CAPITOLUL I.

Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie a piciorului

Piciorul reprezintă baza flexibilă şi elastică prin care corpul îşi păstrează poziţia verticală
în timpul mişcării. Omul folosește piciorul pentru stațiunea și locomoția bipedă.

1.1. Scheletul piciorului

Scheletul piciorului este repezentat de 26 de oase, dispuse în trei grupe:

 tarsul
 metatarsul
 oasele degetelor.

TARSUL este format din şapte oase dispuse pe două rânduri:

 un rând posterior cu două oase suprapuse: talusul sus şi calcaneul jos;
 un rând anterior cu celelalte cinci oase: navicularul, cuboidul şi trei cuneiforme.
Oasele tarsului pot fi grupate şi în două rânduri antero-posterioare: un rând medial ce
cuprinde: talusul, navicularul şi cele trei cuneiforme şi un rând lateral, în care se găsesc calcaneul
şi cuboidul.

Talusul sau Astragalul

Este situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei, respectiv
calcaneu și navicular. El este format dintr-un corp, un cap și un col ce unește primele două
porțiuni. Porțiunile talusului sunt bine izolate și ușor de recunoscut; cu toate acestea este
considerat în întregime și comparat cu un cuboid, căruia i se descriu șase fețe.
Fețele talusului sunt: superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară și posterioară.

Calcaneul
Este cel mai voluminos os al tarsului. Are o formă prismatică, fiind alungit antero-
posterior și ușor turtit transversal.
Are șase fețe: superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară, posterioară.

1
Navicularul
Este un os scurt, turtit dinainte înapoi. Este situat pe partea medială a piciorului, fiind
cuprins între capul talusului, cuboid și cele trei cuneiforme. Are șase fețe: posterioară, anterioară,
dorsală, plantară, medială, laterală.

Cuboidul
Este un os scurt, cu o formă neregulată cuboidală; este așezat pe partea laterală a
piciorului. Are șase fețe: superioară, posterioară, inferioară, anterioară, medială, laterală.

Cuneiformele
Sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară:
 Cuneiformul medial, este cel mai mare,
 Cuneiformul medial, este cel mai mic,
 Cuneiformul lateral.
Ele contribuie la edificarea bolții transversale a piciorului. Ocupă spațiul dintre cuboid si
navicular.

METATARSUL este format din cinci oase metatarsiene. Numerotarea lor se face dinspre
marginea mediala spre cea laterala a piciorului, de la I la V.
Metatarsienii sunt oase lungi și perechi. Prezintă un corp, o bază și un cap.
1. Corpul este prismatic triunghiular, având o fată dorsală, altă laterală, iar a treia medială.
Fața dorsala face parte din dosul piciorului; celelalte fețe delimitează spațiile interosoase.
2. Baza numită și extremitate posterioară, se articulează cu oasele tursului și cu
metatarsienii învecinați.
3. Capul numit și extremitate anterioară, este turtit transversal și se articulează cu falanga
proximală.
Metatarsianul I este cel mai scurt și cel mai gros. Baza osului se articulează cu cuneiformul
medial și cu metatarsianul II. Pe bază se găsește o tuberozitate care se poate explora prin palpare,
pe ea se însera mușchiul peronier lung.
Metatarsianul II este cel mai lung. Baza lui se articulează cu toate cele trei cuneiforme,
respectiv cu metatarsianul I și III.
Metatarsianul III. Bază se articulează cu cuboidul și cu cuneiformul lateral, respectiv cu
metatarsianele II și V.
Metatarsianul IV. Bază se articulează cu cuboidul și cu cuneiformul lateral, respectiv
metatarsienele III și V.

2
Metatarsianul V. Bază se articulează cu cuboidul și cu metatarsianul IV. Baza prezintă lateral o
tuberozitate ce se poate palpa sub piele.

OASELE DEGETELOR
Degetele sunt în număr de cinci, numerotate de la I la V, de la marginea medială spre cea
laterală a piciorului. Degetul I poartă numele încă de haluce, iar degetul V de deget mic.
Oasele care formează degetele se numesc falange. Se găsesc în total 14 falange: fiecare
deget are trei, în afară de haluce care are numai două. Falangele se prezintă după tipul celor de la
mână cu deosebirea că cele de la picior sunt mult mai reduse în dimensiune. În acest fel fiecare
falangă prezintă un corp, o bază sau extremitate posterioară și un cap sau extremitate anterioară.
Falangele halucelui sunt deosebit de puternice.
Falanga proximală este turtită transversal, prezintă și suprafață ovalară, concavă, pentru
articularea cu capul metatarsianului corespunzător.
Falanga mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază și cap.
Falanga distală este de dimensiuni reduse. Capul este turtit. Pe fața plantară are o rugozitate
numită tuberozitatea falangei distale în raport cu pulpa degetului, în fața dorsală susține unghia.

1.2. Mijloace de unire

1.2.1. Capsula articulară

1.2.2. Ligamentele articulare

1.3. Muschii piciorului

Muschii plantei:
- grup medial: -abductor al halucelui
-flexor scurt al halucelui destinati halucelui
-adductor al halucelui
- grup lateral: -abductor al degetului mic destinati degetului mic
-flexor scurt al degetului mic
- grup mijlociu: -flexor scurt al degetelor
-patrat plantar
-lombricali (4)
-interososi (3 plantari, 4 dorsali)
Muschii dosului piciorului: -extensor scurt al degetelor
-extensor scurt al halucelui.

3
1.4. Nervii piciorului

Fata plantara după Sobotta's Atlas and Text-book of Human Anatomy 1909

4
Oasele piciorului văzute lateral

CAPITOLUL II
TUBERCULOZĂ PULMONARĂ – patologia
bolii

2.1.
Definiţie

Tubercu
loza
pulmonară
este o boală
infecto-
contagioasă

5
 provocată de bacilul Koch, afectând organismul în întregime, interesând cu precădere
plămânul, având de obicei o evoluţie cronică şi răspândire largă şi care afectează
predominant populaţia adultă.

2.2. Etiologie

Factorul determinant este Mycobacterium

tuberculosis, care este cunoscut sub numele de
bacilul Koch după cel care l-a descoperit,
Robert Koch, pe 24 martie 1882. Acesta este un
microorganism în formă de bastonaş, cu un
înveliş din ceară şi substanţe grase.
Agentul etiologic face parte din familia
Mycobacteriacee, tipul micobacteriilor
patogene (Mycobacterium tuberculosis de tip
uman sau bacilul Koch, Mycobacterium bovis şi
Mycobacterium africanum).
Contaminarea se face:
 Pe cale aeriană, aproape totdeauna prin bacilul Koch de tip uman. De la bolnavii de
tuberculoză şi produsele patologice ale acestora, germenii ajung în organismul
indivizilor neinfectaţi (fie direct, prin ploaia de picături bacilifere, formată din mii de
picături de salivă purtătoare de bacili, inhalate cu uşurinţă odată cu aerul atmosferic,
fie indirect, prin particule de praf, contaminate în urma depunerii pe jos şi pe obiecte
a picăturilor bacilifere, ridicate apoi în aer şi inhalate în acelaşi mod).
 Pe cale digestivă, mai rar, prin ingerarea de alimente infectate (lapte, unt), în special
în ţările în care tuberculoza bovină este mai frecventă.
 Căile cutanate, transplacentară etc. sunt excepţionale.

6
2.3. Factori favorizanţi.

Deşi marea majoritate a populaţiei, cel puţin în ţările europene, este infectată de tuberculoză,
numai aproximativ 1% contractează tuberculoza-boală.
Factorii care contribuie la aceasta, sunt următorii:
 terenul, care cuprinde ansamblul caracterelor care fac un organism rezistent sau
fragil;
 vârsta, riscul de a contracta boala fiind mai crescut între 0 şi 3 ani, la pubertate,
adolescenţă şi tinereţe (15-30 de ani) şi după 50 de ani;
 caracterul contaminării: masivă, prelungită;
 scăderea rezistenţei organismului prin subalimentaţie, epuizare fizică sau psihică,
teren tarat (diabet, alcoolism), stări fiziologice (sarcină, alăptare);
 unele tratamente, în special corticoterapia;
 apărarea naturală slabă, prin lipsa de contact cu tuberculoza de-a lungul generaţiilor.

Cazul de tuberculoză este:

 bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP)
 bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea
tratamentului antituberculos.
În functie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
 Caz nou (N) – este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente
antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile.
 Caz cu retratament – este unul din următoarele categorii:

7
 o Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament
complet în urma unui tratament antituberculos şi care are un nou episod
de TB confirmat bacteriologic sau HP.
o Retratament pentru eşec (E) – pacientul care începe un retratament după
ce a fost evaluat „eşec” al unui tratament anterior.
o Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament
după ce a fost evaluat „abandon” sau „pierdut” la un tratament anterior şi
este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea
tratamentului.
o Cronic (Cr) – pacientul care începe un nou retratament după ce a fost
evaluat „eşec” al unui retratament anterior.

2.4. Forme clinice

În tuberculoza pulmonară se deosebesc două etape:

 tuberculoza primară;
 tuberculoza secundară sau ftizia.

1.4.1. Tuberculoza primară

Este prima etapă în evoluţia tuberculozei.
Infecţia este întotdeauna exogenă. Alergia la
tuberculină e prezentă: leziunea iniţială o
constituie complexul primar, iar leziunile
caracteristice sunt adenopatia, inflamaţiile
perifocale şi leziunile cazeoase extensive.
Evoluţia poate fi acută sau subacută.
Diseminările se produc pe cale limfatică şi mai
ales, hematogenă în plămân, meninge, oase,
seroase, aparat uro-genital. Pleurezia apare rar.
Prognosticul este benign atunci când nu apar
complicaţii, involuţia leziunilor fiind datorată în
general calcifierilor.
Principalele aspecte sub care se prezintă tuberculoza primară sunt:
 primoinfecţia tuberculoasă
 adenopatia traheobronşică

8
  tuberculoza miliară.

1.4.1.1. Primoinfecţia tuberculoasă

Este ansamblul manifestărilor clinice, umorale şi anatomice ale unui organism, care
suferă pentru prima dată contactul cu bacilul tuberculos. Bacilul Koch pătrunde aproape
totdeauna pe cale aeriană, fapt pentru care leziunile apar în marea majoritate a cazurilor în
plămâni.
Primoinfecţia este caracterizată anatomic prin şancrul de inoculare, limfangita şi
adenopatia hilară satelită, constituind împreună complexul primar Ranke, iar din punct de vedere
biologic, prin reacţii cutanate la tuberculină – pozitive, iar clinic, prin semne, de obicei,
necaracteristice.

Perioada de incubaţie – perioada de timp de la pătrunderea bacililor Koch în organism şi

până la apariţia modificărilor umorale, anatomice şi clinice – variază de la câteva zile la 3-4
luni, în funcţie de masivitatea infecţiei, virulenţa germenilor şi de rezistenţa organismului.
Primoinfecţia survine mai frecvent la vârstele mici şi se întâlneşte din ce în ce mai rar, pe
măsură ce se avansează în vârstă.
Leziunea primitivă este localizată în parenchimul pulmonar şi se numeşte şancru de
inoculare. Pe căi limfatice, infecţia se propagă la ganglionii hilari, unde constituie al doilea
element al complexului primar: adenopatia satelită.
Primoinfecţia poate fi descoperită rar, cu ocazia unui simptom funcţional: tusea, uneori
datorită apariţiei aşa-numitului „sindrom de impregnaţie bacilară” (astenie, inapetenţă,
pierdere ponderală, amenoree, stare subfebrilă) şi cel mai adesea, prin reacţia cutanată la
tuberculină, care trebuie practicată sistematic.
Elementele diagnosticului sunt: virajul la tuberculină, aspectul radiologic şi depistarea
agentului contaminator.

9
 1.4.1.2. Adenopatia traheobronşică
Reprezintă o formă clinică aparte, care poate apărea şi în absenţa şancrului de
inoculare. Când nu apar complicaţii, evoluează tăcut, adesea fiind descoperită radiologic.
Cele mai obişnuite complicaţii sunt: caverna ganglionară, fistulele gangliobronşice şi
compresiunea organelor din jur.

1.4.1.3. Tuberculoza miliară

Este o tuberculoză acută, caracterizată
printr-o diseminare pe cale sanguină a bacilului
Koch, în plămâni şi aproape în toate organele.
Apare mai frecvent în continuarea
primoinfecţiei, de obicei la copii şi tineri, dar
există şi o granulie care complică îndeosebi
tuberculoza secundară.
Se caracterizează prin noduli miliari,
egal dispersaţi în ambii plămâni şi în alte
organe.
Debutul este mai rar brusc, de obicei progresiv,
cu astenie, inapetenţă, slăbire, febră. În perioada de
stare, febra este ridicată (39-40º C), neregulată,
oscilantă, starea generală profund alterată, însoţită de
tuse, astenie intensă, polipnee, cianoză, tahicardie şi
transpiraţii.
Aspectul radiologic arată prezenţa a numeroase
opacităţi micronodulare, de mărimea boabelor de mei,
diseminate egal, de la vârf la baze, în ambii plămâni.

1.4.2. Tuberculoza secundară (Ftizia)

10
 Este o tuberculoză de suprainfecţie (fie endogenă – prin reactivarea leziunilor primare – fie,
mai rar, exogenă prin contaminări noi), care debutează prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate
precoce.

Leziunea caracteristică este caverna, a cărei

evoluţie este cronică. Diseminările sunt de obicei
bronhogene; se însoţesc de pleurezie, iar
prognosticul este rezervat. Boala apare de obicei la
adult şi debutează frecvent printr-un infiltrate în
lobul superior, numit infiltrat precoce. Se
datorează fie reinfecţiei endogene, prin scăderea
rezistenţei organismului în condiţii precare de
mediu (surmenaj, subalimentaţie) sau după boli
anergizante, care redeschid focarele ganglionare
ale complexului primar, fie reinfecţiei exogene, în
care bacilii Koch provin dintr-o suprainfecţie pe
cale aeriană.

Debutul poate fi asimptomatic, boala fiind descoperită cu ocazia unui control radiologic, sau
insidios, cu fenomene de impregnare bacilară: inapetenţă, pierdere ponderală, astenie fizică şi
psihică precoce şi constantă, amenoree, subfebrilitate, transpiraţii nocturne, uneori şi
expectoraţie.
În perioada de stare, un caracter particular îl prezintă febra, la început discretă, vesperală, iar
mai târziu ridicată, depăşind 39º C şi destul de bine suportată de bolnav. Tusea, care la început
este uscată şi apare în accese, constituie simptomul fundamental. Uneori se însoţeşte de
vărsături. Expectoraţia este redusă, în fazele de remisiune şi abundentă în perioadele active (de
obicei muco-purulentă, verzuie, cu miros fad). Durerile toracice pot lipsi, dar se întâlnesc în
formele pleuretice şi în complicaţiile pleurale. Dispneea există destul de des, depinzând de
întinderea leziunilor. Apare brusc şi este intensă. Hemoptizia este un simptom frecvent. Poate fi
minimală (spute heptoice), apărând în faza de debut a bolii (hemoptizii revelatoare) sau în
tuberculozele fibroase; mijlocie (până la 1 litru), ţinând câteva zile sau săptămâni; fulgerătoare,
provocând moartea bolnavului în câteva minute, prin asfixie sau şoc.

Formele clinice de tuberculoză secundară (se precizează cu ajutorul examenului radiologic)

sunt:

11
 Tuberculoza infiltrativă (infiltratul precoce) este forma obişnuită prin care apare
tuberculoza adultului. Debutul poate fi insidious sau acut. Imaginea radiologică
caracteristică este un infiltrat (o opacitate rotund-ovalară), bine delimitat sau cu
marginile estompate. Evoluează spontan spre cazeificare şi excavare.

 Tuberculoza fibrocazeoasă cavitară constituie forma comună a tuberculozei

adultului. Leziunea caracteristică este caverna, care coexistă cu alte tipuri de leziuni:
infiltrate, leziuni bronşice, zone de atelectazie, emfizem, dilataţii bronşice, modificări
pleurale. Boala evoluează în puseuri, care alternează cu perioade de remisiune.
Complicaţiile sunt frecvente. Diseminările bronhogene constituie modul obişnuit de
extindere a leziunilor.

 Tuberculoza fibroasă se caracterizează prin predominanţa elementelor fibroase, care

variază de la câteva elemente discrete, până la fibrozarea unui plămân întreg
(fibrotorax). Boala evoluează lent şi relativ benign. Evoluţia este de lungă durată,
formele grave ducând de regulă la cordul pulmonar cronic.

12
2.5. Simptomatologie
Tuberculoza pulmonară apare, frecvent, fără simptome şi, eventual, se manifestă ca o
stare gripală.
Principalele simptome ale tuberculozei pulmonare sunt:
 tuse cu expectoraţie mai mult de 3 săptămâni – tusea poate duce la epuizarea
pacientului şi la perturbarea somnului;
 febra / subfebrilitate fără o cauză evidentă, frisoane;
 dureri toracice – diferă ca localizare, intensitate şi mod de apariţie în funcţie de
regiunea afectată şi de întinderea leziunilor; creează disconfort,
perturbă somnul pacientului, limitează mişcările;
 hemoptizie;
 pierderea poftei de mâncare;
 astenie permanentă, oboseală;
 dispnee la efort fizic;
 transpiraţii excesive, mai ales noaptea.

