Sutura Tegumentară Şi Pansamentul PDF

Stagiul 6.
Sutura tegumentară şi pansamentul

Staţia 6.0 389
Sutura cutanată
Staţia 6.1 407

Sutura percutanată cu fire separate
Staţia 6.2 425

Sutura percutanată continuă
Staţia 6.3 451

Sutura dermică profundă
Staţia 6.4. 465

Sutura intradermică
Staţia 6.5. 485

Sutura de tip saltea
Staţia 6.6 515

Sutura mecanică. Pansamentul plăgii suturate
Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 539

6. Sutura tegumentară şi pansamentul
6.0 Sutura cutanată

Nicolae Gheţu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol şi a stagiului practic, cursanţii vor fi capabili să definească scopul,
principiile, indicaţiile şi contraindicaţiile, accidentele şi complicaţiile suturilor şi vor putea efectua
corect şi în siguranţă tipurile uzuale de sutură cutanată.
Generalităţi
Verbul „a sutura” provine din latinescul „sutura” care înseamnă „a coase”, introdus în limbajul
medical din limba franceză, verbul „suturer”. Substantivul „sutură” reprezintă atât rezultatul acţiunii
de a coase, cât şi materialul care se foloseşte. Materialele pentru sutură folosite înainte de
dezvoltarea medicinei moderne erau fire de păr animal, mătase, catgut din intestine animale.
Concomitent cu diversificarea şi producerea materialelor de sutură naturale şi de sinteză pe scară

industrială, s-au diversificat tehnicile de sutură şi s-a adaptat materialul de sutură la diferitele tipuri
de ţesuturi. Decizia practică de alegere a tipului şi a materialului de sutură rămâne în mâna
chirurgului care cunoaşte detaliile intime ale vindecării tisulare şi adaptează strategia şi materialele la
situaţia clinică. În rândurile care urmează sunt prezentate cele mai importante aspecte teoretice şi
practice care privesc sutura cutanată.
Definiţie
Sutura este un gest chirurgical prin care se realizează închiderea defectelor tisulare cu ajutorul unui
material natural sau sintetic. Deşi definiţia este simplă, sutura este mai mult decât un simplu gest de
alipire a ţesuturilor şi implică o cunoaştere a principiilor de vindecare tisulară, biologia materialelor
de sutură, cunoaşterea în detaliu a tehnicilor de realizare a suturii, un antrenament adecvat, o reflecţie
corectă şi adaptarea la fiecare situaţie clinică şi la fiecare pacient.
Sutura este numită primară, atunci când închiderea defectului se realizează în acelaşi timp operator
cu operaţia principală sau în câteva ore de la producerea traumatismului. Sutura primară întârziată
(numită şi sutura secundară) se realizează la distanţă (zile) de la primul moment operator.
Scopul suturii: aducerea în contact (afrontarea) şi menţinerea (fixarea) în contact a marginilor

plăgii, atât în profunzime, cât şi în lungime, pe o durată de timp care să permită vindecarea fără
complicaţii locale sau generale. Rezistenţa suturii este necesară până în momentul în care procesele
de vindecare formează o cicatrice cu o rezistenţă suficientă pentru a se opune tracţiunii ţesuturilor
din jur; în acest moment sutura nu mai este necesară şi se poate suprima.
Principii
Vindecarea plăgilor cutanate – cicatrizarea

Soluţiile de continuitate ale pielii nu se vindecă prin „restitutio ad integrum”, ci prin formarea unei
389
Ediţia I Varianta 1
ABILITĂȚI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T .Popa” Iaşi
cicatrici cu structură histologică diferită faţă de tegumentul original. Timpul necesar unei cicatrici
pentru a atinge maturitatea variază între 6-12 şi, uneori, chiar şi până la 18 luni. Cicatricea finală
trebuie să îndeplinească idealul celor 3F din chirurgia plastică: Formă, Funcţie şi Frumuseţe, adică să
posede caracteristici cât mai apropiate de proprietăţile pielii normale: culoare, contur, elasticitate,
supleţe, mobilitate faţă de ţesuturile profunde, fără efecte negative asupra zonelor învecinate cum ar
fi limitare la mişcare, tracţiune, presiune sau micşorarea orificiilor naturale. În acelaşi timp cicatricea
trebuie să aibă un aspect care să fie considerat acceptabil din punct de vedere estetic atât de purtător
cat şi de societate.
Nota bene: deşi sutura tegumentară pare un gest minim în economia unei operaţii prelungite care a
salvat viaţa pacientului, este de multe ori singura amintire şi dovadă, adesea extrem de vizibilă, a
unei operaţii. Deci sutura tegumentară nu trebuie neglijată şi trebuie efectuată conform regulilor
artei chirurgicale.
Vindecarea tisulară este un proces continuu care începe imediat după traumatism şi trece prin trei
faze, inflamatorie, proliferativă şi de maturaţie-remodelare. În faza iniţială fără producere de colagen,
rezistenţa plăgii este de doar 10 % din rezistenţa cicatricii finale. Rezistenţa cicatricii creşte încet
până la 20 % la 3 săptămâni şi apoi creşterea bruscă până la 50 %-60 % la 4-6 săptămâni se bazează
pe producerea şi acumularea rapidă de colagen. Dupa 6 săptămâni producerea de colagen, deşi la fel
de intensă, este insoţită de degradarea şi schimbarea tipului de colagen din tip III în tipul I, contracţia
cicatricii şi reorganizarea colagenului care cresc rezistenţa cicatricii. Doar la 3-6 luni rezistenţa
cicatricii ajunge la 70-80 % din rezistenţa pielii normale şi nu creşte peste acest procent. În urma
proceselor de contracţie a cicatricii, remodelare şi de maturare care pot dura până la 12 luni sau chiar
mai mult, rezultă aspectul final al cicatricii. Acesta este scenariul favorabil în care evoluţia de la
plagă către cicatricea finală, matură, se face fără complicaţii.
Există situaţii în care cicatrizarea nu urmează această evoluţie favorabilă ci deviază către o vindecare
suboptimală (cicatrici hipotrofice sau atrofice) sau exacerbare a producţiei de colagen, cum este
cazul cicatricilor hipertrofice şi keloide. În plus, datorită contracţiei exagerate a plăgii şi apoi a
cicatricii, se produc retracţii şi deficite funcţionale şi de formă ale tegumentelor din jur, invalidante
dacă sunt plasate în jurul zonelor funcţionale (orificii naturale, zone de flexie/extensie). Cu excepţia
componentei genetice implicată în cicatrizarea keloidă, celelalte situaţii nefavorabile pot fi corectate
prin tratamentul local şi general aplicate corect.
Factorii suplimentari care influenţează vindecarea unei plăgi sunt generali – vârsta, greutatea,
statusul nutriţional, bolile imune sau cronice şi iradierea, şi locali – hidratarea şi nivelul oxigenării
ţesuturilor implicate, calitatea pregătirii ţesuturilor pentru închiderea prin sutură.
Rolul suturii cutanate

Este dovedit faptul că sutura ajută la procesul de cicatrizare, controlându-l şi direcţionându-l în
majoritatea cazurilor către o evoluţie favorabilă. Prin îndepartarea ţesuturilor devitalizate şi a
corpilor străini, asigurarea hemostazei, toaleta plăgii şi la final închiderea precoce a plăgii prin
sutură, scade durata şi amploarea fazei inflamatorii şi se concentrează resursele locale şi generale
către o vindecare eficientă. Alte mecanisme care contribuie sunt evitarea expunerii la mediul extern,
scăderea contaminării bacteriene şi limitarea pierderilor prin plagă.
Fixarea marginilor plăgii în contact limitează producţia exuberantă a colagenului din faza
proliferativă şi scade nivelul contracţiei cicatricii în marea majoritate a cazurilor. Remodelarea plăgii
cicatrizate după sutură se face direcţionat pe forţele de tensiune induse prin plasarea corectă a firelor
390
Varianta 1 Ediţia I
de sutură. Când firele de sutură sunt suprimate prematur, înainte ca cicatricea în formare să capete
rezistenţă suficientă împotriva forţelor negative de tracţiune ale tegumentelor din jur, rezultatul final
este suboptimal.
Cicatricea finală este rezultatul şi depinde direct de corectitudinea tratamentului chirurgical,

urmărirea şi conduita postoperatorie imediată şi la distanţă şi de procesele de vindecare tisulară
proprii pacientului. Un tratament condus în mod corect din momentul reparării tisulare şi până la
maturarea cicatricii poate controla în majoritatea cazurilor şi terenul nefavorabil, de exemplu la
pacienţii care au o tendinţă la cicatrizare vicioasă (cicatrici atrofice, hipertrofice şi rareori chiar
keloide). Pe lângă o tehnică impecabilă, la vindecare participă alţi factori locali cât şi generali.
Trebuie cunoscute interrelaţiile dintre starea generală a pacientului şi starea locală, caracteristicile
plăgii, tehnica şi materialul de sutură şi îngrijirile postoperatorii adecvate. Tehnica îngrijită, corectă
poate preveni sau ajuta terenul deficitar pe când o tehnică defectuoasă poate conduce la rezultate
nefavorabile chiar şi la pacienţii la care abilitatea de vindecarea este intactă.
Indicaţiile suturii primare: plăgi chirurgicale simple, superficiale şi profunde, în care există
dehiscenţă între marginile plăgii care nu se rezolvă prin apoziţia simplă şi este nevoie de mijloace de
contenţie pentru menţinerea marginilor plăgii în contact; plăgi post-traumatice fără contaminare
marcată, în primele ore de la producerea traumatismului; plăgi din zone anatomice cu mobilitate
crescută la care cicatrizarea dirijată (secundară) produce deficienţe funcţionale, de formă sau
estetice; plăgi cu defecte pentru care sutura în tensiune nu compromite rezultatul imediat sau la
distanţă şi nu produce complicaţii (ischemia sau necroza marginilor plăgii).
Contraindicaţiile suturii primare: plăgi contaminate (cu materiale biologice, pământ, substanţe
chimice), debridate incomplet sau care necesită debridare seriată până la confirmarea viabilităţii
ţesuturilor restante; plăgi infectate; defecte extensive la care închiderea directă ar fi în tensiune prea
mare; traumatisme la care nu se poate stabili cu certitudine viabilitatea ţesuturilor în momentul
toaletei chirurgicale primare şi este necesară o reinspecţie ulterioară. În aceste situaţii riscul de
complicaţii este mare: infecţii, ischemie şi necroză cutanată, hemoragii, hematoame. Strategia
terapeutică implică o perioadă de aşteptare până la confirmarea integrităţii tisulare, înainte de
închiderea la distanţă, fie ea directă sau cu alte metode – grefe de piele sau lambouri.
Indiferent dacă plăgile sunt post-traumatice sau postoperatorii elective, principiile de tratament sunt
aceleaşi pentru a maximiza şansele de cicatrizare favorabilă. Toaleta chirurgicală primară presupune
pregătirea corectă a unei plăgi în vederea suturii, sub anestezie adecvată, în condiţiile de sterilitate
specifice blocului operator. Timpii obligatori sunt irigaţia cu scăderea contaminării, extragerea
corpilor străini, explorarea chirurgicală pentru inventarierea leziunilor, excizia ţesuturilor
devitalizate, hemostaza, manevrarea cu delicateţe a ţesuturilor, prevenirea desicării tisulare şi
repararea defectelor.
O atenţie specială trebuie acordată planului preoperator, care include plasarea inciziei având în minte
aspectul cicatricii finale. Direcţia inciziilor trebuie să fie paralelă cu liniile de minimă tensiune ale
pielii (liniile Langer), perpendiculare pe direcţia contracţiei muşchilor subjacenţi. Cicatricea rezultată
este supusă unei tensiuni mult mai mici şi prezintă un raport favorabil din punct de vedere al triadei
3F.
Profunzimea plăgii indică metoda de reparare. Plăgile superficiale simple, până la fascia superficială,
sunt dehiscente doar prin tracţiunea elastică a pielii. Repararea plăgii necesită doar aproximarea
stratului dermo-epidermic. Structura de rezistenţă, “scheletul” pielii, este reprezentat de derm,
391
pilonul de ancorare a suturilor. Plăgile profunde cu interesarea fasciei au dimensiuni şi tensiune în

bordurile plăgii mai mari. La tracţiunea laterală elastică a pielii se adaugă tracţiunea laterală a
marginilor fasciei care trebuie reparată înainte de repararea tegumentară, pentru a permite afrontarea
dermică fără tensiune şi vindecarea corectă. Fascia superficială, deşi histologic şi anatomic nu face
parte din compoziţia pielii, funcţional este importantă prin capacitatea de ancorare suplimentară şi
prin abilitatea de redistribuire şi scădere a tensiunii din marginile plăgii.
Cicatrizarea normală se produce în prezenţa unui flux vascular în cantitate necesară şi suficientă în
bordurile plăgii. Dermul conţine 4-5 plexuri vasculare suprapuse care aduc o cantitate apreciabilă de
sânge în teritoriu. Tensiunea exagerată din bordurile plăgii care depăşeşte valoarea presiunii de
perfuzie a pielii duce la ischemie, hipoxie locală şi necroză tegumentară. Recomandarea practică este
efectuarea de suturi în care tensiunea din marginile plăgii să nu depăşească presiunea de perfuzie şi
astfel să nu întrerupă fluxul local de sânge. Aspectul palid intens al marginilor plăgii după aplicarea
firelor de sutură indică o tensiune mărită care poate duce la complicaţiile mentionate. Chiar dacă nu
se produce necroza tegumentară, ischemia prelungită în marginile plăgii produce cicatrici de aspect
nesatisfăcător.
Aspectul practic care decurge din inter-relaţia plasării firelor de sutură, tensiunea din plagă şi
vascularizaţia, este exemplificat prin cea mai frecventă întrebare a cursanţilor “câte fire trebuie
aplicate şi la ce distanţă?”. Având în vedere variabilitatea mare a defectelor, situate în diferite zone
anatomice, un răspuns standard “1-1,5 cm” ar fi facil şi nu ar constitui un standard pentru toate
situaţiile clinice. Explicaţia este că variabilitatea dată de vârstă, sexul pacienţilor, zona anatomică,
vindecarea proprie a pacientului, profunzimea şi tipul de leziune, vascularizaţia locală, patologia
subcutanată abordată (diferită în cazul unui lipom fără complicaţii faţă de o evidare ganglionară cu
limforee prelungită), asocierea cu metode de drenaj suplimentare sau tipul pansamentului aplicat
postoperator, toate modifică răspunsul care trebuie să fie nuanţat. Operatorul să judece şi să adapteze
tehnica şi materialul de sutură la fiecare situaţie clinică şi la fiecare pacient.
Tensiunea în plagă este cel mai important factor care contribuie la cicatricile vicioase sau inestetice.
Scopul suturii nu este doar punerea în contact a marginilor plăgii ci şi aducerea lor în contact fără
tensiune. Rolul materialului de sutură este tocmai acela de a prelua şi anula tensiunea de la nivelul
plăgii. Alegerea materialului de sutură depinde de rezistenţa firului, care trebuie să fie direct
proportională cu tensiunea tegumentelor din jurul plăgii atât în poziţie statică, cât şi în timpul
mobilizării regiunii implicate.
O plagă fără tensiune în urma aplicării suturii cutanate are aspect eversat, cu bordurile plăgii
afrontate şi reliefate. Din profil plaga suturată are un aspect supradenivelat faţă de tegumentele din
jur dar în acelaşi timp nu este ischemică. Reducerea tensiunii se face prin ancorarea dermică la
distanţă, care recrutează o suprafaţă mare din derm şi astfel redistribuie tensiunea din plagă, şi nu
prin “ştrangularea” firelor de sutură aproape de limita lor de rezistenţă. Eversia marginilor plăgii
permite dermului din plagă să fie în contact “în repaus” şi cu vascularizaţia eficientă păstrată pentru
asigurarea unei vindecări de calitate.
Clasificarea suturilor cutanate

Capitolul de faţă tratează suturile cutanate, dar să le denumim astfel pe toate, fără a le diferenţia ar
stârni confuzie. Fiecare din tipurile de suturi prezentate în acest capitol are caracteristici tehnice
diferite din care decurg indicaţiile, avantajele şi dezavantajele. Poziţia suturii în grosimea pielii,
direcţia de intrare şi ieşire a firului, straturile pe care le parcurge, poziţia nodului, numărul de pasaje
prin piele, toate au importanţă şi de aici provine şi numele fiecărui tip de sutură. Detaliile vor fi
392
enunţate la fiecare din staţiile 6.1-6.6.
Tipurile de suturi tegumentare pe care le vom aborda în cadrul stagiului sunt cele uzuale în practică:
percutanată cu fire separate (6.1), continuă simplă şi blocată (6.2), dermică profundă (6.3),
intradermică (6.4), tip saltea orizontală şi verticală (6.5) şi sutura mecanică (6.6). În plus, vom
prezenta suprimarea firelor de sutură şi a agrafelor, mijloace externe de contenţie a marginilor plăgii
(benzile adezive) şi pansamentul plăgilor suturate.
Pentru studenţii de anul 2 vom aborda doar suturile tegumentare, cea mai frecventă dintre suturi, cu
atât mai mult cu cât orice operaţie se termină prin închiderea căii de abord chirurgical. Cu excepţia
chirurgiei minim-invazive, în care abordurile la tegumente sunt minime şi abordul ţesuturilor din
profunzime se face cu instrumente speciale, cu răspândire din ce în ce mai mare, operaţiile clasice
presupun în continuare aborduri importante ca dimensiuni – plăgi întinse, care în final trebuie să
beneficieze de sutura cutanată efectuată corect. Leziunile structurilor profunde (fascia, muşchi,
tendoane, vase, nervi) se pretează pentru nivelul de studiu începând cu studentul senior şi tratamentul
lor este înafara noţiunilor chirurgicale de bază, deci nu sunt abordate în acest capitol.
Tehnica suturii cutanate

Alegerea tehnicii decurge din toate principiile enunţate mai sus: zona anatomică interesată, cu
elementele şi detaliile ei, topografia şi stratigrafia leziunii, tipul şi materialul de sutură indicat şi, nu
în ultimul rând, preferinţa chirurgului.
Materialul de sutură este compus din acul care permite trecerea materialului de sutură prin ţesuturi
şi materialul însuşi de sutură, cel care pentru o anumită perioadă de timp va menţine în contact
marginile plăgii. Cele două componente pot fi separate şi acul se încarcă prin plasarea firului în
urechea acului, sau pot fi ataşate din fabricaţie (ace sertizate).
Acul trebuie ales astfel încât să permită trecerea facilă prin piele, inducând o traumă minimă sau
chiar să fie non-traumatic. Materialul din care este confecţionat trebuie să asigure rezistenţă maximă
într-un volum minim pentru traumatizare minimă şi trebuie să fie inert biologic ca să nu producă
efecte adverse din partea ţesuturilor, deci să nu afecteze vindecarea. În faţa unei varietăţi mari de
tipuri de ace (drepte, curbe ½ sau ⅜ de cerc, cu vârf tăietor, tăietor invers sau rotund, secţiunea
corpului triunghiulară sau rotundă, etc.) preferinţa chirurgului pentru tipul de ac rămâne suverană,
câtă vreme alegerea respectă principiile de mai sus.
Materialul de sutură se împarte în două categorii, resorbabil şi neresorbabil, în funcţie de substanţele

din care este compus. Guta, poliglactinul, acidul poliglicolic, poliglecapronul, poligliconatul şi
polidioxanona sunt componentele firelor resorbabile şi se găsesc într-o varietate mare de produse
comerciale. Proprietăţile “resorbabile” sunt rezultatul reacţiunii organismului la materialul din care
sunt compuse; prin hidroliza enzimatică firul este descompus pe perioade variabile de timp de la 14
la 60 de zile. Pentru a fi eficiente, aceste fire trebuie introduse în spaţiul subcutanat, deci folosirea lor
este indicată în suturile dermice şi subdermice. Firele care se “resorb” într-un timp îndelungat,
plasate în profunzimea pielii acoperă perioada de minimă rezistenţă a cicatricii (primele 4-6
săptămâni) şi astfel oferă şansa unei vindecări fără complicaţii. Acest avantaj este şi rezultatul
inducerii unei reacţii minime inflamatorii din partea organismului care nu defavorizează cicatrizarea.
Un alt avantaj este faptul că firele nu trebuie extrase, deci se evită o nouă procedură chirurgicală
incomodă pentru pacient.
393
Firele neresorbabile sunt compuse din mătase, nylon, polyester şi polipropilenă şi nu sunt digerate de
enzimele organismului. Evident firele trebuie suprimate la anumite intervale de timp, în funcţie de
materialul din care sunt alcătuite, grosimea lor şi zona în care au fost plasate. În caz contrar, firele
induc o reacţie inflamatorie din partea organismului şi induc cicatrici evidente la locul de pasaj prin
piele. Sunt preferate firele monofilament (alcătuite dintr-un singur fir) celor formate din mai multe
fire împletite care induc o reacţie inflamatorie mai importantă şi o colonizare bacteriană mai
accentuată.
Ca şi principiu general, operatorul trebuie să găsească o balanţă între tipul materialului de sutură,
locul plasării firelor de sutură, grosimea şi durata de resorbţie, calitatea şi magnitudinea reacţiei
inflamatorii, necesităţile locale de reparare tisulară, toate contribuind la rezultatul final. Se
recomandă plasarea numărului minim de fire care realizează efectul scontat. În plus, înafară de sutura
cu fire, plăgile pot fi reparate prin alte mijloace externe de fixare, cum ar fi agrafele metalice, benzile
adezive şi adezivii tisulari pe bază de colagen, fiecare dintre ele cu avantaje şi dezavantaje.
Suprimarea firelor de sutură se efectuează la momente diferite în funcţie de zona anatomică

interesată, tipul şi grosimea firului de sutură, vârsta, sexul şi capacitatea de vindecare a pacientului şi
de starea locală a plăgii suturate. Doar firele de sutură superficiale din materiale neresorbabile sunt
suprimate. Menţinerea lor peste 10-14 zile duce la cicatrici cu aspect inestetic de “fermoar”. Indicaţia
formală de suprimare a firelor este la faţă la 3-5 zile, la gât la 5-8 zile, scalp 7-9 zile, membru toracic
8-14 zile, trunchi 10-14 zile, suprafeţe extinse şi mâna 14 zile şi membre pelvine la 14-28.
Firele neresorbabile singure nu acoperă perioada de minimă rezistenţă a cicatricii (până la 4-6
săptămâni), de aceea recomandăm suplinirea acestora cu suturi de ranforsare cu fire resorbabile
plasate în planurile profunde care să anuleze tensiunile din cicatrice pe perioada vulnerabilă a
vindecării. Excepţie de la această recomandare o constituie plăgile în care tensiunea din jur este
absentă sau la un nivel minim care nu afectează cicatrizarea după suprimarea firelor - pleoape,
cicatrici la nivelul feţei care nu sunt expuse tracţiunii muşchilor mimicii sau gravitaţiei, departe de
zonele de mobilitate flexie-extensie sau plasate în liniile de minimă tensiune. Nerespectarea acestor
recomandări duce la complicaţii locale din cauza fragilităţii cicatricii, cum ar fi cele imediate
(dehiscenţa plăgii / cicatricii) sau la distanţă - cicatricile vicioase. O menţiune specială pentru
suprimarea firelor: dacă evoluţia locală a fost complicată cu dezvoltarea unor colecţii subcutanate
(serom, hematom) care necesită evacuare, durata de menţinere a firelor se prelungeşte; reversul
medaliei este cicatricea de aspect nefavorabil datorită inflamaţiei prelungite dată de colecţiile
acumulate, sumată cu inflamaţia datorată menţinerii prelungite a firelor.
Suprimarea firelor de sutură, la fel ca şi plasarea lor, trebuie să se supună principiilor de securitate,
asepsie şi antisepsie. Deşi tehnica de suprimare poate fi diferită în funcţie de tipul şi tehnica de
sutură, principiile rămân aceleaşi: antiseptizarea plăgii suturate, evitarea trecerii firelor externe
contaminate către interior prin ţesuturi, tehnica atraumatică, evitarea dehiscenţei plăgii - tracţiunea
firului să se producă înspre plagă şi nu în sensul îndepărtării de plagă.
Durerea produsă de suprimarea firelor este în principiu de intensitate mică şi nu necesită anestezie.
Excepţia o constituie copiii (se preferă fire de sutură resorbabile care nu necesită suprimare),
persoane anxioase, suturi plasate în zone sensibile (ex. pleoape, nas, organe genitale). Sângerarea la
suprimarea firelor îşi are originea cel mai probabil în vasele dermice, de calibru mic, astfel încât
toaleta cu antiseptice şi aplicarea unui pansament compresiv 5-10 minute sunt manevre suficiente
pentru oprirea sângerării.
394
Pregătirea pentru operaţie

Înainte de a trece la efectuarea propriu-zisă a tehnicii, este important să parcurgem toate etapele
pregătitoare pentru operator, pacient şi materialele necesare. În acest sens rugăm să revedeţi cele 5
capitole anterioare şi fişele de pregătire şi urmărire a efectuării corecte a tehnicilor cuprinse în
capitolele respective.
Operatorul poartă echipament de protecţie (mască şi bonetă, nesterile) şi este echipat cu halat steril
şi mănuşi sterile (evident după spălarea chirurgicală a mâinilor). S-a prezentat pacientului, i-a
explicat în ce constă operaţia şi a obţinut acordul scris pentru operaţie.
Pacientul este identificat după datele personale şi numărul unic de pacient şi este aşezat în pat în
poziţie confortabilă, cu zona anatomică lezată expusă pentru a se putea efectua operaţia şi are
montată o perfuzie intravenoasă prin intermediul unui cateter venos periferic. Sunt evaluate starea
generală şi parametrii biologici prin monitorizare puls, TA, respiraţie, stare de conştienţă. Local zona
lezată este anesteziată (după efectuarea testării intradermice la anestezic), epilată, toaletată, şi câmpul
operator aplicat astfel încât să permită acces facil pentru efectuarea suturii. Banda hemostatică este
montată la nivelul braţului (dacă plaga este la nivelul antebraţului) dar fără a fi insuflat aerul sub
presiune. Pacientului i s-a explicat atât operaţia la care va fi supus, precum şi conduita
postoperatorie, accidente, incidente, complicaţii posibile şi modul în care ele pot fi evitate şi a fost
instruit cum să coopereze cu operatorul pentru o bună desfăşurare a operaţiei. Nota bene: Pacientul a
semnat acordul informat pentru operaţie! Numai după ce se verifică semnarea acordului informat şi
se procedează la parcurgerea listei de Securitate (vezi capitol 4.6) se poate trece la efectuarea
operaţiei.
Materialele necesare: infrastructura necesară cuprinde sala de operaţie, masa operatorie, lumina
provenind de la o lampă scialitică. Dispozitivul operator cuprinde masa cu instrumentele
chirurgicale, soluţii antiseptice, după cum s-au prezentat în capitolul 4. Se parcurge fişa de
verificare standard pentru fiecare operaţie, care cuprinde datele de identificare a pacientului,
procedura, localizarea (zona anatomică şi care hemicorp), detaliile de securitate a anesteziei şi
detaliile de securitate a locului de muncă în ceea ce priveşte utilizarea materialelor din blocul
operator (trusa de instrumente, materialele tăietoare-înţepătoare, materiale care folosesc curentul
electric – cauter, bisturiu electric, aspirator, etc.
Echipa operatorie: stagiul de suturi se desfăşoară în echipe de câte 3 studenţi – operator, asistent
operator şi instrumentist, pe care ii vom numi OPE, ASI şi INS. În condiţii de bloc operator suturile
se efectuează de regulă într-o echipă experimentată formată doar din operator şi asistent, acesta din
urmă (de obicei un rezident) având şi rol de instrumentist. Pentru studenţi, din motive de securitate şi
pentru un proces didactic calitativ, preferăm ca funcţia de asistent şi instrumentist să fie efectuate de
2 persoane diferite, astfel încât la sfârşitul stagiului fiecare dintre ei să poată fi un asistent, respectiv
un instrumentist foarte bun. În plus, procesul de învăţare vine nu numai din executarea tehnicii, ci şi
din asistenţa acordată şi din perspectiva detaşată de instrumentist când se pot observa mai bine
anumite detalii cât şi deficienţele de tehnică. Asistentul şi mai ales instrumentistul sunt cei care pot
ajuta prin împărtăşirea sfaturilor constructive rezultate din “experienţa” lor de 8 minute. În acest sens
stagiul de suturi este o experienţă în miniatură care respectă principiul de bază în procesul de
învăţare See one, do one, teach one!
Incidente, accidente şi complicaţiile operaţiilor sunt menţionate în capitolul 4.6 unde se prezintă
sursele de eroare şi modalităţile de evitare şi de rezolvare a lor.
395
Manipularea incorectă a instrumentelor şi a materialelor de sutură duce la accidentare soldată prin

lezarea pacientului, operatorului sau asistenţilor, posibil contaminarea lor cu sânge şi produse de
sânge.
Deficienţele de tehnică - plasarea incorectă a firelor, tensionarea excesivă sau insuficientă, ruperea
firelor, duc la complicaţii de vindecare pe termen scurt cum ar fi dehiscenţe, nealinierea bordurilor
plăgii, infecţii, vindecare întârziată, şi complicaţii pe termen lung date de cicatrizarea vicioasă.
Complicaţii şi solutionarea lor

