Comele

Definitie

Este o suferinta grava a creierului in care functiile de relatie se altereaza pana la disparitie si se conserva
partial functiile vegetative.

Etiologie

A.Come de origine cerebrala in care factorii cauzali actioneaza direct asupra encefalului

B.Come de origine extracerebrala in care factorii cauzali actioneaza indirect asupra creierului prin
tulburarile metabolice pe care le produc

Factori cauzali pentru come de origine cerebrala:

--leziunile vasculare provocate prin: tromboza, embolie, hemoragie cerebrala, hemoragie meningeala

--edemul cerebral difuz din: eclampsie (HTA care apare la femei doar in perioada de sarcina, dupa
luna a3a sau luna a4a),encefalopatie hipertensiva (apare la unii hipertensivi: HTA incomplet tratata),
nefropatii acute (exemplu:insuficienta renala acuta de diverse cauze)

--procese expansive intracraniene (tumori, abcese,chisturi)

--inflamatii ale meningelui care apar in meningita, encefalita, meningoencefalita

--traumatisme: comotie (stare care apare consecutiv unei lovituri sau soc violent
(commotio=zguduire); prima manifestare clinica: pierderi de memorie), contuzie craniana (lovire
puternica sau loviri de intensitate mica aplicate in mod repetat), hematom (poate sa apara in comotie,
contuzie), fractura de baza de craniu

--factori fizici: insolatie, degeraturi, electrocutare

--boli neuropsihice: epilepsie, isterie

Factori cauzali pentru come de origine extracerebrala:

--intoxicatii acute cu: cianuri, barbiturice, alcool, CO2, ciuperci, insecte, fungicide,etc.

--come metabolice: diabetica, hipoglicemica, uremica, hepatica

--come endocrine din: boala Addison, hipertiroidie,mixedem (rare dar cu prognostic rezervat,
evolutie rapida spre moarte)

--dezechilibrele hidroelectrolitice, acido-bazice prin: deshidratare, hiperhidratare (intoxicatie cu apa),

hipercapnie (intoxicatie cu CO2 endogen)
In functie de cauza se stabileste cel mai potrivit tratament.

Indiferent care este cauza (cauzele) care a dus la starea de coma, cadrul medical de prim contact cu
bolnavul intervine asupra complicatiilor care-i pun viata in pericol imediat (insuficienta respiratorie
acuta, sangerare, insuficienta circulatorie acuta).

In functie de gravitate, coma are 4 grade: --coma superficiala: constientza nu este complet pierduta,
reflexele sunt normale, circulatia si respiratia sunt normale;

--coma de profunzime medie: constienta este complet

pierduta (bolnavul nu raspunde la intrebari, nu face ce i se cere, de exemplu: nu poate deschide/inchide
pumnul, nu poate misca degetele, picioarele, etc.), reflexele osteotendinoase si reflexul de clipire sunt
pastrate, functiile vietii vegetative (respiratia, circulatia) sunt pastrate;

--coma profunda: pierde total starea de constienta, reflexele

osteotendinoase, reflexul pupilar si cel de inghitire dispar treptat pana la abolire; deglutitia si mictiunea
nu mai pot fi controlate de centrii cerebrali respectivi; apar:polipneea,bradipneea,respiratia Cheyne-
Stockes, respiratia Kussmaul, colapsul circulator (hipotensiune arteriala), tulburari de metabolism
(deshidratare, acidoza sau alcaloza); diagnosticul pozitiv de coma de gradul 3: bolnav inconstient, imobil,
cu musculatura relaxata, nu raspunde la intrebari, nu reactioneaza la excitanti, reflexele (tendinoase,
cornean, de deglutitie ) sunt abolite; respiratie si puls prezente

--coma depasita (ireversibila): apar dereglari cardiovasculare si

respiratorii grave.

<Coma vasculo-cerebrala> provocata de accidente vasculare cerebrale (AVC)

Simptomele care pot insoti coma: --hemiplegia

--semnul Babinski prezent

--membrul inferior de pe partea paralizata este rotat in afara

--afazia

--regiunea cervicala rigida (in hemoragiile subarahnoidiene)

--devierea ochilor si a capului in sensul opus partii paralizate (isi

priveste leziunea)

--semnul pipei sau semnul panzei de corabie

Hemiplegie = paralizia unei jumatati a corpului (daca se ridica ambele membre superioare de pe planul
patului si sunt lasate apoi sa cada, cel de pe partea paralizata cade mai repede (cu conditia sa nu fie o
coma profunda)
Semnul pipei sau semnul panzei de corabie = in timpul expirului, obrazul de partea paralizata se
bombeaza si aerul este expulzat in vecinatatea comisurii bucale de acea parte

Semnul Babinski = la excitarea marginii externe a talpii cu un ac sau cu unghia, sau cu varful unei chei,
apare ca raspuns rasfirarea,ridicarea, hiperextensia degetelor

Afazia = tulburare de vorbire (nu poate pronunta cuvintele clar, nu intelege ce aude); apare cand
leziunea este localizata in emisfera cerebrala dominanta stanga

Conduita de urgenta :

pozitie semisezanda, in decubit lateral : favorizeaza respiratia, usureaza eliminarea secretiilor

nazofaringobronsice,usureaza eliminarea varsaturilor, diminua tensiunea arteriala intracraniana

nu se fac miscari bruste, bolnavii se apuca numai prin spate, cu manevre ferme,blande, nu bruste,
sustinand capul, nu se apuca de cap, nu se taraste bolnavul, nu se trage de picioare sau de alte zone ale
corpului

se combate insuficienta respiratorie acuta prin masurile prezentate la capitolul IRA

se combate hiperpirexia (febra crescuta,peste 39 gr Celsius) : se inveleste in cearceaf rece (se
introduce in apa rece, se stoarce bine si se aplica)

transport la spital

Come de origine extracerebrala

<Coma diabetica>

Este complicatia cea mai grava a DZ. Poate fi declansata de : post prelungit (nu de excesul alimentar),
nerespectarea dietei, oprirea sau diminuarea nejustificata a tratamentului cu insulina, erori in dozarea
insulinei, surmenaj, factori psihici, infectii, intoxicatii, corticoterapie, etc.

