CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

Subsemnatul (Nume și Prenume) ________________________________, având domiciliul în

localitatea ___________________, strada ____________________________, nr _____, țara

_________________, număr telefon __________________, în calitate de reprezentant legal

al elevului (Nume și Prenume) _____________________________, născut la data de

__________________________, permit ca Dr. Dan-Emil Georgescu (medic stomatolog

școlar) și colaboratorii acestuia (Dr. Elisa-Mădălina Georgescu - medic stomatolog școlar) să

realizeze elevului mai sus menționat următoarele manopere dentare în cadrul cabinetului

stomatologic al școlii:

- Consultație stomatologică, prezentarea de materiale informative pentru sănătatea

orală
- Manopere pentru prevenirea apariției cariei dentare sau pentru a stopa progresia
cariilor deja existente, dar în stadiu incipient:
o Sigilare dentară
o Aplicare de lacuri / soluții pe suprafețe dentare
o Manopere pentru tratarea cariilor dentare depistate prin obturații dentare
o Controale periodice

Examinarea clinică orală se va efectua cu truse de consultație sterile și echipament de

protecţie uzual (mănuși și măști de unică folosinţă) și pahare de unică folosinţă.

Medicul m-a informat că manoperele nu prezintă riscuri, în afară de cele asociate oricărei
consultații medicale stomatologice.

În conformitate cu legea privind drepturile pacientului, îmi exprim acordul ca datele culese
de medic în urma consultației și controalelor periodice să poată fi folosite în studii statistice
într-o teză de doctorat.

Datele personale sunt confidențiale. Participarea este în intregime voluntară, puteți să

participați direct sau să vă retrageți în orice moment, fără a pierde vreun beneficiu.

Dacă aveți întrebări sau nelămuriri contactați numărul de telefon 0745.043.616 (Dr. Elisa-
Mădălina Georgescu).

Certific că am citit, am înțeles și accept pe deplin cele de mai sus și ca urmare semnez
prezentul consimțământ informat.

DATA SEMNĂTURĂ REPREZENTANT LEGAL

____________________ _____________________________