Acumularea de colecţii lichidiene se produce din cauze care contribuie prin sumare – absenţa sau
ineficienţa drenajului, sutura ermetică ce nu permite evacuarea colecţiilor subjacente, spaţiu mort
care nu a fost eliminat prin puncte de sutura de capitonaj, afrontarea incorectă a bordurilor plăgii,
tehnica de hemostază incorectă, neadaptarea statusului tensional al pacientului în perioada
postoperatorie cu pusee hipertensive care pot cauza o hemoragie. Hematoamele şi seroamele necesită
evacuare, mai ales în cazul complicării lor (compresive, infectate), prin suprimarea precoce a unui
număr minim de fire de sutură care să permită evacuarea colecţiilor, de preferat fără să afecteze
cicatrizarea cutanată.
Infecţiile sunt cauzate de efectuarea suturii în plăgile contaminate, insuficient toaletate, când nu se
respectă contraindicaţiile suturii primare sau se execută o sutură secundară înaintea infirmării
contaminării prin examen bacteriologic. Semnele inflamatorii şi apoi prezenţa puroiului atestă
prezenţa infecţiilor, etiologia fiind confirmată prin examen bacteriologic. Tratamentul este local
(suprimarea firelor de sutură, irigaţie, drenaj, meşare, pansament) şi reevaluare periodică la 24-48 de
ore înainte de sutura secundară. Tratamentul general presupune antibioterapie ghidată de examen
bacteriologic şi antibiogramă.
Ischemia marginilor plăgii, din cauza aplicării incorecte a firelor sau de cauza generală (ischemie
regională) poate duce la necroza marginilor plăgii şi dehiscenţă.
Complicaţii la distanţă sunt efectele tehnicii incorecte, insuficiente sau a unei evoluţii şi îngrijiri
postoperatorii care nu a contracarat capacitatea alterată de vindecare a pacientului. Este indicat ca
urmărirea postoperatorie a cicatricii să se efectueze până la maturizarea sa completă. La controalele
periodice se observă şi se corectează intenţia de deviere către cicatrici vicioase, atrofice, hipertrofice
şi cheloide.
Concluzii
Sutura tegumentară este o metodă sigură şi eficientă de închidere a defectelor şi efectuată în mod
corect (dacă şi celelalte etape premergătoare au fost îndeplinite corect) duce la o vindecare corectă cu
o cicatrice de bună calitate din punct de vedere funcţional, ca formă şi din punct de vedere estetic
396
Legendă tabel: este valabilă pentru toate staţiile capitolului 6.
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj

studenţi (S)
S1 S2 S3
1. Denumire etapă – 1 punct

1. Pasul 1 – 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecărei etape.
Nr.
6.0 Pregătirea pentru operaţie
1. Echipa
1. Echipa operatorie este formată din cei trei studenţi care formează o echipă de lucru -
operator, asistent şi instrumentist. Abrevieri folosite în acest capitol: OPE operator; ASI
asistent, INS instrumentist. Studenţii îşi aleg la început rolurile OPE, ASI şi INS. După
parcurgerea primei rotaţii de 8 minute, studenţii vor schimba rolurile: ASI devine OPE, INS
devine ASI, OPE devine INS. Se incheie staţia după ce fiecare student a trecut prin cele 3
roluri.
2. Dispozitivul operator: pentru uşurinţă recomandăm efectuarea tehnicii de sutură tegumentară

cu OPE în poziţie sezândă în faţa mesei de lucru, ASI aşezat în faţa OPE de cealaltă parte a
mesei şi INS în dreapta operatorului pentru a uşura transmiterea instrumentelor în mâna dreaptă
a OPE (pentru OPE dreptaci; pentru OPE cu mâna stângă dominantă, INS se poate aşeza în
stânga OPE) (Fig. 6.0.1).
Fig. 6.0.1. Poziţia echipei operatorii la masa de lucru
397
3. Instrumentele sunt aşezate de partea mâinii dominante a OPE şi sunt servite de INS.
Echipa de 3 studenţi este formula minimă dar suficientă în cadrul stagiului de sutură. În
situaţiile clinice în cazul operaţiilor la pacienţi, echipa operatorie este sprijinită de echipa
anestezică şi personalul mediu (asistentă, instrumentistă şi circulantă), fiecare membru cu
sarcini precise în cadrul echipei.
4. Pregătirea instrumentelor pentru stagiul de suturi tegumentare (Fig. 6.0.2).

Setul special destinat stagiului de suturi conţine: bisturiu cu lamă ataşată (de unică folosinţă)
sau detaşabilă, pense Adson cu dinţi, depărtătoare, pense hemostatice, portac, foarfec de fire. În
plus, sunt materiale pentru pregătit câmpul operator şi efectuarea pansamentului - pensă,
bolstere din bumbac, comprese, substanţe antiseptice, câmp steril, benzi adezive (steri-strip),
materiale de sutură/agrafe metalice din material biocompatibil: resorbabile, neresorbabile, feşi
adezive, elastice, leucoplast, plasture, material de imobilizare, pensă suprimat agrafe metalice.
Fig. 6.0.2. Materialele necesare stagiului de suturi tegumentare.
2. Pregătirea modelului de lucru
1. Pregătirea materialului biologic de lucru: se foloseşte un model animal non-viu (piele de

porc). Se aplică piesa anatomică pe zona de lucru acoperită cu un câmp operator de unică
folosinţă (pe zona textilă) pentru a preveni alunecarea (Fig. 6.0.3).
Fig. 6.0.3. Piesa anatomică (pielea de porc) aşezată pe câmpul de lucru.
398
2. Se fixează piesa cu piuneze-uri la colţuri (Fig. 6.0.4).
Fig. 6.0.4. Piesa anatomică în poziţie pe câmpul de lucru, fixată cu piuneze.
3. Se aleg instrumentele destinate realizării desenului preoperator: matriţa, markerul şi

piunezele pentru fixarea piesei după incizie (Fig. 6.0.5).
Fig. 6.0.5. Instrumente pentru desenul preoperator.
4. Plasarea matriţei pe pielea de porc astfel încât desenul preoperator să fie în zona centrală a
zonei de lucru (Fig. 6.0.6).
Fig. 6.0.6. Plasarea matriţei pe piesa anatomică.
399
3. Desenul preoperator (Fig. 6.0.7)
1.OPE aplică matriţa pe piesa anatomică şi o fixează la cele 2 capete.
2. Cu markerul din trusă se trasează desenul preoperator conform imaginii de mai jos.
Fig. 6.0.7. Reperele pe matriţă care reprezintă desenul preoperator.
3. Trasarea prin linia continuă şi prin cele 10 orificii marcate (Fig. 6.0.8).
Fig 6.0.8. Iniţierea desenului preoperator de-a lungul liniei continue care reprezintă locul
viitoarei incizii
Fig. 6.0.9. Finalizarea liniei continue.
400
4. Marcarea a 10 puncte care reprezintă viitoarele puncte de sutură
Fig. 6.0.10. Marcarea punctelor ce reprezintă viitoarele puncte de intrare şi respectiv de ieşire a
suturii cutanate.
4. Modelul de lucru
1. În vedere de ansamblu, modelul se prezintă astfel (Fig. 6.0.11)
Fig. 6.0.11. Desenul preoperator realizat pe piesa anatomică.
2. În detaliu modelul de lucru se prezintă astfel: linia viitoarei incizii de 6cm (Fig. 6.0.12).
Fig. 6.0.12. Linia viitoarei incizii cu dimensiunea de 6cm.
401
3. Distanţele între punctele de sutură sunt constante, 1cm (Fig. 6.0.13).
Fig. 6.0.13. Distanţa dintre punctele de sutură opuse plăgii este de 1cm.
4. Distanţele exacte între toate reperele desenului după matriţă. Linia continuă este viitoarea
plagă. Se denumesc punctele cu A în cadranul de sus, B în jumătatea de jos, numerotate de la 1
la 5 de fiecare parte, de la dreapta la stânga, adică în sensul avansării suturii (Fig. 6.0.14)
Fig. 6.0.14. Reperele pe modelul de lucru, punctele de sutura A1-5 şi B1-5 şi viitoarea plagă
marcată prin linia continuă.
5. Selectarea instrumentelor necesare realizării inciziei, suturii şi suprimării suturii (Fig. 6.0.15).
1. Instrumente tăietoare – chenar roşu.
2. Instrumente de manevrat ţesuturile – chenar orange
3. Instrumente pentru hemostază şi manevrare fire sau ace – contur albastru
4. Instrumente pentru sutură – contur verde
Fig. 6.0.15. Setul pentru suturi, compus din instrumentele descrise mai sus, împărţite pe grupe
în funcţie de utilizarea lor.
402
6. Realizarea inciziei
1. Folosirea lamei 10 montată pe mânerul de bisturiu (Fig. 6.0.16).
Fig. 6.0.16. Lama de bisturiu nr. 10 pregătită pentru incizia cutanată.
2. Imobilizarea pielii pentru incizie facilă (Fig. 6.0.17).
Fig. 6.0.17. Fixarea tegumentului cu indexul şi policele în pregătirea inciziei cutanate.
3. Aplicarea lamei bisturiului perpendicular pe linia de incizie (Fig. 6.0.18).
Fig. 6.0.18. Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendiculară a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere de sus) cu degetele mâinii non-dominante
aplicate la distanţă egală de linia continuă.
403
4. Realizarea inciziei: Operatorul realizează o incizie la nivelul pielii aplicând lama bisturiului
(şi nu doar vârful) perpendicular pe tegument; în acelaşi timp cu mâna non-dominantă fixează
pielea cu degetele police şi index (Fig. 6.0.19-21).
Fig. 6.0.19. Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendiculară a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere din lateral).
Fig. 6.0.20. După incizie bisturiul rămâne în poziţie fixă, se ridică degetele şi se avansează către
lamă apoi se fixează din nou tegumentele. Mişcări alternative de secţionare, apoi bisturiul se
opreşte şi degetele fixează tegumentul apropiindu-se progresiv. Pe măsură ce bisturiul se
depărtează, degetele avansează.
Fig. 6.0.21. Model de plagă superficială, pe piele de porc. Incizia centrală este produsă până la
nivelul fasciei. Punctele laterale reprezintă locul introducerii acului în viitoarele puncte de
sutură ale plăgii.
404
Fig. 6.0.22. Imaginea de ansamblu cu modelul pregătit pentru operaţie, cu piesa fixată de planşa
de lucru cu piuneze, pentru a preveni mobilizarea în timpul efectuării suturilor. În plus
piunezele depărtează şi fixează marginile plăgii în poziţie uşor depărtată.
7. Debutul operaţiei:
1. După parcurgerea fişei de verificare standard, informăm echipa anestezică şi pacientul că
echipa operatorie este pe punctul de a începe operaţia. “Suntem pregătiţi!”.
2. Confirmăm cu echipa anestezică şi pacientul că toţi sunt pregătiţi pentru operaţie. “Toată
lumea este gata? Pacientul este pregătit? Putem începe acum?”.
3. După primirea confirmării, anunţăm începerea operaţiei “Începem acum!” .
4. Rugăm asistenta de bloc operator şi echipa anestezică să noteze ora începerii operaţiei..
8. Verificarea instalării anesteziei (Fig. 6.0.23).
1. Prin prinderea dermului cu pensa în 4-6 puncte ale plăgii, gest însoţit de intrebarea “Ce
simţiţi acum?” sau “Cum vă simţiţi?” Nu se înţeapă tegumentul cu lama sau cu acul.
Fig. 6.0.23. Prinderea dermului cu pensa induce durere în caz de anestezie insuficientă sau în
curs de instalare.
2.Evităm formulări care să sugereze pacientului anumite senzaţii sau răspunsuri. “Vă doare
acum?”, “Vă doare aici?”, “Cât de tare vă doare acum?”
3. În caz de durere, completăm anestezia prin injectare, conform protocolului din capitolul 2.
405
4. Evităm prinderea cu pensa la suprafaţa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.0.24).
Fig. 6.0.24. Modul incorect de prindere a ţesuturilor. Pensa chirurgicală nu trebuie aplicată pe
suprafaţa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea vizibile şi chiar
inestetice.
Bibliografie
1. Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.

2. Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
3. Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
4. Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
5. Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007.
6. Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and wound care.
In Clinician’s pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
406
6.1 Sutura percutanată cu fire separate

Nicolae Gheţu
Obiective
La sfârşitul staţiei 6.1, studenţii vor cunoaşte generalităţile şi particularităţile teoretice ale suturii
percutanate şi vor putea efectua şi suprima în mod corect şi în condiţii de siguranţă suturile
percutanate cu fire separate.
Generalităţi
Sutura percutanată este cea mai utilizată metodă de închidere a plăgilor tegumentare şi, cum aproape
toate operaţiile se finalizează cu închiderea căii de acces - plăgile rezultate după inciziile cutanate,
importanţa cunoaşterii execuţiei corecte a suturii cutanate este evidentă. Tocmai datorită ubicuităţii
în lumea chirurgicală, nuanţele în principiile şi indicaţiile suturii percutanate trebuie cunoscute.
Definiţie (clasificare)
Sutura percutanată, denumire ce provine din latinescul per cutem (ad literam prin piele), realizează
afrontarea şi fixarea marginilor plăgii prin fire care trec prin toată grosimea pielii, având punctele de
intrare şi respectiv de ieşire prin epiderm, la distanţa egală şi opuse faţă de marginile plăgii. Vom
demonstra mai jos varianta de sutura percutanată cu fire separate la care, după fiecare pasaj al firului
perpendicular pe plagă, nodul de închidere a buclei este poziţionat la exterior pe epiderm.
Scop
Acelaşi scop ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanată în condiţii de maximă securitate, fără
complicaţii locale sau generale.
Principii (indicaţii, contraindicaţii)

Recomandarea formală de suprimare a firelor percutanate variază de la 5-7 zile la plăgile faciale la
14-21 zile la plăgile membrelor pelvine. Rezistenţa cicatricii la 2-3 săptămâni, când se suprima
firele, este de doar 20% din rezistenţa pielii normale, insuficientă pentru a se opune forţelor de
tracţiune elastică a tegumentelor din jur sau gravitaţiei. De regulă dehiscenţa plăgii, complicaţia
majoră la suprimarea firelor, nu se produce la pacienţii la care capacitatea de vindecare este normală.
În schimb, tensiunea elastică din jur continuă, în absenţa firelor, să depărteze marginile plăgii şi
produce lărgirea şi deprimarea cicatricilor şi aspectul hipotrofic prin rarefierea matricei colagenice
din cicatricea dermică. Dacă organismul reacţionează exagerat la lipsa opoziţie tensiunii prin
producere exuberantă de colagen, apar cicatricile hipertrofice.
Utilizarea suturii în plăgi cu tensiune mare şi suprimarea firelor conform indicaţiilor clasice nu oferă
cicatricii rezistenţa necesară unei vindecări corecte. În lumina principiilor prezentate, alegerea este
considerată o eroare de strategie, o ignorare a principiilor de vindecare cutanată şi poate fi
considerată o contraindicaţie prin prisma cicatricilor vicioase rezultate la distanţă. Cicatricea care nu
îndeplineşte triada 3F – Formă, Funcţie şi Frumuseţe - este considerată un rezultat suboptimal.
Concluzia practică este simplă: când tensiunea între marginile plăgii este crescută firele percutanate
407
trebuie combinate cu suturi profunde care să anihileze tensiunea din cicatrice şi după suprimarea
firelor percutanate. Firele profunde sunt alese astfel încât sa acţioneze până când cicatricea nou
formată devine suficient de rezistentă să preia tensiunile din jur fără consecinţe negative asupra
vindecării.
S-a produs o schimbare de dogmă care adaptează indicaţiile suturii cutanate la noile materiale de
sutură şi la descoperirile recente cu privire la vindecarea cutanată. Indicaţiile actuale sunt restrânse
faţă de indicaţiile clasice şi sutura percutanată cu fire separate începe să piardă teren în faţa suturii
dermice profunde cu fire lent resorbabile care acţionează pe toată durata vulnerabilă a cicatricii.
Indicaţii
Când este aplicată singură, sutura percutanată cu fire separate este indicată pentru închiderea plăgilor
cu tensiune redusă sau absentă, pentru tegumente cu derm subţire, în care tensiunea elastică de
retracţie este minimă. În absenţa tensiunii, vindecarea este favorabilă şi are ca rezultat o cicatrice de
aspect normal.
Pentru plăgile în tensiune în care planurile profunde au fost deja apropiate prin fire dermice profunde
se pot aplica fire separate percutanate pentru completarea afrontării dermo-epidermice superficiale.
Avantajul combinării celor două tipuri de suturi este suprimarea relativ precoce a firelor percutanate
care produce aspectul favorabil al cicatricii la distanţă.
Contraindicaţii
Contraindicaţiile absolute ale suturii cutanate prezentate în capitolul introductiv se aplică şi în cazul
suturii percutanate cu fire separate.
Materiale necesare: prezentat la 6.0
Incidente, accidente, complicaţii şi soluţionarea lor sunt prezentate în partea introductivă a

capitolului.
Concluzii: sutura percutanată este sigură, uşor de învăţat şi de reprodus şi se efectuează corect şi în
condiţii de siguranţă după parcurgerea acestei staţii.

studenţi (S)
S1 S2 S3

408
Nr. 6.1 Sutura percutanată cu fire separate

1. Etape pregătitoare – descrise la 6.0:
1. 1. Echipa – OPE, ASI, INS.
Fig. 6.1.1 Poziţionarea OPE, ASI, INS la masa de lucru.
2. 2. Instrumentele necesare din setul de sutură:
Fig. 6.1.2 Instrumentarul necesar staţiei de sutură percutanată cu fire separate, aplicabil şi la
staţiile următoare.
Fig. 6.1.3 Instrumentarul necesar staţiei de sutură percutanată cu fire separate, detaliu: ace
chirurgicale de diferite dimensiuni, nesertizate (stânga), ace chirurgicale sertizate (dreapta).
409
3. 3. Materialul biologic – piesa cutanată porcină:
Fig. 6.1.4 Aspectul final al piesei cutanate porcine, fixată cu piuneze, după realizarea inciziei
cutanate.
4. 4. Modelul de lucru - desen preoperator şi incizia cutanată (fig. 6.1.5-14):
Fig. 6.1.5 Piesa anatomica porcină, marcată cu linia de incizie şi punctele de sutură.
Fig. 6.1.6 Piesa anatomica porcină, marcată cu linia de incizie de 6 cm şi punctele de sutură.
410
Fig. 6.1.7 Piesa anatomica porcină, marcată cu linia de incizie şi punctele de sutură la 1 cm
distanţă între ele.
Fig. 6.1.8 Modelul de lucru standard, realizat cu ajutorul matriţei. Pe parcursul capitolului ne
vom referi la punctele de sutură după cum sunt definite în imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.1.9 Lama de bisturiu nr. 10 pregatită pentru incizia cutanată.
411
Fig. 6.1.10 Fixarea tegumentului cu indexul şi policele în pregătirea inciziei cutanate.
Fig. 6.1.11 Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendiculară a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere de sus).
Fig. 6.1.12 Poziţia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele şi indexul (vedere din lateral).
412
Fig. 6.1.13 Mişcarea de secţiune a pielii de-a lungul liniei continue este oprită fără a se ridica
lama, pentru ca degetele să avanseze către bisturiu şi să fixeze din nou tegumentele. Pentru ca
incizia pe toată lungimea plăgii să se producă în aceleaşi condiţii de imobilizare a
tegumentelor, se deplasează degetele progresiv în urmărirea lamei, până când incizia este
completă.
Fig. 6.1.14 Model de plagă superficială, pe piele de porc. Incizia completă a pielii cu
expunerea ţesutului celular subcutanat. În imagine plaga chirurgicală este suprafascială,
suficientă pentru expunerea marginilor plăgii necesară demonstrării suturii percutanate cu fire
separate. Cele zece punctele laterale reprezintă locul pasajului acului în viitoarele puncte de
sutură ale plăgii.
2. Verificarea tensiunii din plagă şi a egalităţii marginilor plăgii
1. Etalarea excentrică a plăgii cu afrontarea marginilor plăgii verifică dacă cele 2 margini sunt
egale (Fig. 6.1.15).
Fig. 6.1.15 Etalarea excentrică a plăgii
413
2. Cu 2 cârlige de piele (Gillies’s hook) sau cu 2 pense Adson se prinde dermul diametral opus
din cele 2 borduri şi se aduce în contact. Se evaluează presiunea necesară afrontării marginilor
plăgii (Fig. 6.1.16).
Fig. 6.1.16 Aducerea în contact a bordurilor plăgii cu ajutorul cârligelor de piele (Gillies’s
hook).
3. Marginea plăgii se manevrează în timpul suturii prin aplicarea pensei chirurgicale strict pe
derm (Fig. 6.1.17).
Fig. 6.1.17 Modul corect de prindere a ţesuturilor. Pensa chirurgicală este aplicată strict pe
derm.
4. Se evită prinderea cu pensa la suprafaţa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.1.18).
Fig. 6.1.18 Modul incorect de prindere a ţesuturilor. Pensa chirurgicală nu trebuie sa fie
aplicată pe suprafaţa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea
vizibile.
414
3. Pasajul acului prin bordurile plăgii

1. Prinderea cu pensa a ţesuturilor (pielea) se face la nivelul dermului şi se eversează marginea
plăgii la 45 de grade pentru a uşura intrarea acului (Fig. 6.1.19,20).
Fig. 6.1.19 Priza la dermul marginii A pentru iniţierea suturii în punctul A1.
Fig.6.1.20 Modul corect de prindere a ţesuturilor. Manipularea tegumentului în mod corect prin
priza dermului din vecinătatea punctului A1 cu pensa Adson. Prin ridicarea la 45˚ se
favorizează intrarea perpendiculară a acului.
2. Acul se introduce perpendicular pe piele şi perpendicular pe direcţia plăgii (Fig. 6.1.21-23)
Fig 6.1.21 Acul se introduce perpendicular pe piele şi perpendicular pe direcţia plăgii.
415
Fig.6.1.22 Acul perforează tegumentul perpendicular, ajutat de ridicarea dermului la 45˚ cu

pensa Adson.
Fig.6.1.23 Acul perpendicular pe plagă, văzut din incidenţă superioară.
3. Se prinde dermul din marginea B1. Acul recuperat după pasajul prin marginea A se trece
prin marginea opusă, din profunzime spre suprafaţă, dar respectând aceeaşi directie,
perpendicular pe plagă şi perpendicular pe piele (Fig. 6.1.24-26).
Fig.6.1.24 Cu pensa susţinem bordul plăgii la 45˚ prin prinderea dermului, iar acul intră
perpendicular pe piele. Imagine de profil.
416
Fig. 6.1.25 Acul se trece perpendicular prin toată grosimea pielii şi perpendicular pe direcţia
plăgii.
Fig.6.1.26 Acul se exteriorizează în principal prin rotaţie, urmărind curbura sa, astfel încât să
nu se producă tensiuni sau leziuni suplimentare la nivelul pielii. Se sprijină pielea marginii B
cu pensa Adson ca o contra-acţiune pentru mişcarea portacului şi astfel se realizează un pasaj
facil al firului.
4. Dacă acul este introdus corect, marginile plăgii sunt eversate, adică sunt îndreptate în sus
(Fig. 6.1.27,28).
Fig.6.1.27 Bordul plăgii din vecinătatea acului este eversat, dovada introducerii corecte a
acului.
417
Fig.6.1.28 Bordurile eversate prin introducerea corecta a acului, perpendicular pe tegumente.

