UNIVERSITETEA DE STAT DE MEDICINA SIFARMACIE”NICOLAE TESTIMITEANU”

Catedra Pneumoftiziologie

Sef Catedra:

Prof.Univ.

Constantin Iavorschi

Numele,Prenumele Bolnavului: Talpes Maria-magdalena

Diagnosticul Clinic:Tuberculoza infiltrativa in s1, s2 evolutiva(distructie) pe stinga(caz nou)

Complicatii: Absente.

Boli asociate:Absente

Controlat:Aurelia Ustian

Nota:

Studentul: Buruiana Gheorghe

Chisinau 2016
 1.Date generale.

Talpes Maria-magdalena, 16 ani, gen :F, domiciliata in R,Ialoveni sat.Horesti, eleva la scoala medie de cultura
generala din localitate.

2.Anamneza.:Pacienta a fost internata pe data:28,05,2016 cu acuzele:tuse, fatigabilitate, scadere ponderale

moderat.

La ziua examinarii pacienta neaga oarecare acuza.

Semne functionale locale: tusea:-rara fara expectoratii

dispnea o neaga

hemoptizii sau hemoragii:- le neaga

durere toracica sau comresiune:- neaga

3.Istoricul bolii(Anamnesis morbi)

Debutul bolii insidios cu semnele de impregnare infectioasa, tuse rare,scadere ponderala moderata . Depistata
activa.

Rezultatul examenului radiologic din ultimii 3 ani:Opacitati nodular pe dreapta apical s1,s2 cu contur neregulat ,
neomogene.Cicatricea post BCG-17mm(doar o cicatrice),proba Mantoux-16mm.

Anamneza epidimiologica:Pacienta in contact triplu de Tbc. in familie. Mama decedata de tbc.in an 2010, tata
decedat de tbc in 2006, dupa deces sa aflat in cotact cu bunelul diagnosticat cu tbc MDR tratat ambulator.

4.Antecedentele personale(Anamnesis vitae)

Dezvolterea organizmului:Dezvoltare corespunzatoare virstei cu exceptia scaderii ponderale moderate in ultimul

an, (kg:-49, h:-154 cm). Neaga patologiile colaterale, traumele, boli venerice. A suportat varicela la virsta de 8 ani.

Mod de viata: Pacienta din familie formata din 4 membri. Nascuta din 1 sarcina la termen, datele
antropomertrice normale. Conditiile de trai nesatifacatoare , traeste la casa pe pamint. La moment se afla sub
tutela matusei.Vicii nega.

Sanatetea familiei: Mama decedeta In 2010 de tuberculoza, tata decedat in 2006 de tbc, matusa fara patologie
pulmonara, bunelu la moment se afla deoparte, continua tratamentul in potriva tbc.

Concluzie: In baza acuzelor din ziua internarii: tuse rara, scadere ponderala moderata, fatigabilitate,
auscultativ:-respiratie aspra preponderant la apexele pulmonare,contactului cu pacienti cu d-ul tbc pulmonara,
supectam patologie pulmonara de etiologie tuberculoasa.

5.Datele examenului fizic(Obectiv):

Starea generala:Satisfacatoare.

Constiinta: Clara
 Fata:Obisnuita

Pozitia pacientei:Activa

Tipul constitutional: astenic (kg:-49, h:-154, virsta:-16)

Starea de nutritie:scazuta

Tegumentele:Culoarea roz-pala, cu elasticitate pastrata,fara eruptii, edema periferice sau generalizate.

Mucoasele vizibile:umede fara eriptii de culoare roza(bucale), la pacienta nu se depisteaza patologia conjuctivei
ocular.

Musculatura:Dezvoltare normal, tonicitate pastrata.

Ganglionii limfatici periferici: nu se palpeaza nici o grupa de ganglion limfatici periferici.

Sistemul osteo-articular:la inspectia sistemului osteo-articular nu au fost depistate deformari, pacienta are
mobilitate activa. Falangele:-fara deformari cu forma obisnuita. Percutia oaselor tubulare , fara dureri.

Aparatul respirator: La examinarea toracelui sa depistat torace in forma de con, fara deformari, ambele
hemitorace participa in actul de respiratie simetric fara implicarea muschilor auxiliari.

Palpare: La palpare nu sau depistat puncte dureroase.

Percutie:Sonoritate nemodificata clar pulmonara.

Limitele superioare si bazale ale plaminilor: apexul :-anterior se proecteaza cu 2 cm mai sus de clavicula,
posterior se proecteaza la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervical 7

baza:-se afla la nivelul cartilajului coastei 10.

Auscultatia:- La auscultatie se depisteaza murmur vesicular inasprit(la apex) cu expir prelungit.

Aparatul cardiovascular:La examinarea sistemului cardiovascular nu au fost depistate patologii, pulsatii

patologice nu au fost gasite, pulsul:-78 b/min, ritmic cu amplitudine si plenitudine normal.

Socul apexian:este situate in spatial intercostals 5 cu 1 cm medial de linia medioclaviculara.

Limitele matitatii relative cardiac:-limita superioara-marginea superioara a cartilajelor coastelor 3; limita dreapta-
trece cu 1.5 cm spre dreapta de la marginea sternului, limita stinga-de la cartilajul coastei 3 pe linia parasternala
stinga.