2.6. Diagnostic
În unele cazuri, bolnavul se prezintă pentru investigaţii medicale, datorită unor simptome
gripale persistente.

Diagnosticul se stabileşte pe baza următoarelor elemente:

13
  examenul radiologic arată un infiltrat sub formă de opacitate rotundă sau ovalară, situată
de obicei subclavicular, opacităţi omogene sau segmentare, opacităţi nodulare, opacităţi
liniare şi imagini cavitare
 examenul sanguin evidenţiază: viteza de sedimentare este accelerată şi hemoleucograma
arată hiperleucocitoză
 examenarea bacteriologică se face în două moduri:
- examenul microscopic direct al frotiului de spută colorat Zeihl-Neelsen, care este
pozitiv atunci când fragmentul de spută conţine 3.000 – 5.000 bacili/ml;
- examenul prin culturi după însămânţarea produsului patologic pe mediu solid
Lowenstein-Jensen, în aerobioză, la termostat 37ºC, 6-8 săptămâni când la suprafaţa
mediului se dezvoltă colonii caracteristice de bacili tuberculoşi, chiar şi în cazul unor
produse cu conţinut mai sărac de germeni.
 testul la tuberculină - Reacţia la tuberculină este o metodă de diagnostic bazată pe
riposta cutanată violentă a organismelor hipersensibilizate printr-o infecţie tuberculoasă.
Reacţiile negative arată că subiectul nu a fost infectat cu bacilul Koch. Reacţiile pozitive
arată că subiectul a venit in contact cu bacilul Koch, dar ele nu indică dacă este vorba de
o tuberculoză-boală sau de o tuberculoză-infecţie.

2.7. Evoluţie şi complicaţii

Evoluţia tuberculozei s-a modificat mult sub influenţa tuberculostaticelor moderne.
Dupa introducerea şi generalizarea terapiei de scurtă durată (6 luni) cu Isoniazida,
Rifampicina şi Pirazinamida în faza iniţială (primele 2 luni), apoi cu Hidrazida în faza de
continuare (următoarele 4 luni), spitalizarea prelungită nu mai este necesară. La bolnavii la care
simptomele clinice se amelioarează rapid, au condiţii de izolare în cameră separată, terapia se
poate continua la domiciliu deja după primele două săptămâni de spitalizare.
La sfarşitul celor 6 luni de chimioterapie vindecarea se poate obţine la 92-95% din
cazurile tratate cu chimiosensibilitate iniţială şi urmare corectă a terapiei în dozele şi ritmul
prescrise. Chiar şi în aceste condiţii în următorii 5 ani pot surveni recidive la 2-5% din cazurile
vindecate.
Vindecarea cazurilor noi de TB pulmonară baciliferă se obţine doar la 60-80%, după
primul an, cu recuperarea a 10-20% în al doilea an, rezultă o minoritate numeroasă de 10-12% de
bolnavi care devin cronici continuând să elimine BK, de regulă cu polirezistenţă la
medicamentele majore.
Complicaţiile tuberculozei pulmonare sunt numeroase în absenţa diagnosticului precoce
şi al tratamentului. Complicaţiile care pot apărea sunt:

14
 - hemoptizia
- complicaţii congestive (epituberculoze)
- perforaţii ganglio-bronşice
- pneumonii sau bronhopneumonii cazeoase
- caverne primare
- diseminări hematogene.

2.8. Tratament
Spitalizarea bolnavului este obligatorie şi se face în spitale de pneumoftiziologie care
asigură condiţii de izolare şi protecţie, precum şi tratament adecvat.
a. Tratamentul igieno-dietetic cuprinde:
- repaus fizic la pat pentru conservarea energiei, care nu exclude desfăşurarea activităţilor de
autoîngrijire (igienă, alimentare);
- dietă echilibrată care să conţină toate substanţele nutritive (proteine, carbohidraţi), lipide mai
ales vegetale, precum şi săruri minerale, vitamine şi aport hidric ridicat de cel puţin 2l/zi; se vor
oferi suplimente nutritive mai ales celor cu stări de denutriţie;
- renunţarea la fumat şi la consumul de băuturi alcoolice.
b. Tratamentul medicamentos, etiologi – se face cu medicamente active pentru bacilul
Koch, numite tuberculostatice. Acestea se clasifică în:
 esenţiale – utilizate în tratamentul tuturor formelor şi localizărilor de tuberculoză cu
germeni sensibili. Ele se clasifică în:
 majore – Izoniazida, Rifampicina;
 de asociere – Pirazinamida, Etambutol, Streptomicina;
 de rezervă – cu utilizare mai restrânsă, indicate în cazurile cu chimiorezistenţă la
medicamentele esenţiale sau la bolnavii care nu tolerează aceste medicamente (Acidul
paraminosalicilic, Kanamicina etc.)
Izoniazida (H.I.N. –hidrazida acidului izonicotinic) este cel mai întrebuinţat tuberculostatic. Se
administrează de obicei oral (10 mg/kilocorp/zi), sub forma comprimatelor de 0,050 sau de 0,100
g, dar şi i.m. sau i.v. (fiole de 10 ml). Pătrunde bine în LCR în formele cazeoase şi în ganglioni,
este bacteriostatică şi bactericidă. Rezistenţa bacilului Koch apărând repede, trebuie asociată şi
cu alte tuberculostatice. Toleranţa este bună, dar uneori pot apărea inapetenţă, vărsături,
constipaţie, icter, convulsii, prihoze, insomnie sau somnolenţă, fenomene alergice.
Streptomicina se administrează de preferat sub formă de Strepancil, în doze de 1-2 g/zi, în 2
prize.

15
Rifampicina (Rifadin) este bacteriostatic si bactericidă. Se administrează de obicei oral, în doze
de 0,600 g-0,900g/zi (capsule de 0,150 si 0,300g). Rezistenţa se instalează repede. Toleranţa este
bună; ca reacţii adverse, apar rar: tulburări digestive, icter, reacţii alergice şi leucopenie.
Etambutolul este tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenţa apare treptat. Ca reacţii adverse se
întâlnesc: nevrite optice şi periferice, tulburări digestive şi hepatice. Se administrează în doze de
25-40 mg/kilocorp/zi (comprimatele conţin 0,250 g).
Acidul paraminosalicilic este activ, dar greu de suportat în dozele terapeutice orale – 10-16g/zi
(drajeuri de 0,300 g şi pulbere). Calea i.v. este mai utilizată (perfuzie unică – 15 g în soluţie/zi).
Toleranţa este mediocră. Apare frecvent tulburări digestive, urinare şi alergice.
Etionamida (Nizotin), sub formă de drajeuri de 0,250 g şi supozitoare de 0,500 g, în doze orale
de 0,750 -1g/zi, este indicată în tuberculoza pulmonară şi extrapulmonară acută şi cronică. Ca
reacţii adverse se întâlnesc tulburări digestive, polinevrite, psihoze, erupţii alergice.
Ca reguli generale, tuberculostaticele trebuie administrate precoce, în asociere, continuu,
cel puţin 6 luni de zile până la distrugerea bacilului, evidenţiată prin 3 culturi de BK negative; la
bolnavii cu chimiorezistenţă, tratamentul trebuie individualizat şi continuat pe o durată de 2 ani.
c. Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia):
- pacienţilor infectaţi cu Mycobacterium tuberculosis, dar fără boală activă li se administrează
profilactic Izoniazidă timp de 12 luni pentru a reduce incidenţa recidivelor;
- persoanele din anturajul celor diagnosticaţi recent cu tuberculoză activă, cei care locuiesc în
aceeaşi casă, precum şi alţi contacţi apropiaţi vor fi trataţi cu Izoniazida, cel puţin 3 luni chiar
dacă testul la tuberculină este negativ. Daca testul se pozitivează, tratamentul profilactic cu
Izoniazidă trebuie continuat până la 9 luni.

2.9. Educaţie sanitară şi profilaxia bolii

Educaţia sanitară joacă un rol important în combaterea tuberculozei: pe de o parte, se
adresează bolnavilor, pentru a respecta măsurile de preîntâmpinare a răspândirii bolii (protecţia
cu dosul palmei sau batista în timpul tusei, utilizarea scuipătorii, vesela şi obiecte de toaletă
separate etc.) şi recomandările medicului; pe de altă parte, se adresează întregii populaţii, pentru
a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control.
Profilaxia bolii şi a complicaţiilor ei se realizează prin aplicarea tuturor măsurilor de
evitare sau corectare a factorilor etiologici determinanţi sau favorizanţi, prin respectarea regulilor
de igienă a microclimatului şi odată boala contractată – prin respectarea tratamentului indicat,
care poate reduce în mod remarcabil frecvenţa şi intensitatea complicaţiilor.
Un rol foarte important în producerea bolii îl are fumatul, de aceea cea mai bună metodă
de prevenire primară este propaganda antitabagică, în special la copii şi tineret.

16
 Tuberculoza fiind o boală transmisibilă, cu agent patogen cunoscut, prevenirea se face
prin trei căi care nu se exclud ci se completează:
1. Depistarea cât mai precoce a surselor de infecţii, în principal bolnavii TBC;
2. Neutralizarea acestora prin chimioterapii;
3. Creşterea rezistenţei specifice a populaţiei neinfectate prin utilizarea vaccinului BCG.
Acest vaccin este o metodă de imunizare activă, este o suspensie de bacili tuberculoşi
bovini atenuaţi prin treceri succesive prin medii de cultură speciale.

Capitolul III.
17
 Rolul asistenţilor medicali în îngrijirea pacienţilor cu
tuberculoză pulmonară

Rolul esenţial al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu tuberculoză pulmonară

constă în a ajuta persoana bolnavă să-şi recâştige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor şi a
cunostinţelor necesare.
Asistentul/asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste sarcini astfel încât pacientul
să-şi recâştige independenţa în cel mai scurt timp.

3.1. Rolul asistenţilor medicali în diagnostic

Activitatea asistentului medical vizează aprecierea cât mai corectă a stării de sănătate a
pacientului în vederea identificării problemelor actuale sau potenţiale. Examinarea unui caz este
necesar să se desfăşoare după un sistem precis de interogare şi examinare, însuşit cât mai exact
astfel încât să ne asigurăm că nu au fost omise date importante.
Prin anamneză (ascultaţia, interogatoriul, chestionarul) şi prin examen obiectiv, asistentul
medical va identifica acuzele subiective (simptomele) confruntându-le cu modificările obiective
(semnele) pentru a putea recunoaşte boala.
Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu medicul la
examinarea clinică a pacientului.
Sarcinile asistentei medicale în pregătirea şi asistarea unui examen clinic medical sunt
următoarele:
- pregătirea psihică a pacientului: dacă pacientul cunoaşte esenţa şi importanţa
examinărilor, prin încrederea care i-a fost insuflată, va suporta mult mai uşor suferinţele cauzate
de diverse explorări.
- adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinărilor clinice:
instrumentele vor fi în perfectă stare de funcţiune, sterile sau dezinfectate, în funcţie de
necesităţi. Asistenta va sta în faţa medicului, de cealaltă parte a patului şi va observa cu atenţie
mişcările medicului, pentru a prevedea necesităţile de instrumente şi de ajutor manual, cu care
poate contribui.
- dezbracarea şi îmbrăcarea pacientului: trebuie făcută cu mult tact şi fineţe, pentru a nu
provoca dureri şi mişcări inutile.
- aducerea bolnvului în poziţie adecvată examinării şi sprijinirea lui în caz de necesitate,
uşurează mult munca medicului şi efortul pacientului.
18
 Examinarea clinică începe cu anmneza, timp în care pacientul va sta cât mai relaxat.
La examenul obiectiv, pacientul va fi adus în poziţiile corespunzătoare examinării.
Pentru inspecţia generală va sta în decubit dorsal. Pentru examinarea capului, gâtului şi a
cavităţii bucale, pacientul va sta în decubit dorsal sau şezând.
Examinarea organelor toracice la pacientul grav — deosebit de ordinea obişnuită a
examinării clinice — se va începe în decubit dorsal. După terminarea feţelor anterioară şi
laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziţie şezând. Pacientul se va ridica din
decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aşeza pe marginea patului faţă în faţă
cu pacientul şi îl va sprijini din regiunea omoplaţilor cu ambele mâini, ridicându-1 în poziţie
şezând. La nevoie, el va sprijini capul pe umărul asistentei.
În cursul examinării, asistenta va veghea ca pacientul să întoarcă capul lateral, pentru a nu
respira în faţa ei sau a medicului examinator. Pacienţilor tuberculoşi cu leziuni deschise li se
va ţine, în timpul examinării, un şervet la gură.
Examenul clinic se completează cu măsurarea funcţiilor vitale: puls, temperatură.
Ajutorul acordat de asistentă în cursul examenului clinic trebuie să ferească pacientul
de traumatisme şi oboseală.

3.2. Rolul asistenţilor medicali în supravegherea pacientului din momentul internării până
la externare

3.2.1. Internarea pacientului în spital.

Pacienţii cu infecţii tuberculoase sunt îngrijiţi în spitale sau secţii de pneumologie.
Internarea bolnavului reprezintă primul contact al său cu spitalul, concomitent
întrerupându-se şi legăturile permanente cu munca, familia, prietenii. Atitudinea corespunzătoare
a personalului medical influenţează tonusul optimist al bolnavului, ajutându-l să depăşească cu
bine problemele legate de spitalizarea de durată şi motivându-l să-şi efectueze tratamentul
complet.
Internarea bolnavului se va face pe baza buletinului de identitate, biletului de trimitere şi
a dovezii de asigurat CAS (adeverinţă de salariat, cupon de pensie etc.), respectând regulamentul
privind circuitele funcţionale ale spitalului.
Bolnavul internat este îndrumat la serviciul de primire care este alcătuit din mai multe
încăperi: sala de aşteptare, cabinet de consultaţii. În acest cabinet va fi trecut în registrul de
internări, aici se completează prima parte a fişei de observaţie cu datele de identitate şi adresa
exactă. Bolnavul este pregătit pentru examenul medical, fiind ajutat să se dezbrace. Asistenta se
va comporta cu multă atenţie şi delicateţe, pentru a-l convinge că va fi bine îngrijit. Cu datele

19
 culese de la bolnav sau/şi aparţinători, în urma consultaţiei, medicul va completa o parte a fişei
de observaţie.
Bolnavul este însoţit în camera de îmbăiere, unde, la nevoie, se va face şi deparazitarea.
El este ajutat în cazul în care starea lui necesită, să-şi efectueze baia generală sau duş, fiind servit
cu cele necesare. În camera de îmbrăcare i se dau rufe curate: pijama, papuci, ciorapi, halat apoi
este condus pe secţie, la salonul stabilit de medic.
Asistenta de salon prezintă bolnavul celorlalţi pacienţi şi îl ajută să-şi aranjeze lucrurile în
noptieră, informându-l asupra regulamentului de ordine interioară.

3.2.2. Asigurarea condiţiilor de mediu.

Organizarea secţiei sau spitalului de ftiziologie după aceleaşi principii cu cele ale
secţiilor/spitalelor de boli infecto-contagioase:
- Circuite funcţionale separate pentru bolnavi, alimente, lenjerie, medicamente
- Dezinfecţie curentă şi terminală riguroasă;
- Existenţa tancurilor septice;
- Incinerarea zilnică în crematoriu a materialelor septice;
- Utilizarea materialelor sanitare de unică folosinţă;
- Respectarea riguroasă a măsurilor de protecţie de către personalul medical.
Condiţii optime de mediu în saloane: luminozitate, confort termic, aerisire directă, terase;
Curăţenia: zilnică, prin mijloace umede sau prin aspiraţie, urmată de dezinfecţia
pavimentelor, suprafeţelor impermeabilízate ale pereţilor, mobilierului şi obiectelor de uz curent;
Scuipătoare: de unică folosinţă, incinerabile sau metalice, dezinfectate de mai multe ori
zilnic, prin aburi supraîncălziţi;
Amplasarea pacienţilor în saloane: în funcţie de gradul de contagiozitate;
Spitalizări prelungite: confort psihic (ambianţă familiară, facilitarea integrării în
colectivitatea pacienţilor şi personalului);
Atitudine pozitivă a personalului faţa de pacienţi (efect psihologic);
În saloane trebuie creată o ambianţă familială, ceea ce face mai suportabilă spitalizarea de
lungă durată pentru majoritatea pacienţilor. Pentru aceasta, asistenta trebuie să se apropie de
pacienţi cu un tact psihologic corespunzător pacienţilor din salon, cu ajutorul cărora va reuşi să
integreze pacientul nou sosit în salon şi să câştige încrederea pacientului, care soseşte adesea cu
sentimente de nesiguranţă în urma separării lui de anturajul familial şi profesional. Numeroşi
pacienţi trebuie scoşi din pasivitatea lor afectivă şi inactivitate intelectuală. Atitudinea apropiată,
calduroasă a asistentei, dar lipsită de exagerări, ajută pe foarte mulţi pacienţi să suporte regimul
unei spitalizări de lungă durată.