Nodul este aplicat pe tegument de partea operatorului, pe marginea B.
4. Pasajul firului şi iniţierea nodului
1. Cu portacul se prinde firul şi se trage prin ţesut, perpendicular pe direcţia plăgii. Nu se
schimbă direcţia de tracţiune a firului, deoarece acest gest poate produce ruperea (deşirarea)
ţesutului (Fig.6.1.29).
Fig.6.1.29 Pasajul firului prin piele perpendicular pe plagă; pielea se sprijină cu pensa pentru a
nu fi deplasată de firul care culisează.
2. Capetele firului trebuie să fie situate la aceeaşi distanţă de marginile plăgii (prin punctele A1
şi B1) şi să fi trecut prin ţesut la aceeaşi profunzime în ambele margini (Fig. 6.1.30).
Fig.6.1.30 Capătul scurt al firului din marginea A va fi folosit pentru realizarea nodului; trebuie
să aibă 2-4 cm lungime.
418
3. OPE foloseşte portacul în mâna dominantă pentru realizarea nodului iar firul lung care
formează bucla pentru nod este ţinută în mâna non-dominanta.
4. În unghiul diedru dintre cele 2 capete ale firului se plasează portacul, aproape de capătul
scurt. Cu firul lung se face o buclă peste portac, apoi se prinde firul scurt şi se trage prin
buclă, în direcţia opusă poziţiei iniţiale, traversând astfel plaga (Fig. 6.1.31).
Fig.6.1.31 Realizarea primei bucle simple pentru nodul care va închide bucla.
5. Finalizarea suturii
1. Pentru exemplificarea nodului, se folosesc culori diferite pentru cele două capete ale firului,
alb şi negru. Prin strângerea progresivă a nodului, se aproximează marginile plăgii, apoi se
schimbă direcţia firelor la 90 de grade şi se fixează nodul lateral de plagă. Marginile plăgii sunt
aduse în contact ferm, dar fără tensiune suplimentară care să suprapună marginile plăgii
(Fig.6.1.32).
a b c
Fig.6.1.32 a. Firele sunt de culori diferite, alb şi negru. Strângerea progresivă a buclei până
când marginile încep să ajungă în contact. b. Rotim cele 2 capete paralel cu incizia, astfel încât
nodul să nu se poziţioneze pe plagă, ci în lateral, pe tegumentul dinafara plăgii, pe partea
firului lung, către operator. c. La eliberarea firului din portac, marginile plăgii rămân în contact
prin tensiunea şi rezistenţa primului nod. Dacă marginile plăgii aproximate prin primul nod se
depărtează, operaţiunea se reia de la refacerea primei bucle.
419
2. Finalizarea nodului chirurgical se realizează prin 2 bucle succesive, fiecare urmată de nod,
folosind aceeaşi tehnică.
a b c
Fig.6.1.33 a. A doua buclă se iniţiaza folosind aceeaşi tehnică de plasare a portacului, înrularea
firului lung pe portac, prinderea capătului firului scurt şi trecerea firului scurt prin bucla astfel
formată. b. Al doilea nod a fost deja securizat. Firul negru iniţial în stânga în figura (a) trece
din nou prin buclă în partea dreaptă pentru al treilea nod. c. A treia buclă a fost strânsă până la
fixarea pe bucla anterioară şi firele se secţionează la 5 mm lungime de la al treilea nod.
3. Primul nod a fost realizat şi firele secţionate la 5mm. Se observă apoziţia bordurilor suturate
în contrast cu plaga nesuturată, în continuare dehiscentă.
Fig.6.1.34 Aspectul final al nodului chirurgical, plasat pe tegumentul intact, lateral faţă de
plaga chirurgicală.
4. Se continuă cu sutura percutanată, până la sutura completă a plăgii. Marginile plăgii sunt în
contact şi fără tensiune, suprapunere sau dehiscenţă. Nodurile sunt tensionate adecvat, fixe pe
tegument. Dacă sunt suturi defectuoase, se vor reface în timpul alocat OPE.
420
Fig. 6.1.35 Aspectul final al suturii percutanate cu fire separate a plăgii chirurgical
6. Suprimarea firelor de sutură

1. Evidenţierea locului de secţiune a firului prin ridicarea nodului de pe tegument cu o mişcare
delicată (Fig. 6.1.36).
Fig. 6.1.36 Priza la nod prin ridicarea firului. Sub nod se observă firul care va fi secţionat.
2. Secţiunea firului cu lama bisturiului. Pensa trage firul către plagă şi lama acţionează în sens
opus pentru a uşura efectuarea manevrei (Fig. 6.1.37)
Fig. 6.1.37 Secţiunea firului cu lama de bisturiu, razant la piele. Mişcările sunt în sens opus:
pensa înspre plagă şi lama departe de plagă.
421
3. După secţionare pensa tracţionează firul astfel încât marginile plăgii se nu devină dehiscente
în timpul suprimării firului iar efectul cicatrizării obţinut să nu se piardă (Fig. 6.1.38).
Fig. 6.1.38 Firele secţionate se tracţionează în direcţie opusă punctului de ieşire al firului
pentru a evita dehiscenţa plăgii.
4. Firele sunt suprimate. Manevra nu a produs dehiscenţa plăgii (Fig. 6.1.39).
Fig. 6.1.39 Tracţiunea firelor nu a produs dehiscenţa plăgii. Poziţia firelor pe tegument după
suprimare arată sensul în care au fost tracţionate.
7. Erori
1. 1. Dehiscenţa plăgii (Fig. 6.1.40)
Fig. 6.1.40 Tracţiunea firului în direcţia opusă plăgii produce dehiscenţă.
422
2. 2. Secţiunea firului la distanţă faţă de punctul de ieşire din piele. Fragmentul de fir de la
punctul B5 este considerat contaminat şi, la extragerea firului, poate contamina şi infecta
ţesuturile subcutanate (Fig. 6.1.40).
Fig 6.1.40 Firul restante în poziţia B5 poate produce contaminarea ţesutului subcutanat în
momentul suprimării.
3. Inversia plăgii (Fig. 6.1.41)
Fig. 6.1.41 Pasajul incorect al acului prin marginile plăgii şi tensiunea exagerată în momentul
efectuării nodului produce inversia marginilor plăgii în poziţiile A1B1 şi A3B3.
4. Asimetria de lungime a marginilor plăgii, datorită suturii prin puncte plasate asimetric şi nu
faţă în faţă, produce “ureche de câine”, din termenul consacrat în limba engleză “dog-ear” (Fig.
6.1.42).
Fig. 6.1.42 “Dog-ear” situat la stânga punctului A5 datorită pasajului firului printr-un punct
plasat la dreapta lui A5. Marginea A dintre sutură şi extremitatea plăgii este mai lungă decât
marginea B, demonstrat şi prin introducerea vârfului pensei în excesul tegumentar creat.
423
8. Terminarea operaţiei (descrisă la capitolele specifice).

3. 1. Pansamentul plăgii
4. 2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii
5. 3. Transportul pacientului din sala de operaţie
4. Reorganizarea locului de muncă
Bibliografie
1. Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.

2. Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
3. Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
4. Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
5. Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007
6. Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and woundcare. In
Clinician’s pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
424
6.2 Sutura percutanată continuă
Ştefan Morăraşu, Nicolae Gheţu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenţii vor cunoaşte avantajele, dezavantajele, indicaţiile şi
contraindicaţiile suturii continue. După efectuarea stagiului practic, studenţii vor fi capabili să
realizeze şi să suprime în mod corect şi în condiţii de siguranţă sutura continuă simplă şi blocată.
Generalităţi
“Chirurgia este o artă, iar sutura este semnătura chirurgului“ obişnuia să spună Profesorul Eugen
Târcoveanu la stagiul de Chirurgie. Într-adevăr, pacienţii sunt tot mai interesaţi de aspectul
postoperator şi deseori doresc “o cicatrice aproape invizibilă”, ceea ce este imposibil cunoscând
faptul că după vârsta neonatală orice leziune dermică profundă lasă în urmă o cicatrice. Cu toate
acestea, chirurgul modern are cunoştinţele teoretice (principiile, indicaţiile, contraindicaţiile unei
suturi corecte) şi tehnice (tipurile uzuale de suturi, executate corect), pentru a obţine cicatrici estetice
şi funcţionale care să nu altereze calitatea vieţii pacientului.
Din istoria scrisă ştim că prima sutură datează din anul 1100 Î. Hr. şi a fost realizată pe o mumie în
Egipt. Una din primele clasificări şi descrieri ale tipurilor de suturi aparţine lui Sushruta Samhita,
care a relatat patru tehnici de sutură: Vellitaka (sutura continuă simplă), Tunnaseevani
(intradermică), Gophanika (sutura continuă blocată) şi Rujugranti (sutura întreruptă). Ulterior
Hipocrate a descris tehnica de realizare a principalelor tipuri de suturi.1-3
Sutura continuă este una dintre suturile folosite în mod curent în chirurgie, mai ales în situaţiile de
urgenţă, când hemostaza şi scurtarea duratei operaţiei sunt capitale. Soluţiile de continuitate ale pielii
reprezintă o poartă de intrare pentru agenţii patogeni din mediul înconjurător. Pentru plăgile întinse
închiderea prin sutură este obligatorie, pentru a preveni complicaţiile locale şi sistemice date de o
posibilă infecţie.4 Prin realizarea unei suturi corecte este favorizată vindecarea plăgii, se previne
apariţia infecţiei şi rezultatul este o cicatrice estetică. Utilizând sutura continuă putem îndeplini toate
principiile enunţate şi, dintre toate suturile cea continuă are, în plus, avantajul timpului scurt necesar
pentru realizarea ei.
Scop
Scopul suturii continue este comun suturilor – vindecarea cutanată în condiţii de maximă securitate,
fără complicaţii locale sau generale.
Definiţie
Sutura continuă sau sutura surjet (termen provenit din limba franceză, însemnând sutură realizată cu
ajutorul unui singur fir) se caracterizează prin trecerea trans-tegumentară (prin toate straturile
tegumentului) alternativă a firului prin marginile opuse ale plăgii, sutura fiind consolidată de un nod
iniţial şi de unul final. Trecerea firului prin cele două margini ale plăgii se face oblic sau
425
perpendicular. În plus, ca o variaţie de la sutura standard şi pentru o mai bună consolidare se poate
efectua o blocare a firului prin trecerea prin bucla anterioară, realizând astfel o sutură continuă
blocată. Sutura continuă este o tehnică rapidă care evită nodurile la fiecare buclă, deci se câştigă timp
important în economia unei operaţii prelungite.
Avantaje
- Prin tensionarea firului se realizează o hemostază superioară, aceasta fiind calitatea cea mai
importantă a suturii.5
- Uşor de realizat într-un interval scurt de timp, deoarece fiecare pasaj al firului prin plagă nu
se finisează cu un nod.
- Oferă o distribuţie uniformă a tensiunii de-a lungul pasajelor firelor, spre deosebire de sutura
simplă întreruptă în care tensiunea din fiecare fir de sutură poate fi diferită.5
- Corect tensionată, permite o afrontare dermică de foarte bună calitate pe toată lungimea
plăgii.
- Spre deosebire de alte suturi, necesită mai puţin material de sutură, iar suprimarea firelor este
facilă.
- Odată ce tehnica suturii continue este deprinsă, poate fi folosită şi în cazul suturilor pe tub
digestiv sau pe vase sanguine.
Dezavantaje
- Risc crescut de dehiscenţă, în cazul în care sutura cedează într-un singur punct.
- Risc crescut de ischemie la nivelul plăgii în cazul aplicării unei tensiuni excesive asupra
firului de sutură.1
- Fiind o sutură de tensiune şi cu potential ischemic mai mare, are risc crescut de producere a
cicatricilor vizibile, inestetice. Pentru evitarea acestei situaţii, recomandarea generală este de
suprimare a firelor precoce comparativ cu sutura percutanată cu fire separate, de exemplu.
- În cazul plăgilor profunde, este necesară asocierea cu un alt tip de sutură (de exemplu sutura
dermică profundă), deoarece suprimarea suturii continue la 7 - 10 zile lasă cicatricea în
formare într-un moment vulnerabil în care rezistenţa este foarte scăzută, deci la risc de
dehiscenţă.
- Sutura tensionată în exces produce lipsa contactului derm - derm, în plus firul poate dilacera
tegumentul subţire sau atrofic, cum este cazul vârstelor extreme.
- Fiind o sutură etanşă, persistenţa unui exsudat important în plagă poate determina apariţia de
hematoame şi seroame. Pentru a preveni această complicaţie, se recomandă folosirea unei
metode de drenaj (vezi capitolele 5.5 si 5.6).
Indicaţii
- Plăgile cutanate în tensiune şi hemoragice (sângerare din marginile plăgii)
- Hemostază temporară în urgenţă, în cazul dilacerărilor de scalp.6
- Plăgi extinse la care tensiunea în plagă a fost diminuată prin intermediul suturilor profunde
- Plăgi cu margini regulate şi uşor de afrontat.7
- Dilacerările vulvare din timpul naşterii.
- Fixarea grefelor de piele.8
- Sutura continuă nu este limitată la plăgile tegumentare ci este utilizată şi în epiplorafii (sutura
epiplonului), enterorafii (sutura unei plăgi intestinale), pieloplastie (intervenţie chirurgicală
efectuată pentru a trata obstrucţia joncţiunii pielo - ureterale) şi este una dintre cele mai
folosite tehnici în suturile vasculare.9
426
Sutura continuă blocată
Definiţie
Sutura similară cu sutura continuă simplă oblică, diferenţa constând în faptul că înainte de fiecare
pasaj se trece firul prin bucla precedentă, blocând astfel sutura.
Avantaje
- Asigură o hemostază superioară în sângerările din marginile plăgii.
- Spre deosebire de sutura continuă simplă este mai bine securizată: în cazul în care firul se
rupe, dehiscenţa suturii este limitată.
Dezavantaje
- Creşte riscul de ischemie la nivelul plăgii.
- Durată mai lungă de realizare.4
Indicaţii
- Datorită rolului hemostatic este indicată la nivelul plăgilor ce posedă o vascularizaţie bogată:
plăgi de scalp, ca hemostază temporară pe durata operaţiei.
Tehnica suturii percutanate continue, simple şi blocate

În continuare sunt prezentate sutura continuă simplă oblică, sutura continuă simplă perpendiculară şi
sutura continuă blocată. În cazul fiecărui tip de sutură se descrie tehnica realizării şi suprimării
firelor.

studenţi (S)
S1 S2 S3

427
Nr. 6.2.1 Sutura continuă simplă oblică
1. Etape pregătitoare – descrise la 6.0
1. Echipa – OPE, ASI, INS;

2. Instrumentele necesare din setul de sutură;
3. Materialul biologic – piesa cutanată porcină;
4. Modelul de lucru - desen preoperator și incizia cutanată (Fig. 6.2.1, 6.2.2).
Fig. 6.2.1. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutură după cum sunt definite în imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.2.2. Incizia completă a pielii cu expunerea țesutului celular subcutanat. În imagine plaga
chirurgicală este suprafascială
2. Realizarea nodului iniţial şi pasajul firului

1. Realizarea nodului iniţial: OPE traversează plaga prin punctele A1 şi B1 după cum s-a
descris la sutura percutanată cu fire separate, iar nodul iniţial se va aplica pe tegument pe
bordul plăgii dinspre OPE (B1) (Fig. 6.2.3).
428
Fig. 6.2.3. Firul traversează perpendicular plaga iar nodul iniţial este aplicat pe punctul B1. Se
observă diferenţa de afrontare între punctele suturate şi cele nesuturate.
2. Primul pasaj al firului prin plagă: OPE realizează pasajul complet al firului prin punctele A2
şi B2 (Fig. 6.2.4).
Fig. 6.2.4. Firul a traversat plaga prin punctele A2-B2. Direcţia firului este oblică de la punctul
B1 către A2, astfel reiese şi denumirea suturii. Firul este tracţionat către OPE pentru a facilita
pasajul său prin ţesut, dar tracţionat în această direcţie firul nu produce afrontarea marginilor
plăgii.
3. Orientarea firului de sutură: ASI tracţionează firul de sutură către punctul A3 şi îl menţine în
această poziţie, astfel încât marginile sunt afrontate; OPE decide uşor unde plasează punctul A3
(Fig. 6.2.5).
Fig. 6.2.5. ASI tracţionează firul de sutură către punctul A3, menţinând marginile plăgii în
contact ferm şi ajutând OPE să plaseze acul în punctul A3.
429
4. Continuarea pasajelor: se repetă paşii 2 şi 3 pentru următoarele puncte de sutură (A3-B3, A4-
B4, A5-B5). După fiecare pasaj prin plagă, ASI preia şi menţine firul de sutură în tensiune
constantă către marginea opusă a plăgii (Fig. 6.2.6).
Fig. 6.2.6. S-au traversat toate punctele de sutură. Punctele A5-B5 nu sunt afrontate, din acest
motiv este necesară o buclă suplimentară înainte de nodul final care va completa afrontarea
întregii plăgi.
3. Realizarea nodului final
1. Pasajul pentru realizarea buclei suplimentare: OPE traversează, din nou, plaga prin punctul
A5, firul iese la 1mm de punctul B5 şi formează o buclă largă, care foloseşte la realizarea
nodului final. Cu ajutorul pensei Adson, ASI susţine bucla, pentru a preveni retracţia firului şi
pierderea tensiunii din buclele precedente şi astfel previne dehiscenţa plăgii (Fig. 6.2.7).
Fig. 6.2.7. Firul a traversat punctul A5 şi a ieşit între punctele B5 şi B4, la distanţă de 0,5-1mm
de B5. Se menţine o buclă largă de fir între B5 şi A5.
2. Verificarea şi ajustarea tensiunii din firul de sutură: folosind pensa Adson, OPE verifică şi
ajustează tensiunea firului astfel încât să fie constantă la fiecare dintre pasaje, înainte de
realizarea nodului (Fig. 6.2.8).
430
Fig. 6.2.8. Cu ajutorul pensei Adson, OPE verifică şi ajustează tensiunea la fiecare pasaj prin
tracţionarea firului în sensul suturii.
3. Primul nod: se realizează o buclă de fir în jurul portacului şi se prinde bucla largă de fir
susţinută de ASI (Fig. 6.2.9), cu ajutorul căreia se va realiza primul nod (Fig. 6.2.10).
Fig. 6.2.9. Nodul final se realizează între fir şi bucla largă. Firul formează o buclă în jurul
portacului prin care este trasă bucla largă creată anterior. ASI liberează firul numai după ce
OPE a fixat bucla în portac, pentru a nu pierde tensiunea firului care afrontează marginile
plăgii; astfel se evită dehiscenţa plăgii.
Fig. 6.2.10. Se tracţionează firul până când marginile sunt afrontate. Nodul este de aceeaşi parte
a plăgii ca şi nodul iniţial. Atenţie! În cazul în care nu se tracţionează suficient firul în timpul
efectuării nodului se pierde tensiunea şi plaga rămâne neafrontată.
431
4. Finalizarea nodului: se efectuează încă două noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.11).
Fig. 6.2.11. Sutura continuă simplă finalizată. Doar prima şi ultima buclă sunt perpendiculare
pe direcţia plăgii, în rest firele sunt oblice şi paralele între ele (de unde şi denumirea de sutură
continuă simplă oblică).

Atenţie! Când se suprimă firele de sutură este important evitarea trecerii firului de pe tegument
prin interiorul plăgii! Firul exterior este contaminat, iar trecerea sa prin plagă favorizează
apariţia infecţiei.
1. Suprimarea firului la punctul A5: INS oferă lama nr. 12 către OPE, pentru suprimarea
nodului final. OPE introduce lama sub fir, razant la piele şi cu mâna non-dominantă
manevrează firul în sens opus direcţiei de mişcare a lamei (Fig. 6.2.12).
Fig. 6.2.12. Lama este introdusă între fir şi plagă, cu partea tăietoare orientată către fir.
Mişcarea de secţionare a firului este însoţită de tracţiunea firului in sens opus (produs de pensa
din mâna non-dominantă a OPE).
2. Suprimarea nodului final: OPE taie firul la punctul B5 în timp ce tracţionează firul în sens
opus, astfel încât nu se produce dehiscenţa plăgii ci se aplică tensiunea în sensul compactării
marginilor (Fig. 6.2.13).
432
Fig. 6.2.13. OPE tracţionează firul cu mâna non-dominantă în direcţia opusă acţiunii tăişului
lamei, facilitând suprimarea firului de la punctul B5.
3. Suprimarea punctelor de sutură restante B4-B2: OPE repetă manevra de suprimare pentru
urmatoarele puncte de sutură (Fig. 6.2.14).
Fig. 6.2.14. Firul este tracţionat în sensul compactării marginilor, astfel încât să se prevină
dehiscenţa plăgii. Firul se suprimă acţionând lama razant cu pielea, pentru prevenirea
contaminării ţesuturilor subcutanate.
4. Suprimarea nodului iniţial: OPE expune baza nodului iniţial prin tracţiunea firului şi suprimă
firul de la punctul B1 tangenţial cu pielea (Fig. 6.2.15, 6.2.16).
Fig. 6.2.15. Nodul iniţial este ridicat prin tracţionarea firului şi suprimat la baza sa. Se foloseşte
sensul de tracţiune a firului opus acţiunii de tăiere a lamei.
433
Fig. 6.2.16. Firul este retras prin tracţionare progresivă şi constantă către plagă, pentru a evita
apariţia unei leziuni de-a lungul traiectului său prin ţesut.
6.2.2 Sutura continuă simplă perpendicular
1. Realizarea nodului iniţial, conform descrierii de la Capitolul 6.1 (Fig. 6.2.17).
Fig. 6.2.17. Spre deosebire de sutura continuă simplă oblică, în acest caz nodul iniţial este
plasat la nivelul punctului A1.
2. Primul pasaj prin plagă: OPE reintroduce acul prin punctul A1 şi traversează plaga într-o
direcţie oblică către punctul B2 (Fig. 6.2.18, 6.2.19). Spre deosebire de sutura continuă simplă
oblică în care pasajul A2-B2 se face perpendicular pe plagă, este mai dificilă orientarea pe
direcţie oblică a acului în interiorul plăgii, pentru a putea puncţiona tegumentul la nivelul
punctului B2.
434
Fig. 6.2.18. Acul este reintrodus în punctul A1 şi trecut oblic prin ţesutul subcutanat până la
B2. Se observă diferenţa de afrontare între punctele suturate şi cele nesuturate.
Fig. 6.2.19. Firul este tracţionat către OPE pentru a facilita pasajul său complet prin ţesut.
3. Tracţionarea şi orientarea firului: se traversează plaga în direcţie oblică, de la punctul A2

către punctul B3. Se tracţionează firul prin plagă, după care ASI preia firul de sutură şi îl
orientează în sensul de afrontare al marginilor plăgii, în timp ce operatorul se pregăteşte de
puncţionarea punctului A3 (Fig. 6.2.20).
Fig. 6.2.20. După pasajul complet al firului prin A2-B3, acesta este tracţionat către punctul A3
pentru a menţine marginile plăgii afrontate înainte de continuarea suturii.
435
4. Continuarea pasajelor firului: se traversează plaga prin următoarele puncte de sutură (A3 -
B4, A4 - B5), după cum s-a descris la pasul 3 (Fig. 6.2.21 şi 6.2.22).
Fig. 6.2.21. Se observă firul tracţionat către OPE. Această direcţie a firului nu permite
afrontarea marginilor, ci dimpotrivă, determină dehiscenţa plăgii; din acest motiv este
important ca ASI să menţină firul tracţionat şi orientat în sens opus faţă de OPE.
Fig. 6.2.22. Firul a traversat primele patru puncte de sutură de pe marginea A şi punctele B1-
B5.

1. Pasajul pentru realizarea buclei: După ce firul a trecut prin punctul B5, se puncţionează
marginea B la 1 mm de punctul B5, se traversează plaga prin punctul A5 şi se formează o buclă
de fir, cu ajutorul căreia se realizează nodul final (Fig. 6.2.23).
Fig. 6.2.23. S-a creat o buclă prin pasajul de pe marginea B la 1mm de B5 până în punctul A5.
ASI menţine bucla de fir pentru a preveni pierderea tensiunii cu retracţia firului şi dehiscenţa
plăgii şi pentru a facilita fixarea nodului de către OPE.
436
2. OPE verifică fiecare pasaj al firului, pentru a menţine tensiunea constantă de-a lungul plăgii
(Fig. 6.2.24).
Fig. 6.2.24. Înainte de a realiza nodul final, OPE, folosind pensa Adson, ajustează tensiunea
firului pe toată lungimea plăgii.
3. Primul nod: se face o buclă în jurul portacului şi prin ea se trece bucla de fir susţinută de ASI
pentru realizarea primului nod (Fig. 6.2.25).
Fig. 6.2.25. Nodul final este pe marginea opusă a plăgii, faţă de nodul iniţial. Nodul se strânge
progresiv până când marginile plăgii intră în contact ferm. Cele două capete de fir sunt
orientate paralel cu incizia pentru a favoriza poziţionarea nodului pe tegument la nivelul
punctului B5.
4. Finalizarea suturii: se realizează încă două noduri drepte pentru a definitiva sutura (Fig.
6.2.26).
Fig. 6.2.26. Sutura continuă simplă perpendiculară finalizată. Nodul final este pe partea opusă a
plăgii faţă de nodul iniţial. Spre deosebire de sutura continuă simplă oblică, toate firele sunt
simetrice, paralele între ele şi perpendiculare pe direcţia plăgii. Marginile plăgii sunt corect
afrontate, egal tensionate şi fără expunerea dermului.
437
7. Suprimarea firelor
1. Se realizează conform tehnicii descrise la sutura continuă simplă oblică; lama este plasată şi
acţionează opus pensei, secţionând firul razant la tegument pentru evitarea contaminării (fig.
6.2.27)
Fig. 6.2.27: Lama este poziţionată la nivelul punctului A5 cu tăişul spre fir. Folosind pensa se
tracţionează firul către punctul B5 pentru a facilita secţionarea sa.
2. Se secţionează firul la punctul de ieşire B5 , folosind mişcări în direcţii opuse ale mâinilor
(fig. 6.2.28)
Fig. 6.2.28. Lama este poziţionată la nivelul punctului B5. Firul este tracţionat către punctul
A5, astfel încât marginile plăgii rămân afrontate.
3. Se continuă secţionarea firelor la punctele de ieşire B4-B2, după principiile cunoscute (fig.
6.2.29).
Fig. 6.2.29. Folosind pensa, firul este extras progresiv din punctul A4, după care este suprimat
în punctul B4. Se repetă manevra pentru următoarele puncte de sutură.
438
4. Secţionarea firului primei bucle la punctul B1 (fig. 6.2.30). Ulterior OPE tracţionează firul
către plagă pentru a evita dehiscenţa (fig 6.2.31). Firele sunt suprimate în totalitate.
Fig. 6.2.30. Firul buclei iniţiale este suprimat în punctul B1.
Fig. 6.2.31. ASI retrage firul secţionat către plagă pentru a evita dehiscenţa. Firele sunt
suprimate în totalitate
6.2.3 Sutura continuă blocată

1. OPE realizează primul pasaj A1-B1, nodul iniţial şi pasajul prin punctele A2 şi B2 ca la
sutura continuă simplă oblică şi lasă bucla largă între B1 şi A2 (Fig. 6.2.32).
Fig. 6.2.32. După primul pasaj şi nodul iniţial, acul traversează punctele A2 şi B2, la fel ca în
sutura continuă simplă oblică, dar firul nu este tracţionat complet, lăsându-se o buclă între
nodul iniţial şi punctul A2. Nodul iniţial este poziţionat pe punctul B1.
439
2. Blocajul suturii: înainte de a avansa la punctul A3, se trece acul prin bucla formată la timpul
anterior (Fig. 6.2.33), după care firul este tracţionat progresiv către OPE, blocându-se astfel
sutura. ASI preia firul de sutură şi îl menţine tensionat în direcţia OPE (Fig. 6.2.34), spre
deosebire de sutura continuă simplă oblică, unde ASI orientează firul în direcţia opusă OPE. În
timp ce ASI menţine plaga în tensiune, OPE se pregăteşte de puncţionarea punctului A3.
Fig. 6.2.33. OPE susţine bucla pentru a facilita pasajul acului şi a firului de sutură, apoi trece
acul prin buclă.
Fig. 6.2.34. Sutura este blocată. ASI tracţionează şi direcţionează firul către OPE, pentru a
menţine sutura blocată şi marginile plăgii afrontate, în timp ce OPE pregăteşte următorul pas,
sutura punctelor A3-B3.
3. Pasajul firului A3-B3: OPE traversează plaga prin punctele A3 şi B3, iar ASI menţine din
nou o buclă de fir prin care trece acul înainte de a avansa la punctele A4 şi B4 (Fig. 6.2.35). În
sutura continuă simplă firul este tracţionat opus faţă de OPE, iar în sutura continuă blocată firul
este tracţionat către OPE, pentru afrontarea marginilor plăgii. Tracţiunea completă a firului
produce atât blocarea firului cât şi afrontarea completă a marginilor plăgii.(fig. 6.2.36)
440
Fig. 6.2.35. Firul este trecut prin buclă (fără să fie încă blocat) şi este tracţionat către OPE.
Fig. 6.2.36. ASI preia firul de sutură şi îl tracţionează progresiv, astfel încât bucla blochează
firul şi marginile sunt afrontate. Se menţine firul în tensiune, iar OPE avansează către punctul
A4. Se observă tracţiunea (deplasarea plăgii către OPE), dovada menţinerii firului în tensiune.
4. Se repetă pasul 3 (pasajul firului) prin A4-B4 (Fig. 6.2.37).
Fig. 6.2.37. Sutura prin A4-B4 este blocată, plaga dintre A5-B5 este dehiscentă şi urmează să
fie suturată.
441

