1.

3Plan de ingrijire cazul nr 1

DIAGNOS OBIECTIV INTERVENTII EVALUARE

TIC DE E ROL PROPRIU ROL DELEGAT
INGRIJIR
E
1.Posibil Pacienta să -Asigur repaus la pat în cameră bine 07.12.2011 07.12.2011
respiraţie şi prezinte o aerisită La internare ora
circulaţie bună -Monitorizez funcţiile vitale: TA, P, -Am recoltat HL-completă, 7.30
inadecvată respiraţie şi Resp, Temperatura, VDRL, Gr.sg+Rh,urină TA 110/70mmHg
datorită circulaţie în -Recoltez produse biologice pentru -Am pregătit o fiolă de
anesteziei 1 zile examen de laborator: HL completă xilină 1% pentru anestezia Op. chiuretaj
manifestată VDRL, Gr.sg.-Rh,urină locală. Se completează uterin
prin -Sfătuies pacienta să-şi dea jos lacul de dilataţia până la hegar 9. se ora 9.00
respiraţii pe unghii şi să nu se dea cu ruj înainte chiuretează sistematic TA 90/60mmHg
uşor rare de intervenţie pentru a observa cavitatea uterină R= 15, P=60
R=15/min eventualele cianoze extrăgânduse cheaguri de Ora 16.00
TA=90/60 -Liniştesc pacienta şi îi explic sânge şi fracmente ovulare Pacienta prezintă o
mmHg necesitatea acestei intervenţii: că i se de către medic cu o respiraţie şi
P=60/min v-a face o anestezie locală de către hemostază bună. circulaţie în limite
medic, să nu se mişte în timpul -Am pregătit materialul fiziologice
chiuretajului, este puţin dureros şi să extras pentru examenul
anunţe orice schimbare histo-patologic
-Supraveghez pacienta şi îi explic
fiecare tehnică pe care o execut pentru
a evita stresul
-Pregătesc câmpul steril cu materialele
necesare chiuretajului

1
2.Deteriora Pacienta să -Monitorizez pacienta pentru ingestia -La indicaţia medicului 07.12. 2011
rea stării nu prezinte de alimente montez soluţie perfuzabilă Pacienta a ingerat
de nutriţie semne de - Creez condiţii adecvate în vederea glucoză 5% şi administrez doar jumătate din
datorită deshidratare alimentarii tratamentul cantitatea oferită .
anxietății în 3 zile. -Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore Controloc 1-0-1 08.12. 2011
manifestată Revenirea -Determin greutatea pacientei Ibutin 0-1-0 Pacienta îşi reia
prin progresiva -Stabilesc cu dieteticianul şi pacienta o -Colaborez cu dieteticianul alimentaţia
inapetenţă la o formula de alimentaţie adecvată - să asigure un aport caloric conform
alimentaţie alimentaţia trebuie să cuprindă toate corespunzator nevoilor reale indicaţiilor
adecvată principiile alimentare, bogată în şi să cuprindă toţi conpuşii dieteticianului.
vitamine şi săruri minerale, alcătuită principali ai alimentaţiei , 09.12.2011
din alimente uşor digerabile, cu o inclusiv vitaminele şi Pacienta manâncă
valoare calorică de 3 500 de calorii sarurile minerale. cu poftă
-Am conştientizat pacienta asupra Obiectiv realizat
importanţei alimentaţiei în menţinerea
sănătăţii;
-Explorez gusturile şi obiceiurile
alimentare ale pacientei
-Explic pacientei să nu consume
alimente prea fierbinţi sau prea reci;
-Indepărtez tot ce ar putea influenţa
negativ apetitul pacientei;
-Servesc pacienta cu alimente la o
temperatură moderată, la ore regulate şi
acestea vot fi prezentate atrăgător