20
 3.2.3. Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi
 Pregătirea patului şi a accesoriilor
Pentru pregătirea patului avem nevoie de următoarele materiale necesare:
- cearceaf simplu
- cearceaf plic
- două feţe de pernă
- două perne
- una-două pături
 Asigurarea igienei personale corporale
Igiena corporală începe de la internare, când bolnavul este îmbăiat şi, la nevoie,
deparazitat. Toaleta generală trebuie efectuată atât de frecvent încât să asigure bolnavului o
înfăţişare curată sau să prevină orice mirosuri neplăcute şi orice formă de iritaţie a pielii. Datoria
asistentei medicale este de a păstra pacientul într-o stare de curăţenie, indiferent de vârsta sa, de
poziţie, stare fizică sau afectivă.
Majoritatea bolnavilor sunt obişnuiţi cu toaleta completă de acasă, dar există şi bolnavi,
mai puţini, cărora asistenta trebuie să le dezvolte deprinderile unei toalete complete pe baza
normelor igienei personale. În vederea acestui lucru, asistenta educă bolnavul şi-i pune la
dispoziţie:
- săpun neutru
- trei prosoape curate
- săpunieră
- perie de unghii
- forfecuţă de unghii
- periuţă de dinţi
- pastă de dinţi
- pahar cu soluţie antiseptică pentru gargară
- spirt mentolat
- lenjerie de corp curată.
Baia este curăţată şi dezinfectată înainte de fiecare utilizare. Asistenta pregăteşte
materialul necesar pentru efectuarea toaletei corporale, a părului, a cavităţii bucale şi tăierea
unghiilor pe o masuţă. Bolnavul este îmbrăcat cu lenjerie curată şi condus în patul său care a fost
între timp schimbat.
Toaleta se face în funcţie de starea bolnavului. În cazul în care bolnavul este imobilizat la
pat (hemoptizie, stare generală foarte alterată etc.), asistenta va efectua toaleta bolnavului pe

21
regiuni. Trebuie avut în vedere că majoritatea bolnavilor pulmonari transpiră abundent, ceea ce
face ca pielea să devină fragilă şi să se lezeze uşor, bolnavii făcând mai repede escare de decubit.
Este bine ca pielea transpirată să fie spălată cu alcool mentolat, care înviorează circulaţia
periferică.

3.2.4. Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei
medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă; el vede pacientul numai la vizite
sau cu ocazia aplicării unor tratamente, în restul zilei, pacientul se găseşte sub supravegherea
asistentei, care trebuie să culeagă toate datele relativ la starea generală şi la evoluţia bolii sale.
Asistenta trebuie să raporteze medicului tot ce observă în cursul zilei la pacient, însă, pentru ca
informaţiile ei să fie într-adevăr complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă observaţii
sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.
Supravegherea pacienţilor cu TBC:
- curba febrilă;
- transpiraţiile nocturne = semn de evoluţie defavorabilă;
- curba ponderală;
- urmărirea expectoraţiei: cantitate, schimbarea aspectului macroscopic sau aspect hemoptoic;
- sesizarea şi anunţarea promptă a hemoptiziilor, dispneii brusc instalate, junghiurilor toracice
intense;
- suspicionarea precoce a localizărilor TBC secundare intestinale: dureri abdominale, scădere
ponderală, subfebrilităţi, greţuri, scaune semiconsistente cu mucus, meteorism;
- recunoaşterea semnelor de insuficienţă ventilatone şi respiratorie acută;
- urmărirea posibilelor efecte secundare şi intoleranţei medicamentoase:
- reacţii adverse la tuberculostatice sau efecte secundare ale corticoterapiei.
Asistenta, stând în permanenţă la patul pacientului, va urmări:
1. Comportamentul pacientului.
2. Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului.

3.2.4.1. Urmărirea comportamentului pacientului

Asistenta trebuie să se obişnuiască ca, în cursul oricărei munci, să ţină sub supraveghere
pacienţii. Ea trebuie să-i urmarească, să observe atitudinea lor în pat, poziţia pe care o iau,
expresia feţei, mişcările active pe care le execută etc. Relaţiile pe care le realizează cu pacientul
în timpul îngrijirii lui, ca şi convorbirile provocate intenţionat, eventual cu scopul educaţiei
sanitare, trebuie să fie tot atâtea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de
vedere.

22
 Pozitia pacientului în pat este determinată de gravitatea bolii de care acesta suferă. Dacă
starea pacientului este mai puţin gravă, el îşi păstrează în pat o atitudine asemănătoare cu aceea a
unei persoane sănătoase. Se spune că pacientul stă în pat în poziţie activă. Dacă însă starea
pacientului este gravă, el devine adinamic.
La majoritatea afecţiunilor pulmonare poziţia cea mai convenabilă pentru pacient este cea
semişezândă. În toate cazurile însă el va fi îndemnat să-şi schimbe poziţia cât mai des, pentru a
evita complicaţiile hipostatice.
Expresia feţei pacientului poate să se schimbe relativ repede în raport cu modificarea stării
pacientului; din acest motiv supravegherea fizionomiei pacientului trebuie să fie o preocupare
permanentă a asistentei. În tuberculoza pulmonară faţa pacientului este congestionată, agitată, cu
ochii sclipitori, alteori trădează o oboseală sau astenie gravă.
Starea psihică a pacientului prezintă, de asemenea, un interes deosebit pentru asistentă.
Datorită febrei pot apare tulburări ale stării de cunoştinţă. Tuberculoza pulmonară poate
tulbura de asemenea echilibrul psihic al pacientului, de care asistenta trebuie să ţină cont
la îngrijirea acestor pacienţi.
Pofta de mâncare a pacientului va fi, de asemenea, urmărită de asistentă, deoarece
pacienţii cu tuberculoză pulmonară sunt anorexici şi prezintă scăderi ponderale .
Somnul pacientului trebuie, de asemenea, urmărit de asistentă, atât cantitativ, cât şi
calitativ, precum şi din punctul de vedere al orarului.
Asistenta va urmări orice modificare în comportamentul pacientului. Urmărirea trebuie
făcută ştiinţific şi obiectiv, iar observaţiile culese trebuie să redea fidel tabloul patologic apărut.
Supravegherea şi notarea modificărilor produse în starea pacientului, făcute fără pricepere şi
cunoştinţe obiective, fac imposibilă asigurarea îngrijirii calitative a pacienţilor.

3.2.4.2. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului

Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie în cursul oricărei
boli, căci modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală a pacientului, precum şi
evoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi
vegetative se consemnează în foaia de temperatură a pacientului.
Măsurarea temperaturii corporale la pacienţi se face obişnuit de două ori pe zi, dimineaţa
şi după masă. Natura sau gravitatea bolii, cât şi tratamentul aplicat, pot cere ca temperatura
pacientului să fie măsurată la intervale mai mici, de exemplu din 2 în 2 ore, sau după
administrarea anumitor medicamente etc. Dacă se urmăresc oscilaţiile de temperatură în cursul
unei zile, temperatura poate fi măsurată şi din 1/2 în 1/2 de oră.
Febra poate urca brusc, în decurs de câteva ore, temperatura ajungând până la

23
39-40ºC în tuberculoza miliară, fiind neregulată, oscilantă. În caz de terminare bruscă a febrei,
temperatura scade în câteva ore la normal sau chiar sub normal. Paralel se amendează în mod
relativ brusc şi celelalte simptome ale sindromului febril, totul terminându-se cu transpiraţii
abundente şi poliurie.
Pulsul oglindeşte gravitatea infecţiei. Prognosticul depinde în aceste cazuri în mare măsura
de calităţile pulsului. Modificările caracterului pulsului determină şi conduita terapeutică în cele
mai multe cazuri. Din acest motiv, examinarea, urmărirea şi notarea pulsului au o deosebită
importanţă în procesul de îngrijire a pacienţilor. Pulsul se va lua, la pacienţii spitalizaţi, în mod
regulat de două ori pe zi, iar frecvenţa lui va fi notată pe foaia de temperatură. La cererea
medicului sau în scop de orientare, luarea pulsului se va efectua şi de mai multe ori.
În mod constant, frecvenţa pulsului creşte paralel cu temperatura. Pentru fiecare grad de
temperatură, pulsul creşte cu 8-10 pulsaţii pe minut. Pe foile de temperatură, curba de
temperatura şi curba pulsului merg de obicei paralel. La adulţi, frecvenţa normală a pulsului este
de 60-80 bătăi/minut, ea putând să crească (tahicardie) sau să scadă (bradicardie).
Respiraţia. Numărarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut întreg, având grijă ca
operaţia să se facă fără ştirea pacientului, căci respiraţia este un act reflex, inconştient, dar
controlat de voinţă, din care motiv pacientul, observând că i se numără frecvenţa mişcărilor
respiratorii, îşi poate modifica ritmul şi astfel nu se mai obţin valori reale. Daca este posibil,
numărătoarea se va face în timpul somnului; se va aşeza mâna uşor cu faţa palmară pe suprafaţa
toracelui pacientului şi se vor număra inspiraţiile după mişcările de ridicare a peretelui toracic.
Dacă pacientul este treaz, conştient, după terminarea numărării bătăilor pulsului, fără a se părăsi
mâna pacientului, se vor numara şi mişcările respiratorii, urmărind mişcările cutiei toracice sau
ale peretelui abdominal numai prin inspecţie, fără ştirea pacientului. Frecvenţa respiraţiei se
înregistrează în foaia de temperatură la fel ca temperatura şi pulsul. Graficul se va desena cu
creion verde. Curba respiraţiei trebuie să meargă paralel cu curba de temperatură şi curba
pulsului.
La adulţi frecvenţa respiraţiei este de 16/minut pentru bărbaţi şi de 18/minut la femei. O
frecvenţă mai mare se numeşte tahipnee, iar una mai micaă - bradipnee. La bolnavii cu
tuberculoză apare frecvent dispneea, fenomen caracterizat printr-o respiraţie dificilă şi aflat în
corelaţie cu gradul de afectare al aparatului respirator de către infecţia cu Mycobacterium
tuberculosis sau cu existenţa unor afecţiuni pulmonare secundare.
Valorile tensiunii arteriale se înregistrează în foaia de temperaturaă a pacientului în
subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; dacă foaia de temperatură nu are
rubrici speciale pentru tensiunea arteriala, notarea valorilor se va specifica dupa Riva Rocci cu
literele RR, urmate de valorile tensionale maximă şi minimă, de exemplu: RR=125/80 mmHg.

24
Valorile tensiunii arteriale pot fi înregistrate mai bine printr-o coloană verticală, prin haşurare cu
creion albastru, utilizând linia de bază a foii de temperatură pentru valoarea 100 şi socotind 10
mmHg la fiecare diviziune în sus şi în jos. Extremitatea superioară a coloanei reprezintă
tensiunea maximă, iar cea inferioară, tensiunea minimă. În bolile infecţioase acute însoţite de
stări febrile, datorită vasodilataţiei se înregistrează o uşoara scădere a tensiunii arteriale.
Valorile normale pentru un adult sunt: tensiunea maximă 115-140 mmHg şi tensiunea
minimă 75-90 mmHg. La bolnavii cu tuberculoză pulmonară nu apar modificări ale TA decât în
cazul coexistenţei unor afecţiuni cardiace sau a apariţiei unor complicaţii.
Cantitatea de urină emisă în 24 de ore se notează zilnic pe foaia de temperatură a
pacientului. Notarea se face prin haşurarea pătraţelelor corespunzătoare cantităţilor de urina şi
zilelor respective. Haşurarea se face cu creion albastru. Notarea diurezei se face totdeauna
dimineaţa, pentru a cuprinde atât urina emisă în timpul zilei cât şi pe cea din timpul nopţii. În
perioada acută a bolilor infecţioase, inclusiv în tuberculoza pulmonară se observă oligurie.
Expectoraţia are o mare importanţă pentru stabilirea multor diagnostice, de aceea ea
trebuie colectată şi prezentată medicului, ca apoi să fie trimisă la laborator pentru examinări.
Colectarea sputei se începe prin educarea pacientului în sensul de a nu înghiţi sputa, de a nu o
împrăştia, a nu o scuipa în batistă, serveţele de hârtie etc., ci numai în vasul pe care-l primeşte în
acest scop de la asistentă.
Dacă nu există contraindicaţii speciale (hemoptizii), pacientul trebuie îndemnat de mai multe ori
pe zi să tuşească pentru eliminarea conţinutului patologic al arborelui bronşic, ceea ce
permeabilizează căile respiratorii.
Expectoraţia are mai multe caractere, de care trebuie să se ţină seama, cele mai
importante fiind:
Cantitatea. În mod obişnuit nu se elimină după fiecare tuse mai mult de 50 ml. În tuberculoza
pulmonară avansată, cantitatea creşte, uneori chiar până la 300—400 ml/24 de ore.
Culoarea în tuberculoza pulmonară este hemoptoică.
Rolul asistentei medicale constă în a face educaţia pacienţilor asupra modului cum
trebuie să expectoreze şi cum să utilizeze scuipătorile. De asemenea, trebuie să strângă şi să
măsoare - în eprubete sau pahare gradate - expectoraţia abundentă.
Hemoptizia poate apărea pe neaşteptate, dar de obicei este precedată de prodroame:
senzaţie de căldură retrosternală, gust uşor metalic, sărat, jena respiratorie însoţită de stare de
teamă, gâdilitura laringiană, care precedă imediat tusea. Eliminarea sângelui este bruscă.
Pacientul prezintă o criză de tuse, în cursul căreia elimină sânge curat, roşu-viu, aerat-
spumos, cantitatea variind între 100 şi 300 ml. Semnele generale constau în paloare,
transpiraţie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sângelui se poate repeta peste câteva ore sau în

25
zilele următoare, când apar în spută şi cheaguri de sânge, care pot fi negricioase. De obicei, după
câteva ore pacientul nu mai prezintă decât spute hemoptoice, care persistă 2—3 zile.

3.2.5. Alimentaţia bolnavului şi hidratarea organismului

Alimentaţia bolnavilor cu tuberculoză trebuie să fie adaptată perioadei de evoluţie a bolii.
În perioadele febrile, dieta bolnavului trebuie să fie alcatuită din alimente lichide şi păstoase,
bogate în vitamina C. Mai târziu, va primi o dietă mixtă, hipercalorică, dar alcatuită din alimente
uşor digerabile, cu o valoare calorică de 3 500 de calorii la femei şi 4 000 la bărbat. Alimentele
meteorizante trebuie evitate, precum şi acelea care provoacă hiperaciditate.
Alimentarea pacienţilor de tuberculoză inapetenţi pune la încercare măiestria profesională a
asistentei, care trebuie sa utilizeze toate metodele medicale, culinare, psihologice etc. pentru a
asigura consumul cantităţilor prescrise de medic. Trebuie să se evite supraalimentaţia şi
regimurile bogate în grăsimi, datorită pericolului apariţiei unor tulburări digestive. Alcoolul şi
tutunul trebuie interzise.
În cazul în care tratamentul tuberculostatic se asociază cu corticoterapia (pleurezia TBC)
dieta este uşor hiposodată, hipoglucidică şi mai bogată în proteine.
Trebuie asigurat şi aportul cantitativ de lichide, luând în considerare şi pierderile prin
expectoraţie, dacă aceasta este abundentă. Supravegherea are o importanţă deosebită la bolnavii
vârstnici care se deshidrateaza foarte repede. Asistenta medicala se va îngriji de tranzitul
intestinal regulat al bolnavului.

3.2.6. Administrarea medicamentelor

Tratamentul de bază în afecţiunile tuberculoase este medicaţia cu tuberculostatice.
Acestea se vor administra strict supravegheat, asistenta urmărind cu atenţie bolnavul pe
parcursul ingerării tabletelor şi capsulelor, deoarece există posibilitatea ca acesta, inconştient de
gravitatea bolii şi de importanţa medicamentelor în tratarea ei, având în vedere şi numărul relativ
mare de tablete ce alcătuiesc priza zilnică (10-15), să încerce să le înghită doar parţial, sau chiar
deloc. Asistenta se va abţine de la administrarea oricărui medicament în afara celor indicate de
către medic. Administrarea se va face respectând doza, calea şi ritmul de administrare. Asistenta
trebuie să cunoască efectele secundare ale tuberculostaticelor iar în cazul în care apar, să anunţe
imediat medicul.
Cele mai frecvente reacţii adverse ce pot apare pe parcursul chimioterapiei sunt prezentate
mai jos, şi sunt cu atât mai importante cu cât pot conduce la abandonul tratamentului sau
complicaţii ireversibile. Reacţiile minore nu necesită intervenţie terapeutică, dar pacienţii trebuie
motivaţi pentru continuarea tratamentului. În cazul reacţiilor adverse moderate este necesară

26
terapie simptomatică sau de asociere, pentru înlăturarea lor. Reacţiile adverse majore impun
oprirea administrării chimioterapicelor şi consultarea specialiştilor.
Tulburările gastro-intestinale cum sunt greţurile, vărsăturile, scăderea apetitului şi dureri
abdominale, apar mai ales în primele săptămâni de tratament. După ce se exclude o posibilă
reacţie hepatotoxică sau ulcer gastroduodenal activ se propune administrarea tratamentului odată
cu alimentele sau chiar la ora mesei.
Rash-ul poate fi datorat oricărui medicament, dar este importantă gravitatea sa. Dacă
erupţia este minoră poate fi oprită prin administrarea histaminicelor. Peteşiile pot anunţa
instalarea purpurei trombocitopenice datorită RMP şi necesită oprirea imediată a tratamentului,
verificarea trombocitelor şi în cazul confirmării, suprimarea RMP cu prelungirea tratamentului la
9 luni.
Febra poate apare în forme grave de tuberculoză prin eliberarea masivă de TNF. Alteori,
este vorba de forme MDR primare care vor necesita un tratament individualizat. Febra continuă
semnalează alteori o patologie asociată HIV-TB.
La pacienţii cu afecţiuni respiratorii cronice poate fi vorba de un proces de suprainfecţie cu
germeni nespecifici, ce necesită antibioterapie cu spectru larg de asociere.
Hepatotoxicitatea. Creşteri tranzitorii ale transaminazelor fără simptomatologie nu necesită
intervenţie terapeutică.
Creşteri ale transaminazelor de peste 5 ori faţă de valorile normale, însoţite de creşteri ale
bilirubinei, impun oprirea tratamentului. După o săptămână de repaus şi dietă, tratamentul poate
fi reluat, dar cu mare probabilitate fără RMP şi regimul va fi individualizat şi prelungit la 9 luni.
În cazul în care creşterea transaminazelor nu a fost însoţită şi de cea a bilirubinei, la reluarea
tratamentului, cu mare probabilitate că este necesară renunţarea la PZA.