1. Pasajul pentru realizarea buclei finale: se traversează plaga prin punctele A5 şi B5 şi se lasă
o buclă care se foloseşte la nodul final (Fig. 6.2.38).
Fig. 6.2.38. Firul a traversat punctele A5 şi B5 şi s-a format o buclă între punctele B4 şi A5.
ASI menţine bucla de fir în tensiune pentru a evita pierderea afrontării obţinute anterior.
2. Verificarea tensiunii: OPE verifică şi ajustează tensiunea de-a lungul plăgii (Fig. 6.2.39).
Fig. 6.2.39. Tensiunea firului este verificată de către OPE la fiecare pasaj şi este ajustată, prin
tracţionare în sensul suturii, astfel încât să fie egală pentru fiecare pasaj.
3. Primul nod: se realizează două bucle în jurul portacului, în timp ce ASI menţine bucla pentru
a evita pierderea tensiunii şi retracţia firului (Fig. 6.2.40). OPE prinde bucla în aceeaşi poziţie
tracţionată către marginea B pentru păstrarea tensiunii în fir şi a afrontării marginilor plăgii
(Fig. 6.2.41).
Fig. 6.2.40. ASI menţine bucla în poziţie tracţionată către OPE pentru a evita pierderea
tensiunii din buclele anterioare.
442
Fig. 6.2.41. OPE ancorează bucla în portac în aceeaşi poziţie de protecţie împotriva dehiscenţei
plăgii prin pierderea tensiunii din fir.
4. Finalizarea nodului: se realizează încă două noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.42).
Folosind un foarfec, ASI secţionează firele la 5mm de nod (Fig.6.2.43).
Fig. 6.2.42. Nodul final este de aceeaşi parte cu nodul iniţial, la fel ca în cazul suturii continue
simple perpendiculare.
Fig. 6.2.43. Sutura continuă blocată finalizată. Firele sunt perpendiculare pe direcţia plăgii şi
paralele între ele. Linia de blocaj a suturii este paralelă cu plaga şi oferă o siguranţă sporită
împotriva dehiscenţei, în cazul în care firul de sutură cedează.
443

1. Suprimarea nodului iniţial: cu ajutorul pensei Adson, se prinde nodul iniţial de fir şi se
secţionează sub nod razant cu tegumentul. Cele 2 mâini execută mişcări opuse sinergice (Fig.
6.2.44).
Fig. 6.2.44: Lama este introdusă între nod şi plagă, cu tăişul către nod. Se tracţionează firul în
direcţia opusă tăişului, facilitând astfel secţionarea firului.
2. Extragerea firelor: ASI tracţionează firul din punctul A1, după care orientează firul către
OPE pentru a evita pierderea afrontării şi pentru a facilita suprimarea firului la nivelul
punctului A2 (Fig. 6.2.45).
Fig. 6.2.45. Firul este tracţionat către punctul B2, astfel încât marginile plăgii să rămână
afrontate.
3. Suprimarea următoarelor puncte de sutură: OPE suprimă firul la nivelul punctului A2 (Fig.
6.2.46) şi se repetă această manevră pentru următoarele puncte de sutură (Fig. 6.2.47).
Fig. 6.2.46. Secţionarea firului la A2. Direcţia de acţionare a lamei şi direcţia de tracţionare a
firului sunt opuse.
444
Fig. 6.2.47. Firul suprimat este retras prin continuarea mişcării în aceeaşi direcţie în care a fost
tracţionat pentru secţionare.
4. Suprimarea nodului final: folosind pensa se tracţionează nodul final şi se expune baza sa,
unde firul va fi secţionat cu lama aplicată razant la nivelul pielii (Fig. 6.2.48). După secţionare
firul este retras înspre plagă (Fig. 6.2.49) şi astfel sutura continuă blocată este complet
suprimată (Fig. 6.2.50).
Fig. 6.2.48. Lama este poziţionată între plagă şi nodul final, cu tăişul către fir. Elevarea
nodului, cu pensa Adson, permite expunerea firului situat sub nod. Lama secţionează firul
razant cu tegumentul.
Fig. 6.2.49. Firul este tracţionat către marginea plăgii situate controlateral, pentru a menţine
afrontarea plăgii.
445
Fig. 6.2.50. Sutura continuă suprimată.
11. Erori
1. Tensiunea insuficientă aplicată firului duce la lipsa afrontării, plaga devine dehiscentă şi se
poate infecta (Fig. 6.2.51).
Fir. 6.2.51. Firul este tensionat suboptimal şi produce lipsa afrontării şi dehiscenţa plăgii.
2. Tensiunea excesivă aplicată firului de sutura duce la lipsa afrontării dermului (Fig. 6.2.52).
3. Traiectul plăgii suturate este sinuos şi nu linear, datorită tensiunii inegale la fiecare pasaj şi
distribuirii incorecte a tensiunii prin fiecare buclă înainte de efectuarea nodului (Fig. 6.2.52)
Fig. 6.2.52. Marginile plăgii sunt afrontate incorect datorită tensiunii exagerate aplicate firului:
dermul este expus şi traiectul plăgii suturate este sinuos şi nu linear.
446
4. Ruperea firului datorită tensionării excesive sau a torsionării exagerate a firului. Plaga
devine dehiscentă cu expunerea dermului şi a ţesutului celular subcutanat (Fig. 6.2.53).
Fig. 6.2.53. Dehiscenţa plăgii şi expunerea dermului şi a ţesutului subcutanat se produc datorită
ruperii şi retragerii firului de sutura.

6. 1. Pansamentul plăgii
7. 2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii
8. 3. Transportul pacientului din sala de operaţie
Incidente
Tensiunea insuficientă aplicată firului duce la lipsa afrontării marginilor şi plaga devine dehiscentă
(Fig. 6.2.51). Tensiunea excesivă determină eversia exagerată a dermului şi lipsa afrontării sau poate
induce ischemia marginilor plăgii. Se verifică şi se ajustează tensiunea firului la fiecare pasaj prin
plagă şi înainte de efectuarea nodului, astfel încât distribuţia să fie constantă pe toată lungimea plăgii
(Fig 6.2.52). Lipsa contactului derm-derm favorizează apariţia unei cicatrici hipertrofice.
Sutura continuă este susţinută de nodul iniţial şi final; în cazul în care firul cedează într-un singur
punct, plaga devine dehiscentă (Fig. 6.2.53). Sutura continuă blocată oferă o siguranţă sporită
împotriva dehiscenţei prin blocarea fiecărei bucle. O altă metodă de securizare a suturii este
reprezentată de adăugarea de benzi adezive (steri-strip) care menţin marginile plăgii afrontate, în
cazul în care sutura cedează.
Complicaţii şi soluţionarea lor

Complicaţiile suturii continue se clasifică în:
- Imediate: apar în perioada de vindecare, când cicatricea încă nu este formată (cel mai adesea
în primele zile de la finalizarea suturii, până în momentul suprimării firelor) şi sunt
reprezentate de infecţie, formarea de hematoame/seroame, reacţii immune şi dilacerarea
suturii.
- Tardive: apar după formarea cicatricii şi sunt reprezentate de cicatrici hipertrofice sau
keloide.
Infecţia plăgii este produsă de germeni patogeni care actionează în condiţii favorizante - afrontare
insuficientă, tensionare excesivă cu expunerea ţesuturilor subcutanate, nerespectarea regulilor de
447
asepsie şi antisepsie sau a igienei locale. Odată infecţia diagnosticată, se impune tratamentul cu
antibiotice topic sau sistemic.10,11
Hematomul şi seromul apar în condiţiile unui exsudat important în plagă care se acumulează datorită
etanşeităţii suturii, în absenţa drenajului. Colecţia subcutanată impune evacuarea, gestul minim
obligatoriu fiind puncţionarea. Gestul extrem pentru evacuarea colecţiei lichidiene este suprimarea
suturii, ceea ce duce la dehiscenţa plăgii, dezavantajul major în faţa suturilor complicate, spre
deosebire de sutura simplă întreruptă în care suprimarea limitată a firelor permite drenajul.
Materialul de sutură reprezintă un corp străin şi este însoţit de o reacţie imună din partea
organismului. Amploarea reacţiei imune este direct proporţională cu durata persistenţei firului în
plagă. Reacţiile de hipersensibilizare sunt mai frecvente în cazul utilizării unui material natural
(catgut, bumbac, mătase). Pentru a preveni apariţia recţiilor imune se recomandă evitarea
materialelor la care pacientul este alergic, suprimarea firelor la 7 – 10 zile şi utilizarea de material de
sutură sintetic hipo/alergenic.12,13
Dilacerarea tegumentelor apare când tensiunea aplicată firului este mai mare decât rezistenţa
mecanică a ţesuturilor. Dehiscenţa plăgii poate fi produsă de un hematom în tensiune sau de apariţia
unei infecţii.
Cicatricile hipertrofice şi keloide reprezintă exces de ţesut cicatriceal anormal. Multitudinea

opţiunilor terapeutice arată că nu există un tratament standard eficient pentru această patologie.
Prevenirea formării unei cicatrici hipertrofice prin respectarea principiilor suturii rămâne cel mai
eficient tratament.14
Concluzii
Sutura continuă este uşor de realizat, într-un interval scurt de timp. Tensionată corect, sutura
continuă devine etanşă şi oferă o hemostază superioară, acestea fiind avantajele pentru care este
preferată în practica chirurgicală curentă.
Bibliografie:
1. Dayicioglu D., Oeltjen J., Fan K., Thaller S. Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery,
The essentials. World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.; 2012.
2. Nagnath SR. Glimpse on seevana karma (suturing) in Ayurveda. Journal of Ayush. 2013 .
3. Surajit B. Sushruta - Our proud heritage. Indian Journal of Plastic Surgery. 2009 Jul - Dec;
42(2): 223 - 225.
4. Thomas S. Surgical Dressings and Wound Management. Medetec. 2010
5. Venkataram M. Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd; 2012: 135 – 150.
6. Randall T. Essentials of skin laceration Repair. American Family Physician. Oct 2008.
7. Popkin GL, Robins P. Closure of skin wounds. Workshop manual for basic dermatological
surgery. Kenilworth: NJ Schering. Inc.; 1983: 18 – 36.
8. Thorne CH. Techniques and principles in plastic surgery. Grabb & Smith`s Plastic Surgery,
6th edition. Wolters Kluwer / Lippincott: Williams & Wilkins; 2007:3 – 14.
9. Ramalingam M., Murugesan A., Senthil K., Pai M. A comparison of continuous and
interrupted suturing in laparoscopic pyeloplasy. Journal of the Society of Laparoendoscopic
Surgeons. 2014 Apr - Jun; 18(2): 294 – 300.
448
10. Dixon AJ, Dixon MP, Askew DA, Wilkinson D. Prospective study of wound infections in
dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics. Dermatol Surg., Jun 2006;
32(6):819-26; discussion 826-7.
11. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. Saunders Elsevier, 2006.
12. Engler RJ, Weber CB, Turnicky R. Hypersensitivity to chromated catgut sutures: a case
report and review of the literature.Ann Allergy. Apr 1986; 56(4):317-20.
13. Norris P, Storrs FJ. Allergic contact dermatitis to adhesive bandages. Dermatol Clin. Jan
1990; 8(1):147-52.
14. Gauglitz G G., Korting HC. Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and
Current and Emerging Treatment Strategies. Molecular Medicine 2011 Jan – Feb; 17(1-2):
113 – 125.
449
450
6.3 Sutura dermică profundă
6. 3 Sutura dermică profundă
Nicolae Gheţu, Corneliu-George Coman
Obiective
Cunoaşterea generalităţilor şi particularităţilor teoretice precum şi execuţia corectă şi în condiţii de
siguranţă a suturii dermice profunde.
Generalitaţi
Sutura dermică profundă este sutura fiziologică prin excelenţă deoarece respectă principiile
vindecării cutanate şi sprijină această vindecare mai ales în primele săptămâni după producerea
leziunii tisulare, când cicatricea nou formată are rezistenţă minimă. Rezistenţa suturii este crescută şi
direct proporţională cu cantitatea de derm recrutat prin pasajul acului şi tensiunea din plagă este
invers proporţională şi se distribuie uniform pe o suprafaţă mai mare, rezultând o cicatrice de aspect
favorabil şi datorită puterii mari de eversie datorită ancorării largi în structura de rezistenţă a pielii
(dermul). În plus, fiind o sutură în care firele nu se exteriorizează la suprafaţa pielii, se evită
cicatricile formate la locul de intrare a firului prin piele deci este superioară din punct de vedere
estetic faţă de alte tipuri de suturi (ex. sutura clasică percutanată). Asocierea cu alte suturi sau
mijloace externe de anulare a tensiunii din plagă (benzile adezive) este facultativă şi depinde de
preferinţa chirurgului.
Definiţie
Sutura care foloseşte pasajul firului strict prin grosimea dermului fără a fi exteriorizat la suprafaţa
pielii. Numele în limba engleză indică topografia “deep dermal stitches”, “inverted dermal stitches
sau subcutaneous “ sau “burried inverted stitches” adică sutură plasată în dermul profund; în limbajul
medical curent în limba română se numesc “noduri îngropate” sau “noduri inversate” dar din numele
în limba română topografia nu este evidentă, de aceea o sa le numim sutură dermică profundă, pentru
a arăta că pasajul lor este obligatoriu şi strict prin dermul profund fără a se exterioriza. A se evita
confuzia cu sutura intradermică, care este de obicei plasată strict în dermul superficial sau profund.
Cele două suturi se pot combina pentru sumarea avantajelor - combină o sutură rezistentă cu o sutură
care realizează închiderea ermetică a plăgii.
Nota bene: în acest caz de închidere ermetică recomandăm asocierea unei forme de drenaj, de
preferat drenajul închis, sub presiune negativă. Sutura dermică profundă se poate realiza şi ca un
surjet pentru ranforsare, dar este mult mai rar, cea mai folosită este sutura cu fire separate, ceea ce
descriem mai jos.
Scop
Vindecarea cutanată în condiţii de maximă securitate, fără complicaţii locale sau generale, imediate
sau la distanţă.
451
Principii (indicaţii, contraindicaţii): este sutura care respectă în măsura cea mai mare vindecarea şi
dă posibilitatea de vindecare corectă.
Indicaţiile suturii dermice profunde cuprinde plăgi în care tensiunea dintre marginile ca necesită
afrontare este crescută. Dermul bine reprezentat permite plasarea firelor prin grosimea sa şi astfel
permite redistribuirea şi scăderea tensiunii din marginile plăgii.
Materiale necesare: setul standard pentru stagiul 6
Nota bene: deşi acest tip de sutură poate fi efectuat cu fire resorbabile, mono- sau multi-filament,
este recomandată utilizarea firelor resorbabile de tip monofilament care dau rezultate identice, cu
posibile efecte adverse minime). Cu durata de absorbţie de 45-60 de zile.
Complicaţii şi soluţionarea lor: înafara complicaţiilor obişnuite, plasarea firelor dermice profunde
la distanţe prea apropiate unele de altele duce la o sutură etanşă care trebuie deseori asociată cu o
formă de drenaj. In lipsa drenajului pot apare hematoame sau seroame, care secundar se pot infecta.
Concluzii
Sutura dermică profundă are multiple aplicaţii practice si acest lucru o clasifica ca fiind o sutură care
trebuie să fie inclusă în competenţele tuturor chirurgilor care vor să lucreze fin şi atent. Astfel,
complicaţiile locale sunt reduse, indiferent de situl operator, satisfacţia pacientului, care observă
adesea rezultatul superficial, fiind maximă.
Tehnica suturii dermice profunde este prezentata in tabelul de mai jos

studenţi (S)
S1 S2 S3

452
Nr. 6.3 Sutura dermică profundă cu fire separate inversate

1. Etapa pregătitoare – descrise la 6.0.
1. Echipa – OPE, ASI, INS (Fig. 6.3.1).
Fig. 6.3.1. Echipa operatorie: OPE aşezat în faţa ASI şi INS de partea mâinii dominante a
OPE pentru a uşura înmânarea instrumentelor.
2. Instrumentele necesare pentru sutură şi suprimarea firelor şi instrumentele pentru
efectuarea desenului preoperator (Fig. 6.3.2,3).
Fig. 6.3.2 Instrumentele necesare pentru efectuarea şi suprimarea suturii sunt cele din setul
standard descris la 6.0
Fig. 6.3.3. Instrumente pentru realizarea desenului preoperator. Matriţa (colţul stânga sus),
piuneze (colţul dreapta sus), marker special pentru desenul preoperator
453
3. Materialul biologic – piesă cutanată porcină cu desenul efectuat (Fig. 6.3.4).
Fig. 6.3.4. Piesa fixată pe planşa de lucru cu piuneze, înaintea efectuării desenului
preoperator.
4. Incizia pe linia continuă produce o plagă suprafascială care este folosită în continuare
pentru demonstrarea suturii dermice profunde (Fig. 6.3.5).
Fig. 6.3.5. Model de plagă superficială, pe piele de porc. Incizia este produsă în grosimi
variabile ale ţesutului celular subcutanat, până la fascie (fără interesarea fasciei). Se menţine
acelaşi desen preoperator deoarece şi sutura dermică profundă foloseşte puncte A şi B de la 1-
5.
2. Iniţierea suturii pe marginea B a plăgii
1. Sutura debutează în marginea B prin prinderea cu pensa Adson a dermului în vecinătatea
punctului B1. Ridicarea marginii B a plăgii până la un unghi de 90˚ de grade (cu punct de
pivotare pe linia care uneşte B1-B5) pentru a expune punctul care corespunde perpendicularei
din B1 către profunzime, acest punct reprezintă locul penetrării cu acul (Fig. 6.3.6,7).
Fig. 6.3.6. Modul corect de manevrare a ţesuturilor. Pensa chirurgicală are priza pe dermul din
apropierea B1 şi ridică marginea plăgii pentru expunerea locului unde se va introduce acul.
454
Fig. 6.3.7. Acul se poziţionează cu vârful în sus în profunzime la nivelul punctului reprezentat
de perpendiculara din B1 către faţa profundă a marginii plăgii. Legendă: de la suprafaţă spre
profunzime, straturile sunt exemplificate: epiderm cu maro, derm cu galben, ţesutul celular
subcutanat cu gri închis şi fascia şi ţesuturile subfasciale cu gri deschis.
2. Acul penetrează perpendicular pe linia tangentă la punctul de maximă curbură a pielii
eversate. Senzaţia de rezistenţă indică poziţia acului în grosimea dermului subjacent punctului
B1, se penetrează dermul parţial, fără a exterioriza acul prin epiderm (Fig. 6.3.8).
Fig. 6.3.8. Acul penetrează marginea plăgii în punctul profund corespunzător perpendicularei
prin punctul B1 şi se opreşte în grosimea dermului. Imagine de profil.
3. Cu o mişcare de prono-supinaţie accentuată, executată “pe loc” în grosimea dermului, se
schimbă direcţia acului de la perpendicular pe tegument la paralel cu suprafaţa pielii. Acul
înaintează şi parcurge dermul, paralel cu suprafaţa pielii, până la exteriorizarea prin marginea
plăgii (Fig. 6.3.9,10).
Fig. 6.3.9. Traiectul acului în grosimea dermului prin marginea B, paralel cu suprafaţa pielii,
până la apariţia lui prin marginea plăgii
455
Fig. 6.3.10. Acul a penetrat dermul (sub punctul B1) apoi l-a traversat pe o traiectorie paralelă
cu suprafaţa tegumentului până la punctul de ieşire situat în grosimea dermului. Direcţia
acului este perpendiculară pe plagă.
4. Se exteriorizează acul din marginea B. Traiectul firului este perpendicular pe tegument
până în grosimea dermului după care direcţia se schimbă în unghi drept şi iese din derm după
un traiect paralel cu suprafaţa pielii (Fig. 6.3.11).
Fig. 6.3.11. Acul a parcurs dermul şi este exteriorizat fără să penetreze epidermul.
3. Continuarea suturii pe marginea A a plăgii
1. După pasajul complet prin marginea B, marginea A este fixată cu pensa Adson şi dermul
este expus pentru pasajul acului. Locul de penetrare a dermului este “în oglindă” faţă de locul
de ieşire a firului din marginea B, la aceeaşi înălţime din derm şi diametral opus faţă de plagă
(Fig. 6.3.12,13).
Fig. 6.3.12. După extragerea acului din marginea B, marginea A este fixată de derm şi acul
este pregătit pentru efectuarea pasajului urmator.
456
Fig. 6.3.13. Poziţia de intrare a acului în dermul marginii A este la aceeaşi înălţime şi
diametral opus faţă de punctul de ieşire a firului din dermul marginii B.
2. Acul (montat pe portac cu vârful în jos) penetrează dermul marginii A şi avansează paralel
cu suprafaţa pielii până la corespondentul în profunzime al punctului A1 (Fig. 6.3.14,15).
Fig. 6.3.14. Acul avansează în marginea A paralel cu suprafaţa pielii, în grosimea dermului
până sub punctul A1.
Fig. 6.3.15. Punctul de intrare al acului în marginea A este opusul punctului de ieşire din
marginea B, la aceeaşi adâncime faţă de epiderm. Pasajul acului prin derm este paralel cu
suprafaţa pielii până la un punct care corespunde (la nivelul profund subdermic) punctului A1
de la suprafaţa pielii.
457
3. Mişcarea de prono-supinaţie este opusul celei de pe marginea B, din traiectul paralel cu

tegumentul, prin rotaţia “pe loc” la 90˚ direcţia acului devine perpendiculară pe tegument.
Astfel OPE împinge acul afară prin derm şi îl aduce la vedere în plagă (Fig. 6.3.16,17).
Fig.6.3.16. Acul este rotit “pe loc” prin mişcarea de prono-supinaţie şi este exteriorizat pe faţa
profundă a marginii A.
Fig. 6.3.17. Acul exteriorizat prin faţa profundă, sub punctul A1, este alineat cu punctul B1 şi
este poziţionat perpendicular pe plagă.
4. Extragerea acului completează pasajul firului prin cele 2 borduri (Fig. 6.3.18).
Fig. 6.3.18. Acul este extras din bordul A pe faţa sa profundă, prin punctul corespondent
perpendicularei din A1.
458
4. Verificarea corectitudinii execuţiei pasajului firului şi nodului, se face după formula

mnemotehnică SEAN
1. Simetria dintre punctele de intrare şi ieşire ale firului (care formează bucla) situate faţă în
faţă pe cele 2 margini opuse ale plăgii, de-a lungul liniei imaginare A1-B1 perpendiculară pe
plagă. Capetele îndepărtate ale firului sunt situate la aceeaşi distanţă de marginile plăgii şi au
trecut prin ţesut la aceeaşi profunzime în ambele margini (Fig. 6.3.19).
Fig. 6.3.19. Traiectul intradermic şi exteriorizarea aproape de punctele A şi B. Punctele de

intrare şi de ieşire a firului de sutură se află strict opuse, faţă în faţă, traiectul firului
perpendicular pe plagă. Înainte de efectuarea nodului, ambele capete ale firului se regăsesc de
aceeaşi parte faţă de buclă. Se observă capetele, pe aceeaşi parte a viitorului nod.
2. Eversia marginilor plăgii şi orientarea la 90˚ faţă de restul tegumentului apare în punctele
corespunzătoare proiecţiei profunde a punctelor A1 şi B1 în momentul tracţionării firelor (Fig.
6.3.20).
Fig. 6.3.20. Marginile sunt eversate la nivelul punctelor de sutură A1 şi B1.

3. Afrontarea corectă a dermului se produce la tracţiunea completă a firelor (Fig. 6.3.21).
Fig. 6.3.21. La tensionarea firelor, bucla se pierde şi dermul pe linia A1-B1 se afrontează –
prin apoziţie marginile opuse ale plăgii intră în contact.
459
4. Nodul este invizibil, plasat la interior între dermul celor 2 margini afrontate şi fixate prin
firul de sutură (Fig. 6.3.22,23).
Fig. 6.3.22. Nodul este plasat în derm
Fig. 6.3.23. La efectuarea nodului acesta se plasează subcutanat şi nu este vizibil.
5. Diferenţe – faţă de suturile prezentate anterior, sutura dermică profundă prezintă diferenţe
care se reţin după formula memotehnică BISI:
1. B: începe la punctul B1 şi nu la punctul A1
2. Începe în profunzime şi nu la suprafaţa pielii. Acul penetrează corespondentul punctelor B

în profunzime, subdermic şi pentru marginea controlaterală se exteriorizează prin
corespondentul din profunzime al punctelor A.
3. Schimbarea direcţiei acului: în dreptul punctelor profunde A şi B, acul aflat în grosimea

dermului îşi schimbă direcţia la 90˚ printr-o rotaţie accentuată de prono-supinaţia efectuată
“pe loc”.
4. Inversat: Nodul este plasat profund sub buclă, inversat sau “îngropat” sub derm. Firul de
sutură nu este exteriorizat prin piele ci se menţine în grosimea dermului.
460
6. Secţionarea firelor şi finalizarea suturii

1. Se continuă similar pentru firele următoare (Fig. 6.3.24,25).
Fig. 6.3.24. Pasajul firului pentru sutura B2-A2.
Fig. 6.3.25. Afrontare corectă, fără tensiune. Nodul este invizibil la final
2. Tracţiunea firelor ascensionează şi expune nodul. Braţele foarfecelui tangent cu nodul, se

înclină la 45˚ şi secţionează ambele fire (Fig. 6.3.26).
Fig. 6.3.26. Secţionarea firelor după finalizarea nodului se face la vedere, după tehnica
descrisă.
461
3. Aspectul final al plăgii suturate prin sutură dermică profundă, cu dermul, pe toată
întinderea plăgii, în contact, firele şi nodurile nu sunt vizibile la suprafaţa pielii (Fig. 6.3.27).
Fig. 6.3.27. Aspectul final al plăgii suturate, vedere de sus
4. Sutura dermică profundă efectuată corect produce afrontarea, fixarea şi eversarea

marginilor plăgii (Fig. 6.3.28).
Fig. 6.3.28. Sutura dermică profundă finalizată. Vedere de profil: marginile plăgii sunt în
contact perfect (fără dehiscenţe). Eversarea marginilor (schimbarea direcţiei din plană în
ascendentă) se produce la punctele de pivotare.
Fig. 6.3.29. Benzile adezive se aplică peste plaga suturată pentru diminuarea suplimentară a
tensiunii din plagă.
462
7. Suprimarea firelor de sutură: la acest tip de sutură firele nu se suprimă.