2
3.Durere Pacienta să- La indicaţia medicului am
acută şi exprime Preoperator administrat 07.12.2011
datorită teama şi -Liniştesc pacienta şi îi explic Pacienta prezintă
intervenţiei neliniştea necesitatea acestei intervenţii 07.12.2011 teamă si nelinişte
chirurgicale privind -Asigur condiţii optime în salon de Gentamicină fi II 80mg /zi înainte de
manifestată intervenţia confort şi intimitate 1-0-1 intervenţie şi în
prin teamă şi -Rog pacienta să-şi golească vezica şi Ergomet fi II 1-0-1 urma intervenţiei
şi nelinişte diminuarea rectul inainte de intervenţie Oxitocină fi 1/zi prezintă dureri
durerii în -Ajut pacienta pentru a se aşeza în Algocalmin 1tb/zi locale
termen de 2 poziţia ginecologică şi îndepărtez Vată 50 gr 08.12.2011
zile pilozităţile şi spăl organele genitale Pacienta îşi
externe cu apă şi săpun 08.12.2011 exprimă
Gentamicină fi II 80mg /zi diminuarea durerii
Potoperator 1-0-1 la nivelul plăgii
-Spăl perineul cu soluţie sterilă de Ergomet fi II 1-0-1 operatorii
câteva ori pe zi şi după fiecare Oxitocină fi 1/zi
eliminare Algocalmin 1tb/zi la nevoie
-Se menţine zona uscată, se controlează Vată 50gr
tampoanele perineale pentru a putea
urmări evoluţia 09.12.2011
-Urmăresc culoarea cantitatea şi Gentamicină fi II 80mg /zi
mirosul secreţiei 1-0-1
-Ajut pacienta să-şi aleagă o poziţie Ergomet fi II 1-0-1
antalgică Oxitocină fi 1/zi
-Liniştesc psihic pacienta şi o Vată 50gr
încurajez să poarte discuţii cu pacienţi
care au aceeaşi afecţiune şi cu o 10.12.2011
evoluţie favorabilă Gentamicină fi I 80mg /zi

3
 -Identific cu pacienta cauza anxietăţii 1-0-0
-Furnizez explicaţii simple în acord cu Ergomet fi II 1-0-0
nivelul de înţelegere al persoanei Oxitocină fi 1/zi
-Identific cu aparţinătorii care-i pot Vată 50gr
servi de susţinători şi îi includ pe
aceştia în programarea planului de
menţinere a sănataţii
-Aduc la cunoştinţă înainte de
externare ,data controlului la medic

4.Anxietate Pacienta să- -Asigur condiţii optime în salon, de Colaborarea cu Pacienta

din şi confort şi intimitate echipa medicală şi familia recunoaşte
cauza exprime -Identific cu pacienta cauza anxietaţii- că-i este frică că
limitelor diminuarea teama de a nu mai avea copii nu v-a mai putea
cognitive anxietăţii, -Asigur un climat de calm şi securitate avea copii.
despre să fie -Furnizez explicaţii clare asupra
boală prin: încrezătoare îngrijirilor programate
teamă şi în echipa -Încurajez pacienta să gândească
nelinişte că medicală şi pozitiv, să folosească formule pozitive
nu va mai în evoluţia -Asigur pacienta şi familia că echipa de
putea avea sa îngrijire va face tot posibilul pentru o
copii favorabilă evoluţie bună
-Încurajez pacienta şi familia să discute
despre teama şi anxietatea ei cu privire
la operaţie

4
5.Deficit de Pacienta să -Stimulez dorinţa de cunoaştere Colaborarea cu familia Pacienta a asimilat
cunoştinţe fie bine -Motivez importanţa acumulării de noi informaţiile
datorită informată cunoştinţe primite.
lipsei de -Realizez un climat de linişte, calm,
informare asigurând pacienta şi familia de
privind întreaga mea disponibilitate
autoîngrijir -Mă adresez cu calm pacientei şi
ea familiei asigurându-i că echipa de
îngrijire va face tot posibilul pentru o
evoluţie bună
-Acord timp suficient pacientei şi
familiei în discuţiile purtate
-Educ pacienta privind:
- O alimentaţie bogată în vitamine şi
proteine
- Să continue tratamentul conform
indicaţiilor medicului
- Să revină la control clinic
- Să-şi reia activitatea progresiv
- Să evite frigul, umezeala
-Verific dacă pacienta şi familia au
înţeles corect mesajul transmis şi dacă
şi-au însuşit noile cunoştinţe

5
1.3Plan de ingrijire cazul nr 2

DIAGNOS OBIECTIV INTERVENTII EVALUARE

TIC DE E ROL PROPRIU ROL DELEGAT
INGRIJIR
E
1.Posibilă Pacienta să- - Măsor funcţiile vitale în timpul -La indicaţia medicului voi 09.12.2011
alterare a şi menţină intervenţiei de câte ori e nevoie şi după monta soluţie perfizabilă Pacienta prezintă o
ritmului şi funcţiile intervenţie la fiecare patru ore -Am recoltat HL-completă, respiraţie amplă şi
frecvenţei cardio- (TA,P,R,temperatură) VDRL, Gr.sg+Rh şi urină rară după operaţie
respiratorii respiratorii -Asigur repaus la pat în cameră bine şi devine uşor
şi la nivel aerisită accelerată din
circulatorii optim -Recoltez produse biologice pentru cauza durerii
datorită examen de laborator: HL completă postoperatorii
anesteziei VDRL, Gr.sg.-Rh,ex sumar urină
-Sfătuies pacienta să-şi dea jos lacul de 10.12.2011
pe unghii şi să nu se dea cu ruj înaintea Pacienta prezintă o
intervenţiei pentru a observa bună respiraţie şi
eventualele cianoze care pot apărea în circulaţie
timpul intervenţiei
-Voi îcuraja pacienta să consume
lichide min 2000ml/zi
-Urmăresc aportul de lichide pirdute şi
îngerate