3.2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice

Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează
simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în morfologia,
fiziologia şi biochimia organismului. Aceste elemente confirmă sau infirmă diagnosticul clinic,
reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia
unor complicaţii.
Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de
recoltare a produselor care se analizează şi modul cum se efectuează examenul de laborator.
Recoltarea sângelui. Asistenta medicală recoltează sânge pentru determinarea VSH, a
hemoleucogramei, examene biochimice. Recoltarea se va face de regulă dimineaţa, pe
nemâncate, prin puncţie venoasă din venele plicii cotului. Se informează şi se explică pacientului

27
necesitatea procedurii. Se asigură poziţia corespunzătoare în conformitate cu starea pacientului,
cu scopul şi locul puncţiei (decubit dorsal sau şezând).
Pentru puncţia venoasă avem nevoie de următoarele materiale:
- garou
- manuşi de unică folosinţă
- seringi; ace; o canulă Butterfly (fluturaş);
sistem vacutainer
- tampon cu alcool
- etichetă
- eprubete
- bandă adezivă non alergică
- formulare pentru laborator
- tăviţă renală
- recipient pentru colectarea materialelor.
Se spală mâinile bine şi se pun mănuşi. Se montează garoul proximal faţă de zona aleasă
pentru puncţie. Dacă venele nu s-au dilatat corespunzător se cere pacientului să închidă şi să
deschidă pumnul de câteva ori. (pacientul trebuie sa ţină pumnul strâns în timp ce se
puncţionează vena şi să-l deschidă după ce se introduce acul în venă).
Se dezinfectează zona aleasă pentru puncţie cu tampoane cu alcool până acesta rămâne curat.
Curăţarea zonei se face dinăuntru spre în afară pentru a se preveni contaminarea zonei
puncţionate cu flora existentă pe pielea din jur. După dezinfectarea zonei se asteaptă să se usuce
înainte de puncţionare, se imobilizează vena presând cu policele exact sub locul ales pentru
puncţie şi se întinde de piele. Se puncţionează vena sub un unghi de 30 grade. Se va îndepărta
garoul imediat ce sângele începe să curgă adecvat, pentru a preveni staza şi hemoconcentraţia
sângelui ce pot afecta rezultatele probelor recoltate. Se schimbă cu atenţie eprubetele care trebuie
umplute pentru a nu se scoate accidental acul din venă sau a se perfora vena. După umplere,
fiecare eprubetă se va agita cu blândeţe pentru amestecarea aditivilor cu sângele. Se desface
garoul întotdeauna înainte de scoaterea acului. Se pune o compresă sterilă deasupra acului la
nivelul locului de puncţie şi se scoate cu blândeţe acul din venă. Se presează locul puncţiei
pentru 2-3 minute sau până când se opreşte sângerarea dacă aceasta durează mai mult de atât.
Aceasta previne extravazarea sângelui în ţesutul din jur şi formarea hematomului. După oprirea
sângerării se aplică un bandaj adeziv. A se evita agitarea puternică şi bruscă a eprubetelor
deoarece se poate produce hemoliză. Se descarcă materialele folosite în containerele speciale,
separate.

28
 Recipientele în care se recoltează vor fi etichetate corect: nume, prenume, salon, secţie,
analiza cerută şi vor fi trimise la laborator.

Recoltarea sputei.
Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea
secreţiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin
tuse.
Scopul este explorator:
- pentru examinări macroscopice, citologice,
bacteriologice, parazitologice, în vederea stabilirii
diagnosticului.

Pregătirea materialelor necesare:

- materiale sterile: cutie Petrii, pahar conic; scuipătoare specială (sterilizată fără substanţă
dezinfectantă);
- materiale nesterile: pahar cu apă; şerveţele sau batiste de unică întrebuinţare.
Pregătirea pacientului:
- se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examinării;
- se instruieşte să nu înghită sputa, să nu o împraştie;
- se instruieşte să expectoreze numai în vasul dat şi să nu introducă în vas salivă.
Execuţie:
- i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura;
- i se oferă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut;
- se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse;
- se colectează sputa matinală sau adunată din 24 h.
Recoltarea sputei se mai poate face prin:
- frotiu faringian şi laringian;
- spălătură gastrică;
- spălătură bronşică.
Pregătirea produselor pentru laborator: recipientele se acoperă, se etichetează şi se
trimit la laborator.

3.2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor speciale impuse de afecţiune

Intradermoreacţia la tuberculină: Se face cu PPD (Purified Protein Derivative) 2 u.

29
 Administrarea intradermică a 2 u PPD cu lectură la 72 ore (când se înregistrează
intensitatea maximă a răspunsului specific) este metoda cea mai fidelă de punere în evidenţă a
hipersensibilităţii întârziate (de tip tuberculinic), indusă de o infecţie naturală sau de vaccinarea
BCG (acolo unde este practicată).
Metoda utilizată pentru testarea tuberculinică este intradermoreacţia după metoda
MANTOUX.
Produsul de referinţă folosit la noi în ţară din 1965 este PPD IC65 (tuberculoproteină
purificată) produsă de Institutul Cantacuzino, dozată astfel încât 0,1 ml din soluţia livrată să fie
echivalentă biologic cu o unitate de PPD RT23 (produs de referinţă internaţională).
Tehnica:
Se verifică valabilitatea produsului, aspectul și starea recipientului.
Produsul trebuie să fie incolor, recipientul închis iar păstrarea să se facă la frigider.
Se explică în termeni accesibili procedura şi se obţine consimţământul informat.
Pe faţa anterioară a antebraţului stâng,
după o dezinfecţie prealabilă a tegumentului cu
alcool, se introduc intradermic 0,1 ml din
soluţia de PPD IC65 conţinând două unităţi.
Injecţia se face cu seringi speciale şi cu
ace pentru injecţii intradermice. La locul
injectării apare imediat o papulă albicioasă de
5-6 mm diametru cu aspect de „coajă de
portocală”. Este recomandat ca o seringă şi un ac să fie folosite pentru o singură persoană.
Citirea reacţiei:
Se face la 72 de ore, luând în consideraţie numai papula dermică palpabilă şi cu
denivelare faţă de tegumentele înconjurătoare, excluzând reacţiile eritematoase simple. Se
măsoară în mm, cel mai mare diametru transversal al reacţiei.

30
 Reacţia este negativă dacă la locul inoculării nu apare niciun halou, culoarea şi aspectul
pielii fiind nemodificate; această reacţie negativă înseamnă că pacientul n-a avut niciun contact
cu bacilul Koch.
În caz de reacţie pozitivă se produce aşa-zisul “viraj tuberculinic”, când la locul
inoculării diametrul induraţiei depăşeste 10 mm. În acest caz se recomandă radiografie
pulmonară pentru decelarea eventualelor leziuni produse de infecţia bacilară.
Bolnavul este luat în evidenţa TBC şi se aplică măsuri de izolare şi de prevenire a
răspândirii infecţiei la cei din jur.

Radiografia pulmonară standard este un examen radiologic static care permite vizualizarea prin
“transparenţă” a plămânilor, în principal, dar şi a conturului inimii, precum şi a oaselor cutiei
toracice (coaste şi claviculă).
Indicaţii:
- în caz de simptome pulmonare persistente (tuse, expectoraţie);
- hemoptizie;
- bilanţul preoperator;
- localizarea exactă a punctului pentru toracocenteză în caz de pleurezie închisă;
- viraj tuberculinic la reacţia Mantoux.
Pentru a reda transparenţa structurilor pulmonare şi bronşice, clişeele radiografice vor fi
efectuate cu raze X (Roentgen) de intensitate mică. Radiografia pulmonară se face din două
incidenţe: din faţă, în timpul inspiraţiei, şi apoi din profil în condiţii de obscuritate.
Pregătirea bolnavului:
- se dezbracă regiunea superioară a corpului;
- se îndepartează obiectele metalice de la gât care pot da false imagini;
- se explică în mare în ce constă procedura, pentru a obţine colaborarea pacientului;
- se cere pacientului să execute comenzile medicului radiolog atunci când i se cere: să inspire
profund, să rămână în apnee, să-şi schimbe poziţia.

Toracocenteza. Se face în scop explorator sau terapeutic, în cazul apariţiei unei colecţii
lichidiene intrapleurale, prin afectarea tuberculoasă a pleurei.
Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare:
- ace de oţel, nichelate, cu un diametru de 1 mm şi lungi de 10 cm (cel puţin 2);
- o seringă 10-20 ml;
- alcool, tinctură de iod, vată, tampoane pe porttampon, tifon steril şi emplastru pentru pansarea
locului puncţionat;

31
- 2-3 eprubete sterile, etichetate şi inchise cu dop de vată sau cauciuc pentru recoltarea probelor
de laborator din lichidul evacuat; lampă cu spirt;
- seringă de 1-2 ml, cu ace subcutanate, pentru anestezie locală;
- soluţie de novocaină 1% , 1-2 fiole;
- un prosop steril;
- o tăviţă renală;
- dacă puncţia se execută în pat, se va pregăti o muşama şi o traversă de pânză pentru a apăra
patul, precum şi un scăunel pentru a-l aşeza sub picioarele bolnavului;
- dacă puncţia exploratoare va fi urmată de evacuarea colecţiilor pleurale, atunci se vor pregăti
alături de cele de mai sus, aparatele de aspirat Dieulafoy sau Potain sau utilajul necesar pentru
sifonaj sau toracocenteză cu supapă;
- recipiente pentru lichidul evacuat;
- un cilindru gradat, cu o capacitate de 500-1000 ml, pentru măsurarea cantităţii de lichid extras
prin puncţie;
- substanţe analeptice şi tonicardiace în injecţii, pentru eventuale accidente.

32
 Pregătirea bolnavului şi stabilirea locului puncţiei:
Puncţia se execută în camera de tratamente sau, la nevoie, în salon.
Pregătirea puncţiei şi asistarea medicului în timpul intervenţiei sunt efectuate de
două asistente: una care sprijină şi observă bolnavul în timpul puncţiei şi a doua care serveşte
medicul cu instrumente şi-l ajută la mânuirea aparatelor de evacuare a cavităţii pleurale.
Bolnavul este aşezat în poziţie şezândă la marginea patului, cu mâna de partea care
urmează a fi puncţionată, peste cap, până la urechea de partea opusă, pentru a îndepărta coastele
cât mai mult una de alta.
Locul puncţiei se va alege după situaţia şi cantitatea lichidului pleural, de către
medic, şi va fi degresat, la nevoie ras, spălat cu alcool şi dezinfectată cu tinctura de iod de către
asistentă.
Introducerea acului în cavitatea pleurală este sarcina medicului. Asistenta are rolul
de a linişti şi încuraja bolnavul, de a-l poziţiona, de a-i supraveghea starea generală, de a înmâna
medicului instrumentele necesare, de a prelua lichidul extras, şi, la încheierea puncţiei, de a

33
badijona locul cu iod şi a aplica un pansament steril lipit cu emplastru. După puncţie, bolnavul
va fi repus în patul lui cu foarte mare atenţie, fără mişcări bruşte şi va fi supravegheat.

Pregătirea şi asistarea examenului bronhoscopic

Prin bronhoscopie înţelegem explorarea

arborelui traheobronşic sub vizibilitate
directă, cu ajutorul unui aparat numit
bronhoscop, care este alcătuit dintr-un tub
metalic, prevăzut cu un sistem optic, care se
introduce în trahee şi bronhii. Prin acest tub
se pot introduce tuburi mai înguste, care
pătrund până în bronhiile mai mici. Se adaugă
un dispozitiv luminos, care permite
vizualizarea zonelor explorate.
Bronhoscopia este foarte utilă pentru
diagnosticarea unor forme de tuberculoză.

Asistenta va anunţa bolnavul cu cel puţin o zi înaintea examinării, explicându-i necesitatea

efectuării acesteia şi liniştindu-l.
Examinarea se face dimineaţa pe nemâncate. La indicaţia medicului, se va administra
bolnavului un anestezic de bază la timpul fixat. În vederea anesteziei, bolnavul va fi aşezat pe un
scaun, se vor îndepărta protezele dentare mobile, i se va da o tăviţă renală în mână.
Urmărind instilarea anestezicului de către medic în căile respiratorii, va aduce bolnavul în
poziţiile cerute pentru împrăştierea anestezicului pe o suprafaţă cât mai mare a traheei şi a
bronhiilor principale (înclinări la dreapta şi la stânga, înainte, înapoi etc.).
Bronhoscopia necesită două asistente, dintre care una asigură poziţia bolnavului şi ţine
sub supraveghere starea sa generală, iar cealaltă serveşte medicul cu instrumentele şi materialele
necesare.
În ziua bronhoscopiei bolnavul rămâne la pat. Timp de 4 ore, până la reapariţia
sensibilităţii complete a mucoaselor anesteziate, el se va abţine de la orice alimentaţie.

34
 3.2.9. Educaţie pentru sănătate
Asistenta medicală are un rol important şi în educaţia pentru sănătate.
Pacientul trebuie ajutat să:
- conştientizeze caracterul contagios, transmisibil al bolii;
- conştientizeze caracterul curabil al bolii prin tratament corect;
- aibă un comportament adecvat pentru întreruperea căilor de transmitere a infecţiei;
- evite autoinfecţiile secundare digestive;
- adopte un mod de viaţă sănătos la externare: orar de viaţă organizat;
- înţeleagă importanţa abandonării fumatului şi consumului de alcool pentru prevenirea
recidivelor;
- înţeleagă importanţa respectării schemei terapeutice în ambulator şi controalelor periodice
pentru prevenirea recăderilor;
- respecte profilaxia transmisiei intrafamiliale şi la locul de muncă a bolii;
- înţeleagă necesitatea tratamentelor active, eventual agresive.

3.2.10. Externarea pacientului

Momentul plecării pacientului din spital este stabilit de medicul primar şi şeful de secţie.
Asistenta adună toată documenţia de la bolnav pe care o pune la dispoziţia medicului de salon.
Asistenta fixează cu bolnavul ora plecării pentru a-i putea asigura alimentaţia până în ultimul
moment. Verifică mai departe recuperarea hainelor de la magazie a bolnavului pe baza
procesului verbal întocmit la internare. Asistenta aprofundează cu bolnavul indicaţiile primite de
la medic, care sunt cuprinse în biletul de ieşire, insistând pe necesitatea efectuării în continuare a
tratamentului antituberculos complet prin dispensarul teritorial antituberculos.

35
 Capitolul IV.
Prezentarea cazurilor clinice

ÎNGRIJIRI GENERALE

Culegerea datelor

1. Manifestări de dependenţă:
 Tuse iniţial neproductivă, apoi cu expectoraţie mucopurulentă
redusă, mai rar
spută hemoragică, sau cu hemoptizie francă;
 Durere toracică de tip pleural şi în general rară în formele nu prea extinse de
boală sau complicate;
 Dispnee;
 Raluri subcrepitante sau crepitante perceptibile mai ales
postero-superior, în
spaţiile interscapulo-vertebrale;
 Hemoptizie mică sau medie;
 Ascensiuni termice febrile sau subfebrile, mai ales vesperale,
tendinţă
pronunţată la transpiraţii, mai ales nocturne;
 Diminuarea apetitului;
 Astenie marcată;
 Paloare;
 Stare de apatie.

2. Nevoi fundamentale afectate:

 Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;
 Nevoia de a bea şi a manca;
 Nevoia de a elimina;
 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
 Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale;
 Nevoia de a dormi şi a se odihni;
36
  Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
 Nevoia de a evita pericolele;
 Nevoia de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele;
 Nevoia de a comunica;
 Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.

3. Problemele pacientului:
 Respiraţie ineficientă;
 Alimentare şi hidratare inadecvată prin deficit;
 Alterarea eliminării;
 Constipaţia;
 Disconfort fizic;
 Hipertermie;
 Perturbarea somnului;
 Anxietate;
 Dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca;
 Risc de transmitere a infecţiei;
 Potenţial de accidentare;
 Adinamie.

4. Obiectivele de ingrijire vizează:

 Combaterea infecţiei;
 Normalizarea funcţiei respiratorii;
 Echilibrarea nutriţiei şi creşterea în greutate;
 Adaptarea la rolul de bolnav şi creşterea complianţei la tratament;
 Reintegrarea bolnavului în familie şi societate.