Tablou clinic :

--in precoma : -anorexie insotita de greturi, varsaturi, simte o greutate in epigastru (in capul pieptului, la
nivelul apendicelui xifoid, partea inferioara a sternului)

-polidipsie, poliurie (bea multa apa si des, si urineaza des si in cantitati mari, pe masura
ingestiei de apa)

-polipnee cu halena acetonica (respiratia depaseste frecventa de 18 respiratii/minut si are

miros de acetona (miros de mere verzi))

Aceasta faza de precoma precede intotdeauna coma diabetica ce poate fi prevenita cand bolnavul da
importanta manifestarilor si ia masurile care se impun.
In coma diabetica acido-cetonica 3 semne clinice sunt majore: dispnee, tulburari de constienta si
deshidratare globala. Alte semne : hipotermie, varsaturi, dureri abdominale, midriaza, halena acetonica.

Dispneea este de tip Kussmaul (in 4 timpi : inspir, pauza,expir, pauza), respiratie ampla, zgomotoasa.

Deshidratarea globala se manifesta prin: tegument uscat, extremitati reci cu aspect violaceu, pliu
cutanat persistent, uscaciunea limbii, a mucoaselor, facies supt, nas ascutit, hipotonia globilor oculari
(infundati in orbite), hTA, colaps.

Atitudine de urgenta :

se administreaza insulina 20 U i.v.

transport la spital unde se fac rehidratare si scaderea acidozei.

<Coma hipoglicemica>

Cauze : alimentatie insuficienta, supradozare de insulina, eforturi fizice mari

Tabloul clinic : -uneori este precedat de foame puternica, senzatie de oboseala, tahicardie, anxietate,
transpiratii, agitatie psiho-motorie ( logoree, delir, fasciculatii musculare )

-de cele mai multe ori se instaleaza brusc (sau la cateva ore de la administrarea insulinei)
cu : transpiratii abundente, agitatie psihica, contracturi musculare, convulsii, hiperreflexie osteo-
tendinoasa, hipertonia globilor ocular (privire fixa, imobila), semnul Babinski este prezent bilateral

Atitudine de urgenta : -coma hipoglicemica (la un bolnav diabetic) trebuie diferentiata de coma
diabetica, de care se deosebeste prin : absenta respiratiei tip Kussmaul, absenta halenei (miros puternic
si neplacut al cavitatii bucale ) acetonice, absenta deshidratarii (pielea este uscata in coma diabetica si
umeda in coma hipoglicemica), absenta tulburarilor neurologice, debut brusc sau la cateva ore dupa
administrarea insulinei (coma diabetica este precedata de precoma care se manifesta timp de cateva
zile, deci are debut lent)

-cand diferentierea este greu de facut, se administreaza 30 ml glucoza hipertonica

20-40% (100ml apa +2-4 linguri zahar); daca este coma hipoglicemica, starea bolnavului se amelioreaza
rapid, daca este coma diabetica, nu are efect

-transport la spital

<Coma uremica> apare in cursul nefropatiilor acute (insuficienta renala acuta) sau cronice (se
instaleaza treptat; insuficienta renala cronica) si se caracterizeaza prin mirosul amoniacal al aerului
expirat, tegumente palide-galbui, respiratie Cheyne-Stokes, cresterea ureei in sange, anemie,
albuminurie ,petesii, echimoze, mucoase uscate, rosietice, tremor, mioclonii, fotofobie, mioza,
contractura musculara care poate fi generalizata
<Coma hepatica> apare in ciroza hepatica avansata, in unele hepatite virale sau toxice, in alte afectiuni
hepatice severe, in encefalopatia hepatica ; se instaleaza treptat in zile,saptamani;poate fi precedata de:
astenie,meteorism, sughit, uneori convulsii, confuzie mentala, delir, flapping tremor (tremuraturi
ample); tegumente si mucoase cu hemoragii, icterice (culoare de galben murdar), respiratie cu miros
fetid, hipotonie musculara, fara reflexe (ROT abolite), tulburari respiratorii grave

Stadiile encefalopatiei hepatice: prodromul (starea premergatoare, care anunta coma)cu : raceala
afectiva, depresie, ascita, comportament anormal, tulburari de somn; coma iminenta cu: letargie,
confuzie, dezorientare, halena ; coma superficiala: confuzie marcata, somnolent dar poate fi trezit,
raspunde la stimuli, halena ; coma profunda: nu raspunde la stimuli, halena

<Coma alcoolica> = intoxicatie acuta cu alcool ; apare la alcoolemii relativ variabile, functie de toleranta
individuala, cel mai des intre 3 si 4 grame alcool in litrul de sange; manifestari clinice : facies vultuos,
congestionat (rosu si umflat), hipotensiune arteriala (hTA) si hipotermie, miros de alcool

<Coma barbiturica>=intoxicatie cu barbiturice, hipotonie musculara , ROT abolite (musculatura relaxata),

hipotermie, respiratie lenta

Conduita de urgenta

se combate insuficienta respiratorie acuta prin masurile prezentate la capitolul IRA

in caz de hipotermie se acopera cu mai multe invelitori

 transport la spital