8. Erori
1. Penetrarea structurilor subdermice duce la o afrontare dermică insuficientă deoarece ţesutul
subdermic este subţire, lax, fără rezistenţă şi induce dehiscenţa plăgii.
Fig 6.3.30. Pasajul firului este subdermic
2. Plasarea firelor sub nivelul dermului duce la lipsa afrontării marginilor plăgii.
Fig. 6.3.31. Firul din pozitia A5B5 este plasat subdermic. Exteriorizarea firului prin marginea
plăgii nu se face prin grosimea dermului ci în planul hipodermului. Eroarea conduce la
sfâşierea hipodermului şi lipsa afrontării cu dehiscenţa plăgii.
3. Nodul efectuat incorect produce afrontarea incompletă a marginilor plăgii.
Fig. 6.3.32. Nodul incorect nu aduce marginile plăgii în contact
463
4. Firul în poziţia A2-B2 este oblic şi tensionat insuficient. Rezultă lipsa afrontării marginilor
plăgii.
Fig. 6.3.33 Sutura oblică şi tensionată insuficient nu afrontează marginile plăgii care rămâne
dehiscentă, cu expunerea dermului. Nodul tensionat la maxim nu reuşeşte afrontarea
dermului.
1. Pansamentul plăgii
2. Ne asigurăm că pacientul este în stare generală bună, fără complicaţii
3. Transportul pacientului din sala de operaţie
Bibliografie
1. Nadine B. Semer. Practical Plastic Surgery for Nonsurgeons. Hanley & Belfus, Inc
Philadelphia, 2001. ISBN 1-56053-478-8, pg 1-12.
2. Ken K. Lee, Neil A. Swanson, Han N. Lee. Color Atlas of Cutaneous Excisions and Repairs.
Cambridge University Press, 2008. ISBN-13 978-0-521-86024-6, pg 9-10.
3. Charles H. Thorne. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer. Chapter 1: Techniques and Principles in Plastic Surgery. 2007 (sixth
edition). ISBN- 0781746981. Pg.4-6.
4. Julio Hochberg, Kathleen M. Meyer, Michael D. Marion. Suture Choice and Other Methods
of Skin Closure. Surgical Clinics of North America 89. Elsevier. 2009. Pg.627-641
5. Peter B. Odland, Craig S. Murakami. Basic Surgical Concepts and Procedures. Chapter 16
Simple Suturing Techniques and Knot Tying.
http://www.dermatology.ucsf.edu/education_training/
6. Wound Closure Manual. Ethicon, INC, 2005
http://surgery.uthscsa.edu/pediatric/training/woundclosuremanual.pdf
7. emedicine.medscape.com/article/1824895-overview
464
6.4 Sutura intradermică
Victoria Streinu, Nicolae Ghețu
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenții vor cunoaște avantajele, dezavantajele, indicațiile și
contraindicațiile suturii intradermice. După efectuarea stagiului practic, studenții vor fi capabili să
realizeze și să suprime în mod corect și în condiții de siguranță o sutură intradermică.
Generalități
Originea suturii intradermice este atribuită lui Halsted, care a descris tehnica în 1887, când a utiliza-
t-o pentru prima oară pentru repararea unei hernii inghinale.1 Autorul preciza în lucrarea sa realizarea
unui nou tip de sutură continuă, cu fir neresorbabil foarte fin. Suturile erau localizate subcutanat, la
un nivel mai profund al pielii unde nu existau foliculi sebacei. De la prima utilizare de către Halsted,
tehnica a evoluat. Inițial, sutura se folosea pentru a închide o plagă și pentru a diminua posibilitatea
de infecție, dar ulterior Davis, în 1919, a susținut rolul estetic al suturii intradermice.2 În 1960,
tehnica a fost modificată când Straith a propus o sutură intradermică, și nu subcutanată, pentru a
crește rezistența suturii, a realiza eversia și a diminua riscul de dehiscență a plăgii. De-a lungul
timpului tehnica s-a modificat parțial, fiind descrisă de numeroși autori.3-9
Definiție (clasificare)
Sutura intradermică este o sutură continuă limitată strict la nivelul dermului, frecvent utilizată, în
special de către chirurgii plasticieni. Firul de sutură trece orizontal prin dermul superficial sau
profund, paralel cu suprafața pielii, pentru a asigura apropierea marginilor plăgii. Suturile trebuie
plasate la aceeași profunzime pentru ca plaga să fie afrontată corect. Aspectul cosmetic postoperator
la distanță al cicatricii rezultate este superior față de suturile percutanate întrerupte.9-11
Firele de sutură folosite sunt neresorbabile sau resorbabile, acestea din urmă au avantajul că evită o
vizită la medic pentru suprimarea lor. La folosirea unui fir de sutură resorbabil nodurile pot fi plasate
subcutanat, ceea ce diminuează posibilitatea apariției cicatricilor postoperatorii inestetice.12,13
Pentru materialele de sutură neresorbabile extremitățile firului sunt plasate la suprafața pielii și fixate
prin diverse metode: benzi adezive, prin tuburi, cu noduri (prezentată mai jos). Suprimarea firelor se
face la 1-2 săptămâni în funcție de fir, regiune anatomică, grosimea dermului și nivelul de tensiune în
plagă.14
Scop
Scopul este același ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanată în condiții de maximă securitate, fără
complicații locale sau generale.
465
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi
Principii
Dermul este divizat într-o zonă superficială – derm papilar, și una profundă, mai groasă, numită derm
reticular. Grosimea dermului variază între 0,5 mm și 5 mm în funcție de regiunea corpului (în
regiunile palmare și plantare dermul papilar este mai gros; la nivelul pleoapelor dermul are cea mai
mică grosime, comparativ cu toracele posterior la nivelul căruia dermul are grosimea maximă).
Sutura intradermică se bazează pe aceleași deziderate ca ale tuturor suturilor: să asigure o afrontare
optimă a marginilor plăgii fără tensiune, să fie suficient de rezistentă pentru a preveni dehiscența
plăgii pe parcursul cicatrizării, să lase o cicatrice rezistentă după suprimarea sa. Când folosită singură
nu poate asigura cerințele de mai sus (de ex. tensiunea în plagă prea mare), se recomandă asocierea
cu alte metode de reducere a tensiunii, interne (sutură dermică profundă) sau externe (benzi adezive),
sau recurgerea la alte tipuri de suturi (sutură de tip saltea) cu rezistență superioară.10,15,16
Indicații
- Plăgi pe orice teritoriu cutanat, în special în zonele cu importanță estetică mare, precum fața
și gâtul (în zone cu derm bine reprezentat);
- Plăgi unde nu există tensiune sau la care tensiunea s-a anulat prin suturi profunde;
- Plăgi cu margini de grosimi egale.10,13
Contraindicații
- Sunt aceleași ca la toate suturile;
- Plăgi în zone cu tensiuni mari, când nu este combinată cu alte tipuri de suturi, deoarece
prezintă risc de dehiscenţă.14
Avantaje
- Sutură estetică prin excelență;
- Se efectuează rapid;
- Nu produce ischemia țesutului;
- Se poate realiza cu fir resorbabil sau neresorbabil (cele neresorbabile nu necesită suprimare,
sunt indicate la copii).
Dezavantaje
- Nu oferă suficientă rezistență plăgii suturate și firul se poate rupe, sutura devenind
ineficientă.
- Sunt necesare alte tipuri de suturi profunde sau folosirea de benzi adezive pentru a reduce
tensiunea din plagă.10
Materiale necesare: aceleași materiale descrise la 6.0.
Tehnica suturii intradermice este exemplificată punctual în tabelul de mai jos. Sunt descrise atât
tehnica suturii cât şi suprimarea firelor. Am ales pentru demonstraţie două tipuri uşor diferite de
sutură intradermică, cea cu nodurile plasate intradermic şi cea cu nodurile plasate extern pe suprafaţa
pielii. A doua variantă este o modificare pentru sutura cu fire neresorbabile care necesită suprimare.
Pentru a ușura suferința pacienților, folosim un artificiu care permite scurtarea (înjumătățirea)
lungimii de fir care trebuie extrasă din tegument.
466
Nr. etapă Denumire staţie Punctaj studenţi (S)
S1 S2 S3

Nr. 6.4.1 Sutura intradermică cu nodurile plasate intradermic

4. Modelul de lucru - desen preoperator și incizia cutanată (fig. 6.4.1, 6.4.2).
Fig. 6.4.2. Incizia completă a pielii cu expunerea țesutului celular subcutanat. În imagine plaga
chirurgicală este suprafascială, suficientă pentru expunerea dermului necesar demonstrării
suturii intradermice.
467
2. Realizarea desenului operator – completare specifică pentru sutura intradermică

1. OPE realizează desenul traiectoriei firului (fig. 6.4.3).
Fig. 6.4.3. Desenul traiectului suturii intradermice pe modelul de lucru.

2. Forme de semicerc pe fiecare bord al plăgii alternativ.
3. Linie ondulată în care fiecare semicerc este situat ușor în spatele semicercului anterior.
4. Rezultă 5 semicercuri de fiecare parte a plăgii, la distanțe egale de punctele roșii care sunt
poziționate în partea laterală a fiecărei bucle.
3. Eversia marginilor plăgii și pasajul acului
1. Cu ajutorul pensei Adson, OPE realizează eversia plăgii pentru a iniția sutura (fig. 6.4.4).
Fig. 6.4.4. Eversia marginilor plăgii prin prinderea dermului și ridicarea cu ajutorul pensei
Adson.
2. OPE efectuează o trecere orizontală cu acul la nivelul dermului superficial. Traiectoria

acului este paralelă cu suprafața pielii. Înălţimea pasajului prin derm este constant la același
nivel pe toată traiectoria (fig. 6.4.5).
Fig. 6.4.5. Trecerea acului printr-o mișcare de semicerc orizontal prin marginea A a plăgii.
468
3. Plasarea mâinii dominante de partea opusă a plăgii pentru efectuarea pasajului în sens opus
al acului pe marginea B (sau se poate folosi tehnica backhand de la 6.5) în același timp cu
priza dermului marginii B cu pensa Adson (fig. 6.4.6).
Fig. 6.4.6. Eversia marginii B cu ajutorul pensei Adson pentru pregătirea pasajului acului.
4. OPE efectuează intrarea cu acul la nivelul marginii B a plăgii la același nivel cu locul de
ieșire a firului la nivelul marginii A (fig. 6.4.7, 6.4.8).
Fig. 6.4.7. Pasajul acului la nivelul marginii B corespondent punctului B1.
Fig. 6.4.8. Ieșirea acului prin marginea B. Se observă poziționarea “față în față” a punctelor de
intrare și de ieșire a firelor pe marginile opuse ale plăgii.
469
4. Efectuarea nodului chirurgical iniţial

1. OPE realizează un nod chirurgical pătrat (fig. 6.4.9).
Fig. 6.4.9. Efectuarea nodului chirurgical după modelul deja cunoscut de la staţia 6.1.
2. OPE finalizează cele 3 noduri chirurgicale (fig. 6.4.10).
Fig. 6.4.10. Efectuarea nodului chirurgical – închiderea nodului. Se observă poziționarea

nodului sub epiderm în grosimea dermului, între cele 2 margini ale plăgii.
3. ASI secționează capătul scurt al firului la baza nodului chirurgical (fig. 6.4.11).
Fig. 6.4.11. ASI secționează capătul scurt al firului: vârful foarfecelui în poziție ușor deschisă
alunecă pe firul scurt până ajunge în contact cu nodul, se fixează pe nod, după care se înclină
la un unghi de 450 față de fir și prin închidere completă secționează firul.
470
4. Firul lung este menținut în tensiune de către ASI pentru a ajuta OPE să continue sutura (fig.
6.4.12).
Fig. 6.4.12. ASI menține firul lung în tensiune prin tracțiune ușoară, pentru a oferi OPE
viziune adecvată asupra dermului. Capătul lung al firului cu ac se va folosi pentru a continua
sutura. Nodul este plasat între regiunile dermice ale marginilor plăgii.
5. Progresia suturii
1. ASI menține firul în tensiune pentru a asigura efectuarea facilă a suturii (fig. 6.4.13).
Fig. 6.4.13. ASI menține firul în discretă tensiune necesară pentru depărtarrea marginilor
plăgii, asigurarea efectuării suturii cu rapiditate, prevenirea suprapunerii firului peste pasajele
de efectuat.
2. OPE va efectua intrări orizontale ale acului la nivelul marginilor plăgii alternativ: după
primul pasaj în marginea A, pasajul pe marginea B se situează discret în spatele locului de
ieșire a firului de partea A. Se execută similar următorii pași (fig. 6.4.14).
Fig. 6.4.14. Traiectoria semicirculară a acului prin marginea plăgii conform desenului
preoperator, în urma punctului de ieșire de pe marginea opusă a plăgii.
471
3. Finalizarea pasajelor firului prin marginile plăgii (fig. 6.4.15).
Fig. 6.4.15. Trecerea firului de sutură continuă prin marginile plăgii la nivelul dermului
superficial.
4. Afrontarea marginilor plăgii. Prin mișcări de tracționare progresive se asigură afrontarea

corectă a marginilor plăgii (fig. 6.4.16, 6.4.17).
Fig. 6.4.16. Afrontarea primei jumătăți în plagă prin tracționare progresivă până la contactul
dermului. Se observă afrontarea cu ușurință și perfectă
Fig. 6.4.17. Afrontarea completă a plăgii suturate Se continuă tracționarea firului progresiv
până la afrontarea completă a plăgii.
472
6. Realizarea nodului chirurgical final
1. OPE realizează un ultim pasaj prin marginea A “în oglindă” față de pasajul din marginea B
păstrând o buclă la extremitatea plăgii pentru nodul care închide sutura (fig. 6.4.18).
Fig. 6.4.18. OPE creează o buclă la extremitatea plăgii pentru nodul final.
2. Realizarea nodului final folosind bucla și firul lung (fig. 6.4.19) urmat de finalizarea
nodului prin realizarea a 2 noduri drepte succesive suplimentare (fig. 6.4.20).
Fig. 6.4.19. OPE realizează o buclă din firul liber pe portac și prinde cu vârful portacului bucla
precedentă.
Fig. 6.4.20. OPE realizează nodul chirurgical prin trecerea buclei inițiale prin bucla formată pe
portac și tensionarea acesteia, urmată de alte 2 noduri drepte.
473
3. Sutura este completă după ce ASI secționează firele restante razant cu nodul. Nodurile și
firele sunt situate sub epiderm, între zonele dermice ale marginilor plăgii (fig. 6.4.21).
Fig. 6.4.21. Sutura intradermică – aspectul final. Atât nodurile, cât și firul dintre ele sunt
complet situate sub epiderm și nu sunt vizibile.
4. OPE aplică benzi adezive la nivelul plăgii suturate menite să anuleze tensiunea din
marginile plăgii (fig. 6.4.22).
Fig. 6.4.22. Aplicarea de benzi adezive la nivelul plăgii suturate.

6.4.2 Sutura intradermică cu nodurile plasate extern pe tegument
7. Realizarea inciziei și pasajul acului prin marginile plăgii
Sutura are aceleași principii tehnice ca și varianta de mai sus, cu excepția faptului că nodurile
se află extern, iar firele se suprimă la 1-2 săptămâni.
1. OPE realizează desenul preoperator la nivelul materialului biologic (fig. 6.4.23).
Fig. 6.4.23. Modelul de sutură. OPE aplică matrița la nivelul materialului biologic și
suplimentar 2 puncte la 5 mm de capetele plăgii.
474
2. PE efectuează incizia la nivelul pielii conform modelului (fig. 6.4.24).
Fig. 6.4.24. Incizia pielii, efectuată ca în tehnica de bază descrisă la 6.0.
3. OPE realizează schema pasajului acului prin tegument, similar cu tehnica prezentată mai
sus (fig. 6.4.25).
Fig. 6.4.25. Desenul preoperator cu pasajul firului alternativ prin cele 2 margini la nivelul
dermului superficial. Fiecare intrare a acului se află ușor în spatele precedentei.
4. Pasajul acului prin capătul plăgii. OPE efectuează o trecere a acului la nivelul dermului prin
punctul din dreapta al plăgii cu o mișcare de prono-supinație, ieșind cu acul în capătul plăgii
(fig. 6.4.26, 6.4.27).
Fig. 6.4.26. Pasajul acului intradermic la 5 mm de capătul plăgii, conform desenului.
475
Fig. 6.4.27. Acul se exteriorizează la nivelul extremității plăgii. Se observă traiectul superficial
strict intradermic.
8. Realizarea nodului chirurgical iniţial la suprafața pielii
1. OPE realizează 2 bucle pe portac cu capătul scurt al firului urmând să prindă firul scurt la
intrarea acestuia în piele. Cu o mișcare de glisare și apoi tensionare a celor 2 bucle de pe
portac pe fir se realizează un nod (fig. 6.4.28).
Fig. 6.4.28. Cele 2 bucle în jurul portacului sunt deja efectuate iar firul scurt este prins între
braţele portacului. Ținând cu o pensă de capătul firului scurt, se glisează buclele de la nivelul
portacului peste firul prins în portac.
2. OPE realizează 3 noduri drepte succesive pentru a asigura fixarea și rezistența ancorării
(evită desfacerea nodului, mai ales la firele monofilament care sunt alunecoase).
3. ASI secționează cu foarfecele de fire capătul scurt al firului de sutură.
4. ASI tracţionează firul către capătul opus al plăgii pentru aplicarea nodului pe tegument (fig.
6.4.29).
Fig. 6.4.29. Nodul după secționarea capătului scurt. ASI tracţionează firul pentru a aplica
nodul la piele și pentru a menține tensiunea necesară efectuării suturii.
476
9. Realizarea buclei la mijlocul plăgii

1. La jumătatea plăgii OPE va efectua 2 treceri prin tegument formând o buclă la acest nivel
de care se va folosi ulterior pentru a suprima firul de sutură (fig. 6.4.30).
Fig. 6.4.30. Bucla prin piele la jumătatea plăgii. Traiectul firului este prin derm cu excepția
punctelor de intrare și ieșire a firului care se efectuează prin epiderm.
2. OPE realizează jumătatea restantă a suturii urmând pașii precedenți (fig. 6.4.31).
3. Exteriorizarea firului de sutură la nivelul capătului opus al plăgii (fig. 6.4.31).
Fig. 6.4.31. Ieșirea firului la 5 mm de capătul plăgii, conform desenului preoperator.
4. ASI aplică un tampon în interiorul buclei formate (fig. 6.4.32).
Fig. 6.4.32. Aplicarea unui tampon la nivelul buclei externe pentru a menține în tensiune
sutura și a proteja pielea de eventualele leziuni.
477

1. OPE efectuează 2 bucle la nivelul portacului (fig. 6.4.33).
2. OPE prinde cu vârful portacului firul la 5 mm de la ieșirea acestuia din plagă (fig. 6.4.33).
3. Pentru a realiza nodul chirurgical OPE trece cele 2 bucle peste firul prins în portac și
tensionează nodul pentru a-l fixa.
Fig. 6.4.33. Realizarea nodului chirurgical la celălalt capăt al plăgii după tensionarea completă
a firului prin plagă.
4. Finalizarea suturii. ASI secționează firul la 5 mm de la ieșirea acestuia din piele (fig.
6.4.34).
Fig. 6.4.34. Sutura intradermică completă a plăgii cu marginile afrontate corect.

1. Firele de sutură se suprimă cu ajutorul unei lame de bisturiu nr. 12 (cu vârf curb) (fig.
6.4.35).
Fig. 6.4.35. Lama de bisturiu nr. 12 pregătită pentru suprimarea firelor.
478
2. OPE introduce lama de bisturiu și secționează firul la nivelul buclei externe de la jumătatea
suturii (fig. 6.4.36, 6.4.37).
Fig. 6.4.36. Poziționarea lamei la nivelul buclei. Tracțiunea în sensuri opuse a lamei față de
mișcarea pensei, pentru a favoriza secționarea firului.
Fig. 6.4.37. Bucla secționată parţial, folosind lama de bisturiu nr. 12
3. OPE secționează bucla complet pentru a împiedica trecerea acesteia prin tegument (fig.
6.4.38).
Fig. 6.4.38. Secționarea firului pentru a preveni trecerea acestuia prin tegument și
contaminarea planurilor subtegumentare. Se observă manevrarea în sensuri opuse a lamei și a
pensei Adson și plasarea lamei tangent cu pielea.
479
4. ASI retrage capetele externe ale firului pentru a asigura suprimarea completă a firului de
sutură (fig. 6.4.39, 6.4.40, 6.4.41).
Fig. 6.4.39. Suprimarea firului la capătul din dreapta al plăgii suturate.
Fig. 6.4.40. Suprimarea firului la nivelul capătului opus al plăgii.
Fig. 6.4.41. Firul de sutură suprimat complet.
480
12. Erori
1. Penetrarea tegumentului cu acul (fig. 6.4.42).
Fig. 6.4.42. Trecerea superficială a acului prin piele rezultând astfel penetrarea tegumentului.
2. Afrontarea incorectă a marginilor plăgii (fig. 6.4.43).
Fig. 6.4.43. Tensionarea exagerată a firului de sutură produce scurtarea plăgii, aspectul sinuos,
expunerea dermului și afrontarea incorectă a marginilor plăgii.
3. Ruperea firului de sutură (fig. 6.4.44).
Fig. 6.4.44. Ruperea firului de sutură duce la dehiscență și expunerea ţesuturilor subcutanate şi
a marginilor plăgii.
481
4. Pasajul inadecvat al firului de sutură în plagă (fig. 6.4.45).
Fig. 6.4.45. Pasajul inadecvat al firului de sutură cu exteriorizarea nodurilor chirurgicale prin
plagă. La jumătatea plăgii lângă punctul A3 firul este exteriorizat, deci poziționat incorect
deoarece iese din stratul dermic.

Incidente, accidente
Erori ale tehnicii de efectuare a suturii intradermice sunt:
- sutură superficială la nivelul pielii cu penetrarea acesteia (fig. 6.4.42);
- închiderea surjet-ului foarte strâns (fig. 6.4.43), ce produce scurtarea plăgii cu afrontarea
incorectă a marginilor acesteia;
- ruperea firului de sutură cu dehiscența plăgii (fig. 6.4.44);
- pasajul inadecvat al firului (fig. 6.4.45) determină exteriorizarea firului și ulterior defecte de
vindecare;
- defecte de afrontare, când firul trece la profunzimi diferite ale tegumentului10,14.
Complicații și soluționarea lor
Dintre complicațiile suturii intradermice, cele mai importante sunt dehiscența, infecția plăgii și
hematomul.
1. Dehiscența plăgii se produce odată cu ruperea firului datorită utilizării unui fir de sutură cu
dimensiune inferioară celei necesare asigurării rezistenței plăgii, unei tensionării excesive a firului
de către OPE sau datorită faptului că plaga de suturat este de dimensiuni mai mari și mai profundă
astfel încât doar sutura intradermică nu poate asigura rezistența necesară a plăgii de suturat. Pentru
a soluționa această complicație este necesar ca:
- OPE să aleagă materialul adecvat suturii,
- să nu tensioneze în exces firul;
- în cazul plăgilor lungi se recomandă întreruperea suturii prin plasarea de noduri la fiecare 5-6
cm pentru a crește rezistența suturii intradermice şi pentru a limita dehiscenţa plăgii;
- în cazul plăgilor profunde este de preferat ca sutura intradermică să fie combinată cu alte
tipuri de suturi profunde;
- după finalizarea suturii intradermice se aplică benzi adezive la nivelul plăgii suturate pentru a
scădea tensiunea dintre marginile plăgii și astfel a diminua tensiunea aplicată firului.
482
2. Infecția plăgii, datorită contaminării cu germeni patogeni sau condiționat patogeni favorizați de
condiții precare proprii pacientului. Tratamentul constă în aplicarea de antibiotice topic și / sau
sistemic în funcție de gravitatea infecției12,13.
3. Hematomul se produce la sutura intradermică etanşă neasociată cu metode de drenaj eficiente.
Complicația per se nu este gravă, dar modul de rezolvare este eliminarea hematomului, care se
poate face doar prin suprimarea suturii (în lipsa unor suturi întrerupte de-a lungul plăgii, înseamnă
dehiscență în toate cazurile). Din acest punct de vedere sutura cu puncte separate are avantajul că
suprimă un număr limitat de fire, necesar pentru evacuarea hematomului, dar rămân (în majoritatea
cazurilor) suficiente fire de sutură necesare pentru o bună cicatrizare15,16.
Concluzii
Sutura intradermică este o sutură estetică prin excelență. Cu practica adecvată, respectând pașii
operatori prezentați mai sus, tehnica devine sigură, ușor de executat și rapidă și aduce satisfacții atât
pacientului cât și chirurgului.
Bibliografie:
1. Halsted WS. The radical cure of inguinal hernia in the male. Ann Surg. 1893; 17:542-56.
2. Davis JS. Plastic surgery - its principles and practice. Philadelphia: P. Blakiston’s son and
co.; 1919.
3. Chatterjee S, Basu A. Methods of Retaining the Suture in a Sub-Cuticular Stitch Using Non
Absorbable Suture – Innovations and Diversity of Techniques. Indian J Surg. 2013; 75:141-4.
4. Singh-Ranger D. A simple technique for the retention of a subcuticular suture. Surg J R Coll
Surg Edinb Irel. 2003; 1:149-151.
5. Ceydeli A. Aesthetically pleasant ending for a running subcuticular suture. Aesth Plast Surg.
2005; 29:583.
6. Kudur MH, Pai SB et al. Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2009; 75:425-34.
7. Varatharaj A, Ashford C et al. A quick and simple knot-free subcuticular suture. Ann R Coll
Surg Engl. 2007; 89:532.
8. Moy RL, Lee A et al. Commonly used suturing techniques in skin surgery. Am Fam
Physician. 1991; 44:1625-34.
9. St. John PH. Knot-free subcuticular suture. Br J Surg. 1997; 84:872.
10. Dubrana F, Pasquier P. Ligatures et sutures chirurgicales. Paris: Springer; 2011.
11. Thorne CH, editor. Grabb and Smith’s plastic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
12. Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and reconstructive surgery. London:
Springer; 2010.
13. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. 1st ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2006.
14. Kingsnorth A, Majid A, editors. Fundamentals of surgical practice. 2nd ed. Cambridge:
Cambridge University Press; 2006.
15. Patel KA, Thomas WE. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2005; 26:56-60.
16. Skilbeck CJ. Sutures, ligatures and knots. Surgery. 2011; 29:63-6.
483
484
6.5 Sutura de tip saltea
Corneliu-George Coman, Nicolae Gheţu
Sutura tegumentară este simetrie şi geometrie. CG Coman
Obiective
După parcurgerea acestui capitol, studenţii vor cunoaşte avantajele, dezavantajele, indicaţiile şi
contraindicaţiile suturilor de tip saltea, vor fi capabili să realizeze şi să suprime în mod corect şi în
condiţii de siguranţă suturile de tip saltea.
Generalităţi
Alegerea tipului de sutură depinde de mulţi factori, cei mai importanţi fiind tensiunea din marginile
plăgii, tipul şi localizarea plăgii. Plasarea corectă a suturilor susţine vindecarea prin afrontarea
precisă şi distribuţia egală a tensiunii în bordurile plăgii. Eversia plăgii este esenţială pentru evoluţia
favorabilă: reface continuitatea anatomică a ţesuturilor, elimină spaţiul mort dintre marginile plăgii
şi previne inversia şi deprimarea cicatricei faţă de tegumentul adiacent.
Suturile de tip saltea sunt recunoscute pentru rolurile lor: eversează şi afrontează bordurile plăgii şi
reduc tensiunea pe linia de sutură. Sunt utilizate ca suturi temporare pentru aproximarea marginilor
plăgii înaintea închiderii definitive. Suturile de tip saltea au aplicaţii în chirurgia plastică, chirurgia
orală şi maxilo-facială, în chirurgia vasculară şi în chirurgia generală.1-5
Abrevieri folosite în acest capitol: OPE (operator), ASI (asistent), INS (instrumentist).
Definiţii
Suturile de tip saltea sunt realizate prin trecerea acului de două ori prin fiecare margine a plăgii. La
final nodul se regăseşte pe aceeaşi parte prin care firul a intrat iniţial în tegument.
Sutura de tip saltea verticală începe ca o sutură percutanată cu fire separate şi se continuă prin
trecerea firului prin dermul ipsilateral, apoi controlateral, astfel încât cele patru puncte de trecere a
acului sunt coliniare iar linia formată este orientată perpendicular pe incizie.
Sinonime: vertical mattress, Blair-Donatti, “far-far-near-near”.
Sutura de tip saltea orizontală începe ca o sutură percutanată cu fire separate, dar pasajul firului de
revenire pe bordul din care s-a iniţiat sutura se face lateral şi paralel cu primul pasaj (perpendicular
pe plagă). Cele 4 puncte de penetrare a pielii formează un patrulater în care laturile reprezentate de
firele de la suprafaţa tegumentului sunt paralele cu plaga. Sinonime: horizontal mattress, sutura în U.
Sutura de tip saltea semi-îngropată este o variaţie la sutura de tip saltea orizontală, utilizată în sutura
plăgilor de formă “în V”. Prin bordul reprezentat de vârful V-ului, pasajul firului se face strict
485
intradermic paralel cu pielea, iar pe marginea opusă, prin care s-a iniţiat şi finalizat pasajul firului, se
plasează nodul.
Sinonime: corner stitch, sutura dermo-intradermică, sutura tip saltea semi-ascunsă.1-5
Scop
Scopul suturilor de tip saltea este acelaşi ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanată în condiţii de
securitate, fără complicaţii locale sau generale.
Principii
Funcţia estetică, Frumosul, nu este opţională, ci obligatorie, fiind în sinergie cu Forma şi Funcţia.
Cicatricea estetică este rezultatul respectării funcţiei şi restaurării formei preexistente leziunii
tegumentare, iar repararea plăgilor se face tocmai în acest sens. Plasarea punctelor de sutură respectă
conceptele de echidistanţă şi simetrie, deoarece dezechilibrul între forţele de tracţiune ale
tegumentului va afecta vindecarea – sutura tegumentara este simetrie şi geometrie.
Dobândirea abilităţilor tehnice de sutură se realizează prin antrenament susţinut, după înţelegerea
principiilor care guvernează vindecarea. Primul pas pentru a deveni un chirurg de succes nu începe
prin dorinţe mari “vreau să fac operaţii complicate”, ci prin paşi mici ce reprezintă acţiuni concrete
“mă voi concentra acum să realizez cea mai bună sutură de tip saltea pe care o pot face. Şi
următoarea va fi şi mai bună”.
Indicaţii
Suturile de tip saltea produc reducerea tensiunii din plagă, în cazul în care bordurile nu se afrontează
cu uşurinţă sau când există risc de dehiscenţă a plăgii (plăgi în tensiune, plăgi hipotrofice, tegument
subţire, capacitate de vindecare scăzută. Se foloseşte în zone cu laxitate tegumentară, în zonele de
flexie-extensie (regiunea cubitală, regiunea nucală), pentru a preveni inversia bordurilor plăgii.
Frecvent, suturile de tip saltea sunt folosite cu alte tipuri de suturi, combinând avantajele lor.
Sutura saltea verticală şi orizontală se foloseşte pentru afrontarea tegumentelor hipotrofice sau
fragile şi realizează şi hemostază, fiind folosite frecvent în chirurgia orală.
Sutura tip saltea semi-îngropată este utilizată în fixarea zonelor de tegument în formă de “V”
deoarece respectă vascularizaţia şi produce ischemie redusă comparativ cu alte tipuri de suturi şi
astfel asigură vindecare de o calitate superioară.1-5
Contraindicaţii
Folosite singure, suturile de tip saltea induc un grad de ischemie în bordurile plăgii, provocând
cicatrici vizibile, inestetice (urme “de fermoar”), deci recomandarea este de suprimare precoce a
firelor (comparativ cu sutura cu fire separate, mai ales în zonele cu tensiune mare în bordurile plăgii)
şi asocierea cu alte tipuri de suturi profunde. Se evită sutura tip saltea la plăgile din regiunea feţei.
Excepţie face sutura semi-îngropată, indicată în acolarea lambourilor executate la faţă, frecvente în
chirurgia reconstructivă.1-5
Materiale necesare: Aceleaşi materiale prezentate la 6.0.
486
Tehnica suturii tip saltea

Pentru partea practică a staţiei 6.5 au fost alese cele trei suturi definite mai sus, datorită frecvenţei de
utilizare în clinică şi datorită caracterului didactic în înţelegerea principiilor suturilor. Textul conţine
informaţii de bază, nefiind un text exhaustiv pe tema suturilor de tip saltea.
S1 S2 S3

Nr. 6.5.1 Sutura tip saltea verticală
1. Etape pregătitoare – descrise la 6.0.