5. Plan de intervenţii:
 Se asigură condiţii optime de izolare şi protecţie în spital;
 Se oferă pacientului informaţii clare, accesibile despre boală, investigaţii, tratament şi
evoluţie pentru a-i cresşe complianţa;
 Se interzice fumatul pe perioada spitalizării şi după aceea;
 Se asigură o dietă hipercalorică, hiperproteică, ţinând cont şi de preferinţele bolnavului în
alcătuirea meniului;

37
  Se cântăreşte zilnic bolnavul, cu aceeaşi balanţă antropometrică şi în aceeaşi ţinută
vestimentară;
 Se măsoară bicotidian funcţiile vitale şi vegetative şi se notează grafic valorile;
 Se administrează, la indicaţiile medicului, tratamentul medicamentos etiologic şi
simptomatic;
 Se supraveghează efectele secundare ale tratamentului şi se semnalează medicului dacă
apar;
 Se efectuează recoltări de produse biopatologice (sânge, urină, spută), pentru examene de
laborator, recomandate de medic, respectându-se procedura de recoltare pentru fiecare
produs în parte;
 Se observă comportamentul, apetitul, somnul bolnavului;
 Se asigură igiena salonului, a lenjeriei de pat şi de corp şi o ventilaţie corespunzătoare;
 Se educă bolnavul să expectoreze în recipient special cu capac, să-şi clătească gura şi să
se spele pe mâini după expectoraţie, să-şi facă igiena corporală zilnic, să-şi acopere gura
atunci când tuşeşte sau strănută şi să continue tratamentul standard conform indicaţiilor
medicului întrucât ameliorarea stării nu înseamnă şi vindecare.

6. Evaluarea obiectivelor de îngrijire

Se face evaluare periodică şi finală (în funcţie de intervalul precizat în obiectiv) pentru
a aprecia dacă obiectivele au fost îndeplinite integral, parţial sau deloc.
În caz de obiective realizate parţial sau deloc în intervalul fixat, se culeg date pentru
identificarea cauzelor reuşitei parţiale sau nereuşitei, se modifică planul de intervenţii autonome
şi se reevaluează.
În caz de obiective realizate se indică data când au fost realizate.

38
Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

1. Nevoia de a respira P: Respiraţie - Pacientul să prezinte o - Recomand şi ajut pacientul să se aşeze în Respiraţia pacientului s-a
şi a avea o bună ineficientă respiraţie în limite fiziologice poziţie semişezândă pentru a respira cât mai ameliorat.
circulaţie E: Procesul infecţios în decurs de 24 ore; bine;
S: Dispnee, tuse - Pacientului să-i fie diminuată - Liniştesc pacientul prin discuţii, sfaturi în
persistentă, senzaţie tusea în decurs de 2 zile. ceea ce priveşte starea sa;
de sufocare - Sfătuiesc pacientul să tuşească numai protejat
cu o batistă;
- Măsor respiraţia pacientului din 30 în 30
minute şi notez valoarea în foaia de
temperatură;
- Asigur un mediu de securitate cu linişte,
temperatură şi umiditate adecvate;
- Ofer pacientului o compresă cu apă caldă
(batistă, prosop) pentru a-i diminua tusea;
- Încurajez pacientul să comunice cu cei din jur
şi să ceară ajutorul atunci când are nevoie;
- Recomand pacientului să consume lichide în
cantităţi mici, dar repetate;
- Discut cu pacientul calm pentru a-i câştiga
încrederea şi-l informez ca totul va fi bine şi să
nu-şi facă griji inutile;
- Învăţ membrii familiei să-l ajute ori de câte
ori acesta are nevoie;
- Recoltez sânge şi spută pentru examene de
laborator;
- Efectuez masaj al membrelor inferioare care
să activeze circulaţia periferică.

Nevoia afectată Diagnostic de Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare

39
 nursing

2. Nevoia de a bea şi P: Alterarea nutriţiei - Pacientul să respecte regimul - Explic pacientului că este necesară - Pacientul s-a alimentat, a
a mânca E: Legată de boală impus pe toată perioada respectarea regimului pentru vindecarea bolii; consumat tot ce i s-a oferit
S: Regim T.B.C. spitalizării. - Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, la masă;
impus de medic brânză, pâine, iar la prânz: ciorbă, mazăre, - Pacientul a înţeles
salată, pâine; recomandările făcute şi
- Sfătuiesc familia să-i aducă pacientului respectă regimul alimentar
alimente conform regimului (lactate, fructe) impus.

3. Nevoia de a P: Alterarea - Pacientul să beneficieze de - Măsor T., T.A., A.V., R. pacientului şi le - Hemoptizia pacientului a
elimina eliminării îngrijiri pentru a fi în afara notez în foaia de temperatură; încetat în 15 minute;
E: Procesul de boală oricărui pericol; - Recomand pacientului să nu vorbească şi să - Pacientul nu a mai
S: Hemoptizie - Pacientul să nu mai prezinte nu se agite; expectorat sânge;
medie, expectoraţie hemoptizie în decurs de 2 ore; - Îi ofer pacientului lichide reci în cantitate - Pacientul a înţeles
sanguino-muco- - Pacientul să expectoreze mică; recomandările făcute în
purulentă. numai în locuri speciale pe - Aplic în zona toracică pungă cu gheaţă; legatură cu expectoraţia;
toată perioada spitalizării. - Recoltez sânge, spută şi urină pentru examene - S-au măsurat funcţiile
de laborator; vitale şi s-au notat valorile
- Administrez medicaţia prescrisă de medic; în foaia de temperatură;
- Efectuez zilnic bilanţul lichidian, ingestie- - Am administrat
excreţie; medicaţia prescrisă de
- Recomand pacientului să expectoreze numai medic – hemostatice:
într-un borcan acoperit, să nu expectoreze pe ETAMSILAT – 1f,
jos sau pe pat pentru a evita răspândirea ADRENOSTAZIN – 1f,
bacililor; VITAMINA K – 1f,
- Încerc să schimb ideea pacientului, să combat GORDOX – 1f.
teama acestuia cu privire la boală.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

4. Nevoia de a P: Alterarea - Pacientul să aibă scaun fără - Recomand pacientului să consume cât mai - Pacientul a avut scaun,
elimina tranzitului intestinal efort şi să-i fie diminuate multe lichide, fructe, alimente semilichide; dar durerile abdominale
E: Datorită durerile abdominale în decurs - Aplic pe abdomenul pacientului o buiotă cu continuă;

40
 alimentării şi de 24 ore. apă caldă; - Pacientul a fost hidratat
hidratării inadecvate - Sfătuiesc pacientul să efectueze dimineaţa şi cu aproximativ 1200 ml şi
S: Constipaţie, seara, dacă starea sa îi permite, câteva exerciţii a eliminat 500 ml urină;
dureri abdominale, fizice; - Am administrat la
balonări - Sfătuiesc pacientul să se plimbe prin grădina, indicaţia medicului
prin secţie; laxativ: DULCOLAX –
- Urmăresc şi notez în foaia de observaţie 1tb.
consistentă şi frecvenţa scaunelor;
- Recomand pacientului să mânânce alimente
bogate în reziduuri care favorizează eliminarea
intestinală;
- Stabilesc, împreună cu pacientul, un program
regulat de eliminare, în funcţie de activităţile
sale;
- Liniştesc pacientul şi îi explic toate tehnicile
necesare la care el va fi supus.

5. Nevoia de a se P: Disconfort fizic - Pacientul să fie echilibrat - Recomand pacientului să stea mai mult în pat, - Pacientul prezintă un
mişca şi a avea o E: Boala în cauză fizic şi psihic pe toată perioada să evite să iasă afară când este frig, să fie tonus muscular şi forţă
bună postură S: Slăbiciune, spitalizării; însoţit în deplasări; musculară adecvate;
ameţeli, facies tras, - Pacientul să fie capabil să-şi - Poziţionez pacientul în repaus la pat pentru a - Anxietatea pacientului s-
ochi înfundaţi, stare îmbunătăţească starea generală evita stările de lipotimie; a redus şi acesta a înţeles
generală alterată. în cât mai scurt timp. necesitatea respectării
tratamentului.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing
\
6. Nevoia de a P: Hipertermie, - Pacientul să aibă temperatura - Recomand pacientului să stea în repaus la pat - Pacientul transpiră în
menţine temperatura dificultatea de a-şi corpului în limite fiziologice în cât mai mult timp posibil, în special pe continuare, iar
corpului în limite menţine temperatura decurs de 24 ore; perioadă febrilă; temperatura corpului a
normale corpului în limite - Pacientul să aibă o stare de - Ofer pacientului cantităţi mari de lichide şi scăzut apropiindu-se de
normale confort şi o stare de bine fizic fructe: mere, portocale etc.; limita normală;
E: Procesul infecţios şi psihic. - Schimb lenjeria de corp şi de pat de câte ori - Pacientul a consumat 1 l
S: Creşterea este nevoie şi îi asigur igiena corespunzătoare; lichide şi a eliminat 0,350
temperaturii - Calculez bilanţul ingestie-excreţie pe 24 ore; l urină;

41
 corpului peste - Recomand pacientului să consume cât mai - Transpiraţiile pacientului
valorile normale, multe lichide pentru a-i scădea temperatura; s-au redus iar tegumentele
transpiraţie, - Aplic comprese reci, împachetări reci, şi mucoasele sunt uscate,
tegumente umede, fricţiuni; curate, normal colorate;
igienă deficitară, - Aplic pe fruntea pacientului o compresă cu - La recomandarea
sete moderată. apă caldă; medicului am administrat
- Îmbrac pacientul lejer pentru a permite 1 tb PARACETAMOL.
pierderile de căldură;
- Încălzesc pacientul în caz de frisoane prin
aplicarea a 2 pături;
- Aerisesc salonul de 2 ori pe zi;
- Măsor T.A.,P. si T şi le notez în foaia de
temperatură.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

7. Nevoia de a dormi P: Alterarea - Pacientul să aibă un somn - Observ şi notez calitatea şi orarul somnului şi - Pacientul nu este liniştit,
şi a se odihni somnului liniştit şi suficient cantitativ şi gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; dar s-a odihnit în timpul
E: Stare generală calitativ; - Asigur condiţii de microclimat prin aerisirea zilei.
alterată, teama de - Pacientul să prezinte o stare salonului, linişte şi o temperatură optimă;
boală de bine fizic şi psihic. - Antrenez pacientul în mici activităţi zilnice
S: Somn deficitar, pentru a se putea odihni pe timpul nopţii;
insomnie, treziri - Aplic tehnici de îngrijire curentă necesară
repetate, stare de obţinerii stării de satisfacţie;
oboseală - Observ dacă pacientul doarme pe timpul zilei
şi notez numărul de ore;
- Supraveghez somnul nocturn şi observ dacă
pacientul este agitat sau prezintă insomnii;
- Învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii

42
 respiratorii;
- Măsor şi notez în foaia de temperatură
funcţiile vitale.

8. Nevoia de a evita P: Anxietate - Pacientul să fie echilibrat
pericolele E: Procesul infecţios fizic şi psihic pe toată perioada
S: Slăbiciune, spitalizării;
astenie, lipotimie, - Pacientul să-şi diminueze
apatie, sentiment de sentimentul de anxietate, să fie
inutilitate informat asupra normelor de
viaţă pe care trebuie să le
respecte.
- Explic pacientului factorii care au dus la - Pacientul continuă să
declanşarea bolii şi faptul că recuperarea prezinte stări de lipotimie,
durează timp îndelungat; dar este conştient că aceste
- Favorizez un climat de linişte şi securitate stări sunt normale pentru
pentru pacient; boala sa;
- Furnizez pacientului cunoştintele necesare - Pacientul este echilibrat
despre boală, despre tratamentul de întreţinere psihic, cunoaşte şi respectă
şi alimentaţia pe care trebuie să o respecte. normele de viaţă impuse.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

9. Nevoia de a-şi P: Igienă deficitară - Pacientul să-şi îngrijească - Observ interesul pacientului faţă de igiena - Starea de igienă a
proteja tegumentele E: Stare generală tegumentele şi mucoasele şi să corporală şi-l supraveghez permanent; pacientului este bună şi îşi
şi mucoasele alterată, anxietate prezinte o stare de igienă - Supraveghez starea pacientului şi comunic efectuează îngrijirile
S: Transpiraţii, corespunzătoare. permanent cu acesta, explicându-i necesitatea igienice parţial autonom;
tegumente umede, acordării ingrijirilor igienice; - Pacientul prezintă o
imposibilitatea de a- - Ajut pacientul în funcţie de starea generală igienă corespunzătoare
şi efectua igiena să-şi facă baie sau duş; stării de sănătate.
singur - Dacă nu poate să-şi facă baie generală, îi
efectuez toaleta pe regiuni, încercând să-l
conving să participe şi el;
- Pregătesc materialele necesare pentru toaletă
şi asigur temperatura camerei de 20-22C şi a
apei de 37C;
- Schimb lenjeria de corp şi de pat ori de câte
ori este nevoie;
- Ajut pacientul să-şi schimbe ideile faţă de
aspectul său fizic şi faţă de îngrijirile igienice;

43
 - Încerc să conving pacientul cu tact şi blândeţe
să accepte îngrijirile.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

10. Nevoia de a P: Comunicare - Pacientul să beneficieze de - Explorez posibilităţile de comunicare ale - Pacientul foloseşte
comunica ineficace la nivel mijloace de comunicare pacientului; mijloace de comunicare
afectiv adecvate capacităţilor sale; - Pun întrebări simple pacientului pentru a adecvate posibilităţilor
E: Teama de - Pacientul să se poată afirma, observa orientarea în timp, spaţiu şi la propria sale;
prognosticul bolii să-şi poată exprima persoană; - Pacientul se simte mai
S: Lipsa mijloacelor sentimentele, ideile, opiniile. - Încerc să liniştesc pacientul vorbindu-i calm, liniştit în urma
de comunicare, fără a-l contrazice sau a ridica tonul; comunicării cu personalul
izolarea, anxietatea, - Asigur mijloace de comunicare conform de îngrijire.
neliniştea posibilităţilor pacientului;
- Încerc posibilitatea de a comunica cu
pacientul şi îi acord timp suficient acestuia
pentru a-şi exprima ideile, opiniile.

11. Nevoia de a P: Deficit de - Pacientul să beneficieze de - Explorez nivelul de cunoştinte al pacientului - Pacientul a acumulat noi
învăţa cum să-şi cunoştinţe cunoştinţe suficiente despre privind modul de manifestare a bolii precum şi informaţii privind starea sa
păstreze sănătatea E: Informaţii starea sa; măsurile ce se impun; şi perioada de spitalizare;
insuficiente privind - Pacientul să fie informat cu - Explic pacientului necesitatea efectuării - Pacientul beneficiază de
starea sa şi lipsa de privire la tratament, la investigaţiilor şi a respectării tratamentului educaţie sanitară pentru o
pregătire medicală investigaţiile specifice şi la medicamentos; evoluţie mai bună a stării
S: Lipsa de interes, regimul de viaţă impus. - Conştientizez pacientul asupra propriei generale.

44
 dificultatea de a responsabilităţi privind starea sa;
înţelege informaţia, - Încurajez şi ajut pacientul la dobândirea de
interpretarea greşită noi cunostinţe cu privire la boala sa;
a informaţiei - Verific dacă pacientul a înţeles corect
informaţiile primite.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

12. Nevoia de a se P: Dificultate de a - Pacientul să se poată îmbrăca - Ajut pacientul să se dezbrace de hainele - Pacientul este îngrijit şi
îmbrăca şi dezbrăca se îmbrăca şi şi dezbrăca singur pe toată murdare de secreţii şi îi ofer pijamale curate; are lenjerie curată şi este
dezbrăca perioada spitalizării; - Ofer pacientului lenjerie curată; interesat de discuţiile
E: Legată de boală - Pacientul să-şi exprime - Recomand pacientului să stea cât mai mult în privitoare la ţinuta
S: Slăbiciune, interesul pentru ţinuta pat, să nu se deplaseze singur; vestimentară.
durere, refuz de a se vestimentară. - Identific capacitatea şi limitele fizice ale
îmbrăca şi dezbrăca pacientului în ceea ce priveşte vestimentaţia;
- Observ starea de interes a pacientului pentru
ţinuta vestimentară;
- Acord timp suficient pacientului pentru a se
îmbrăca şi dezbrăca;
- Sugerez familiei să-i procure haine largi, uşor
de îmbrăcat, cu mod de încheiere simplu;

13. Nevoia de a evita P: Risc de - Pacientul să fie izolat într-un - Recomand pacientului să folosească batista - Pacientul respectă
pericolele transmitere a salon cu pacienţi care au când tuşeşte sau discută cu cineva; recomandările făcute;
infecţiei aceeaşi boală pe toată perioada - Recomand pacientului să expectoreze într-un - Pacientul a fost instalat
E: Prezenţa spitalizării; borcan şi să-l acopere după ce a expectorat; într-un salon cu pacienţi
bacilului Koch - Să se prevină apariţia unor - Explic pacientului că nu ar trebui să cu T.B.C.;
S: Eventuala eventuale complicaţii. primească copii în vizită pentru a nu-i - Administrez medicaţia
contaminare a contamina. prescrisă de medic.
familiei, a
personalului medical

45
46
 4.1. Cazul clinic 1 – Plan de îngrijire

UNITATEA SANITARĂ: Institutul de Pneumoftiziologie “Marius Nasta”

JUDEŢUL: Bucureşti
SECŢIA: Pneumologie

CULEGEREA DATELOR

DATE PERSONALE
Nume: P
Prenume: T
Vârsta: 50 ani
Sex: masculin
Starea civilă: căsătorit
Ocupaţia: fără ocupaţie
Naţionalitate: română;
Domiciliul: Bucureşti

Data internării: 04.01.2015 ora 8:30;

Data externării: 11.02.2015 ora 10:00.