Auscultatia:focarul mitral-spatiul intercostal 5 pe stinga; trunchiul pulmonar-spatiul intercostals 2 pe stinga;

focarul aortic-spatiul intercostals 2 pe dreapta; focarul tricuspidal-la nivelul cartilajului costo-sternal 5 pe

dreapta; focarul auxiliary Erb-Botkin-in spatial intercostals 3 pa stinga: La auscultatie nu au fost depistate sufluri
patologice sau dedublate: TA 120/70mmHg.

Aparatul digestive:Pacienta nu are acuze din partea aparatului digesti la momentul examinarii.
Faringela si amigdalele: De culoare roze fara depuneri si ulceratii.

Limba-umeda curata fara depuneri.

Abdomen-moale,suplu ,indolor la palpare.

Ficatul-marginea superioara la nivelul spatiului 6 intercostal drept, marginea inferioara se palpeaza sub
hipocondriul drept, indolor,elastic,neteda.

Aparul urogenital:La efectuarea semnului Jordani- negate v bilateral, nu acuze la disfunctie urinara-urina de
cloara galben deschis miros specific urinar,transparent.

Fluxul ciclului menstrual-normal(durata-5 zile,cu periodicitete la 28 zile)

Glandele endocrine: nu se atesta modificari functionale a glandelor cu secretie interna.

Sistemul nervos:Pacienta cu dispozitie pozitiva,constiinta clara,somn linistit. Dezvoltare psiho-motorie sin euro-
psihica corespunzator virstei. Nervii cranieni-fara patologie. Reflexela cutanate abdominal pastrate. Nuse atesta
dereglari de sensibilitate. Senmele meningiena –negative.

6.Diagnosticul de probabilitate.

In baza urmatoarelor date:Tuse rare fara expectoratii, scadere ponderala, fatigabilitate,modul de viata
nesatisfacator, contact pe parcursul a mai multor ani cu bolnavii cu diagnosticul stabilit de tbc, de care a decedat
mama si tata, dupa contactul timp indelungat cu bunelul, la fel cu d-ul tbc MDR cu tratament la domicilui.
Depistarea opacitatilor, la radiografie, neomogene in cimpul pulmonar superior s1,s2, pe stinga apical,
cicatricea dupa BCG de 17mm si absenta a unei cicatrice ulterioare, dupa proba Mantoux-16mm,auscultative
murmur vesicular inasprit putem presupune ca afectiunea pulmonara este de etiologie tuberculoasa.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare urmatoarele investigatii de laborator si instrumentale:

1.analiza sputei cu lavas bronsic pentru BAAR prin bacterioscopie

2.metoda de cultura pentru BAAR, bacteriologica

3.examenul radiologic

4.IDR Mantoux 2 UT

5.leucograma

6.analiza urinei

7.analiza generala asingelui

8.ECG

9.cercetarea pentru infectia HIV.

Dupa efectuarea investigatiilor am depistat: Pacienta este BAAR negative, HIV-negativ, analiza generala a urinei
fara modificari, ECG-ritm sinusal,FCC-90b/min, axa cordului intermediara,IDR Mantoux-16mm-hiperergica, la
bronhografie sa depistat-endobronsita catarala cu expectoratii muco-purulentr in cantitati mici, la radiografia
cutiei toracice sa depistat-din stinga opacitati nodular de intensitate medie neomogene in s1,s2. Din dreapta
desen pulmonar accentuat. La analiza generala a singelui-fara modificari,la examinarea sputei cu coloratia Zeihl-
Neelson-negativ, examenul Gene xpert- negativ.

8.Diagnosticul clinic: In baza cuzelor: scadere ponderala, faticabilitate, tuse, auscultative-murmur vesicular
diminuat, antecedentelor pacientului-sa aflat in contact cu pacienti bolnavi cu tbc(mama-a decedat de tbc in
an.2010, tata-decedat de tbc in an-2006, bunelul-cu d-ul tbc MDR cu tratament la domiciliu),la radiografia cutiei
toracice-opacitaci nodular de intensitate medie, neomogene cu sectoare de distructie in s1,s2, pe stinga si desen
accentuat pe dreapta, BAAR-negativ,GebeXpert-negativ,reactia Mantoux-16mm,absenta unei cicatrice BCG ne
permitem sa stabilim diagnosticul clinic:Tuberculoza pulmonara infiltrative s1,s2,evolutiva(distructie) pe stinga.

9.Diagnosticul diferential: Diagnosticul diferential cu cancer periferic de tip Pancoast:-unde observam, spre
deosebire de tbc, o prezentatie a unei tumori discrete, cu dimensiuni variabile, dispusa periferic in parenchimul
pulmonar, pneumoniform, fregvent cu afectarea pleurei si aparitia junghiului thoracic, cu debut insidious, fara
impegranta infectioasa, doar la stadiile avansate se evidentiaza o inrautatire a starii bolnavului cu caracter
cancerogen.

10.Tratamentul:

Se indica dieta nr 11 bogata in protein, evitarea contactului cu bolnavii cu tbc, control profilactic medical.

Chimioterapia:-Datorita faptului ca pacienta este di focar de tbc MDR, BAAR-negatig, genexfactor-negativ, se vat
rata cu preparate de linia a doua: