ARSURILE

Arsura este o boala chirurgicala a intregului organism, determinata direct de

amploarea suprafetei, profunzimii si modului de evolutie a leziunii locale. Boala are o desfasurare
dinamica, stadiala, intrunind sindrome majore ca: deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism,
toxemie, infectie, denutritie si prabusire imunitara. In functie de agentul traumatic care le-a
provocat, arsurile pot fi clasificate in:
- arsuri prin caldura sau termice (lichide fierbinti, gaze sau vapori supraincalziti,
corpuri solide incandescente, flacara, radiatie termica)
- arsuri chimice (acizi, baze, unele saruri minerale)
- arsuri date de flama electric.
ARSURI TERMICE. Atunci cand se apreciaza gravitatea unei arsuri, se tine seama de doi
parametrii: intinderea in suprafata si gradul de profunzime al acesteia.
Gradele arsurilor in functie de profunzimea arsurii. Din punct de vedere al profunzimii,
arsurile se clasifica in 4 grade avand semne caracteristice:
- gradul 1 eritem, edem hipertermie, usturime
- gradul 2 flictena „alba” cu continut serocitrin, limpede, transparent, eritem
accentuat, edem
- gradul 3 flictena „rosie” cu continut sanguinolent tulbure
- gradul 4 escara dermica totala, cu epiderm si derm distruse in totalitate,
carbonizand musculatura si chiar vasele. Culoarea escarei variaza de la alb la
negru, in raport cu gradul de temperatura.
Clasificarea arsurilor in functie de intinderea lor pe suprafata. Pentru a putea face calculul
suprafetei arse, exista tabele de calcul, in care se specifica pentru fiecare segment de corp
procentul acestuia fata de suprafata totala a corpului. Cunoscand ca suprafata unei palme
reprezinta reprezinta cca 1%, pot fi calculate din ochi, cu aproximatie, proportiile leziunii. Un
procedeu aproximativ, dar mai exact este „regula lui 9” (schema de calcul a lui A.B. Walace), care
se bazeaza pe faptul ca toate partile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multipli ai acesteia.
Astfel: capul si gatul insumeaza cca 9%; fiecare membru toracic cca 9%; fiecare membru pelvin
cca 18%; trunchiul anterior cca 18%; trunchiul posterior cca 18%, multiplu de 2 al lui, adica
18%. Evaluarea cat mai precisa a suprafetei arse are o mare importanta. Se considera ca
leziunile, incepand de la suprafata de 5%, antreneaza toate celelalte organe (este deci o boala
generala), iar arsurile care depasesc 15% sunt generatoare de soc. Prognosticul unei arsuri care
depasesc 30% este rezervat. In functie de marimea suprafetei si de profunzimea arsurii se poate
calcula prognosticul vital al bolnavului, „indexul prognostic” (I.P.). Indexul prognostic se
calculeaza imultind suprafata arsa cu gradul de profunzime. De exemplu:
20% arsuri gr.2=20•2=40 I.P.
20% arsuri gr.3=20•3=60 I.P.
20% arsuri gr.4=20•4=80 I.P.
--------------------
180 valoarea globala a I.P.
Se considera ca orice arsura de gradul 2 sau 3 care depaseste 15% din suprafata corpului
adultului si 5% din cea a copilului, trebuie sa beneficieze de o asistenta medicala si completa,
pentru a preintampina constituirea socului. Pe loturi statice mari au fost determinate limitele
valorice I.P. (numai la adulti tineri, sanatosi fara tare). Pana la I.P. 40 cu tratament local corect,
arsura evolueaza fara determinari generale si fara complicatii (arsuri obisnuite). Peste I.P. 60
arsurile au risc vital, necesita tratament general energic, alaturi de tratament local corect. In
aceste categorii de arsuri, evolutiile complicate sunt frecvente. In aprecierea gravitatii arsurilor se
tine seama si de varsta, sex, tare organice (diabet, arterita, insuficienta hepatica cardiaca),
localizare (sunt frecvente arsurile capului, gatului, organelor genitale).
Stadii evolutive: In evolutia unui ars se observa 4 etape, care difera de la individ la
individ si nu pot fi strict delimitate
Stadiul 1: primele 3 zile. Este perioada socului postcombustional si se caracterizeaza prin
mari dislocari hidroelectrolitice, poate sa apara sindromul de deshidratare (hipoyolemie, edem,
hipoxie, oligoanurie), se poate adauga sindromul digestiv (varsaturi, hemoragii), care vor agrava
hipoxia, anemia, oligoanuria.