4. Modelul de lucru – desen preoperator (Fig.6.5.1-6.5.4). OPE desenează, folosind matriţa şi
markerul, punctele A1-A5, B1-B5, C1-C5, D1-D5 şi linia de incizie.
Fig. 6.5.1. Matriţa utilizată în realizarea desenului preoperator
Fig. 6.5.2. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea verticală.
487
Fig. 6.5.3. Marcarea cu ajutorul matriţei a punctelor necesare pentru desenul preoperator
pentru sutura de tip saltea verticală
Fig. 6.5.4. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea verticală şi denumirea convenţională
a punctelor de trecere a acului prin tegument.
2. Iniţierea suturii. Pasajul prin punctele A şi B. Tehnica forehand

1. Incizia urmează desenul preoperator, în profunzime până la fascie, pe toată lungimea liniei
centrale. Apoi, tegumentul se fixează cu piuneze astfel încât marginile plăgii să fie menţinute
în poziţie deschisă. (Fig. 6.5.5).
Fig. 6.5.5. Incizia după desenul preoperator
488
Tehnica forehand este folosită în mod uzual pentru manevrarea acului cu portacul.
2. Montarea acului în portac (cu vârful acului spre OPE).
3. Pasajul acului prin tegument printr-o mişcare de supinaţie a mâinii: mâna OPE, pornind
dintr-o poziţie de pronaţie, trece acul prin tegument printr-o mişcare de supinaţie ce urmăreşte
curbura acului (Fig. 6.5.6, 6.5.7).
Fig. 6.5.6. Poziţia iniţială a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaţie),
cu acul orientat spre OPE.
Fig. 6.5.7. Poziţia finală a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii forehand (supinaţie).
4. Sutura debutează prin pasajul acului prin punctele notate A1-B1- ca la sutura percutanată cu
fire separate 6.1, folosind tehnica forehand (Fig. 6.5.8).
Fig. 6.5.8. Acul trecut prin punctele A1 şi B1. Nu se închide bucla cu nod.
489
3. Tehnica backhand
1. OPE desface cremaliera portacului, fără a permite mişcarea liberă a acului. Cu pensa în
mâna non-dominantă, OPE roteşte acul în poziţia finală, la180 de grade faţă de poziţia iniţială
(Fig.6.5.9-10).
2. În final, OPE fixează acul în noua poziţie prin închiderea cremalierei.
3. Întoarcerea în poziţia forehand se realizează prin parcurgerea în sens invers a paşilor
anteriori (Fig.6.5.9-10).
Fig. 6.5.9. Rotirea acului din poziţia forehand în poziţia backhand (ilustrată pas cu pas).
Coloana stânga: incidenţa oblică, pensa a fost eliminată pentru observarea mişcării acului;
Coloana mijloc: incidenţa verticală, privire de sus;
Coloana dreapta: incidenţa orizontală, privire din lateral;
Rândul 1: acul în poziţie forehand;
Rândul 2: acul rotit la 45 grade;
Rândul 5: acul rotit în poziţie backhand, la 180 grade.
490
Fig. 6.5.10. Plasarea acului în poziţiile forehand şi backhand (pentru OPE dreptaci).
4. Pasajul acului prin tegument printr-o mişcare de pronaţie a mâinii: pornind cu mâna în
poziţie de supinaţie, OPE avansează acul prin tegument, printr-o mişcare de pronaţie ce
urmăreşte curbura acului (Fig. 6.5.11,12).
Fig. 6.5.11. Poziţia iniţială a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii backhand
(supinaţie), cu acul orientat cu convexitatea spre OPE.
Fig. 6.5.12. Poziţia finală a mâinii şi portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaţie).
491
4. Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C şi D. Tehnica backhand

Pentru punctele C1 şi D1, este necesară o trecere diferită a acului, astfel încât nu va parcurge în
totalitate dermul, ci va ieşi, la nivelul inciziei, prin grosimea acestuia. De asemenea, va fi
orientat în direcţie opusă, invers faţă de primul pasaj - dinspre B1 spre C1 şi apoi dinspre C1
spre D1. Pentru a realiza manevra fără a modifica poziţia OPE sau a piesei biologice, este
necesară tehnica backhand prezentată mai sus.
1. Schimbarea direcţiei acului în portac, prezentată mai sus.
2. Pasajul acului prin tegument printr-o mişcare de pronaţie a mâinii: pornind cu mâna în
poziţie de supinaţie, OPE avansează acul prin tegument, printr-o mişcare de pronaţie ce
urmăreşte curbura acului.
3. OPE trece acul prin punctul C1. Traiectul prin tegument este diferit faţă de punctele A1 şi
B1, acul iese prin grosimea dermului la nivelul inciziei (Fig. 6.5.13-6.5.15).
Fig. 6.5.13. Acul trecut prin punctul C1 şi a ieşit la nivelul dermului.
4. Concomitent cu tracţiunea dermului marginii opuse, OPE împinge acul, printr-o mişcare
circulară prin dermul opus şi îl exteriorizează prin epiderm la nivelul punctului D1 (Fig.
6.5.14, 6.5.15). Manevra este delicată, deoarece dermul este subţire şi fragil, iar muchiile
acului pot secţiona tegumentul, mai ales când acul se avansează liniar, în loc să fie rotit. Este
util cuplul de forţe antagoniste între pensă şi portac: pensa trage uşor dermul, iar acul împinge.
Fig. 6.5.14. Firul trecut prin cele 4 puncte (A1-D1) coliniare.
492
Fig. 6.5.15. Sutura de tip saltea verticală.
Legendă:
Epiderm – strat maro;

Derm – strat galben;
Hipoderm – strat gri-închis;
Fascia superficială – strat gri-deschis;
1 – Pasajul acului în bordul A, întrând la un unghi uşor peste 90 de grade;
2 – Împingerea acului prin derm şi hipoderm printr-o mişcare de rotaţie;
3 – Mişcarea de rotaţie a acului prin tegument, poziţie intermediară;
4 – Finalizarea mişcării de rotaţie a acului prin tegument cu extragerea acului;
5 – Continuarea suturii prin bordul B (pasaj epidermo-dermic);
6 – Trecerea acului prin derm şi exteriorizarea acului la nivelul inciziei;
7 – Firul trecut prin derm la nivelul bordului A; cu roşu şi negru s-au marcat diferit cele 2
capete ale firului de sutură, pentru exemplificarea nodului;
8 – Sutura de tip saltea verticală închisă cu 3 noduri pătrate. Se observă afrontarea dermului şi
eversia marginilor plăgii.
493
5. Realizarea nodului şi închiderea plăgii

1. OPE tracţionează capătul lung al firului în mod continuu, până când cele două borduri vin în
contact.
2. În acest moment, OPE aplică o tensiune suplimentară uşoară firului şi observă bordurile în
eversie (Fig. 6.5.16).
3. OPE închide bucla prin 3 noduri pătrate. Bordurile plăgii sunt în eversie, cu dermul în con-
tact etanş, fără tensionare excesivă. OPE prezintă firele, paralele între ele iar ASI le secţio-
nează la 5mm (Fig. 6.5.16).
4. Se continuă sutura în poziţiile 2, 3, 4, 5 (Fig. 6.5.17-6.5.19).
Fig. 6.5.16. Sutura de tip saltea verticală. Se observă dermul afrontat, faţă de restul plăgii în
poziţie dehiscentă. La suturile de tip saltea, nodul este pe aceeaşi parte cu punctul de intrare.
Fig. 6.5.17. Trei suturi de tip saltea verticală. La nivelul suturilor din poziţiile 1, 2 şi 3, se
observă dermul afrontat, spre deosebire de poziţiile 4 şi 5, unde plaga este dehiscentă.
Fig. 6.5.18. Plaga închisă complet prin suturi tip saltea verticală. Capetele firelor sunt tăiate la
aceeaşi lungime pentru toate cele 5 suturi.
494
Fig. 6.5.19. Plaga închisă complet prin suturi tip saltea verticală. Detaliu profil: eversia
bordurilor plăgii faţă de planul tegumentului din jur.
I. 6. Suprimarea firelor de sutură - Rezultatul manevrei chirurgicale este eliminarea firelor de

sutură fără contaminarea zonei de pasaj din interiorul plăgii.
II.
1. INS pregăteşte instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa în mâna non-dominantă, OPE prinde firul între punctele B şi C şi îl tensionează,

prin tracţiune uşoară spre linia de sutură. Manevra trebuie să fie blândă şi netraumatizantă,
confortabilă pentru pacient (Fig. 6.5.20).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (ţinut în mâna dominantă), OPE va secţiona firele de
sutură tangent cu pielea (la nivelul punctelor B şi C), prin tracţiunea lamei în direcţia opusă
tensiunii firului, tangenţial cu tegumentul (Fig. 6.5.20-6.5.22).
Fig. 6.5.20. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea verticală. Pensa trage
firul spre linia de sutură, în timp ce lama secţionează firul razant cu tegumentul, aplicând forţa
în direcţia opusă.
495
Fig. 6.5.21. Pas intermediar în suprimarea suturii tip saltea verticală (firul secţionat la nivelul
punctului B1). Dacă lama nu secţionează firul razant cu tegumentul, porţiunea din fir rămasă
deasupra pielii (contaminată cu flora microbiană tegumentară) contaminează plaga la
momentul extragerii şi expune pacientul la riscul de infecţie locală. OPE va extrage firul prin
tracţiunea nodului în direcţia plăgii.
Fig. 6.5.22. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea verticală (secţionarea firului la
nivelul punctului C1): cu pensa se direcţionează firul către marginea A, pentru a preveni
dehiscenţa plăgii datorită mişcărilor intempestive.
4. OPE extrage firul prin tracţiune uşoară spre linia de sutură (Fig. 6.5.23). ASI plasează firele
suprimate în sacul galben, deoarece sunt contaminate cu material biologic.
Fig. 6.5.23. Extragerea corectă a firului de sutură, spre linia de incizie. Se continuă suprimarea
firelor de sutură din poziţiile 2, 3, 4, 5, după tehnica descrisă mai sus.
496
7. Erori
Fig. 6.5.24. Erori în realizarea suturilor de tip saltea verticală (de la dreapta la stânga):
1. Expunerea dermului în poziţiile 2-5.
2. Expunerea firului de sutura în poziţia 5.
3. Dehiscenţa marginilor plăgii datorită tensionării insuficiente a firului de sutură în poziţia 3.
4. Pasajul asimetric al firului cu expunerea unilaterală a dermului în poziţia 4.
În clinică, aceste defecte de sutură întârzie vindecarea sau duc la cicatrizare vicioasă.1-9
Nr. 6.5.2 Sutura de tip saltea orizontală

1. Instrumentele necesare din setul de sutură.
2. Materialul biologic – piesa cutanată porcină.
3. Modelul de studiu - desen preoperator. OPE realizează desenul preoperator standard (timpul
1) pe care îl prelungeşte cu ajutorul matriţei, sincronizând punctele A5 şi B5 cu punctele
auxiliare din stânga imaginii 6.5.26. Astfel, se trasează punctele A6-A10, B6-B10 şi linia de
incizie de lungime corespunzătoare (timpul 2) (Fig. 6.5.25-6.5.31).
Fig. 6.5.25. Matriţa folosită pentru realizarea desenului preoperator. În partea dreaptă sunt cele
10 puncte roşii standard (pentru timpul 1) iar în stânga imaginii 2 puncte suplimentare pentru
timpul 2.
497
Fig. 6.5.26. Matriţa folosită pentru realizarea desenului preoperator. În timpul 1 se folosesc
cele 10 puncte roşii standard si linia de incizie.
Fig. 6.5.27. Timpul 1: desenul preoperator standard pe piesa cutanată porcină.
Fig. 6.5.28. Punctele roşii suplimentare din stânga sunt folosite pentru prelungirea desenului
operator prin plasarea acestora pe punctele A1-B1.
498
Fig. 6.5.29. Suprapunerea punctelor suplimentare cu punctele A1 şi B1 ale desenului standard

realizat anterior. Se prelungeşte linia de incizie şi apoi se completează punctele roşii standard.
Fig. 6.5.30. Aspectul desenului preoperator pentru sutura de tip saltea orizontală.
Fig. 6.5.31. Denumirea convenţională a punctelor necesare pentru suturile de tip saltea
orizontală. De la dreapta la stânga, punctele sunt numerotate de la 1 la 10 şi notate cu litera
corespunzătoare marginii plăgii (A1-A10 pentru bordul superior, B1-B10 pentru cel inferior).
499
4. Incizia urmează desenul preoperator, în profunzime până la fascie, pe toată lungimea liniei
centrale. Apoi, tegumentul se fixează cu piuneze astfel încât plaga să fie menţinută în poziţie
deschisă (Fig. 6.5.32).
Fig. 6.5.32. Incizia urmează desenul preoperator, în profunzime până la fascie, pe toată
lungimea liniei centrale. Apoi, tegumentul se fixează cu piuneze astfel încât plaga să fie
menţinută în poziţie deschisă.
9. Pasajul firului
1. Sutura se realizează prin trecerea prin tegument a acului, în ordine prin punctele A1-B1-B2-
A2.
2. OPE trece acul prin punctele A1 şi B1 în acelaşi mod ca la sutura cu fire separate (Fig.
6.5.33) (vezi staţia 6.1)
Fig. 6.5.33. Acul trecut prin punctele A1 (sus) şi B1 (jos).
3. Se extrage acul din punctul B1 cu ajutorul portacului, printr-o mişcare de supinaţie (prin
rotire în jurul centrului cercului realizat de ac).
500
4. OPE trece acul prin punctele B2 şi A2 folosind tehnica backhand (Fig. 6.5.34, 6.5.35).
Fig. 6.5.34. Acul trecut prin punctul A2 şi exteriorizat la nivelul dermului.
Fig. 6.5.35. Aspectul plăgii înainte de a fi realizat nodul. Al doilea pasaj de revenire pe bordul
din care s-a iniţiat sutura se face lateral şi paralel cu primul pasaj (perpendicular pe plagă).
Cele 4 puncte de penetrare a pielii formează un patrulater în care laturile reprezentate de firele
de la suprafaţa tegumentului sunt paralele cu plaga.
10. Realizarea nodului şi completarea suturilor
contact;
2. În acest moment, OPE aplică o tensiune suplimentară uşoară firului şi observă bordurile în
eversie;
3. OPE închide bucla prin 3 noduri pătrate între capătul scurt - firul trecut prin A1 şi capătul
lung - firul trecut prin A2. Bordurile plăgii sunt în eversie, cu dermul în contact etanş, fără cute
în tegument sau lărgirea orificiilor de trecere a firului şi fără a fi strangulate). OPE prezintă
firele iar ASI le secţionează la 5mm de nod (Fig. 6.5.36).
501
Fig. 6.5.36. Sutura de tip saltea orizontală. Se observă dermul afrontat, faţă de restul plăgii în
poziţie dehiscentă. Nodul este plasat la nivelul punctului A1.
4. Se continuă sutura în poziţiile 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 (Fig. 6.5.37, 6.5.38). Se aplică benzi
adezive la final pentru a reduce suplimentar tensiunea pe linia de sutură (Fig. 6.5.39).
Fig. 6.5.37. Trei suturi de tip saltea orizontală. La nivelul suturilor din poziţiile 1-2, 3-4 şi 5-6
se observă dermul afrontat, spre deosebire de poziţiile 7-8 şi 9-10, unde plaga este dehiscentă.
Fig. 6.5.38. Plaga închisă complet prin suturi tip saltea orizontală. Se observă afrontarea
completă a dermului
502
Fig. 6.5.39. Utilizarea benzilor adezive pentru reducerea suplimentară a tensiunii pe linia de
sutură.
11.
7 Suprimarea firelor de sutură
1. INS pregăteşte instrumentarul pentru suprimarea suturilor;
2. Cu pensa OPE prinde firul între punctele B1 şi B2 şi îl tensionează, prin tracţiune uşoară
spre linia de sutură (Fig. 6.5.40, 6.5.41).
3. Cu ajutorul bisturiului cu lama 12 OPE va secţiona firele de sutură tangent cu pielea (la
nivelul punctelor B1 şi B2), prin tragerea lamei în direcţia opusă tensiunii firului, tangenţial cu
tegumentul (Fig. 6.5.40, 6.5.41).
Fig. 6.5.40. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea orizontală. Pensa trage
firul spre linia de sutură, în timp ce lama secţionează, aplicând forţă în direcţia opusă, razant cu
tegumentul.
Fig. 6.5.41. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea orizontală (firul este deja
secţionat la nivelul punctului B1). Dacă lama nu secţionează firul razant cu tegumentul,
porţiunea din fir rămasă la suprafaţă va contamina plaga la extragerea firului.
503
Fig. 6.5.42. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea orizontală (firul secţionat la
nivelul punctelor B1 şi B2). Porţiunea externă a firului de pe bordul B al plăgii a fost
îndepărtată. În acest moment se poate extrage în siguranţă restul de fir.
4. OPE extrage firul prin tracţiune uşoară spre linia de sutură (Fig. 6.5.43). ASI aruncă firul în
sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.43. Extragerea corectă a firului de sutură (în direcţia plăgii). În sens invers, tracţiunea
poate produce dehiscenţa plăgii.
12. Erori
Fig. 6.5.44. Erori în realizarea suturii de tip saltea orizontală.

1. Sutura din poziţiile 1-2: tensiunea excesivă cauzează lărgirea orificiului de trecere a firului
(A1)
2. Sutura din poziţiile 1-2: exagerarea eversiei cu expunerea dermului.
3. Sutura din poziţiile 3-4: afrontarea incorectă, firele A3-A4 şi B3-B4 nu sunt paralele cu pla-
ga;
4. Sutura din poziţiile 3-4: asimetria celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument.1-5,10,11
504
Nr. 6.5.3 Sutura tip saltea semi-îngropată
I. 13. Pregătirea pentru sutură

1. Pregătirea materialului biologic şi a instrumentelor;
2. Modelul de studiu - desen preoperator. Cu ajutorul markerului chirurgical şi al matriţei se
realizează desenul în “V” şi punctele V1 şi V4 (Fig. 6.5.45-6.5.52).
Fig. 6.5.45. Matriţa folosită pentru realizarea desenului preoperator
Fig. 6.5.46. Matriţa cu puncte şi legendă. Liniile roşii – liniile de incizie, punctele roşii –
folosite în realizarea suturii (numite convenţional V1 – punctul roşu superior şi V4 – punctul
roşu inferior), punctele albastre – folosite pentru prelungirea desenului operator prin plasarea
acestora pe punctele V1 şi V4.
Fig. 6.5.47. Trasarea liniei pentru incizia “în V” (desen parţial)
505
Fig. 6.5.48. Desenul preoperator pentru incizia în “V”.
Fig. 6.5.49. Marcarea punctelor V1 (superior, la vârful markerului chirurgical) şi V4 (inferior)
Fig. 6.5.50. Plasând punctele albastre peste punctele V1 şi V4, se trasează prelungirea
bisectoarei unghiului de la vârful “V”-ului.
506
Fig. 6.5.51. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea semi-îngropată.
Fig. 6.5.52. Desenul preoperator cu punctele convenţionale notate: V1, V4 – punctele marcate
cu matriţa; V2, V3 – punctele de pe “V” ce corespund intersecţiei cu paralele la linia punctată
prin V1, respectiv V4. Punctele V1-V4 constituie colţurile unui pătrat cu latura de 5mm.
3. Sutura se realizează prin trecerea firului prin punctele V1, V2, V3, V4 (Fig. 6.5.52).
4. Realizarea inciziei pe desenul preoperator “V”, în profunzime până la fascie (Fig. 6.5.53).
Fig. 6.5.53. Tegumentul se fixează cu piuneze, astfel încât plaga să fie menţinută în poziţie
deschisă. S-a folosit fundal de culoare verde pentru a evidenţia incizia “în V”.
507
14. Pasajul firului

1. OPE trece acul prin punctul V1, ieşind prin grosimea dermului la nivelul punctului V2 (Fig.
6.5.54)
Fig. 6.5.54. Se observă traiectul acului prin punctul V1 către V2. ASI expune dermul pentru a
fi puncţionat de către OPE.
2. OPE prinde dermul la nivelul punctului V3 şi aplică acul prin derm la nivelul punctului V2.
Apoi, printr-o mişcare de supinaţie, OPE împinge acul prin derm, ieşind în dreptul punctului
V3, pe lângă pensă. Simultan, OPE imprimă prin pensă o forţă în direcţia opusă (cu blândeţe,
fără a strivi dermul fragil). Astfel prin mişcările în sens opus se facilitează pasajul acului (Fig.
6.5.55).
Fig. 6.5.55. Acul trecut prin punctele V2 şi V3, prin grosimea dermului. Se observă grosimea
comparabilă a dermului şi a acului. Este important evitarea gesturilor ce pot leza tegumentul.
3. Se extrage acul din punctul V3 cu ajutorul portacului, printr-o mişcare de rotaţie ce urmează
curbura acului.
4. Pentru trecerea prin punctul V4, este necesară schimbarea poziţiei acului în backhand.
Traiectul acului prin tegument continuă exact de la punctul de ieşire al firului la nivelul V3.
Acul intră în derm la nivelul V3 şi iese prin epiderm la nivelul V4.
508

contact (Fig. 6.5.56-6.5.58).
Fig. 6.5.56. Firul trecut prin punctele V1-V4. La nivelul vârfului “V”-ului, firul este trecut prin
derm, nu prin hipoderm.
Fig. 6.5.57. Etapa intermediară în tensionarea firului pentru închiderea plăgii.
Fig. 6.5.58. Tensionarea firului de sutură până la afrontarea bordurilor.
2. OPE aplică o tensiune suplimentară uşoară firului şi observă bordurile în eversie;
509
3. OPE închide sutura prin 3 noduri pătrate (între capătul scurt - firul trecut prin A1 şi capătul
lung - firul trecut prin A2). Bordurile plăgii sunt în eversie, cu dermul în contact etanş, fără a fi
strangulate (fără a se forma cute în tegument, fără lărgirea orificiilor de trecere a firului). OPE
prezintă firele, paralele între ele (capătul scurt ţinut cu portacul, capătul lung ţinut cu mâna)
(Fig. 6.5.59, 6.5.60).
4. ASI secţionează firul la 5mm.
Fig. 6.5.59. Sutura de tip saltea semi-îngropată.
Fig. 6.5.60. Sutura de tip saltea semi-îngropată. Traiectul firului prin derm este
marcat cu linie punctată.
III.
IV.
1. INS pregăteşte instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa în mâna non-dominantă, OPE prinde firul între punctele V1 şi V4 şi îl tensionează,

prin tracţiune uşoară spre linia de sutură (manevra trebuie să fie blândă şi netraumatizantă,
confortabilă pentru pacient) (Fig. 6.5.61).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (ţinut în mâna dominantă), OPE va secţiona firul de
sutură tangent cu pielea (la nivelul punctului V1 sau V4), prin tragerea lamei în direcţia opusă
tensiunii firului, tangenţial cu tegumentul (Fig. 6.5.61).
510
Fig. 6.5.61. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea semi-îngropată. Pensa
trage firul spre linia de sutură, în timp ce lama secţionează, aplicând forţa în direcţia opusă,
razant cu tegumentul.
Fig. 6.5.62. Pas intermediar în suprimarea unei suturi tip saltea semi-îngropată (firul secţionat
la nivelul punctului V1). Dacă lama nu secţionează razant cu tegumentul, porţiunea din fir
rămasă va contamina plaga la extragerea firului.
4. Se extrage firul (Fig. 6.5.63). ASI aruncă firul în sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.63. OPE foloseşte pensa pentru a extrage firul din plagă, aplicând tracţiune uşoară, în
mod constant, spre linia de sutură.
511
17. Erori
1. Eroare de manipulare a ţesutului (Fig. 6.5.64).
Fig. 6.5.64. Prinderea incorectă a tegumentului poate leza sursa vasculară şi poate provoca
ischemia şi necroza tegumentului.
2. Eroare de realizarea a suturii – trecerea firului prin hipoderm (Fig. 6.5.65).
Fig. 6.5.65. Trecerea prin hipoderm este incorectă şi duce la eşecul suturii, deoarece ţesutul
adipos nu are rezistenţă mecanică.
3. Eroare de tensionare a firului de sutură (Fig. 6.5.66).
Fig. 6.5.66. Prin tensionare excesivă, firul a secţionat tegumentul între punctul V4 (punctul
roşu, poziţie inţială) şi linia plăgii (poziţie actuală).
512
4. Erori de sutură cumulate - trecerea firului prin hipoderm şi apoi tensionarea exagerată pentru
compensarea erorii duce la expunerea dermului (Fig. 6.5.67).
Fig. 6.5.67. Tensionarea excesivă şi asimetrică duce la eversie incorectă şi la expunerea

dermului1-5, 8

Incidente şi accidente
Sutura de tip saltea vertical:
- Lărgirea orificiului de trecere între A1 şi D1, datorită tensiunii excesive din fir;
- Suprapunerea bordurilor, datorită nerespectării simetriei punctelor de trecere;
- Dehiscenţa bordurilor, datorită tensionării insuficiente a firului;
- Suturile tensionate excesiv produc eversia dermului spre exterior.
Sutura de tip saltea orizontală:
- Tensiunea excesivă cauzează lărgirea orificiului de trecere a firului prin A1;
- Exagerarea eversiei cu proeminenţa dermului spre mediul extern;
- Afrontarea incorectă a marginilor plăgii;
- Asimetrie a celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument;
Sutura de tip saltea semi-îngropată:
- Vârful “V”-ului (lamboului suturat) formează o depresiune după vindecare, în cazul în
care afrontarea nu s-a realizat corect;
- Prinderea incorectă a tegumentului cu pensa poate leza sursa vasculară şi poate provoca
necroza tegumentului;
- Trecerea firului prin hipoderm duce la expunerea dermului şi lipsa afrontării;
- Tensiunea excesivă în strângerea nodului poate secţiona tegumentul;
- Tensionarea excesivă şi asimetrică duce la eversie incorectă şi la expunerea dermului.
Complicaţii şi rezolvarea lor