Motivele internării: - hemoptizie medie, circa 300 ml;

- tuse persistentă, spută sanguino-muco-purulentă;
- astenie, scădere ponderaăa, anxietate, nelinişte, apatie.

Istoricul bolii: Boala a debutat acum o lună cu tuse persistentă, astenie, expectoraţie, scădere
ponderală (circa 9 kg). Cu o zi înaintea internării, în urma unui acces de tuse, se declanşează o
hemoptizie medie care se remite spontan.

Diagnostic de trimitere: suspiciune de T.B.C. pulmonar;

Diagnostic la internare: T.B.C. pulmonară cazeo-cavitară. LSD diseminat.
Diagnostic la 72 ore: T.B.C. pulmonară cazeo-cavitară.

47
Antecedente heredo-colaterale: - neagă T.B.C. şi sifilis;
- soţia este în evidenţă activă cu TBC pulmonar din 2010
Antecedente personale: apendicectomie, frecvente viroze pulmonare.
Antecedente sociale: nu se înţelege bine cu familia
Condiţiile de viaţă şi de muncă: locuieşte împreună cu familia (soţia şi 4 copii) într-un
apartament cu 2 camere, situaţie familială precară, condiţii insalubre, improprii, nu a lucrat în
mediu cu noxe respiratorii. Dezinteres, familia pacientului nu este interesată de situaţia acestuia.

EXAMEN GENERAL
Greutate corporală: 73 kg.
Talie: 170 cm.
Capul: - tegumente şi mucoase normal colorate;
- păr scurt, rar;
- urechi de configuraţie normală, neîngrijite;
- nas - mucoasă nazală uscată, fose nazale libere;
- cavitatea bucală - dentiţie incompletă;
- gingii aderente dinţilor;
- mucoasa bucală umedă, roz, limba normală.
Trunchiul: - fără semne particulare;
- piele normală, uşoară paliditate;
- ţesut celular adipos slab reprezentat;
- probleme cardiace absente;
- probleme respiratorii: dispnee, respiraţie ineficientă.
Membre: - fără semne particulare;
- cianotice la extremităţi;
- mers normal.
Sistem osteo-articular: integru.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Aparat respirator: - mişcări respiratorii ample;
- murmur vezicular diseminat;
- torace normal reprezentat;
- dispnee;
- frecvenţa respiratorie 27 respiraţii / minut.
Aparat cardio-vascular: - matitate cardiacă normală;
- şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng;

48
 - puls 75 bătăi/minut, T.A. = 135/80 mmHg.
Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare;
- tranzit intestinal normal;
- ficat şi splina în limite fiziologice.
Aparat renal: - loje renale nepalpabile;
- micţiuni fiziologice.
Sistem nervos: - R.O.T. prezente;
- reflex pupilar prezent;
- echilibrat.

ELEMENTE DE IGIENĂ
a) Alimentaţia: - obişnuită;
- numărul de mese 3 mese/zi;
- apetit diminuat;
- alimente preferate: carne de porc sau pui, grăsimi, preparate de patiserie, ciorbe;
- lichide preferate: vin, bere;
- fumător – aproximativ 20 ţigări/zi.
b) Obiceiuri în legătură cu eliminările:
- Scaun: grup sanitar, aspect normal, 1 scaun/zi;
- Urina: grup sanitar, aspect normal, 4-5 micţiuni/zi.
c) Obiceiuri de igiena individuală:
- Activitate şi repaus - obişnuit (10 ore activitate, 2 ore repaus);
- Durata somnului 9 ore/noapte, nu doarme ziua;
- Calitatea somnului - regenerator.

Capacitate verbală: - se exprimă clar, coerent;

- scrisul este posibil şi inteligibil.
Capacitate non-verbală: - capacitate de cooperare;
- orientare temporo-spaţială.
Capacitate senzorială: reacţii senzoriale normale.

INFORMAŢII MEDICALE
Grup sanguin: A (II), Rh (+);
Alergii: - alimentare nu prezintă;
- medicamentoase nu prezintă.

49
Date de laborator din ziua internării
Analize Valori obţinute Valori normale
HEMOGLOBINA 10,8 g/dl 12.0 – 18.0 g/dl
LEUCOCITE 6000 mm3 3600 – 10000 mm3
VSH 15.00 mm/h 2.00 – 20.00 mm/h
TGO 33.00 U/L 5.00 – 31.00 U/L
TGP 31.00 U/L 5.00 – 31.00 U/L
CREATININA 0.80 mg/dl 0.60 – 1.10 mg/dl
UREE 36.00 mg/dl 15.00 – 50.00 mg/dl
SIDEREMIE 31.00 ug/dl 60.00 – 180.00 ug/dl

 BK=pozitiv;
 examen urină: densitate = 1016; albumină = absentă; glucoză = absentă.

Investigaţii paraclinice: examenul radiografic pulmonar sugerează T.B.C pulmonar.

Tratament actual:
 Hemostatice - ETAMSILAT 1 fiolă i.m.;
- ADRENOSTAZIN 1 fiolă i.m.;
- VITAMINA K 1 fiolă.
 Tuberculostatice - RIFATER 5 drajeuri;
- PIRAZINAMIDA 1 tabletă/zi;
- STREPTOMICINĂ 1 g/zi.
 La nevoie - GORDOX 1 fiolă i.v.;
- PARACETAMOL 3 tablete/zi;
- RANITIDINA 6 tablete/zi.

50
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

1. Nevoia de a respira P: Respiraţie - Pacientul să prezinte o - Recomand şi ajut pacientul să se aşeze în - Respiraţia pacientului s-a
şi a avea o bună ineficientă respiraţie în limite fiziologice poziţie semişezândă pentru a respira cât mai ameliorat;
circulaţie în decurs de 24 ore; bine;
E: Procesul infecţios - Pacientul urmează
- Pacientului să-i fie diminuată - Liniştesc pacientul prin discuţii, sfaturi în recomandările făcute;
S: Dispnee, tuse tusea în decurs de 2 zile. ceea ce priveşte starea sa;
persistentă, senzaţie - Pacientul prezintă o
de sufocare - Învăţ pacientul să inspire profund pe nas şi să respiraţie eficientă cu căi
expire pe gură de câteva ori; respiratorii permeabile.

- Sfătuiesc pacientul să tuşească numai protejat

cu o batistă;

- Măsor respiraţia pacientului din 30 în 30

minute şi notez valoarea în foaia de
temperatură;

- Recomand pacientului repaus vocal absolut;

- Sfătuiesc pacientul să evite schimbările bruşte

de temperatură şi de asemenea aglomeraţiile;

- Învăţ pacientul să facă exerciţii respiratorii de

mai multe ori pe zi.

- Recoltez sânge şi spută pentru examene de

laborator.

51
 Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

2. Nevoia de a P: Alterarea - Pacientul să beneficieze de - Măsor T., T.A., A.V., R. pacientului şi le - Hemoptizia pacientului a
elimina eliminăriii îngrijiri pentru a fi în afara notez în foaia de temperatură; încetat în 15 minute;
oricărui pericol; - Aşez pacientul în poziţie semişezândă; - Pacientul nu a mai
E: Procesul de boală - Urmăresc semnele de deshidratare: scaune şi expectorat sânge;
- Pacientul să nu mai prezinte aspectul tegumentelor; - Pacientul a înţeles
S: Hemoptizie hemoptizie în decurs de 2 ore; - Recomand pacientului să nu vorbească şi să recomandările făcute în
medie, expectoraţie nu se agite; legatură cu expectoraţia;
sanguino-muco- - Pacientul să expectoreze - Îi ofer pacientului lichide reci în cantitate - S-au măsurat funcţiile
purulentă. numai în locuri speciale pe mică; vitale şi s-au obţinut
toată perioada spitalizării. - Aplic în zona toracică pungă cu gheaţă; următoarele valori:
- Recoltez sânge, spută şi urină pentru examene T.A.=135/80 mmHg;
de laborator; A.V.=72 bătăi/minut;
- Administrez medicaţia prescrisă de medic; T=36,2C;
- Schimb lenjeria de corp şi de pat ori de câte R=27 r/minut;
ori este nevoie; - Am administrat
- Efectuez zilnic bilanţul lichidian, ingestie- medicaţia prescrisă de
excreţie; medic – hemostatice:
- Recomand pacientului să expectoreze numai ETAMSILAT – 1f,
într-un borcan acoperit, să nu expectoreze pe ADRENOSTAZIN – 1f,
jos sau pe pat pentru a evita răspândirea VITAMINA K – 1f,
bacililor; GORDOX – 1f;
- Încerc să schimb ideea pacientului, să combat - Pacientul este echilibrat
teama acestuia cu privire la boală. fizic şi psihic, cu o stare
corespunzătoare.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

3. Nevoia de a evita P: Anxietate - Pacientul să fie echilibrat - Explic pacientului factorii care au dus la - Pacientul continuă să
pericolele fizic şi psihic pe toată perioada declanşarea bolii şi faptul că recuperarea prezinte stări de lipotimie,

52
 E: Procesul infecţios spitalizării;
S: Slăbiciune, - Pacientul să-şi diminueze
astenie, lipotimie, sentimentul de anxietate, să fie
apatie, sentiment de informat asupra normelor de
inutilitate viaţă pe care trebuie să le
respecte.
durează timp îndelungat; dar este conştient că aceste
stări sunt normale pentru
- Favorizez un climat de linişte şi securitate boala sa;
pentru pacient;
- Pacientul este echilibrat
- Furnizez pacientului cunoştinţele necesare psihic, cunoaşte şi respectă
despre boală, despre tratamentul de întreţinere normele de viaţă impuse.
şi alimentaţia pe care trebuie să o respecte;

- Educ pacientul să aibă o viaţă ordonată şi

echilibrată;

- Pun la dispoziţia pacientului exemple despre

pacienţii cu evoluţie favorabilă;

- Recomand pacientului să nu se deplaseze

decât însoţit, să discute cu ceilalţi pacienţi din
salon, să citească;

- Discut cu pacientul în legătură cu boala sa,

regimul alimentar, tratamentul urmat.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

4. Nevoia de a bea şi P: Alterarea nutriţiei - Pacientul să respecte regimul - Explic pacientului că este necesară EVALUARE LA 24 ORE
a mânca impus pe toată perioada respectarea regimului pentru vindecarea bolii;
E: Legată de boală spitalizării; - Pacientul nu s-a
- Recomand pacientului să se alimenteze ca alimentat, dar a consumat
S: Regim T.B.C. - Pacientul să prezinte o greutatea sa corporală să rămână constantă; 1l de ceai;
impus de medic greutate corporala constantă. - Pacientul a înţeles
- Recomand pacientului să se alimenteze cu recomandările făcute şi

53
 cantităţi mici, dar repetate de alimente pentru a respectă regimul alimentar
evita vărsăturile, să consume cât mai multe impus;
lichide; - Pacientul nu a mai
vărsat;
- Fac evaluarea creşterii în greutate a - Am administrat la
pacientului; indicaţia medicului
perfuzii cu:
- Conştientizez pacientul asupra importanţei - Glucoza: 250ml;
regimului alimentar în menţinerea sănătăţii; - NaCl 58‰: 200ml;
- Sulfat de magneziu 20%:
- Calculez necesarul de calorii şi aleg 1ml;
elementele în functţe de regimul impus; - Calciu gluconic: 2ml.
- Am administrat pentru
- Suplinesc pierderile prin administrare de combaterea vărsăturilor
soluţii hidroelectrolitice şi vitamine la indicaţia METROCLOPRAMID 1
medicului; tabletă.

- Ofer pacientului mic-dejun compus din: ceai, EVALUARE LA 48 ORE

brânză, pâine, iar la prânz: ciorbă, mazăre,
salată, pâine; - Pacientul este echilibrat
din punct de vedere
- Sfătuiesc familia să-i aducă pacientului nutriţional.
alimente conform regimului (lactate, fructe).

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

5. Nevoia de a se P: Dificultate de a - Pacientul să se poată îmbrăca - Ajut pacientul să se dezbrace de hainele - Pacientul este îngrijit şi
îmbrăca şi dezbrăca se îmbrăca şi şi dezbrăca singur pe toată murdare de secreţii şi îi ofer pijamale curate; are lenjerie curată şi este
dezbrăca perioada spitalizării; interesat de discuţiile
- Ofer pacientului lenjerie curată; privitoare la ţinuta
E: Legată de boală - Pacientul să-şi exprime vestimentară.
interesul pentru ţinuta - Recomand pacientului să stea cât mai mult în
S: Slăbiciune, vestimentară. pat, să nu se deplaseze singur;

54
durere, refuz de a se
îmbrăca şi dezbrăca - Identific capacitatea şi limitele fizice ale
pacientului în ceea ce priveşte vestimentaţia;

- Observ starea de interes a pacientului pentru

ţinuta vestimentară;

- Acord timp suficient pacientului pentru a se

îmbrăca şi dezbrăca;

- Sugerez familiei să-i procure haine largi, uşor

de îmbrăcat, cu mod de încheiere simplu;

- Solicit pacientului să se îmbrace vorbindu-i

clar, calm, cu răbdare.

55
EVALUARE FINALĂ

Pacientul P.T., în vârstă de 50 ani, spitalizat de la data de 04.01.2015 până la data de

11.02.2015, în secţia de Pneumologie a Institutului de Pneumoftiziologie “Marius Nasta”
Bucureşti pentru: tuse persistentă, astenie, expectoraţie, scădere ponderală, hemoptizie medie.
Pe baza examenului clinic, paraclinic şi de laborator s-a confirmat diagnosticul medical
de TUBERCULOZĂ PULMONARĂ CAZEO-CAVITARĂ.
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu:
- tuberculostatice RIFATER 5 drajeuri,
STREPTOMICINĂ 750 ml,
PIRAZINAMIDA 1 tabletă,
RANITIDINA 6 tablete/zi;

Pacientului i-am acordat următoarele îngrijiri:

- am administrat medicaţia prescrisă de medic;
- am urmărit şi notat funcţiile vitale în F.O., FT;
- am pregătit pacientul pentru investigaţii: radiografie, analize de laborator;
- am pregătit materialele necesare pentru administrarea medicaţiei;
- am supravegheat pacientul pe toată perioada spitalizării;
- am ajutat pacientul să se aşeze în poziţie semişezândă pentru a respira cât mai bine;
- am liniştit pacientul prin discuţii, sfaturi în ceea ce priveşte starea sa;
- am învăţat pacientul să inspire profund pe nas şi să expire pe gură de câteva ori.

La externare:
- Pacientul prezintă: T=37,8C, T.A.=135/85 mmHg, A.V.=80 b/minut, R.=32 r/minut;
- Pacientul a expectorat aproximativ 500 ml;
- Pacientul nu prezintă hemoptizie;
- Diureza pacientului este de 1500 ml/zi;
- Pacientul a avut scaun în decurs de 8 ore;
- Pacientul a consumat 2 l de lichide;
- Pacientul s-a alimentat bine, nu prezintă greţuri sau vărsături;
- Pacientului i s-a administrat ROMERGAN 1 tabletă la ora 20:00.

56
 După 39 de zile de spitalizare pacientul s-a externat cu stare generală ameliorată, cu
următoarele recomandări:
- evită expunerea la umezeală, frig, noxe respiratorii.
- FUMATUL INTERZIS.
- reia schema de tratament personală conform indicaţiilor.
- pacientul este adresat serviciului Pneumologie, pentru continuarea tratamentului specific TBC
pulmonar.
- revine la control după 21 de zile.

57
 4.2. Cazul clinic 2 – Plan de îngrijire

UNITATEA SANITARĂ: Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie

JUDEŢUL: Iaşi
SECŢIA: Secţia Clinică a II-a de Pneumoftiziologie Paşcanu

CULEGEREA DATELOR

DATE PERSONALE
Nume: G
Prenume: D
Vârsta: 60 ani
Sex: feminin
Starea civilă: văduvă
Ocupaţia: pensionară
Naţionalitate: română;
Domiciliul: Iaşi

Data internării: 07.06.2011

Data externării: 30.07.2011

Motivele internării: - inapetenţă,

- hemoptizie,
- subfebră,
- scădere ponderală,
- tuse cu expectoraţie mucopurulentă,
- astenie,
- dispnee,
- insomnii.

Istoricul bolii: Pacienta acuză de 3 săptămâni tuse cu expectoraţie mucopurulentă, astenie fizică,
scădere ponderală, inapetenţă. În ziua internării, în timpul unui acces de tuse se declanşează
hemoptizia. Se prezintă la Spitalul Judeţean, la Secţia Urgenţe, iar în urma radiografiei
58
pulmonare este trimisă la Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie, cu suspiciune de T.B.C.
pulmonară.
Pacienta nu a urmat tratamentul impus în urma internării cu T.B.C. pulmonară în urmă cu
1 an.

Diagnostic la internare: recădere în tuberculoza pulmonară.

Diagnostic după 24 ore (în urma analizelor de laborator): recădere în tuberculoza pulmonară.