Stadiul 2: primele 3 saptamani (intre zilele 4-21). Evolutia este diferita in functie de intinderea
si profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe exista o perioada critica determinata de
complicatiile care pot surveni, in special invazia microbiana si toxemica, ce pot sa duca la
septicemie sau soc toxic si septic. Aceasta perioada se numeste si toxic-infectioasa. Pot sa apara
complicatii grave hepatice, digestive (ileus si hemoragie), tromboembolice, insuficienta renala
acuta, care poate fi ireversibila. Pot aparea complicatii prin greseli de tratament (edem pulmonar
acut prin supraincarcare lichidiana), sindrom hemoragic. Starea bolnavului poate evolua
favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de gr.1 si 2, iar arsurile
de gr.3 su escarele total eliminate sau in curs de eliminare.
Stadiul 3: primele 2 luni (intre zilele 22 si 66). Este perioada in care sansele de vindecare
cresc; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe (perioada chirurgicala).
Stadiul 4: la bolnavii corect tratati echivaleaza cu convalescenta. In cazul bolnavilor arsi, care
nu au beneficiat de tratament corect si precoce, persistenta plagilor granulare intinse spoliaza
organismul, epuizandu-i rezervele biologice. Se instaleaza astfel tabloul clinic al socului cronic.
Un organism aflat in aceasta situatie biologica precara este decompensat ireversibil la agresiuni
minore, datorita absentei rezervelor functionale in toate sistemele si organele.
Ingrijiri acordate bolnavilor arsi. Primele ingrijiri trebuie acordate la locul accidentului
si cu caracter de urgenta.
A. Primul ajutor la locul accidentului
1. Scoaterea victimei de sub influenta agentului vulnerant. Degajarea victimei din focar
trebuie facuta rapid. Bolnavul care este cuprins de flacara trebuie invelit imediat intr-o patura,
plapuma, haina groasa (din tesuturi neinflamabile) pentru a stinge focul. Dupa stingerea
flacarilor, bolnavul se dezbraca si se inveleste intr-un cearsaf curat.
ATENTIE! In cazul arsului cuprins de flacari, se actioneaza imediat, imobilizandu-l, pentru ca
accidentatul fuge cuprins de panica si flacara se inteteste (agraveaza evolutia ulterioara)
2. Acordarea primului ajutor in functie de starea bolnavului. Resuscitarea
cardiorespiratorie, daca este nevoie, prin metodele cunoscute. Linistea bolnavului si calmarea
durerii in arsurile in care durerea este mare se administreaza o fiola de Romergan+o fiola
Agocalmin sau o fiola Mialgin, Dolantin sau Fortral administrate i.v. In lipsa acestora, se poate
administra Algocalmin injectabil sau p.o. Se noteaza ce s-a administrat, ora si data accidentarii.
In arsurile de gr.1 cu suprafata mica nu este nevoie de pansament.
ATENTIE! Nu se indeparteaza hainele de pe bolnav (actiunea este socogena) decat daca manevra
se poate face cu usurinta. Fac exceptie bolnavii cu arsuri chimice sau lenjeria din material plastic
care continua sa arda, precum si arsii cu lichide fierbinti. De asemenea, nu se va urmari
desprinderea de pe piele in cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid. Bolnavul va fi invelit cu un
cearsaf curat peste haine. Nu este permisa nici o manevra de tratament local, spre exemplu
ungerea cu substante grase: undelemn, vaselina, aplicarea de medicamente sub forma de pulberi.
Arsurile vor fi acoperite cu un pansament aseptic daca exista sau nu un prosop curat. In felul
acesta se face o protectie antiinfectioasa.
3. Evacuarea victimei: Transportul rapid in spital in serviciul chirurgical are mare
importanta si se face cu cel mai rapid mijloc disponibil. Senzatia de sete se va calma prin
umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide p.o., deoarece supraincarcarea digestiva expune
la varsaturi. In cazul in care s-ar impune o perfuzie si nu se poate instala, celui ars i se da sa bea
apa sarata sau ceai. La arsurile peste 10-15%, cand transportul victimei se face cu „Salvarea” si
este prevazut sa dureze mai mult de o ora, se monteaza o perfuzie cu solutie de glucoza 5% sau ser
fiziologic. Inainte de instalarea perfuziei se recolteaza sange pentru determinarea grupei sanguine.
In timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent si se administreaza oxigen; daca se
constata o slabire a pulsului, accidentatul va fi asezat cu capul mai jos, ridicandu-i-se picioarele
pe un sul; In cazul arsurilor prin flacara, pentru prevenirea edemului glotic se aduna in perfuzie
Romergan, Algocalmin.