6
2.Alterarea Pacienta să- Preoperator 09.12.2011 09.12.2011
tegumentel şi exprime Liniştesc pacienta şi îi explic fiecare La internare Pacienta prezenta
or şi creşterea tehnică pe care o execut pentru a evita No-spa fi-2/zi discomfort
mucoaselor confortului stresul Dufaston fi 2/zi datorită agitaţiei
datorită -Mă adresez calm pacientei şi familiei preoperatorii cu
intervenţiei asigurându-i că echipa de îngrijire va 10.12.2011 TA
manifestată face tot posibilul pentru o evoluţie bună Ciprofloxacină 2 tb/zi 120/60mmHg,tem
prin stare -Rog pacienta să-şi golească vezica şi Vată 50 gr p.36*C,
de rectul inainte de intervenţie -Am pregătit o fiolă de R-17resp/min,P-
disconfort -Ajut pacienta pentru a se aşeza în xilină 1% pentru anestezia 75bătăi/min
poziţia ginecologică şi îndepărtez locală. 10.12.2011
pilozităţile şi spăl organele genitale Se completează dilataţia Op chiuretaj
externe cu apă şi săpun până la hegar 10. se Pacienta în urma
-Sfătuies pacienta să-şi dea jos lacul de chiuretează prin canalul intervenţiei
pe unghii şi să nu se dea cu ruj înaintea cervical apoi se aspiră prezintă dureri
intervenţiei pentru a observa cavitatea uterină regulată locale şi
eventualele cianoze unde se extrage ţesut ovular TA
-Liniştesc pacienta şi îi explic şi cheaguri de sânge de 110/70mmHg,tem
necesitatea acestei intervenţii: că i se către medic cu o hemostază p.36,5*C,
v-a face o anestezie locală de către bună. R-18resp/min,P-
medic, să nu se mişte în timpul -Materialul extras nu se 80bătăi/min
chiuretajului, este puţin dureros şi să trimite la examenul histo-
anunţe orice schimbare care apare pe patologic 11.12.2011
parcursul intervenţiei cât şi după Pacienta îşi
intervenţie 11.12.2011 exprimă
-Pregătesc câmpul steril cu materialele Ciprofloxacină 2 tb/zi diminuarea durerii
necesare chiuretajului Vată 50 gr la nivelul inciziei
operatorii şi

7
Posoperator funcţii vitale
-Asigur repaus la pat în cameră bine optime
aerisită 12.12.2011 12.12.2011
-Se spală perineul cu soluţie sterilă de Ciprofloxacină 2 tb/zi Pacienta prezintă o
câteva ori pe zi şi după fiecare Vată 50 gr,urmân să înbunătăţire a
eliminare continuie tratamentul la confortului şi se
-Se menţine zona uscată, se controlează domiciliu încă o zi externează cu o
tampoanele perineale pentru a putea stare generală
urmări evoluţia bună
-Urmăresc culoarea cantitatea şi
mirosul secreţiei
-Ajut pacienta să-şi aleagă o poziţie
antalgică
-Liniştesc psihic pacienta şi o
încurajez să poarte discuţii cu pacienţi
care au aceeaşi afecţiune şi cu o
evoluţie favorabilă

8
3.Durere Pacienta să -Informez pacienta despre modul de -Adminisrez la indicaţia 10.12.2011
legată de înveţe să-şi producere a durerii, despre medicului algocalmin fi 1/zi Pacienta în urma
incizia controleze medicamentele antiagice despre ritmul înainte de mobilizare intervenţiei
operatorie durerea de administrare şi efectul acestora. prezintă dureri
manifestată -Ajut pacienta să se aşeze într-o poziţie locale
prin stare care să relaxeze musculature şi să 11.12.2011
de diminueze durerea Pacienta nu mai
disconfort -Furnizez explicaţii simple în acord cu prezintă dureri
nivelul de înţelegere a persoanei
-Rog pacienta să se mobilizeze cât mai
repede după intervenţie pt o bună
evoluţie şi un tranzit intestinal normal

4.Deficit de Pacienta să -Informez pacienta cu privire la durata Colaborarea cu familia Pacienta a asimilat
cunoştinţe fie capabilă internării şi perioada de convalescenţă informaţiile
datorită să respecte la domiciliu primite.
lipsei de restricţiile -Educ pacienta şi îi explic că contactul
informare privind sexual se reia după patru-opt săptămâni
manifestată efortul -Efortul fizic să fie limitat
prin fizic,activita -Să se limiteze cu munca grea în
necunoaşte tea sexuală gospodărie
rea
autoîngrijir
ii după
externare