Antecedente heredo-colaterale: - fără importanţă

- neagă boli infecto-contagioase: sifilis, TBC în familie
Antecedente personale: TBC pulmonară acum 1 an
Antecedente sociale: nu interacţionează cu nimeni; fără copii, fără prieteni, retrasă.
Condiţiile de viaţă şi de muncă: G.D. locuieşte singură într-o garsonieră. Condiţiile de locuit
corespund parţial normelor de igienă, având apă curentă, gaze şi energie electrică. Pacienta este
văduvă şi pensionară, afirmând că fumează de minim 40 de ani. Are probleme majore cu alcoolul
şi consumă cafea. A muncit 25 de ani în domeniul industriei chimice.

EXAMEN GENERAL

Greutate corporală: 63 kg.

Talie: 165 cm.
Capul: - tegumente şi mucoase palide, transpiratii reci;
- păr scurt, rar;
- aspectul gurii – normală;
- aspectul buzelor - normale;
- aspectul urechilor - normale;
- aspectul unghiilor - neîngrijite;
- probleme vizuale - nu prezintă;
- probleme auditive - nu prezintă;
- aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale - dentiţie incompletă, total neîngrijită.
Trunchiul: - fără semne particulare;
- aspectul şi culoarea tegumentelor: palide, transpiraţii reci;
- ţesut celular adipos slab reprezentat;
- probleme cardiace absente;
- probleme respiratorii: dispnee, respiraţie ineficientă.

59
Membre: - fără semne particulare;
- mobilitate articulară bună.
Sistem osteo-articular: integru.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Aparat respirator: - mişcări respiratorii ample;
- murmur vezicular diseminat;
- torace normal reprezentat;
- dispnee;
- frecvenţa respiratorie 18 respiraţii / minut.
Aparat cardio-vascular: - aria matităţii toracice în limite normale;
- zgomote cardiace uşor mărite
- şoc apexian în spaţiul VI intercostal stâng;
- puls 85 bătăi/minut, T.A. = 140/70 mmHg.
Aparat digestiv: - abdomen nedureros la palpare;
- tranzit intestinal normal;
- ficat şi splina mărite.
Aparat renal: - loje renale nepalpabile;
- micţiuni fiziologice.
Sistem nervos: - R.O.T. prezente;
- reflex pupilar prezent;
- echilibrat.

ELEMENTE DE IGIENĂ
a) Alimentaţia: - regim - nu
- apetit – nu
- număr mese: 2/zi
- lichide preferate: alcoolul, cafeaua;
- fumătoare înrăită: 2 pachete/zi.
b) Obiceiuri în legătură cu eliminările:
- Scaun: constipaţie, dureri abdominale, balonări.
- Urina: grup sanitar, aspect normal, 4-5 micţiuni/zi.
c) Obişnuinţe privind somnul:
- insomnie, epuizare

60
Comportamentul pacientei: - retrasă, îi place să fie singură
- atitudinea în timpul culegerii datelor: irascibilă,
necooperantă, nesociabilă.

INFORMAŢII MEDICALE
Grup sanguin: A (II), Rh (+);
Alergii: - alimentare nu prezintă;
- medicamentoase nu prezintă.
Valoarea funcţiilor vitale la internare: puls: 85 bătăi/minut.
respiraţia: 18 respiraţii/minut.
tensiunea arteriala: 140/70 mmhg.
temperatura: 370C.

Date de laborator din ziua internării

Analize Valori obţinute Valori normale
HEMOGLOBINA 10.8 g/dl 12.0 – 18.0 g/dl
LEUCOCITE 5300 mm3 3600 – 10000 mm3
VSH 15.00 mm/h 2.00 – 20.00 mm/h
TGO 45.00 U/L 5.00 – 31.00 U/L
TGP 30.00 U/L 5.00 – 31.00 U/L
CREATININA 0.93 mg/dl 0.60 – 1.10 mg/dl
UREE 45.00 mg/dl 15.00 – 50.00 mg/dl
SIDEREMIE 52.00 ug/dl 60.00 – 180.00 ug/dl

 BK=pozitiv;
 examen urină: densitate = 1014; albumină = absentă; glucoză = absentă.

Investigaţii paraclinice: examenul radiografic pulmonar sugerează T.B.C pulmonar.

Tratament anterior: Pacienta nu a urmat tratamentul impus în urma internării cu T.B.C.

pulmonară în urmă cu 1 an.

Tratament actual:
 Izoniazida: 3 pastile/zi.
 Pirazinamida: 3 pastile/zi.
61
 Etanbutol: 3 pastile/zi.
 Rifampicina: 4 capsule/zi.
 Miofilin: o fiolă/zi, timp de 5 zile.
 Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
 Vitamina B6: o pastilă/zi.

62
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

1. Nevoia de a P: Alterarea funcţiei - Pacienta să prezinte o - Recomand şi ajut pacienta să se aşeze în - Respiraţia pacientei s-a
respira şi a avea o respiratorii respiraţie în limite fiziologice poziţie semişezândă pentru a respira cât mai ameliorat.
bună circulaţie în decurs de 24 ore; bine şi pentru a evita inundarea căilor
E: Procesul respiratorii superioare cu sânge; - Pacienta continuă să
infecţios - Pacientei să-i fie diminuată - Liniştesc pacienta prin discuţii, sfaturi în tuşească.
tusea în decurs de 2 zile. ceea ce priveşte starea sa;
S: hemoptizie, tuse - Măsor funcţiile vitale: T.A., P., R. si T şi le - Hemoptizia a încetat în
persistentă - Pacientei să-i înceteze notez în foaia de temperatură; urma aplicării metodelor de
hemoptizia în decurs de 20 - Captez vărsătura eliminată pentru a observa nursing şi a medicaţiei
minute aspectul acesteia şi pentru a evalua cantitatea prescrise în decurs de 15
de sânge pierdut; minute.
- Încurajez pacienta să comunice cu cei din jur
şi să ceară ajutorul atunci când are nevoie;
- Recomand pacientei să consume lichide în
cantităţi mici, dar repetate;
- Discut cu pacienta calm pentru a-i câştiga
încrederea şi o informez că totul va fi bine şi
să nu-şi facă griji inutile;
- Recoltez sânge şi spută pentru examene de
laborator;
- Recomand pacientei să nu vorbească şi să nu
se agite;
- În caz de anemie severă la indicaţia
medicului echilibrez pacienta volemic prin
perfuzii cu sânge izogrup, izo-Rh;
- Aplic în zona toracică pungă cu gheaţă.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

63
2. Nevoia de a bea şi P: Alterarea nutriţiei - Pacienta să respecte regimul - Explic pacientei că este necesară respectarea - Pacienta s-a alimentat, a
a mânca impus pe toată perioada regimului pentru vindecarea bolii; consumat tot ce i s-a oferit
E: Legată de boală spitalizării. - Ofer pacientei mic-dejun compus din: ceai, la masă;
brânză, pâine, iar la prânz: ciorbă, mazăre, - Pacienta a înţeles
S: Regim T.B.C. salată, pâine; recomandările făcute şi
impus de medic - Sfătuiesc pacienta să renunţe la alcool şi respectă regimul alimentar
cafea impus.

3. Nevoia de a P: Alterarea - Pacienta să beneficieze de - Măsor T., T.A., A.V., R. pacientei şi le - Hemoptizia pacientei a
elimina eliminării îngrijiri pentru a fi în afara notez în foaia de temperatură; încetat în 15 minute;
oricărui pericol; - Recomand pacientei să nu vorbească şi să nu - Pacienta nu a mai
E: Procesul de boală se agite; expectorat sânge;
- Pacienta să nu mai prezinte - Îi ofer pacientei lichide reci în cantitate - Pacienta a înţeles
S: Hemoptizie hemoptizie în decurs de 2 ore; mică; recomandările făcute în
medie, expectoraţie - Aplic în zona toracică pungă cu gheaţă; legatură cu expectoraţia;
sanguino-muco- - Pacienta să expectoreze - Recoltez sânge, spută şi urină pentru - S-au măsurat funcţiile
purulentă. numai în locuri speciale pe examene de laborator; vitale şi s-au notat valorile
toată perioada spitalizării. - Administrez medicaţia prescrisă de medic; în foaia de temperatură;
- Efectuez zilnic bilanţul lichidian, ingestie- - Am administrat medicaţia
excreţie; prescrisă de medic –
- Recomand pacientei să expectoreze numai hemostatice: ETAMSILAT
într-un borcan acoperit, să nu expectoreze pe – 1f, ADRENOSTAZIN –
jos sau pe pat pentru a evita răspândirea 1f, VITAMINA K – 1f,
bacililor; GORDOX – 1f.
- Încerc să schimb ideea pacientei, să combat
teama acesteia cu privire la boală.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

4. Nevoia de a P: Alterarea - Pacienta să aibă scaun fără - Recomand pacientei să consume cât mai - Pacienta a avut scaun, dar
elimina tranzitului intestinal efort şi să-i fie diminuate multe lichide, fructe, alimente semilichide; durerile abdominale
durerile abdominale în decurs - Aplic pe abdomenul pacientei o buiotă cu continuă;
E: Datorită de 24 ore. apă caldă;
alimentării şi - Sfătuiesc pacienta să efectueze dimineaţa şi - Pacienta a fost hidratata cu

64
 hidratării inadecvate seara, dacă starea sa îi permite, câteva exerciţii aproximativ 1200 ml şi a
fizice; eliminat 500 ml urină;
S: Constipaţie, - Sfătuiesc pacienta să se plimbe prin grădină,
dureri abdominale, prin secţie; - Am administrat la
balonări - Urmăresc şi notez în foaia de observaţie indicaţia medicului laxativ:
consistentă şi frecvenţa scaunelor; DULCOLAX – 1tb.
- Recomand pacientei să mânânce alimente
bogate în reziduuri care favorizează eliminarea
intestinală;
- Stabilesc, împreună cu pacienta, un program
regulat de eliminare, în funcţie de activităţile
sale;
- Liniştesc pacienta şi îi explic toate tehnicile
necesare la care ea va fi supusă.

5. Nevoia de a P: Subfebră - Pacienta să aibă temperatura - Schimb lenjeria de corp şi de pat de câte ori - Transpiraţiile pacientei
menţine temperatura corpului în limite fiziologice este nevoie şi îi asigur igiena corespunzătoare; s-au redus iar tegumentele
corpului în limite E: Procesul în decurs de 24 ore; - Aerisesc salonul de 2 ori pe zi; şi mucoasele sunt uscate,
normale infecţios - Pacienta să aibă o stare de - Măsor T.A.,P. si T şi le notez în foaia de curate, normal colorate;
confort şi o stare de bine fizic temperatură. - La recomandarea
S: transpiraţie rece, şi psihic. - Ofer pacientei cantităţi mari de lichide şi medicului am administrat 1
tegumente palide fructe: mere, portocale etc.; tb PARACETAMOL.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

6. Nevoia de a dormi P: Alterarea - Pacienta să aibă un somn - Observ şi notez calitatea şi orarul somnului - Pacienta nu este liniştită,
şi a se odihni somnului liniştit şi suficient cantitativ şi şi gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; dar s-a odihnit în timpul
calitativ; - Asigur condiţii de microclimat prin aerisirea zilei.
E: Stare generală salonului, linişte şi o temperatură optimă;
alterată, teama de - Pacienta să prezinte o stare - Antrenez pacienta în mici activităţi zilnice - S-au măsurat funcţiile
boală de bine fizic şi psihic. pentru a se putea odihni pe timpul nopţii; vitale şi s-au obţinut
- Observ dacă pacienta doarme pe timpul zilei următoarele valori:.
S: Somn deficitar, şi notez numărul de ore; - T.A. 145/90 mmHg;
insomnie, treziri - Supraveghez somnul nocturn şi observ dacă - P. 67 b/minut;
repetate, stare de pacienta este agitată sau prezintă insomnii; - T36,5C;

65
 oboseală - Măsor şi notez în foaia de temperatură - R.25 r/minut.
funcţiile vitale.

7. Nevoia de a-şi P: Igienă deficitară - Pacienta să-şi îngrijească - Supraveghez starea pacientei şi comunic - Starea de igienă a
proteja tegumentele tegumentele şi mucoasele şi să permanent cu acesta, explicându-i necesitatea pacientei este bună şi îşi
şi mucoasele E: Stare generală prezinte o stare de igienă acordării ingrijirilor igienice; efectuează îngrijirile
alterată, anxietate corespunzătoare. - Dacă nu poate să-şi facă baie generală, îi igienice parţial autonom;
efectuez toaleta pe regiuni, încercând să o
S: Transpiraţii, conving să participe şi ea; - Pacienta prezintă o igienă
tegumente umede, - Schimb lenjeria de corp şi de pat ori de câte corespunzătoare stării de
imposibilitatea de a- ori este nevoie; sănătate.
şi efectua igiena - Ajut pacienta să-şi schimbe ideile faţă de
singură aspectul său fizic şi faţă de îngrijirile igienice;
- Încerc să conving pacienta cu tact şi blândeţe
să accepte îngrijirile.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

8. Nevoia de a P: Comunicare - Pacientul să beneficieze de - Explorez posibilităţile de comunicare ale - Pacientul foloseşte
comunica ineficace la nivel mijloace de comunicare pacientului; mijloace de comunicare
afectiv adecvate capacităţilor sale; - Pun întrebări simple pacientului pentru a adecvate posibilităţilor sale;
observa orientarea în timp, spaţiu şi la propria
E: Teama de - Pacientul să se poată afirma, persoană; - Pacientul se simte mai
prognosticul bolii să-şi poată exprima - Încerc să liniştesc pacientul vorbindu-i calm, liniştit în urma comunicării
sentimentele, ideile, opiniile. fără a-l contrazice sau a ridica tonul; cu personalul de îngrijire.
S: Lipsa mijloacelor - Asigur mijloace de comunicare conform
de comunicare, posibilităţilor pacientului;
izolarea, anxietatea, - Încerc posibilitatea de a comunica cu
neliniştea pacientul şi îi acord timp suficient acestuia
pentru a-şi exprima ideile, opiniile.

9. Nevoia de a învăţa P: Deficit de - Pacientul să beneficieze de - Explorez nivelul de cunoştinte al pacientului - Pacientul a acumulat noi

66
cum să-şi păstreze cunoştinţe cunoştinţe suficiente despre privind modul de manifestare a bolii precum şi informaţii privind starea sa
sănătatea starea sa; măsurile ce se impun; şi perioada de spitalizare;
E: Informaţii - Explic pacientului necesitatea efectuării
insuficiente privind - Pacientul să fie informat cu investigaţiilor şi a respectării tratamentului - Pacientul beneficiază de
starea sa şi lipsa de privire la tratament, la medicamentos; educaţie sanitară pentru o
pregătire medicală investigaţiile specifice şi la - Conştientizez pacientul asupra propriei evoluţie mai bună a stării
regimul de viaţă impus. responsabilităţi privind starea sa; generale.
S: Lipsa de interes, - Încurajez şi ajut pacientul la dobândirea de
dificultatea de a noi cunostinţe cu privire la boala sa;
înţelege informaţia, - Verific dacă pacientul a înţeles corect
interpretarea greşită informaţiile primite.
a informaţiei

67
EVALUARE FINALĂ

Pacienta G.D., în vârstă de 60 ani, spitalizată de la data de 07.06.2011 până la data de

30.07.2011, în secţia Clinică a II-a de Pneumoftiziologie Paşcanu a Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iaşi pentru: - inapetenţă, hemoptizie, subfebră, scădere ponderală, tuse cu
expectoraţie mucopurulentă, astenie, dispnee, insomnii.
Pe baza examenului clinic, paraclinic şi de laborator s-a confirmat diagnosticul medical
de TUBERCULOZĂ PULMONARĂ. Pacienta nu a urmat tratamentul impus în urma internării
cu T.B.C. pulmonară în urmă cu 1 an.
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu:
 Izoniazida: 3 pastile/zi.
 Pirazinamida: 3 pastile/zi.
 Etanbutol: 3 pastile/zi.
 Rifampicina: 4 capsule/zi.
 Miofilin: o fiolă/zi, timp de 5 zile.
 Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
 Vitamina B6: o pastilă/zi.

Pacientei i-am acordat următoarele îngrijiri:

- am administrat medicaţia prescrisă de medic;
- am urmărit şi notat funcţiile vitale în F.O., FT;
- am pregătit pacientul pentru investigaţii: radiografie, analize de laborator;
- am pregătit materialele necesare pentru administrarea medicaţiei;
- am supravegheat pacienta pe toată perioada spitalizării;
- am ajutat pacienta să se aşeze în poziţie semişezândă pentru a respira cât mai bine;
- am liniştit pacienta prin discuţii, sfaturi în ceea ce priveşte starea sa;
- am învăţat pacienta să inspire profund pe nas şi să expire pe gură de câteva ori.

La externare:
- Pacienta nu prezintă febră, T=36,5C, T.A.=130/70 mmHg, P.=67 b/minut;
- Pacienta nu a tuşit decât foarte rar, dar a expectorat pe tot parcursul zilei în vasul special;
- Pacienta a consumat mai multe lichide şi s-a alimentat bine.

68
 La examenele radiologice efectuate la 7-14 zile de la internare s-a constatat o stagnare,
apoi regresul lent a ariei de ţesut pulmonar afectat. Pacienta a devenit negativă în urma
examenului sputei după 14 zile.
De menţionat că în timpul spitalizării G.D. nu a mai consumat alcool şi a redus numărul
de ţigări la 10 buc/zi. Evoluţia a fost favorabilă. Pacienta a fost externat după 53 de zile cu starea
generală ameliorată.