B. Ingrijirea bolnavilor in spital
1. Combaterea durerii si profilaxia antitetanica (la camera de garda). Daca nu s-au
administrat sedative sau daca acestea nu mai sunt necesare, vor fi administrate Dilaudenatropina,
Mialgin sau Fortral i.v. la bolnavul culcat. Se va administra A.T.P.A. 0.5 ml si ser antitetanic
3000U, deoarece plagile prin arsuri sunt foarte susceptibile sa faca infectie tetanica.
2. Pregatirea bolnavului pentru toaleta locala primara. Bolnavul va fi dezbracat (sub
anelgezic i.v.) si va fi inbaiat (preferabila baia in cada). Suprafetele de tegument nears se spala cu
sapun sau detergent medical. Imediat dupa baie, bolnavul invelit in cearsaf steril se transporta in
sala de operatii aseptice, unde intregul tratament se face in perfecte conditii de asepsie.
3. Anestestezie generala. Bolnavul este asezat pe masa de operatii si i se recolteaza probe de
sange (hemograma, grup sanguin si Rh., hematocrit, uree sanguina, glicemie, probe hepatice,
R.A., ionograma serica). Cand este cazul, se recolteaza sange pentru determinarea alcoolemiei.
Dupa recoltarea probelor de laborator, la indicatia medicului, asistenta medicala instaleaza o
perfuzie de glucoza 5%. Se face apoi anestezie generala i.v. prin tubul montajului de perfuzie, cu
un barbituric sau ketaral.
ATENTIE! Toaleta primara a oricarui ars se face sub anestezie.
4. Toaleta primara. Medicul si cadrul mediu, echipati cu echipament steril (halat, manusi,
boneta, masca), incep toaleta primara. Se spala suprafata arsa cu Bromocet 1‰, ser fiziologic sau
apa sterila si solutie sterila de sapun pana la indepartarea completa a corpilor straini de pe plaga.
Dupa aceasta medicul executa toaleta chirurgicala, indeparteaza flictenele (sparte sau nesparte)
si continutul lor, precum si tegumentul sau restul tesuturilor arse. Se schimba prima pereche de
manusi. Dupa indepartarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool de 70-90 de
grade. Alcoolul are o actiune tripla: precipita proteinele, are actiune anestezica si antiseptica.
5. Aplicarea pansamentului. Inainte de a pansa se apreciaza intinderea si profunzimea si se
estimeaza I.P. Se aplica pansamentul uscat, steril, depasind, pe zone nearse cca 10 cm distanta.
Este recomandabil sa se foloseasca numai comprese foarte mari (30/30). Peste pansament se trag
cu atentie fesi (si acestea sterile).
ATENTIE! Daca se procedeaza ca in conditiile aratate, exista mari sanse ca plagile sa nu se
infecteze. Este suficient ca unele zone de arsuri sa fie tratate cu neatentie si sa supureze, pentru ca
apoi, cu toate eforturile depuse, toate celelalte zone sa se infecteze si sa supureze. Cand se observa
semne de infectie locala (secretie sero-purulenta, cu halou congestiv perilezional), pansamentul se
face cu solutii aseptice: Cloramina 4‰ sau Rivanol 1‰, dupa ce s-a luat secretie pentru
antibiograma. Fata nu se panseaza. Este recomandabil ca si regiunile perineale sa nu se panseze.
6. Instalarea sondei vezicale (á demeure). La bolnavii la care se estimeaza I.P. peste 15, desi
fara risc vital, se instaleaza totusi sonda vezicala pentru urmarirea diurezei orare. Bolnavii sunt
transportati in salon rezervat, ferit de infectii de vecinatate, unde asistenta urmareste starea
bolnavului pana la trezire si in continuare.
OBSERVATIE! Pentru bolnavii fara risc vital s-a incheiat si urmeaza ingrijirile obisnuite si
tratamentul local.
7. Ingrijirile generale si supravegherea bolnavului (cu risc vital). Temperatura incaperii
trebuie sa fie in jur de 24ºC si eventual sa existe surse care sa mareasca la nevoie temperatura
locala. Patul trebuie sa fie confortabil si va fi pregatit cu un cearsaf steril, peste care se pun
musama si aleza sterile. Arsul cu risc vital este instalat in pat cu perfuzie intravenoasa din sala de
operatie si cu sonda vezicala. Printr-o sonda nasofaringiana se asigura oxigenoterapia in timp de
4 I/min. In cazul bolnavilor emfizematosi, oxigenul se administreaza cu intermitenta (dupa 20 min.
de administrare se face pauza de 10 min sau 15 la 30 min. Asistenta medicala supravegheaza
functiile vitale (T.A., puls, respiratie, presiunea venoasa si diureza orara), adica perioada socului
combustional.
