginea inferioară a benzii, 10
acoperind complet manșeta benzii hemostatice
220
22. Va repeta mișcarea anterioară folosind același tip de câmp dar, de această dată, dispus pe sub 0
marginea inferioară a brațului și fixat superior. 5
10
23. În acest moment,ajutorul poate prelua brațul susținându-l de la nivelul benzii hemostatice dar prin 0
intermediul câmpurilor sterile. În acest mod îl va elibera pe asistent. 5
10
24. Operatorul va aduce masa de mână, acoperită cu câmp steril, aproape de masa de operație, pentru 0
a așeza membrul toracic al pacientului. 5
10
25. Operatorul și ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril. 0
5
10
26. Operatorul va prelua câmpul steril cu fantă și îl va desface complet, menținând capetele marginii 0
lungi cu ambele mâini și fără a-l atinge de obiecte nesterile. 5
10
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fantă. 0
5
10
28. Operatorul principal va etala restul câmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul amplasat cranial 0
și îl va fixa cu două pense de câmp, reducând astfel dimensiunile fantei și limitând clar câmpul 5
operator. 10
29. Operatorul va tăia cu foarfecele capătul distal al ciorapului. 0
5
10
Total punctaj: 290
1 %
2 %
3 %
221
222

Pregatirea Pacientilor Pentru Interventii Chirurgicale Majore PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pregatirea Pacientilor Pentru Interventii Chirurgicale Majore PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stagiul 3.

Pregătirea pacienţilor pentru intervenţii chirurgicale majore

Staţia 3.2............................................................................................................................ 135

Staţia 3.3 145

Staţia 3.4 .155

Staţia 3.5 163

Staţia 3.6. 171

Staţia 3.7. 183

Staţia 3.8. 185

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 203

3.1 Clisma evacuatoare

În 1906 Dicționarul de Medicină Larousse a inclus numeroase informații în legatură cu clisma și

- de protecție (paravan, mușama, aleză, învelitoare, mănuși),

- nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul și tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime și 10 mm

Fig. 1- Set clismă

În funncţie de scopul pe care îl urmărim clismele pot fi clasificate în:

- Utilizarea inadevcată a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme

În cele ce urmează este descris protocolul efectuării clismei

6. Testarea sensibilităţii/reacţiei la medicament în cazul clismei teraputice: 0

7. Poziţionarea corectă a pacientului în funcție de starea generală pentru 0

Poziția decubit dorsal (stânga), genupectorală (dreapta)

Poziția decubit lateral stâng

9. Se înveleste pacientul cu un câmp/cearşaf 0

10. Spălarea mâinilor. Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie. 0

11. Se verifică temperatura apei sau a lichidului de clismă. Aceasta trebuie să 0

12. Se fixează canula la tubul irigatorului și se închide robinetul acestuia. 0

Robinetul irigatorului - în poziție “închis” (clema clampează tubul de

13. Se toarnă lichidul de clismă în irigator până ce se umple. Cantitatea de 0

14. Se fixează irigatorul pe stativ. 0

15. Se deschide robinetul irigatorului şi se evacuează aerul lăsând să curgă prin 0

16. Se lubrifiază canula cu glicerină sau un alt lubrifiant pus pe o compresă de 0

17. Se evidenţiază orificiului anal prin îndepărtarea feselor cu mâna stângă. 0

20. Când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul 0

Se observă poziția “deschis” a clemei- permite pătrunderea lichidului

Se observă poziționarea irigatorului (pungii) în stativ și cantitatea de lichid

23. Când se bănuieşte că în faţa canulei se aşează scibale ("dopuri" de materii 0

35. În cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectuează o 0

Punctaj total maxim: 400

Legendă: 0 – criteriu neîndeplinit; 5 – criteriu parţial îndeplinit; 10 – criteriu total îndeplinit

1. V.Rusu. Dicţionar Medical. Ed.Medicală, Bucureşti 2004; p.337

3.2 Montarea sondei urinare la bărbat

Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare P

1. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, 0

10. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor 0

14. duratei estimată a fi menținută cateterizarea uretro-vezicală: 0

25. Asigurarea existenței unei bune iluminări pentru examinarea și instrumentarea 0

septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medicală ce generează cel mai

51. Retragerea mâinii nondominante de la nivelul structurilor susținute în cursul 0

3.3 Montarea sondei urinare la femeie

Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare P

62. Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență, 0

71. Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor 0

anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobiană (nitrofurantoin, hydrogel,

112. Aducerea tubulaturii ce deservește balonul sondei Foley, cu mâna dominată la 0

113. Cu mâna dominantă, eliberată acum de la nivelul sondei, 0

121. Se măsoară volumul de urină eliminată și se evaluează aspectul acesteia. 0

3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

Termenul “sondă”, de proveniență franceză (“sonde”) desemnează un instrument chirurgical în

- de protecție: paravan, mușama, mască, bonetă, aleză, mănuși;

Fig. 1- Materiale necesare

În funcţie de scopul pe care îl urmărim sondajul nasogastric pot fi clasificat în: