Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Noţiuni generale
Prin puncţic se înţelege un gest medical eu semnificaţie multiplă:
1. Manoperă de pătrundere - cu ajutorul unui ac sau trocar - într-o cavitate a organismului în
vederea extragerii unei cantităţi de lichid din acea cavitate (prezent în mod normal sau
care reprezintă un element patologic) în scop explorator, evacuator sau terapeutic.
2. Manoperă de pătrundere - cu ajutorul unui ae - într-un ţesut sau organ parenchimatos în
vederea introducerii unor substartc în scop diagnostic sau terapeutic, ori în vederea
recoltării prin aspiraţie a unui mic fragment tisular necesar pentru examen histopatologic
(puncţie-biopsie).
3. Manoperă de pătrundere - cu ajutorul unui ac - în sistemul vascular (venos sau arterial)
pentru recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente.
Clasificarea puncțiilor
a) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncționată:
- superficială în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate
superficial
- profundă
b) după modul de evacuare a lichidului
- simplă evacuarea lichidului se face spontan
- prin aspiraţie - utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraţie
c) după scopul urmărit prin puncție
- exploratorie (diagnostică) urmăreşte cunoaşterea naturii şi compoziţiei lichidului evacuat
prin examen macroscopic. completat cu examinare biochimică, citologică, bacteriologică
- evacuatorie urmăreşte golirea cavităţii respective de întreaga cantitate de lichid
- terapeutică urmăreşte introducerea în cavitate a unor medicamente sau decomprimarea
unor organe
Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei puncţii
sunt următoarele:
1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua
puncţia, precum şi a tehnicii de efectuare.
2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în vederea
diminuării anxietăţii acestuia.
3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei. precum şi
respectarea regulilor de asepsie şi antiscpsic pe tot parcursul manoperei.
4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia.
5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedica
declanşarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau accidente
(lipotirnii. sincope etc.).
6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpina hemoragiile
"'ex vacuo" (prin dccomprcsiunc bruscă).
7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,
diseminarea unei infecţii, şocul anafilactie etc.
Materialele necesare pentru efectuarea unei puneţii sunt reprezentate de:
1. substanţe antiseptice pentru tegumente alcool sanitar, betadină, tinctură de iod etc.
2. substanţe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluţii) - xilină. Novocaină etc.
3. ace de puncţie sau trocarc (formate dintr-o canulă metalică şi un mandren)
4. instrumente de aspiraţie seringi, aspiratoare
5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat plăci Petri, medii de cultură, eprubete etc.
6. pansamente
In cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncţii în
practica medical şi anume puncţia venoasă. puncţia plcurală. puncţia peritoneală,
puncţia fundului de sac Douglas, puncţia vezicii urinare şi cistostomia, puncţia rahidiană.
puncţia pericardică, precum şi câteva tipuri particulare de puncţie: puncţia cu ac fin
pentru examen citologic, puncţia ecoghidată şi cea ghidată computertomografic.
Puncţia venoasă
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau cateter în lumenul unei vene (de
regulă periferică, superficială) în vederea recoltării de sânge pentru examinări de
laborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluţiilor perfuzabile pe cale
intravenoasă constituie obiectul injecţiei, respectiv perfuziei intravenoase.
Indicaţiile puncţiei venoase sunt următoarele:
- recoltarea unor eşantioane de sânge
injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoasă
- asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată (reechilibrare hidro-
electrolitică şi acido-bazică, administrarea preparatelor de lipide injectabile, a
aminoacizilor şi a soluţiilor glucozate izotone)
Contraindicaţiile manoperei sunt reprezentate de
- epuizarea capitalului venos periferic, consecutivă flebitelor superficiale repetate
- prezenţa de arsuri, eczeme sau infecţii tegumentare la locul ales pentru puncţie
- traumatismele (fracturi) care interesează membrul unde se doreşte efectuarea
puncției
- paralizia membrului unde se doreşte efectuarea puncţiei.
Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace.
Locul de puncţie este reprezentat în principiu de orice venă superficială (periferică) de
orice calibru, cu condiţia ca acul să fie strict în lumenul venei. în mod obişnuit, puncţia
venoasă se realizează la nivelul venelor superficiale de la plică cotului. Pot fi avute în
vedere pentru puncţia venoasă şi vene profunde mari (subclaviculară, femurală), în
situaţia când venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat în şoc).
Tehnica puncţionării unei vene superficiale de la nivelul plicii cotului
Pacientul va adopta o poziţie care să asigure membrului superior o poziţie declivă.
1. vom aplica un garou strâns cu moderaţie deasupra locului ales pentru puncţie pentru a
produce stază venoasă prin comprimarea exclusiv a reţelei venoase superficiale, ceea ce va
face ca vena să devină voluminoasă şi perceptibilă. Pentru activarea circulaţiei venoase de
întoarcere, vom solicita pacientului să execute mişcări succesive de deschidere şi închidere a
pumnului.