8. Reechilibrarea hidroelectrica si volemica. Asistenta va administra prin perfuzie cantitatea
de lichide care este calculata de medic in functie de greutatea bolnavului si suprafata arsa,
folosind urmatoarea formula: Gr. Corp. S.% 2.5=total lichide (2.5 fiind indicele gradului de
arsura, arsura fiind leziune de volum, suprafata ori profunzime). De exemplu: Un bolnav de 70Kg,
cu o suprafata arsa de 40% va primi in 24 de ore: 70. 40. 2.5=7000 ml solutie, din care ½
macromolecula. Orientativ, ritmul administrarii in primele 24 de ore se planifica astfel incat in
primele ore bolnavul sa primeasca 50% din cantitatea globala calculata si apoi 25% in
urmatoarea perioada de 8 ore.
ATENTIE! Cantitatile de lichid care trebuie administrate pot varia in functie de evolutia clinica,
examenele de laborator. Criteriul direct de aprecie a cantitatii real necesar, este criteriul diurezei.
Diureza trebuie sa fie in jur de 50 ml/ora. Tocmai in urmarirea continua a bolnavului ars consta
dificila si importanta sarcina a asistentei medicale. In cazul cand nu se reuseste asigurarea unei
diureze orare satisfacerea, se va administra diuretic prescris de medic (Manitol, Furosemid). In
cazuri foarte grave, nici dupa tratament diuretic energic nu se reuseste, bolnavul se pregateste
pentru dializa.
9. Asigurarea medicatiei. Asistenta medicala pregateste si administreaza medicamentul
prescris (anticoagulante=Heparina, Vitamnine C,B1, B2, B6, tonicardiace, Trasylol si antibiotice).
Este interzisa la arsi cu risc vital orice administrare per orala. De asemenea, nu se hidrateaza
bolnavul pe gura, pentru a evita complicatiile (ileus, hemoragie, varsaturi).
10. Urmarirea generala in ziua 2 si 3. Urmareste starea generala, coloratia fetei, T.A., pulsul,
respiratia, temperatura, semnele specifice ale unei eventuale complicatii. Foarte importanta este
urmarirea diurezei orare si bilantul hidric. Se mentin interdictiile, inclusiv cele alimentare.
Vegheaza asupra respectarii masurilor de sterilizare si asepsie in toate manoperele pe care le face
(curatirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).
 11. Tratamentul local. Ori de cate ori se apreciaza necesar, pansamentele se vor face sub
Mialgin, Fortral sau anestezie generala. Pansamentul se schimba in ziua 2 si 3, luandu-se toate
masurile de asepsie necesare. Se indeparteaza tot pana la ultima compresa si se inlocuieste cu un
pansament uscat sau imbibat in solutie de Cloramina 2‰ in functie de aspectul plagii de arsura.
Daca exudatia este neglijabila si daca exista conditii de micromediu spitalicesc, se poate trece la
tratament local deschis: expunerea la aer a plagilor (de obicei la inceput partial, a unui singur
segment), urmarindu-se uscarea lor. Foarte eficace este pulvelizarea cu Bioxiteracor (Oxicort) si
unguent cu sulfamilon. Un mijloc de tratament il constituie baia arsului cu diferiti detergenti, care
se fac in instalatii speciale (atentie la temperatura apei). Dupa baie plagile vor fi acoperite cu un
pansament steril si fesi sterile. In unele cazuri de escare, singurul unguent care se considerea
eficient este Sulfamilonul.
ATENTIE! Nu se tuseste, nu se vorbeste si nu se stranuta desupra plagii; pericol de a declansa o
infectie. Este obligatorie purtarea mastii. A 3-a zi de tratament incheie „perioada de soc” (primul
stadiu). La sfarsitul acestui stadiu de evolutie favorabila, starea generala a bolnavului si probele
de laborator se apropie de limitele normale. Obiectivele de tratament dupa aceasta perioada sunt
indreptate spre prevenirea complicatiilor. Daca pana la I.P.40 arsurile evolueaza de obicei
necomplicate, dupa aceasta valoare prognostica intervin complicatiile, care sunt datorate bolii de
baza si nerespectarii normelor tratamentului corect (de catre medic si asistenta medicala).