- Complicaţiile specifice suturilor tegumentare (staţia 6.0);
- Trecerea profundă a acului poate leza structuri anatomice (pachete vasculo-nervoase,
fibre musculare) şi poate crea complicaţii (pareză, hemoragie);
- Apariţia urmelor “de fermoar” în cazul în care firele de sutură sunt suprimate tardiv;
513
- Plasarea incorectă a punctelor de sutură din lipsa de precizie sau grabă în executarea
suturilor poate duce la apariţia unor cicatrici neregulate;
- Hematoamelor sunt prevenite prin realizarea unei hemostaze eficiente.
Concluzii:
Sutura de tip saltea este o metodă simplă, reproductibilă, uşor de realizat, când se respectă indicaţiile
şi tehnica operatorie este realizează corect.
Bibliografie:
1. Semer NB (2007) Practical Plastic Surgery for Non-surgeons. Hanley & Belfus, Inc, 1-19.
2. Kudur MH, Pai SB, Sripathi H, Prabhu S (2009) Sutures and suturing techniques in skin
closure, Indian J Dermatol Venerol Leprol, p.25-34, 75.
3. Borges AF (1973) Techniques of wound suture. Elective Incisions and Scar Revision.
Boston: Little Brown, 65-76.
4. Swanson NA (1987) Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown,
26-49;
5. Zachary CB (1991) Chapter 9: Wound Closure Materials and Techniques in Dermatosurgery.
ACS (I) Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. New York: Churchill Livingstone: 53-
75, 125-150.
6. Cooke WM, McShane RH, Silverton JS (1979) Essentials of Plastic Surgery. Boston, 16-22.
Br J Surg 67:302.
7. VanWay III CW, Buerk CA (1978) Surgical Skills in Patient Care. St.Louis, Mosby. 20-26,
60-64, Br J Surg, 66: 372. doi: 10.1002/bjs.1800660525.
8. Mortiere MD (1996) Principles of Primary Wound Management: A Guide to the Fundamen-
tals. Clifton Publishing, 5-50.
9. Pfenninger JL, Fowler GC (2010) Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care:
Expert Consult. Elsevier Health Sciences, 9-12.
10. Kirk RM, Winslet MC (2001) Laparotomy: elective and emergency. Essential General
Surgical Operations. Churchill Livingstone, 70-72.
11. King C, Henretig FM, King BR, Loiselle J (2007) Textbook of Pediatric Emergency
Procedures. Chapter 111: Laceration Repair. Lippincott Williams & Wilkins, 32-72.
514
6.6 Sutura mecanică. Pansamentul plăgii suturate
Atena Florina Tripa, Nicolae Ghețu
Capitolul este elaborat astfel încât să se asigure un flux logic și simplu pentru activitatea studenților
pe parcursul stației 6.6, flux similar cu activitatea clinică. După sutura mecanică cu agrafe metalice
se vor aplica benzile adezive, apoi se va efectua pansamentul. Ulterior se suprimă pe rând
pansamentul, benzile adezive și apoi agrafele metalice. Toate tehnicile vor fi exersate pe un model
animal non-viu constituit din piele porcină.
Obiective
După parcurgerea acestui capitol studenții vor cunoaște detaliile teoretice ale suturii mecanice cu
agrafe metalice și a pansamentului plăgilor. În plus vor putea efectua corect şi în condiții de
siguranță sutura mecanică, suprimarea agrafelor metalice, aplicarea și îndepărtarea benzilor adezive
şi pansamentul plăgii chirurgicale.
6.6.1 Sutura mecanică cu agrafe metalice
Generalități
Selectarea materialului și a metodei de închidere a defectelor cutanate este bazată pe înțelegerea
proprietăților fizice și biologice ale materialului de sutură, evaluarea plăgii, rata de vindecare, starea
fizică a pacientului, preferințele și experiența chirurgului, durata intervenției chirurgicale și pe raţiuni
economice. Inovațiile în vindecarea plăgilor au produs diversitatea materialelor și metodelor de
sutură: sutura mecanică și adezivul chirurgical steril pentru tegumente reprezintă o alternativă rapidă
și eficientă față de sutura manuală cu fire. Cu ajutorul suturii mecanice se reduce manevrarea
țesuturilor, timpul operator, contaminarea intraoperatorie și se ușurează accesul într-o zonă
anatomică dificil de suturat.1,2
Sutura mecanică cutanată este o metodă de închidere a unei soluții de continuitate prin menţinerea
marginilor plăgii în contact cu ajutorul agrafelor resorbabile sau neresorbabile. Tehnica este realizată
prin aplicarea manuală de agrafe individuale cu o pensă aplicatoare sau cu un aplicator mecanic de
agrafe de unică folosinţă. Aplicatorul este dotat cu o magazie cu un număr variabil de agrafe sau cu
magazie reîncărcabilă. Marcajele laterale de la nivelul magaziei indică numărul de agrafe restante (de
exemplu 35-20-10). Marcajul median deasupra agrafelor indică zona care trebuie suprapusă axului
lung al plăgii.
Agrafele folosite în sutura mecanică sunt de două tipuri, în funcție de materialul din care sunt
produse:
515
1. Agrafele metalice neresorbabile, din oțel inoxidabil, sunt utilizate în suturi cutanate. Au o
forță mare de tracțiune și determină o reacție inflamatorie scăzută a țesutului. Pot fi de
mărimi diferite: mărime normală (4.8–6.1mm) și lată (6.5–7 mm).
2. Agrafele resorbabile, din polilactid și poliglicolid sunt utilizate în suturi dermice, cu resorbție
de 60% în 2 săptămâni și cu timp de înjumătățire la 10 săptămâni.3,4
Scop
Scopul este similar celorlalte tipuri de suturi, vindecarea plăgii tegumentare fără complicații locale și
sistemice. Soluția de continuitate cutanată reprezintă o poartă de intrare pentru agenții patogeni din
mediul înconjurător. Prin realizarea unei suturi corecte se promovează vindecarea plăgii și se previne
apariția infecției și a cicatricilor vicioase.
Principii
După alegerea materialului de sutură și a tipului de sutură, în funcție de localizare, tensiunea la
nivelul plăgii, grosimea tegumentului, operatorul trebuie să realizeze: eversarea şi apoziţia
marginilor plăgii chirurgicale astfel încât acestea să fie în contact dar fără tensiune, suprapunere,
aglomerare sau dehiscență. Eversia marginilor plăgii la efectuarea suturii duce la o cicatrice
postoperatorie plană, cu aspect estetic excelent. Punctele de sutură trebuie să fie la distanţă egală față
de marginile plăgii. Agrafele trebuie să fie paralele între ele, perpendicular pe axul plăgiii
chirurgicale. Distanța corectă între 2 agrafe și între agrafe și marginea plăgii asigură o reducere și o
distribuție egală a tensiunii în plagă.5
Indicații
Avantajele suturii mecanice sunt reprezentate de execuţia rapidă, eversia excelentă cu reducerea
tensiunii din marginile plăgii, manevrarea limitată a țesuturilor fără a le provoca ischemia. Indicațiile
sunt cele generale ale suturilor. Sutura mecanică are ca indicaţie principală plăgile care necesită
închidere rapidă deoarece oferă avantajul timpului operator scăzut (de 4-5 ori mai mic decât sutura
manuală). Alte indicaţii sunt:
- plăgi ce necesită anularea tensiunii crescute dintre marginile plăgii prin rezistența mecanică
importantă a agrafelor;
- plăgi cu acces limitat la care sutura cu fire ar fi îndelungată şi dificilă;
- fixarea provizorie a lambourilor pentru a aprecia poziţia lor înainte de închiderea cutanată
definitivă;
- folosirea ca electrozi pentru EKG când nu se pot lipi clipsuri pe piele datorită leziunilor
toracice extinse;
- utilizarea ca repere cutanate pentru explorarea imagistică (ex.radiografie) - agrafa metalică ce
marchează punctul de intrare al unei plăgi dă informații privind poziția relativă a unui corp
străin situat subcutanat sau intraarticular.6,7
Contraindicații
Contraindicațiile sunt cele generale ale suturilor. În plus, este contraindicată sutura mecanică a
plăgilor faciale la care cerinţele estetice sunt considerabile. În cazul evaluării imagistice la explorarea
computer tomograf agrafele metalice produc artefacte, iar la examinarea RMN agrafele metalice se
mobilizează în timpul investigației.8
516
Tehnica suturii mecanice cu agrafe metalice este prezentată în tabelul de mai jos:
S1 S2 S3

Nr. 6.6.1 Sutura mecanică cu agrafe metalice
1. Echipa – OPE, ASI, INS.

2. Instrumentele necesare din setul de sutură. Setul standard de sutură mecanică (Fig. 6.6.1):
aplicator mecanic cu 35 agrafe metalice dimensiunea standard (medie 4.8–6.1mm), pensa de
suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dinți, benzi adezive.
Fig. 6.6.1. Setul standard de sutură mecanică, ce conține dinspre stânga spre dreapta:
aplicatorul mecanic de agrafe metalice, 2 pense Adson, benzi adezive și pensa de suprimat
agrafe.
3. Materialul biologic – piesa cutanată porcină (Vezi 6.0).
517
4. Modelul de lucru - desen preoperator (Fig. 6.6.2) și incizia cutanată (Fig. 6.6.3).
Fig. 6.6.3. Incizia completă a pielii, până la planul suprafascial, cu expunerea țesutului celular
subcutanat.
2. Verificarea tensiunii din plagă şi poziționarea aplicatorului mecanic
1. Se evaluează tensiunea necesară afrontării marginilor plăgii: OPE cu 2 pense Adson prinde
dermul din punctele diametral opuse ale celor 2 margini ale plăgii și le aduce în contact (Fig.
6.6.4). Dacă tensiunea necesară afrontării marginilor plăgii este minimă (dacă bordurile plăgii
se apropie cu ușurință) se poate efectua sutura cutanată cu agrafe mecanice.
Fig. 6.6.4. Se afrontează marginile plăgii cu 2 pense Adson: se aduce în contact dermul
diametral opus din cele 2 borduri.
518
2. Se eversează marginile plăgii prin ridicarea și răsucirea spre exterior, până la un unghi de
450 față de planul tegumentelor vecine. Se mențin marginile plăgii afrontate și eversate în
vederea suturii, cu ajutorul penselor chirurgicale (Fig. 6.6.4, 6.6.5).
Fig. 6.6.5. Imagine din profil cu afrontarea și eversarea marginilor plăgii. Agrafele aplicate
menţin eversarea plăgii suturate.
3. OPE cu mâna dominantă poziționează, cu o presiune moderată, aplicatorul de agrafe

metalice pe axul lung al plăgii, la un unghi de 30-60° față de piele, conform recomandărilor
producătorului. (Fig. 6.6.6).
Fig. 6.6.6. Poziționarea corectă a aplicatorului mecanic de agrafe pe plaga cutanată.

4. Extremităţile agrafelor metalice se poziționează la nivelul punctelor de sutură marcate
anterior la desenul postoperator standard (Fig. 6.6.7).
Fig. 6.6.7. Imagine din profil cu poziționarea corectă a aplicatorului: extremităţile agrafelor
metalice se poziționează la nivelul punctelor de sutură marcate la desenul postoperator.
519
3. Realizarea suturii mecanice a plăgii cutanate
1. Pasajul agrafelor prin piele: se apasă progresiv mânerul aplicatorului de agrafe până la
atingerea punctului terminus al cursei. Agrafa metalică avansează din aplicator, trece prin
desenul preoperator în epiderm și derm. Pentru o bună eversie ASI tracţionează marginile
plăgii spre zenit iar OPE concomitent aplică ferm aparatul pe piele. Astfel braţele laterale ale
agrafei perforează pielea mai departe faţă de marginea plăgii, ameliorând eversia (Fig. 6.6.8).
Fig. 6.6.8. ASI menţine marginile plăgii afrontate şi tracţionate spre zenit. OPE aplică presiune
ușoară asupra plăgii cu aplicatorul mecanic şi apoi declanşează mecanismul de avansare a
agrafei.
2. Eliberarea mânerului permite retragerea aplicatorului. În urmă se observă agrafa care

perforează pielea prin desenul preoperator (Fig. 6.6.9).
Fig. 6.6.9. Se eliberează mânerul și se îndepărtează aplicatorul mecanic.
3. Se continuă până la sutura completă a plăgii. Marginile plăgii sunt în contact și fără tensiune,
suprapunere, aglomerare sau dehiscență. Agrafele metalice sunt paralele între ele, la aceeași
distanță față de plagă (Fig. 6.6.10).
520
Fig. 6.6.10. Aspectul final al plăgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice, imagine din profil.
Marginile plăgii sunt afrontate, eversate și fără tensiune sau suprapunere.
4. Marginile plăgii sunt aduse în contact ferm şi eversate, dar fără suprapunere sau dehiscenţă
(Fig. 6.6.11).
Fig. 6.6.11. Aspectul final al plăgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice. Agrafele metalice
sunt paralele între ele, iar capetele laterale ale agrafelor perforează pielea la distanțe egale față
de marginea plăgii.
4. Aplicarea benzilor adezive (descrisă la capitolul 6.3)
1. Se prinde banda adeziva de unul din capete cu pensa Adson.
2. Se aplică jumătate din banda adezivă perpendicular pe unul din bordurile plăgii, la una din
extremităţile plăgii. (Fig. 6.6.12).
Fig. 6.6.12. Aplicarea benzilor adezive: se prinde capătului benzii adezive cu ajutorul pensei
Adson și se aplică jumătate din bandă perpendicular pe plaga chirurgicală. Cu ajutorul
indexului OPE fixează banda ferm pe tegument.
521
3. Cu indexul OPE apropie şi eversează marginile plăgii, anulând tensiunea dintre marginile
plăgii. Apoi aplică jumătatea libera a benzii adezive pe bordul opus al plăgii (Fig. 6.6.13).
Fig. 6.6.13. Aplicarea benzilor adezive: indexul avansează tegumentul perpendicular pe plagă
pentru a anula tensiunea prin afrontarea și eversarea marginilor plăgii, fără suprapunere sau
dehiscență. Se fixează pe bordul opus jumătatea liberă a benzii adezive.
4. OPE continuă aplicărea benzilor adezive pe toată lungimea plăgii, perpendicular pe plagă,
paralele cu o distanţă de 1-3 mm între ele (Fig. 6.6.14,15).
Fig. 6.6.14. Aspectul final corect al aplicării unei benzi adezive. Se continuă aplicarea pe restul
plăgii, perpendicular pe plagă, la circa 3 mm distanță între benzile adezive. Se observă discreta
eversie a bordurilor plăgii în zona benzii adezive.
Fig. 6.6.15. Aspectul final al unei plăgi chirurgicale suturate mecanic cu margini afrontate și
eversate, fără tensiune, suprapunere sau dehiscență. Benzile adezive sunt aplicate
perpendicular pe plagă, cu o distanță de circa 3 mm între ele; se pot aplica la toate suturile, cu
scop de creştere a rezistenţei şi scădere a tensiunii între bordurile plăgii.
522
Incidente și accidente
Agrafele metalice sunt foarte ascuţite şi manevrarea incorectă duce la înțeparea operatorului sau
asistentului şi contaminarea cu produse biologice. Suprimarea agrafelor este urmată de depozitarea
lor în recipiente colectoare destinate obiectelor tăietoare și înțepătoare.
Aplicarea incorectă şi detaşarea agrafei poate duce la retenţia corpului străin în interiorul plăgii.
Bilanţul agrafelor la sfârşitul operaţiei permite controlul strict și evită accidentele menționate.
Radiografia de control evidențiază retenția agrafelor în interiorul plăgii.
Disfuncția aplicatorului mecanic (blocare, detașarea accidentală a agrafelor) se corectează prin

schimbarea cu un aplicator nou și prevenția menționată mai sus. Soluția extremă este alegerea unei
alte metode de închidere a plăgii.6

Afrontarea și eversia insuficientă a marginilor plăgii produc dehiscența plăgii, care crește riscul
infecției și vindecării cu cicatrici patologice. Agrafele poziționate greșit necesită suprimare și
reaplicare corectă. Reactivitatea tisulară este o complicație influențată de caracteristicile materialelor
de sutură și de răspunsul imun individual. S-a demonstrat o reactivitate tisulară scăzută la agrafele
metalice.1,9
Concluzii
Sutura mecanică îndeplinește condițiile suturii cutanate, fiind simplă, sigură, produce tensiune
minimă și eversarea marginilor plăgii. Tehnica suturii mecanice este ușor de învățat și de reprodus de
către studenți după parcurgerea noțiunilor teoretice și a stagiului practic.
6.6.2. Pansamentul plăgii suturate
Obiective
Odată parcurs acest capitol, studenții vor cunoaște indicațiile și contraindicațiile pansamentului şi
alegerea tipului de pansament în funcție de evoluția locală a plăgii, iar după efectuarea stagiului
practic vor fi capabili să realizeze pansamentul unei plăgi chirurgicale suturate, respectând normele
de asepsie și antisepsie.
Generalități
Utilizarea pansamentelor a fost descrisă înca din anii 3000–2500 ÎHr de către egipteni, și foloseau
materiale ca: grăsime, rășina, miere, pânză sau carne proaspătă. Plăgile erau închise utilizând benzi
de pânză lipite cu gumă adezivă. În 1891 Johnson & Johnson a fost prima companie care a produs
pansamente sterile pe scară largă.10 De peste două decenii, medicii folosesc pansamente adaptate în
funcție de tipul plăgii. Categoriile de pansamente sunt tifon, filme, alginat, spumă, hidrogel,
hidrocoloid și pansamente compuse.
Pansamentul este compus din materiale sterile care vin în contact și protejează plăgile de factori
nocivi (mecanici, termici, climaterici și infecţioși) din mediul înconjurător, asigură absorbția
secrețiilor, repausul regiunii lezate și condiții optime pentru vindecarea plăgii. Menținerea unui
mediu umed în jurul plăgii duce la creșterea ratei de epitelizare. Alegerea pansamentului se face în
funcție de starea plăgii și a tegumentului înconjurător, etiologia și localizarea plăgii, raportul cost-
beneficiu.10
523
a. Clasificarea pansamentelor după funcție11

1. Pansamentul protector asigură plăgile față de contaminarea din mediul înconjurător și
realizează absorbția secrețiilor imediat postoperator. Cel mai frecvent utilizat este
pansamentul din comprese de tifon.
2. Pansamentul nonaderent evită lezarea țesutului în curs de epitelizare sau de granulație la
schimbarea frecventă. Este impregnat cu unguent neutru pe baza de parafină, trigliceride
sau este din silicon, xeroform, etc.
3. Pansamentul absorbant pentru plăgile moderat exudative conține hidrocoloid, iar pentru
plăgile intens exudative este compus din hidrocoloid și alginat de calciu. Combinația cu
pansamentul impregnat cu argint este benefică pentru plăgile infectate.
4. Pansamentul ocluziv previne evaporarea și menține mediul umed (pansament cu hidrogel,
hidrocoloid) dar este contraindicat în plăgile secretante; poate provoca dermite,
piodermite, foliculite.
b. Tipuri de pansamente în funcție de compoziție

1. Comprese din tifon, din fibre de bumbac: au capacitate limitată de absorbție și în cazul
infiltrării intense necesită schimbare frecventă.
2. Comprese din tifon sau vâscoză nonaderente impregnate cu parafină mențin un mediu
umed sub pansament, se suprimă usor, cu dureri minime, fără a afecta țesuturile
subiacente. Pot încorpora antiseptice sau antibiotice și au o capacitate de absorbție
scăzută, caz în care se combină cu un pansament absorbant.
3. Filme adezive (ex. Opsite) sunt impermeabile sau cu permeabilitate selectivă pentru
protecția plăgilor și sunt contraindicate în plăgile exudative.
4. Hidrogelurile și gelurile din polimer de glicerină mențin un mediu umed care promovează
vindecarea plăgii și nu sunt aderente. Pansamentul promovează debridarea autolitică în
plăgile necrotice și este contraindicat în plăgi exudative.
5. Hidrocoloizi, formați din coloizi cu pectină, gelatină sau carboxiceluloză, sunt
pansamente ocluzive care promovează debridarea plăgilor cu țesuturi necrotice. Sunt
contraindicate în plăgile exudative.
6. Spumele hidrofilice din poliuretan sunt pansamente absorbante indicate în plăgile
exudative și nu sunt aderente la țesuturi.
7. Pansamentele cu alginat au rol absorbant - formează un gel hidrofil la contactul cu
umezeala, fiind indicate în plăgile intens exudative. Alginatul are proprietăți
antibacteriane și hemostatice minime.
8. Pansamentele cu argint sunt în variate forme de prezentare, au activitate antimicrobiană
cu spectru larg și sunt indicate în plăgi intens contaminate sau infectate.11, 12
Scop
Adaptarea pansamentelor la evoluția locală protejează plăgile de factori nocivi, asigură repausul
regiunii lezate, absorbţia secrețiilor și condiții optime pentru vindecarea plăgii.10, 11
Principii (indicații, contraindicații)

Pansamentul ideal asigură:
- protecția plăgii de corpi străini, contaminare bacteriană, pierderea de căldură sau componente
ale mediului intern;
- absorbția secrețiilor plăgii;
- tendința minimă de aderare la plagă;
- permeabilitate selectivă pentru aer și vapori de apă;
- versatilitate – combinare cu agenti terapeutici (unguente cu antibiotice etc);
524
- elasticitate pentru mularea perfectă pe suprafețele curbe ale corpului, oferind un confort
sporit la purtare;
- manevrabilitate usoară;
- complicații minime – non-iritante, hipoalergenice, netoxice;
- raport cost-beneficiu corespunzător.12-14
Tehnica efectuării pansamentului plăgii suturate este prezentată pe un model animal non-viabil de
piele porcină, ca la stațiile anterioare.
Nr. 6.6.2 Pansamentul plăgii suturate

1. Echipa – OPE, ASI, INS, așezați la masa de lucru în poziție ca în Fig. 6.6.16.
Fig. 6.6.16. Poziția echipei la masa de lucru. OPE și ASI față în față și ASI de partea mâinii
dominante a OPE.
2. Instrumentele necesare din setul de pansamente. Setul standard de pansamente (Fig. 6.6.17):
foarfecă, 2 pense chirurgicale, pensa pentru comprese, tampoane din bumbac, soluție
antiseptica betadină 10% (iod povidonă), leucoplast / plasture de diferite dimensiuni.
Fig. 6.6.17. Set de pansamente ce conține foarfecă, 2 pense Adson, tampoane din bumbac
îmbibate cu betadină (iod povidonă), ser fiziologic și o compresă uscată, pansament cu
plasture.
3. Modelul de lucru – piesă cutanată porcină (Fig. 6.6.18). Vezi si 6.0
525
4. Modelul de plagă suturată mecanic cu benzi adezive aplicate este examinat: se verifică
marginile plăgii să fie în contact și fără tensiune, suprapunere, aglomerare sau dehiscență (caz
care necesită refacerea suturii) (Fig. 6.6.18).
Fig. 6.6.18. Modelul de lucru: plagă chirurgicală închisă cu sutură mecanică și benzi adezive
6. Toaleta plăgii chirurgicale suturate

1. OPE cu tamponul din bumbac îmbibat în soluție antiseptică toaletează plaga chirurgicală. Se
începe prin tamponare în axul lung al plăgii, acoperind toată suprafața plăgii cu soluție
antiseptică (Fig. 6.6.19,20)
Fig. 6.6.19. Cu ajutorul pensei cu compresă din tifon îmbibată în Iod Povidonă se efectuează
toaleta plăgii în axul lung.
Fig. 6.6.20. Se toaleteaza cu soluție antiseptică în axul lung al plăgii.
526
2. Se continuă mișcarea continuă în sens circular și centrifug, începând cu tegumentul din jurul
plăgii spre tegumentul înconjurător (Fig. 6.6.21,22).
Fig. 6.6.21. Se continuă toaleta locală cu soluție antiseptică a tegumentului din jur în sens
centrifug și circular
Fig. 6.6.22. Continuarea toaletei locale cu soluție antiseptică până la acoperirea completă a
plăgii chirurgicale și a tegumentelor.
3. Se efectuează toaleta cu ser fiziologic urmând același sens: în axul lung al plăgii, marginile
plăgii și tegumentele sănătoase din jurul plăgii, în sens circular și centrifug, conform
indicațiilor de la punctul 2. (Fig. 6.6.23-25).
Fig. 6.6.23. Cu ajutorul pensei cu compresă din tifon îmbibată în ser fiziologic se efectuează
toaleta plăgii în axul lung.
527
Fig. 6.6.24. Se continuă toaleta locală cu soluție ser fiziologic a tegumentului din jur în sens
centrifug.
Fig. 6.6.25. Finalizarea toaletei locale cu ser fiziologic a plăgii chirurgicale și a tegumentelor
din jur. Excesul de iod povidonă este îndepărtat.
4.Se repetă aceleași etape cu o compresă uscată. Fixarea plasturelui este corectă pe
tegumentele uscate și inadecvată pe cele umede (Fig. 6.6.26).
Fig. 6.6.26. Se îndepărtează excesul de ser fiziologic de la nivelul plăgii și se usucă

tegumentele înconjurătoare pentru a permite fixarea părții adezive a pansamentului.
528
7. Pansamentul plăgii suturate (1)

1. Acoperirea plăgii se face cu 1-2 comprese sterile care să depășească marginile plăgii cu cel
puțin 2-3 cm. OPE cu mâna dominantă prinde compresa sterilă cu pensa (Fig. 6.6.27).
Fig. 6.6.27. Se prinde o compresă sterilă cu pensa Adson și se acoperă plaga cu 1-2 comprese
sterile care să depășească marginile plăgii cu cel puțin 2-3 cm.
2. Se aplică compresa în axul lung al plăgii din aproape în aproape pentru a verifica acoperirea
completă și corectă a plăgii (Fig. 6.6.28).
Fig. 6.6.28. Plagă chirurgicală suturată acoperită cu 1-2 comprese sterile

3. Se aplică materialul adeziv din aproape în aproape, fixând compresele de tegument prin
apăsarea ușoară din exterior a acestuia cu mâna dominantă. (Fig. 6.6.29).
4. Leucoplastul / plasturele depășește compresele cu minim 3 cm. (Fig. 6.6.29). Direcția fixării
leucoplastului / plasturelui este în funcție de zona anatomică a corpului.
Fig. 6.6.29. Fixarea țesutului adeziv deasupra compreselor, astfel încât plasturele să depășească
cu 3 cm marginile compresei. Fixarea se face din aproape în aproape.
529
1. Acoperirea plăgii se face cu un plasture steril la care materialul textil este deja atașat la
materialul adeziv. Complexul trebuie să depășească marginile plăgii cu cel puțin 2-3 cm. Se
întoarce plasturele steril cu fața profundă spre operator și se observă 2 folii de protecție. Folia
scurtă se îndepărtează cu mâna dominantă și se observă marginea adezivă a plasturelui. (Fig.
6.6.30, 6.6.31).
Fig. 6.6.30. Pansament steril, cu corp din tifon, absorbant și margini autoadezive. Fața
posterioară a acestuia prezintă 2 folii pentru marginea adezivă. Folia scurtă este cea care se
îndepărtează inițial.
Fig. 6.6.31. Folia scurtă este îndepărtată, plasturele este pregătit pentru acoperirea plăgii.
2. Se aplica marginea adezivă lateral de plagă, în axul lung al plăgii, din aproape în aproape
pentru a verifica acoperirea completă și corectă a plăgii. Se fixează marginea adezivă prin
apăsarea ușoară cu mâna dominantă. (Fig. 6.6.32).
530
Fig. 6.6.32. Se aplică plasturele în axul lung al plăgii chirurgicale cu porțiunea adezivă din
aproape în aproape, astfel încât plaga chirurgicală să fie acoperită la 2-3 cm de margini.
3. Cu mâna nondominantă se îndepărtează a doua folie de protecție a plasturelui și concomitent

mâna dominantă avansează și fixează prin apăsarea ușoară marginea adezivă la tegumente
(Fig. 6.6.33, 6.6.34).
Fig. 6.6.33. Se continuă aplicarea pansamentului, prin îndepărtarea progresivă a foliei de

protecție cu mâna non-dominantă și fixarea plasturelui pe tegument cu mâna dominantă.
Fig. 6.6.34. Plaga chirurgicală se acoperă complet, cu fixarea plasturelui adeziv la tegumente.
531
4. Se verifică acoperirea completă și corectă a plăgii chirurgicale, direcția fixării plasturelui.

Pansamentul se fixează etanș pe toată suprafața sa. Se evită cutele sau comprese plasate
incorect. (Fig. 6.6.35,36).
Fig. 6.6.35. Se îndepărtează folia complet și se fixează ultima porțiune a pansamentului.
Fig. 6.6.36. Se verifică acoperirea completă și corectă a plăgii chirurgicale, cu pansamentul

fixat etanș și fără cute pe toată suprafața sa.
9. Suprimarea pansamentului și a benzilor adezive
1. Modelul de lucru – plagă suturată mecanic cu benzi adezive și pansament aplicat. Se
suprimă pansamentul cu mișcări concomitente de detașare a materialului adeziv și de apăsare a
tegumentelor, aplicate în sensuri opuse. În clinică această manevră produce dureri minime
(Fig. 6.6.37,38).
Fig. 6.6.37. Piesă anatomică porcină cu plagă chirurgicală suturată și pansată
532
Fig. 6.6.38. Operatorul cu mâna non-dominantă fixează tegumentele din jur iar cu mâna
dominantă îndepărtează progresiv pansamentul.
2. Se repetă manevrele până la îndepărtarea completă a pansamentului (Fig. 6.6.39).
Fig. 6.6.39. Se continuă detașarea pansamentului din aproape în aproape până la îndepărtarea
sa completă.
3. Detașarea benzilor adezive: fiecare capăt al benzii se detașează perpendicular spre plagă
(Fig. 6.6.40).
Fig. 6.6.40. Cu pensa Adson se desprinde capătul benzii adezive, din aproape în aproape până
la marginile plăgii.
533
4. Folosind două pense se prind cele două capete şi, printr-o mişcare de tracţionare paralelă cu
axul plăgii, se suprimă banda adezivă (Fig. 6.6.41).
Fig. 6.6.41. După desprinderea capetelor distale până la marginile plăgii se îndepărtează
complet banda adezivă cu o mișcare de ridicare a benzilor, paralelă cu plaga.
Incidente și accidente
Soluțiile antiseptice sau pansamentele pot fi iritante pentru personalul medical sau pot induce
sensibilizări și alergii. Se recomandă folosirea lor cu manuși de protecție. Accidentele de
contaminare oculară, tegumentară cu produse biologice sau caustice se tratează conform protocolului
în vigoare în unitatea sanitară respectivă.
Nerespectarea asepsiei și antisepsiei poate duce la complicații infecțioase în activitatea clinică.
Factorii favorizanţi sunt starea pacientului, pregătirea preoperatorie, tipul și durata intervenției
chirurgicale, urmărirea postoperatorie. Pentru a evita infecțiile trebuie să asigurăm o pregătire
preoperatorie optimă, câmp operator și instrumente sterile, antibioprofilaxie, pansament efectuat
corect.14,15
Pansamentul este aderent de țesuturi prin fibrină sau exudat proteic. Dacă stratul epitelial nou format
este detașat de la nivelul plăgii împreuna cu pansamentul, vindecarea plăgii este întârziată. Pentru a
evita această complicație se aplică pansament nonaderent.15 Menținerea unui mediu intens umed sau
exudativ duce la macerarea țesuturilor, vindecare întârziată și creșterea riscului de infecție.
Plasturele, leucoplastul, soluțiile antiseptice, pansamentele, conțin materiale iritante sau alergenice.
Complicațiile se evită prin selectarea materialelor hipoalergenice, în conformitate cu toleranța
pacientului.13
Concluzii
Tehnica pansamentului unei plăgi este simplă, ușor de reprodus, un model bun de practică pentru
student înainte de a trece la pansamentul plăgilor în clinică. Noțiunile prezentate permit adaptarea
strategiilor terapeutice la fiecare pacient pentru a optimiza procesul de vindecare a plăgii.16
534
6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice

Nr. 6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice
1. Echipa – OPE, ASI, INS.

2. Instrumentele necesare din setul de sutură. Setul standard de sutură mecanică (Fig. 6.6.1):
pensa de suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dinți.
3. Materialul biologic – piesă cutanată porcină (Vezi la 6.0).
4. Modelul de lucru – plagă suturată mecanic (Fig. 6.6.42).
Fig. 6.6.42. Material biologic cu plagă chirurgicală suturată cu agrafe metalice.
11. Suprimarea agrafelor
1. OPE fixează agrafa cu ajutorul pensei chirurgicale Adson pentru a ușura introducerea pensei
pentru suprimat agrafele metalice (Fig. 6.6.43). OPE cu mâna dominantă introduce vârful
pensei de suprimat agrafe în spațiul dintre agrafa metalică și piele, paralel cu plaga. Se evită
comprimarea plăgii. (Fig. 6.6.44).
Fig. 6.6.43. Se menține poziția agrafei metalice și se ridică ușor pentru a introduce pensa de
suprimat agrafe.
535
Fig. 6.6.44. Se introduce pensa de suprimat agrafe în spațiul dintre agrafa metalică și piele, fără
a comprima plaga.
2. Se închide pensa, astfel încât brațul central apasă mijlocul porțiunii transversale a agrafei
metalice. Brațele laterale ale agrafei metalice se ridică și ies din piele (Fig. 6.6.45,46).
Fig. 6.6.45. Pe măsură ce pensa de suprimat agrafe metalice este închisă, brațele laterale ale
agrafei se ridică și ies din piele.
Fig. 6.6.46. Pensa de suprimat agrafe este închisă complet și agrafa este suprimată. Agrafele se
colectează într-un recipient până la sfârșitul operației.
536
3. Se continuă cu suprimarea suturii mecanice, după modelul prezentat anterior, până la

suprimarea completă a agrafelor (Fig. 6.6.47,48).
Fig. 6.6.47. Se continuă tehnica descrisă mai sus până la suprimarea completă a agrafelor.
Fig. 6.6.48. Se evidențiază plaga chirurgicală cu margini eversate după suprimarea agrafelor.
În jumătatea de sus a imaginii este demonstrată forma agrafelor în poziția lor prin tegument.
Agrafele din jumătatea de jos a imaginii au fost suprimate folosind pensa din figura 6.6.1.
4. Verificarea numărului agrafelor înainte de descărcarea lor în recipientul special destinat instr
umentelor tăietoare, pentru evitarea accidentelor.
Bibliografie
1. Gusman DN. Suture materials and techniques, Lower Extremity Soft Tissue & Cutaneous
Plastic Surgery, Elsevier, 2nd edition 2012.
2. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emergency Med. 1999; 34 (3):356–
367.
3. Dart AJ and Dart CCM. Suture Material: Conventional and stimuli, University of Sydney,
Elsevier Comprehensive Biomaterials. Volume 6, 2011, pag 573-587.
537
4. Meskó B. The Best Innovations of 2007 in Medicine.

5. Capellan O, Hollander J. Management of lacerations in the emergency department.
Emergency Medicine Clinics of Morth America 21(1). Vol 21, 2003, pag. 205-231.
6. Boothe HW. Suture Materials, Tissue Adhesives, Staplers, and Ligating Clips. Sanders, Vol
1, 2003, pag. 235.
7. Kümmerle JM. Suture Materials and Patterns, Surgical Methods. 4th edition, Elsevier
Saunders, 2012, pag. 189.
8. Yu GV, Cavaliere RG. Suture materials and needles: their properties and uses. J Am Podiatry
Assoc, 1984, 73(2):57–64.
9. Moy R L, Waldmann B, Hein D W J. Dermatol. Oncol. 1992, 18, 785–795.
10. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. A Brief History of Wound Care, Plastic
Reconstructive Surgery, 2006; 117:1e-S–32e-S.
11. Alqahtani M, Lalonde D. Sterile versus nonsterile clean dressings. Can Journal of Plastic
Surgery 2006; 14:25–27.
12. Abdelrahman Tarig, Newton H. Wound dressings: principles and practice. Surgery- Elsevier,
Vol 29, October 2011, Pag. 491-495.
13. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr
Surg. 2006; 117:12S–34S.
14. Szinay P, Moțiu S, Kende V. Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed Medicală, București, ediția
a-III- a, 1974.
15. Crawford ME. Surgical dressings, Elsevier 2012, cap 27, 381-390.
16. Janis JE, Kwon RK, Lalonde DH. A practical guide to healing. Plastic Reconstructive
Surgery, 2010, 125(6):230e-44e.
17. Watson Nicholas FS, HodgkIn W. Wound dressings. Surgery - Oxford International Edition,
Volume 23, Issue 2, Pages 52–55, February 1, 2005.
18. 3M Health Care Limited, Skin Closure Application 3M™Steri-Strip™ Adhesive Skin
Closures.
19. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: An overview. Plastic Reconstructive
Surgery, 2006; 117:1e-S–32e-S.
538
Fişe de evaluare a perfomanţelor studenţilor
S1 S2 S3

Protocolul 6.0 Sutura cutanată
Nr. Punctaj
6.0 Pregătirea pentru operaţie
S1 S2 S3
1. Echipa
1. Echipa operatorie
2. Dispozitivul operator
3. Instrumentele
4. Pregătirea instrumentelor
2. Pregătirea modelului de lucru
1.Pregătirea materialului biologic
2. Fixarea
3. Alegerea instrumentelor
4. Plasarea matriţei
3. Desenul preoperator
1.Fixarea matriţei
3. Linia continuă
4. Marcarea celor 10 puncte pentru sutură
4. Modelul de lucru
1.Modelul – vedere de ansamblu
2. Modelul – vedere detaliu
3. Distanţele între punctele de sutură - 1cm
4. Denumirea punctelor A şi B
5. Selectarea instrumentelor
1.Instrumente tăietoare
2. Instrumente de manevrat ţesuturie
3. Instrumente pentru hemostază
4. Instrumente pentru sutură
539
1. Lama 10 montată pe mâner
2. Imobilizarea pielii
3. Aplicarea lamei bisturiului pe linia de incizie
7. Debutul operaţiei
1. Echipa operatorie pregătită
2. Echipa anestezică şi pacientul pregătiţi
3. Comanda de începere
4. Notarea orei de începere
8. Verificarea instalării anesteziei
1. Verificarea profunzimii anesteziei
2. Formulări de evitat
3. Completarea anesteziei
4. Gesturi de evitat
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 40
Punctaj studenţi
Total punctaj: 40
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.1 Sutura percutanată cu fire separate
Nr. 6.1 Sutura percutanată cu fire separate Punctaj

S1 S2 S3
1. Etape pregătitoare
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru - desen preoperator şi incizia cutanată
2. Verificarea tensiunii din plagă şi a egalităţii marginilor plăgii
1. Etalarea excentrică a plăgii
2. Evaluarea presiunii la afrontare
3. Priza corectă pe derm
4. Priza incorectă
3. Pasajul acului prin bordurile plăgii
1. Eversarea marginii plăgii
2. Introducerea acului perpendicular
3. Pasajul prin bordul opus
4. Verificarea corectitudinii pasajului acului
4. Pasajul firului şi iniţierea nodului
1. Pasajul acului prin ţesut
2. Verificarea corectitudinii plasării firului
3. Nodul pe pensă
4. Bucla şi nodul
1. Poziţia nodului şi 90˚
2. Completare cu 2 noduri
3. Secţiune fire
4. Verificarea corectitudinii suturii
540

1. Ridicarea nodului
2. Secţiunea firului
3. Tracţionarea firului
4. Verificarea corectitudinii
7. Erori
1. Dehiscenţa
2. Contaminarea ţesuturile subcutanate
3. Inversia
4. Asimetria
8. Terminarea operaţiei
1. Pansamentul
2. Pacientul în siguranţă
3. Transportul pacientului
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 40
Punctaj studenţi
Total punctaj: 40
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.2 Sutura percutanată continuă
Nr. 6.2.1 Sutura continuă simplă oblică Punctaj
S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru - desen preoperator și incizia cutanată

1. Realizarea nodului iniţial
2. Primul pasaj al firului prin plagă
3. Orientarea firului de sutură
4. Continuarea pasajelor

1. Bucla suplimentară
2. Verificarea şi ajustarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului

1. Suprimarea firului
2. Suprimarea nodului final
3. Suprimarea punctelor de sutură restante
4. Suprimarea nodului iniţial
541
6.2.2 Sutura continuă simplă perpendicular

1. Realizarea nodului iniţial
2. Primul pasaj prin plagă
3. Tracţionarea şi orientarea firului
4. Continuarea pasajelor firului

1. Pasajul pentru realizarea buclei
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
1. secţiunea firului în direcţii opuse
2. Secţionarea firului la B5
3. Suprimare fire B4-B2
4. Suprimare fir B1
6.2.3 Sutura continuă blocată

1. Iniţierea suturii
2. Blocajul suturii
3. Pasajul firului prin A3-B3
4. Pasajul firului prin A4-B4

1. Pasajul pentru realizarea buclei finale
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului

1. Suprimarea nodului iniţial
2. Extragerea firului
3. Suprimarea următoarelor fire
4. Suprimarea nodului final
11. Erori
1. Dehiscenţă
2. Lipsa afrontării
3. Tensiunea inegală
4. Ruperea firului

9. 1. Pansamentul
10. 2. Pacientul în siguranţă
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 60
Punctaj studenţi
542
Total punctaj: 60
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.3 Sutura dermică profundă
Nr. 6.3 Sutura dermică profundă cu fire separate inversate Punctaj

S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Incizia
2. Iniţierea suturii pe marginea B a plăgii
1. Debut în marginea B profund
2. Acul penetrează perpendicular pe tangenta la piele
3. Prono-supinaţie “pe loc”, perpendicular devine paralel cu pielea
4. Exteriorizarea firului
3. Continuarea suturii pe marginea A a plăgii
1. Continuare prin marginea A la nivelul dermului
2. Pasaj al acului paralel cu pielea
3. Prono-supinaţie “pe loc”, paralel devine perpendicular pe tegument
4. Extragerea acului
4. Verificarea corectitudinii execuţiei – “SEAN”
1. Simetria punctelor de intrare şi ieşire ale firului
2. Eversia marginilor plăgii
3. Afrontarea corectă a dermului
4. Nodul este invizibil
5. Diferenţe – “ BISI”
1. B: începe la punctul B1
2. Începe în profunzime
3. Schimbarea direcţiei acului
4. Inversarea nodului
6. Secţionarea firelor şi finalizarea suturii
1. Continuarea pentru firele următoare
2. Secţionarea ambelor fire
3. Aspectul final al plăgii
4. Sutura corectă – afrontată şi eversată
7. Suprimarea firelor de sutură: la acest tip de sutură firele nu se suprimă.
8. Erori
1. Fire subdermice
2. Lipsa afrontării
3. Nodul incorect
4. Firul oblic şi tensionat insuficient
1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 45
Punctaj studenţi
543
Total punctaj: 45
1 %
2 %
3 %
Protocol 6.4 Sutura intradermică
Nr. 6.4.1 Sutura intradermică cu nodurile plasate intradermic Punctaj

S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
2. Realizarea desenului operator
1. Desenul traiectoriei firului
2. Forme de semicerc
3. Alternanţa semicercurilor
4. Desenul final
3. Eversia marginilor plăgii și pasajul acului
1. Eversia marginii
2. Pasajul acului intrademic
3. Pasajul acului în sens opus
4. Simetria
4. Efectuarea nodului chirurgical iniţial
1. Primul nod
2. Finalizarea nodurilor
3. Secționarea firului scurt
4. Firul lung nesecţionat
5. Progresia suturii
1. Firul lung în tensiune
2. Pasaje alternative decalate
3. Finalizarea pasajelor firului
4. Afrontarea marginilor plăgii
1. Realizarea buclei
2. Nodul final între bucla și firul lung
3. Secționare fire
4. Benzi adezive
6.4.2 Sutura intradermică cu nodurile plasate extern pe tegument
7. Realizarea inciziei și pasajul acului prin marginile plăgii
2. Incizia
3. Desenul pasajului firului intradermic
4. Pasajul firului prin piele spre plagă
8. Realizarea nodului chirurgical iniţial la suprafața pielii
1. Nod pe fir
2. Trei noduri pe dir
3. Secționarea firului scurt
4. Tracţiunea firului
544
9. Realizarea buclei la mijlocul plăgii

1. Bucla exteriorizată prin piele
2. Continuarea pasajului intradermic
3. Exteriorizarea firului
4. Tampon în buclă
1. Bucle pe portac
2. Prinderea firului
3. Nodul chirurgical
1. Lama de bisturiu nr. 12
2. Secționarea unui fir din bucla externă
3. Secționarea completă a buclei
4. Retragerea capetelor externe ale firului
12. Erori
1. Penetrarea tegumentului
2. Afrontarea incorectă
3. Dehiscenţa
4. Pasajul incorect al firului
1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 65
Punctaj studenţi
Total punctaj: 65
1 %
2 %
3 %
Protocolul 6.5 Sutura tip saltea
Nr. 6.5.1 Sutura tip saltea verticală Notare
S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
2. Iniţierea suturii. Pasajul prin punctele A şi B. Tehnica forehand

1. Incizia
2. Montarea acului
3. Pasajul acului prono-supinatie
4. Pasajul acului A1-B1
545
3. Tehnica backhand
1. Rotirea acului
2. Fixarea acului
3. Întoarcerea în poziţia forehand
4. Pasajul acului: supinaţie → pronaţie
4. Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C şi D. Tehnica backhand

1. Schimbarea direcţiei acului în portac
2. Pasajul acului prin tegument
3. Pasajul acului prin C1
4. Pasajul acului prin D1
5. Realizarea nodului şi închiderea plăgii

1. Tracţionarea firului – afrontare
2. Eversia
III.
1. Instrumentarul
2. Tracţionarea buclei
3. Secţionarea buclei
4. Extragerea firelor
7. Erori
1. Expunerea dermului
2. Expunerea firului
3. Dehiscenţa
4. Pasajul asimetric
6.5.2 Sutura de tip saltea orizontală
1. Instrumentele
3. Modelul de studiu
4. Incizia
9. Pasajul firului
1. A1-B1-B2-A2.
2. A1 şi B1
3. Extrage acul din B1 prin supinaţie
4. B2 – A2 prin tehnica backhand
10. Realizarea nodului şi completarea suturilor

2. Eversie

1. Instrumentele
2. Tracţionarea buclei
3. Secţionarea buclei
4. Extragerea firelor
546
12. Erori
1. Lărgirea orificiului de trecere a firului
3. Afrontarea incorectă
4. Asimetria
6.5.3 Sutura tip saltea semi-îngropată
II.13. Pregătirea pentru sutură

1. Materialul biologic şi instrumente
2. Modelul de studiu
3. Sevenţa V1, V2, V3, V4
4. Incizia
14. Pasajul firului

1. V1 – V2
2. V2 – V3
3. Extragerea acului V3
4. Backhand V3 – V4

2. Eversie
4. Secţionarea firului

1. Instrumentele
2. Ridicarea nodului
3. Secţionarea firului
17. Erori
1. Manipulare incorectă a ţesutului
2. Pasajul firului prin hipoderm
3. Tensionarea incorectă a firului

1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 90
Punctaj studenţi
Total punctaj: 90
1 %
2 %
3 %
547
Protocolul 6.6 Sutura mecanică.
Nr. 6.6.1 Sutura mecanică cu agrafe metalice Punctaj

S1 S2 S3
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
2. Verificarea tensiunii din plagă şi poziționarea aplicatorului mecanic
1. Afrontare
2. Eversare
3. Poziţie aplicator
4. Poziţie agrafe
3. Realizarea suturii mecanice a plăgii cutanate
1. Aplicare agrafe
2. Eliberarea mânerului
3. Sutura completă a plăgii.
4. Agrafele aplicate corect
4. Aplicarea benzilor adezive
1. Priza benzii
2. Aplicarea benzii
3. Anularea tensiunii
4. Finalizarea aplicării benzilor
6.6.2 Pansamentul plăgii suturate
2. Instrumentele
3. Modelul de lucru
4. Modelul de plagă suturată
6. Toaleta plăgii chirurgicale suturate
1. Tamponare în axul plăgii cu antiseptic
2. Tamponare în sens circular și centrifug
3. Toaleta cu ser fiziologic
4. Uscare
1. Comprese sterile
2. Acoperirea plăgii cu comprese
3. Materialul adeziv
4. Leucoplastul/ plasturele
1. Plasture steril
2. Marginea adezivă
3. Fixarea pansamentului
4. Verificarea acoperirii
9. Suprimarea pansamentului și a benzilor adezive
1. Detaşare pansament
2. Îndepărtarea completă a pansamentului
3. Detașarea benzilor adezive
4. Suprimarea completă a benzilor
6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
548
11. Suprimarea agrafelor

1. Introducerea pensei
2. Etalarea agrafei
3. Suprimarea completă a agrafelor
4. Securitate
1. Pansamentul
TOTAL S1 S2 S3
Punctaj maxim = 60
Punctaj studenţi
Total punctaj: 60
1 %
2 %
3 %
549
550

Sutura Tegumentară Şi Pansamentul PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sutura Tegumentară Şi Pansamentul PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Stagiul 6.

Sutura tegumentară şi pansamentul

Staţia 6.1 407

Staţia 6.2 425

Staţia 6.3 451

Staţia 6.4. 465

Staţia 6.5. 485

Staţia 6.6 515

Fişe de evaluare a performanţelor studenţilor 539

6.0 Sutura cutanată

Concomitent cu diversificarea şi producerea materialelor de sutură naturale şi de sinteză pe scară

Scopul suturii: aducerea în contact (afrontarea) şi menţinerea (fixarea) în contact a marginilor

Vindecarea plăgilor cutanate – cicatrizarea

Rolul suturii cutanate

Cicatricea finală este rezultatul şi depinde direct de corectitudinea tratamentului chirurgical,

pilonul de ancorare a suturilor. Plăgile profunde cu interesarea fasciei au dimensiuni şi tensiune în

Clasificarea suturilor cutanate

enunţate la fiecare din staţiile 6.1-6.6.

Tehnica suturii cutanate

Materialul de sutură se împarte în două categorii, resorbabil şi neresorbabil, în funcţie de substanţele

Suprimarea firelor de sutură se efectuează la momente diferite în funcţie de zona anatomică

Pregătirea pentru operaţie

Manipularea incorectă a instrumentelor şi a materialelor de sutură duce la accidentare soldată prin

Complicaţii şi solutionarea lor

Legendă tabel: este valabilă pentru toate staţiile capitolului 6.

Nr. etapă Denumire staţie Punctaj

1. Denumire etapă – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecărei etape.

2. Dispozitivul operator: pentru uşurinţă recomandăm efectuarea tehnicii de sutură tegumentară

Fig. 6.0.1. Poziţia echipei operatorii la masa de lucru

4. Pregătirea instrumentelor pentru stagiul de suturi tegumentare (Fig. 6.0.2).

Fig. 6.0.2. Materialele necesare stagiului de suturi tegumentare.

2. Pregătirea modelului de lucru

1. Pregătirea materialului biologic de lucru: se foloseşte un model animal non-viu (piele de

Fig. 6.0.3. Piesa anatomică (pielea de porc) aşezată pe câmpul de lucru.

2. Se fixează piesa cu piuneze-uri la colţuri (Fig. 6.0.4).

Fig. 6.0.4. Piesa anatomică în poziţie pe câmpul de lucru, fixată cu piuneze.

3. Se aleg instrumentele destinate realizării desenului preoperator: matriţa, markerul şi

Fig. 6.0.5. Instrumente pentru desenul preoperator.

Fig. 6.0.6. Plasarea matriţei pe piesa anatomică.

3. Desenul preoperator (Fig. 6.0.7)

1.OPE aplică matriţa pe piesa anatomică şi o fixează la cele 2 capete.

Fig. 6.0.7. Reperele pe matriţă care reprezintă desenul preoperator.

Fig. 6.0.9. Finalizarea liniei continue.

4. Marcarea a 10 puncte care reprezintă viitoarele puncte de sutură

1. În vedere de ansamblu, modelul se prezintă astfel (Fig. 6.0.11)

Fig. 6.0.11. Desenul preoperator realizat pe piesa anatomică.

Fig. 6.0.12. Linia viitoarei incizii cu dimensiunea de 6cm.

3. Distanţele între punctele de sutură sunt constante, 1cm (Fig. 6.0.13).

1. Folosirea lamei 10 montată pe mânerul de bisturiu (Fig. 6.0.16).

Fig. 6.0.16. Lama de bisturiu nr. 10 pregătită pentru incizia cutanată.

2. Imobilizarea pielii pentru incizie facilă (Fig. 6.0.17).

Fig. 6.0.17. Fixarea tegumentului cu indexul şi policele în pregătirea inciziei cutanate.

3. Aplicarea lamei bisturiului perpendicular pe linia de incizie (Fig. 6.0.18).

8. Verificarea instalării anesteziei (Fig. 6.0.23).

1. Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.

6.1 Sutura percutanată cu fire separate

Principii (indicaţii, contraindicaţii)

Materiale necesare: prezentat la 6.0

Incidente, accidente, complicaţii şi soluţionarea lor sunt prezentate în partea introductivă a

Nr. etapă Denumire staţie Punctaj

1. Denumire etapă – 1 punct

Punctajul total este suma punctajelor fiecărei etape.