RECOMANDĂRI:
- interzicerea fumatului şi a alcoolului !
- controale periodice;
- evitarea efortului fizic;
- evitarea noxelor respiratorii.

69
 4.3. Cazul clinic 3 – Plan de îngrijire

Pacienta A.C. de sex feminin, în vârstă de 13 ani din mediul urban, internată în
11.11.2010 la secţia de pediatrie a Spitalului de Pneumologie Stejeriş Braşov.
Fetiţa a fost trimisă de către medicul de familie (MF) cu simptomatologie respiratorie:
tuse persistentă şi dispnee accentuată la efort.
La internare pacienta a prezentat stare generală bună, afebrilă, normoponderală cu
retardare neuropsihică uşoară fără modificări clinice la examenul aparatului respirator cu
cicatrice de vaccinare BCG de 8 mm.
Antecedentele heredocolaterale: fetiţa face parte dintr-o familie numeroasă (mai are 6
fraţi vitregi) cu condiţii precare de locuit, în aglomeraţie şi cu grad redus de igienă, şi cu venituri
financiare minime. În familie există cazuri de concubinaj, prostituţie, alcoolism şi mai multe
cazuri de TBC. Între rudele intra şi extradomiciliare ale fetiţei o parte au decedat cu TBC (fratele
bunicului matern, o mătuşa) şi o altă parte a avut/are boală activă: bunicul şi o mătuşă maternă,
tatăl fetei.
Din antecedentele personale ale pacientei am reţinut: răcelile din copilărie, menarha la 13
ani, infecţia tuberculoasă latentă (ITL) în 2006 la vârsta de 9 ani cu tratament cu Izoniazidă
întrerupt după 4 luni. La data îmbolnăvirii fetiţa locuia împreună cu bunica maternă care o
îngrijea.
La internare radiografia toracică a pacientei a relevat opacităţi neomogene bilaterale
cuprinzând 2/3 superioare pulmonare (lobi superiori, parţial lobul mediu, lingula, vârfurile
piramidale bazale), adenopatie hilară dreaptă şi imagine cavitară în lobul superior stâng.
Examenele bacteriologice din sputa indusă şi din sucul gastric au fost negative pentru BAAR
(bacili acido-alcolo-rezistenţi – BK) la examenele microscopice din eşantioane recoltate
consecutiv în primele zile de la internare. La investigaţiile biochimice doar VSH a fost
modificată (88mm/h) în rest toate au avut valori normale. Din motive bine determinate nu s-a
efectuat examenul tomografic toracic şi nici endoscopia bronşică din cauza lipsei de
consimţământ a aparţinătorilor.
Prin coroborarea datelor clinice, radiologice, epidemiologice, biochimice şi imunologice
(IDR la PPD a fost de 14 mm) s-a stabilit diagnosticul de tuberculoză pulmonară secundară
infiltrativ-ulcerocazoasă bilaterală, cavernă (cavitară) BK negativă la examenul direct,
cultură în lucru.
A fost iniţiat tratamentul antituberculos adecvat, standardizat:
regimul I – 2M300 R450 Z1000 E800 + 4M300 R450 7/7.
70
 Detaliat, tratamentul s-a făcut astfel: faza intensivă (iniţială) de 2 luni cu Izoniazidă
urmată de cea de consolidare (de contaminare) cu 4 luni de Izoniazidă şi regim.
Regimul I cu schemă cvadruplă în fază de atac şi alta dublă în fază de consolidare este
regim cu durată de 6 luni şi trebuie să fie urmat în condiţii de supraveghere sub directă
observaţie de către cadrele medicale, familie sau o persoană terţă care poate supraveghea luarea
medicaţiei DOTS= directly observed treatment, short-course conform indicaţiilor OMS şi a
recomandărilor din Programul Naţional Antituberculos.
S-a efectuat declararea bolnavei în evidenţa activă cu înscrierea datelor în registrul
judeţean şi împreună cu medicul de familie s-a declanşat controlul contacţilor în cadrul anchetei
epidemiologice. Atât fraţii fetiţei cât şi colegii ei de clasă au fost areactivi la PPD. Verişorii
pacientei care au fost contacţi cu aceeaşi sursă din focarul comun au urmat chimioprofilaxie ca şi
contacţi, respectiv chimioterapie în ITL.
Fetiţa bolnavă a fost supravegheată în condiţii de spitalizare sub medicaţia pe care a
tolerat-o bine de la început. Alături de antituberculoase a primit hepatoprotectoare şi vitamine de
grupa B.
Sub tratament evoluţia a fost bună: dispariţia tusei, spor ponderal, scăderea şi
normalizarea probelor inflamatorii, rezoluţia importantă a leziunilor radiologice exceptând
persistenţa elementelor fibroase care necesită control în dinamică.
La aproximativ 2 luni de la iniţierea tratamentului s-a produs confirmat BK prezent în
cultura pe mediul Lowenstein din produsele recoltate succesiv la internare. Tulpina a fost cu
sensibilitate totală la medicamentele antituberculoase de primă linie.
Tratamentul s-a menţinut în aceeaşi schemă, în ritm zilnic şi a fost încheiat la 6 luni.
Monitorizarea debacilizării remarcată în luna a-II-a de tratament s-a menţinut prin culturi
din spută şi suc gastric până la încheierea celor 6 luni când s-a observat şi rezoluţia importantă
radiologică.
Efectul benefic al medicaţiei strict supravegheată, educaţia şi convieţuirea pacientei şi a
familiei au creat perspective de vindecare totală.
Rezervele se menţin în privinţa contextului socioeconomic şi epidemiologic familial.

71
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

1. Nevoia de a respira P: Respiraţie - Pacienta să prezinte o - Recomand şi ajut pacienta să se aşeze în Respiraţia pacientei s-a
şi a avea o bună ineficientă respiraţie în limite fiziologice poziţie semişezândă pentru a respira cât mai ameliorat.
circulaţie în decurs de 24 ore; bine;
E: Procesul infecţios - Liniştesc pacienta prin discuţii, sfaturi în ceea
- Pacientei să-i fie diminuată ce priveşte starea sa;
S: Dispnee, tuse tusea în decurs de 2 zile. - Sfătuiesc pacienta să tuşească numai protejat
persistentă, senzaţie cu o batistă;
de sufocare - Măsor respiraţia pacientei din 30 în 30 minute
şi notez valoarea în foaia de temperatură;
- Asigur un mediu de securitate cu linişte,
temperatură şi umiditate adecvate;
- Ofer pacientei o compresă cu apă caldă
(batistă, prosop) pentru a-i diminua tusea;
- Încurajez pacienta să comunice cu cei din jur
şi să ceară ajutorul atunci când are nevoie;
- Recomand pacientei să consume lichide în
cantităţi mici, dar repetate;
- Discut cu pacienta calm pentru a-i câştiga
încrederea şi-l informez ca totul va fi bine şi să
nu-şi facă griji inutile;
- Învăţ membrii familiei să o ajute ori de câte
ori acesta are nevoie;
- Recoltez sânge şi spută pentru examene de
laborator;
- Efectuez masaj al membrelor inferioare care
să activeze circulaţia periferică.

72
 Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

2. Nevoia de a bea şi P: Alterarea nutriţiei - Pacienta să respecte regimul - Explic pacientei că este necesară respectarea - Pacienta s-a alimentat, a
a mânca impus pe toată perioada regimului pentru vindecarea bolii; consumat tot ce i s-a oferit
E: Legată de boală spitalizării. - Sfătuiesc familia să-i aducă pacientei la masă;
alimente conform regimului (lactate, fructe)
S: Regim T.B.C. - Pacienta a înţeles
impus de medic recomandările făcute şi
respectă regimul alimentar
impus.

3. Nevoia de a dormi P: Alterarea - Pacienta să aibă un somn - Observ şi notez calitatea şi orarul somnului şi - Pacienta s-a liniştit, s-a
şi a se odihni somnului liniştit şi suficient cantitativ şi gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; odihnit în timpul zilei.
calitativ; - Asigur condiţii de microclimat prin aerisirea
E: Stare generală salonului, linişte şi o temperatură optimă;
alterată, teama de - Pacienta să prezinte o stare - Antrenez pacienta în mici activităţi zilnice
boală de bine fizic şi psihic. pentru a se putea odihni pe timpul nopţii;
- Aplic tehnici de îngrijire curentă necesară
S: Somn deficitar, obţinerii stării de satisfacţie;
insomnie, treziri - Observ dacă pacienta doarme pe timpul zilei
repetate, stare de şi notez numărul de ore;
oboseală - Supraveghez somnul nocturn şi observ dacă
pacienta este agitată sau prezintă insomnii;
- Învăţ pacienta tehnici de relaxare, exerciţii
respiratorii;
- Măsor şi notez în foaia de temperatură
funcţiile vitale.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

4. Nevoia de a evita P: Anxietate - Pacienta să fie echilibrat fizic - Explic pacientei factorii care au dus la - Pacienta continuă să
pericolele şi psihic pe toată perioada declanşarea bolii şi faptul că recuperarea prezinte stări de lipotimie,

73
 E: Procesul infecţios spitalizării;
S: Slăbiciune, - Pacienta să-şi diminueze
astenie, lipotimie, sentimentul de anxietate, să fie
apatie, sentiment de informat asupra normelor de
inutilitate viaţă pe care trebuie să le
respecte.
durează timp îndelungat; dar este conştientă că
- Favorizez un climat de linişte şi securitate aceste stări sunt normale
pentru pacientă; pentru boala sa;
- Furnizez pacientei cunoştintele necesare
despre boală, despre tratamentul de întreţinere - Pacienta este echilibrat
şi alimentaţia pe care trebuie să o respecte. psihic, cunoaşte şi respectă
normele de viaţă impuse.

5. Nevoia de a-şi P: Igienă deficitară - Pacienta să-şi îngrijească - Observ interesul pacientei faţă de igiena - Starea de igienă a
proteja tegumentele tegumentele şi mucoasele şi să corporală şi-o supraveghez permanent; pacientei este bună şi îşi
şi mucoasele E: Stare generală prezinte o stare de igienă - Supraveghez starea pacientei şi comunic efectuează îngrijirile
alterată, anxietate corespunzătoare. permanent cu aceasta, explicându-i necesitatea igienice parţial autonom;
acordării ingrijirilor igienice;
S: Transpiraţii, - Ajut pacienta în funcţie de starea generală - Pacienta prezintă o
tegumente umede, să-şi facă baie sau duş; igienă corespunzătoare
imposibilitatea de a- - Pregătesc materialele necesare pentru toaletă stării de sănătate.
şi efectua igiena şi asigur temperatura camerei de 20-22C şi a
singur apei de 37C;
- Schimb lenjeria de corp şi de pat ori de câte
ori este nevoie;
- Ajut pacienta să-şi schimbe ideile faţă de
aspectul său fizic şi faţă de îngrijirile igienice;
- Încerc să conving pacienta cu tact şi blândeţe
să accepte îngrijirile.

Diagnostic de
Nevoia afectată Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
nursing

6. Nevoia de a învăţa P: Deficit de - Pacienta să beneficieze de - Explorez nivelul de cunoştinte al pacientei - Pacienta a acumulat noi
cum să-şi păstreze cunoştinţe cunoştinţe suficiente despre privind modul de manifestare a bolii precum şi informaţii privind starea sa
sănătatea starea sa; măsurile ce se impun; şi perioada de spitalizare;
E: Informaţii - Explic pacientei necesitatea efectuării
insuficiente privind - Pacienta să fie informată cu investigaţiilor şi a respectării tratamentului - Pacienta beneficiază de
starea sa şi lipsa de privire la tratament, la medicamentos; educaţie sanitară pentru o
pregătire medicală investigaţiile specifice şi la - Conştientizez pacienta asupra propriei evoluţie mai bună a stării

74
 regimul de viaţă impus. responsabilităţi privind starea sa; generale.
S: Lipsa de interes, - Încurajez şi ajut pacienta la dobândirea de
dificultatea de a noi cunostinţe cu privire la boala sa;
înţelege informaţia, - Verific dacă pacienta a înţeles corect
interpretarea greşită informaţiile primite.
a informaţiei

13. Nevoia de a evita P: Risc de - Pacienta să fie izolată într-un

- Recomand pacientei să folosească batista - Pacienta respectă
pericolele transmitere a salon cu pacienţi care au când tuşeşte sau discută cu cineva; recomandările făcute;
infecţiei aceeaşi boală pe toată perioada
- Recomand pacientei să expectoreze într-un
spitalizării; borcan şi să-l acopere după ce a expectorat; - Pacienta a fost instalată
E: Prezenţa - Explic pacientei că nu ar trebui să primească într-un salon cu pacienţi
bacilului Koch - Să se prevină apariţia unor copii în vizită pentru a nu-i contamina. cu T.B.C.;
eventuale complicaţii.
S: Eventuala - Administrez medicaţia
contaminare a prescrisă de medic.
familiei, a
personalului medical

75
 CONCLUZII

Tuberculoza este o boală cauzată de infecţia cu Mycobacterium tuberculosis (bacilul

tuberculos). Mycobacterium tuberculosis este un bacil aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu
multiplicare relativ lentã şi care este distrus de razele ultraviolete.
Tuberculoza se transmite pe cale aeriană de la o persoană la alta. Bacilii tuberculozei sunt
eliminaţi în aer de omul bolnav în timpul tusei, strănutului sau vorbitului. Când o persoană
inspiră bacilii aceştia ajung în plămâni, unde încep să se înmulţească. De aici pot ajunge pe cale
sanguină şi la alte organe: rinichi, coloana vertebrală, creier.
Sursa de infecţie este reprezentatã aproape exclusiv de bolnavii cu tuberculozã
pulmonarã, şi în special de cei cu microscopie pozitivã a sputei. Densitatea surselor de infecţie,
precum şi durata şi gradul de intimitate al contactului cu acestea sunt factorii determinanţi ai
riscului de infecţie pentru persoanele sãnãtoase.
Manifestãrile clinice sunt nespecifice şi uneori absente:
 tuse severă, datând de 2 sau mai multe săptămâni;
 dureri toracice (dureri în piept);
 spută sanguinolentă;
 oboseală;
 scădere în greutate;
 lipsa poftei de mâncare;
 febră, mai ales spre seară;
 frison;
 transpiraţii nocturne.
Este de dorit ca instituirea unui tratament antiTB sã fie bazat pe un argument
bacteriologic.
Se recomandă intradermoreacţia (IDR) la tuberculină dacă:
 aţi petrecut mai mult timp în preajma unei persoane bolnave de TBC;
 aveţi boli care afectează sistemul imunitar (diabet zaharat, HIV, cancer, etc.)
 locuiţi într-o zona în care această boală este mai frecventă;
 utilizaţi droguri injectabile;
 credeţi că aţi putea avea această boală.

76
 Acest test îl puteţi face în unităţi sanitare de profil sau la cabinetul medicului de familie.
În cazul unei reacţii pozitive a testului IDR va fi nevoie şi de alte investigaţii pentru a verifica
prezenţa bolii: radiografia pulmonară şi examenul sputei.
Tuberculoza este o boală care poate fi vindecabilă prin tratament cu mai multe
medicamente diferite (Izoniazidă, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol, Streptomicina).
Tuberculoza se vindecă doar dacă pacientul urmează recomandările medicului specialist.
Tratamentul tuberculozei este GRATUIT.
Bacilul tuberculozei se distruge foarte greu. Tratamentul durează mult, în cele mai multe
din cazuri 6 luni, pentru a distruge în totalitate bacilii. Deşi veţi începe să vă simţiţi mai bine
după doar câteva săptămâni de tratament, trebuie să continuaţi tratamentul până ce bacilii sunt
distruşi. Dacă nu urmaţi tratamentul bacilii tuberculozei se vor înmulţii şi durata bolii se va
prelungi.

77
 BIBLIOGRAFIE

1. BORUNDEL, Corneliu, Medicină internă pentru cadre medii, ediţia a 4 a revizuită, Editura
ALL, Bucureşti, 2009;

2. TITIRCĂ, Lucreţia, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare

nevoilor fundamentale (Volumul I), Editura VIAŢA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ, Bucureşti,
2008

3. TITIRCĂ, Lucreţia, Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali

(Manual pentru colegiile şi şcolile postliceale sanitare), Editura VIAŢA MEDICALĂ
ROMÂNEASCĂ, Bucureşti, 2008

4. TITIRCĂ, Lucreţia, Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali,

Editura VIAŢA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ, Bucureşti, 2006

5. TITIRCĂ, Lucreţia, Urgenţele medico-chirurgicale - Sinteze pentru asistenţii medicali,

ediţia a III-a, Editura MEDICALĂ, Bucureşti, 2006

6. CHIRU, Florian, Îngrijirea omului bolnav şi a omului sănătos - Manual pentru şcolile
sanitare postliceale, Editura CISON, Bucureşti, 2001

7. MARCEAN, Crin, Manual de nursing pentru elevii din anul II ai Şcolilor Postliceale
Sanitare (Volumul 2), Editura ALL EDUCATIONAL, Bucureşti, 2012

8. ASOCIAŢIA DE NURSING, Proceduri de nursing (volumul I), Editura EX PONTO,

Constanţa, 2008

9. ASOCIAŢIA DE NURSING, Proceduri de nursing (volumul II), Editura EX PONTO,

Constanţa, 2009

10. www.google.com (pentru imagini)

78