2. vom toaleta regiunea cu antiseptice
3. cu ajutorul policelui sau indexului mâinii stângi vom imobiliza vena care urmează a fi
puncţionată. sub locul ales pentru puncţie
4. vom pătrunde cu acul montat la seringă (orientat cu secţiunea bizoului în sus) prin
tegument în unghi ascuţit faţă de planul tegumentar: vom înainta puţin aproape
paralel cu tegumentul pe deasupra venei, după care vom pătrunde cu acul in lumenul
venei, moment în care apare senzaţia de pătrundere "în gol"
5. vom introduce acul puţin mai adânc în venă (vom "încărca" vena pe ac), pentru ca
bizoul acului să fie complet în lumen
6. la aspiraţia exercitată cu ajutorul pistonului seringii, sângele pătrunde în aceasta
7. după recoltarea sângelui, vom înlătura garoul şi vom extrage acul
8. vom aplica un tampon steril imbibat în antiseptice pe locul puncţici. solicitând
pacientului să comprime cu ajutorul acestuia vena puncţionată timp de 3-5 minute,
pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandăm flectarea antebraţului pe braţ,
deoarece favorizează staza venoasă.
Tehnica puncției unei vene
superficiale de la plică cotului
Puncția rahidiana
Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaţiul subarahnoidian până la
vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).
Indicaţiile puncției rahidiene sunt următoarele:
a) diagnostică pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice, tuberculoase,
luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecţiunilor maligne sau demielinizante ale
SNC (tumori, scleroză multiplă), precum şi în sindromul Guillain-Barrc sau după
traumatismele craniocerebrale: se bazează pe recoltarea LCR în vederea examenului
macroscopic, microscopic (fizico-chimic. citologic. bacteriologic)
b) terapeutică - pentru administrarea medicației specifice în unele afecţiuni neurologice
(antibiotice, citostatice)
c) pentru realizarea accesului la spațiul subarahnoidian în vederea injectării de aer
(pneumoencefalogramă). substanţe de contrast sau izotopi radioactivi (proceduri
imagistice)
d) efectuarea anesteziei subarahnoidiene
Contraindicaţiile metodei sunt următoarele:
a) infecţii ale tegumentului sau ale spaţiului peridural în vecinătatea locului de
puncţie
b) tratamentul cu anticoagulante sau existenţa unei coagulopatii
c) hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene (hematom subdural,
abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edem papilar la examenul fundului de ochi
sau semne neurologice de focar
d) come de etiologie neprecizată
e) convulsii tonico-clonice
f) refuzul bolnavului
înainte de efectuarea puncţiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum şi
examinarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană.
Se va explica pacientului în ce constă manopera şi i se administrează premedicaţie (sedativ).
Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi şi subţiri (între 20-25
G) cu bizou scurt şi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mănuşi
sterile.
Locul de puncție recomandat este la nivelul spaţiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4-
L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneşte cele două
creste iliace (linia Tuffier), care corespunde apofizei interspinoase L4.
Poziţia pacientului este de regula şezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pe
piept şi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaţiilor
interspinoase. Această poziţie poate fi menţinută de un ajutor plasat în faţa bolnavului.
Manopera poate fi efectuată şi cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cu
capul flcctat pe piept şi genunchii şi coapsele flectate către tonice, cu planul spatelui
perpendicular pe planul patului şi cu o pernă sub cap. Poziţia corectă a pacientului reprezintă
o condiţie absolută a reuşitei puncţiei. După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului şi
administrarea premedicaţiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncţia
propriu-zisă.
Tehnica Marfan
puncție prin deplasarea laterală a planurilor)
7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie
Precauţii:
- evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinică şi ECG
Incidentele şi accidentele puncției pericardice sunt reprezentate de:
lezarea vaselor mamare interne cu apariţia de hematoame
lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie
peritoneală
pneumotorace - prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cu
traversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avem de a
face cu o colecţie septică pericardică
injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în sacul
pericardic
Complicaţiile puncției pericardice sunt următoarele:
- sincopa vagală cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în
poziţie Trendelenburg; măsuri de reechilibrare volemică
- tulburări de ritm cardiac - inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia - prin
puncţionarea epicardului: necesită retragerea acului
- hemopericard prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a
inimii
- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv
- contaminarea bacteriană a pericardului necesită evacuarea colecţiei purulente şi
tratament antibiotic
- supuraţia la locul de puncţie
Puncţia fundului de sac Douglas culdocenteza)
Reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (la
femeie), respectiv transrectală (la bărbat) la nivelul fundului de sac Douglas.
Indicaţia este reprezentată de evacuarea unor colecţii peritoneale septice sau aseptice
pelvine - în cantitate mică. acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas.
Materialele necesare constau în ace, valve vaginale, irigator şi canulă pentru spălătură
vaginală, pensă de col uterin (pentru puncţia Douglasului efectuată la femeie), respectiv
ace, anuscop (pentru manopera efectuată la bărbat).
Locul de puncție: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele anterior al
rectului la bărbat.
Poziţia pacientului: pe masa ginecologică în poziţie ginecologică. Se recomandă ca
manopere pregătitoare spălătură vaginală cu soluţie de permanganat, evacuarea vezicii
urinare şi a rectului (clismă). precum şi confirmarea prezenţei colecţiei prin tuşeu vaginal.
respectiv rectal.
Tehnica puncției fundului de sac Douglas la femeie:
1. se plasează cele două valve vaginale şi se realizează toaleta vaginală cu antiseptice
2. se prinde marginea posterioară a colului uterin cu o pensă şi se tracţionează în sus
3. se pătrunde cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior pe circa 1,5-2
cm profunzime, sub aspiraţie continuă
4. aspirarea lichidului în seringă şi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete
sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic. citologic şi bacteriologic)
5. evacuarea completă a lichidului
6. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei
7. tamponarea locului de puneţie cu o compresă îmbibată în antiseptice