Ministerul ocrotirii sanatatii a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si farmacie“Nicolae Testemitanu”

Catedra Urologie

Şeful catedrei: d.h.ş.m., profesor universitar – Adrian Tanase.

Conducătorul grupei: conferentiar universitar –Andrei Bradu

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Curator:Andries Nadejda

Grupa:1332

Chisinau 2017
 I. Date generale

Date de pasaport:
 Numele şi prenumele: Andronic Victor
 Virsta:38 ani (30.09.1979)
 Domiciliu: or. Rezina satul Tereuca

 Locul de muncă:invalid gradul 1

 Asigurat: Da

 Data internării: 22.05.2017 ora: 10.15

 Diagnostic de trimitere: Glomerulonefrita cronica difuza

 Diagnosticul de internare:Glomerulonefrita cronica difuza .BCR gr.V K/DOQI

 Diagnosticul clinic:
II. Date subiective

Acuze:

Pacientul acuza dureri in regiunea lombara dreapta care se incadreaza in tabloul clinic al
colicii renale. Aceasta apare extreme de intense, cu accentuare paroxistica si iradiere
inghinala si catre organelle genital externe. Durata variaza intre citeva ore , rareori poate
dura citeva zile insa in acest caz durerile avind o intensitate nu atit de puternica. In timpul
declansarii colicii bolnavul devenea foarte agitat nu isi gasea pozitia potrivita pentru a
ameliorarea stare si se instala o crestere brusca a tensiunii arteraiele ajungind pina la
190/100. Deasemenea pacientul se plinge pe hematuria care este provocata de miscare
(aproximativ dupa parcurgerea unei distante de 100 de m.), aparind dupa durere.

Istoricul actualei boli :

Se considera bolnav din 2007,atunci a efectuat litotritia extracorporala cu unda de soc

care a ameliorat starea pacientului.Dupa 8 ani starea iarasi s-a inrautatit. In luna martie
2015 s-a adresat la medic si a primit tratament medicamentos ambulator care nu a fost
efectiv, dupa o perioada scurta de timp starea s-a agravat si pacientul a solicitat sa fie
internat in sectia de urologie a SCR la data de 30.09.2015, pentru efectuarea pielolitotomia.

Istoricul vietii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a)Date biografice: s-a nascut si a crescut in U.T.A Gagauzia, or. Cazaclia.

b)Anamneza sexuală: casatorit.

c)Antecedente patologice: pacientul alte patologii nu cunoaste si in timpul examinarii nu au

fost depistate.

d)Anamneza alergologică: alergii la substante medicamentoase, alimente neaga.

e)Deprinderi nocive: fumatul neaga, consuma alcool ocazional,abuz de substante

medicamentoase si narcotice- neaga.

f)Anamneza de asigurare sociala: nu detine asigurare medicala obligatorie de stat. Fara

grade de invaliditate.

g) Antecedente eredicolaterale: afirma prezenta patologiilor nefrotice la mama pacientului,

si sora acestuia.Se presupuna ca patologia data poarta un character ereditar.

III DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus):

Inspecţia Generală

Starea generala: - satisfacatoare.

Starea constituţionala: - normostenica.

Starea de nutritie:-satisfacatoare.

Inaltimea -175 cm, greutatea- 82 kg, T- 36,6 C

Semne de acromegalie, macro-, sau

microcefalie – nu prezintă.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:

 Coloraţia – roz-pală.
 Pigmentaţie – normală.
 Turgorul pielei – normal.
 Escare, ulcere trofice, erupţii cutanate, herpes Zoster –
lipsesc.
 Nodozităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor
nervoase periferice – lipsesc.
Ganglionii limfatici: - nu se palpează.

Starea amigdalelor palatine: - normală, au culoare roz-pală, lucioase, umede, fără

depuneri.

Starea glandei tiroide: - nu se palpează.

Starea muşchilor: - dezvoltare slabă (conform vîrstei şi a sexului), simetrică antropometric şi

contralaterală.

Sistemul osteo-articular: dezvoltare normală – fără deformaţii.

Manifestările de tipul artrită, artroză, anchiloză şi fracturi – lipsesc.

2.2.Aparatul respirator:

Respiraţia:

- ritmică, amplitudine obişnuită.

- frecvenţa = 18 respiraţii / minut (normopnoe).

Percuţia plămînilor:

 Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar

pulmonar. Este respectată o simetricitate.
Auscultaţia plămînilor: - Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare,

se determină murmur vezicular nemodificat.

- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.

- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

2.3.Aparatul cardiovascular:

Auscultaţia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de

78 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.

- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.

- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu

s - au determinat.

La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultaţia venelor jugulare nu se determină zgomot „de drîmbă”.

Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvenţa este de

78 / minut, umplere moderată, tensiune moderată, amplitudine moderată.

Tensiunea arterială: la ambele braţe = 125/80 mm Hg.

Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglări neurovegetative

vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i afectat.

2.4. Aparatul digestiv

Inspecţia:
 Abdomenul de conformaţie obişnuită, suplu; participă la actul de respiraţie; tulburări circulatorii
nu se decelează; ombilicul nu proiemină.

Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.

Palpaţia:

Abdomenul este moale, indolor la palpare.

Lipseşte reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular”.

În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează.

Divergenţa muşchilor drepţi abdominali şi evidenţierea semnelor de iritare peritoneală nu se

determină.

Percuţia:

Percutor lichid in cavitatea abdominală nu se determină – sunetul percutor fiind timpanic.

Auscultaţia:

Se aude peristaltismul intestinal obişnuit. Frotaţie peritoneală nu se determină

Scaunul: nu sunt prezente manifestarile patologice.

Ficatul: - nu se palpează,sub rebordul costal drept.

IV. Sistemul uro – genital:

Acuze : dureri in regiunea lombara dreapta care se incadreaza in tabloul clinic al colicii
renale. Aceasta apare extreme de intense, cu accentuare paroxistica si iradiere inghinala si catre
organelle genital externe. Durata variaza intre citeva ore , rareori poate dura citeva zile insa in
acest caz durerile avind o intensitate nu atit de puternica. In timpul declansarii colicii bolnavul
devenea foarte agitat nu isi gasea pozitia potrivita pentru a ameliorarea stare si se instala o
crestere brusca a tensiunii arteraiele ajungind pina la 190/100. Deasemenea pacientul se plinge
pe hematuria care este provocata de miscare (aproximativ dupa parcurgerea unei distante de
100 de m.), aparind dupa durere.Prezenta durerilor in timpul actului de mictiune.Disurie,
diminuarea jetului de urina. Diureza nocturnă: 10 pe noapte.
Inspectia : Edeme ale fetei ,picioarelor, tumefierea si hiperemia pielii in regiunea lombara
- prezente.

Palpatia : Bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase dunt prezente.

Percuţia: Simptomul Giordano (de tapotament) POZITIV.

Tuseu rectal: prostata de marimi normale .

V. Sistemul nervos:
La momentul curatiei- Starea psihică este normală, constiinta e păstrată.
 Somnul este superficial. Memorie pastrata. Pacientul neagă prezenta cefaleei,
vijiituri in urechi, vertijuri, suportă bine variatiile barometrice.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, spasme nu se determina. Neaga prezenta
convulsiilor, senzatiei de răcire a membrelor. In pozitia Romberg reacţia motorie
normala, tremorul minilor nu se determina. Sensibilitatea tactila, dureroasa, senzitiva,
termica este prezenta.Vorbirea- articulata, coordonata, fluenta, logica. Organele
vazului, auzului, mirosului sunt in normă.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Luind in consideratie:

Acuzele pacientului:

 Dureri lombare pe dreapta cu iradiere in fosa inghinala si spre

organele genitale externe
 Hematuria care apare dupa un efort
 Polachiuria nocturna
 Dizuria cu senzatie de arsura in timpul actului de mictiune

Istoricul bolii

Se considera bolnav din 2007,atunci a efectuat litotritia

extracorporala cu unda de soc care a ameliorat starea
pacientului.Dupa 8 ani starea iarasi s-a inrautatit. In luna martie 2015
s-a adresat la medic si a primit tratament medicamentos ambulator
care nu a fost efectiv, dupa o perioada scurta de timp starea s-a
agravat si pacientul a solicitat sa fie internat in sectia de urologie a
SCR la data de 30.09.2015
Putem presupune diagnosticul: Urolitiaza. Calcul renal pe
dreapta.Pielonefrita cronica. Colica renal ape dreapta.

V.Algoritmul de examinare

Metodele fizicale de cercetare:

• Cunoaştetrea acuzelor, colectarea anamnezei- efectuat
• Examenul clinic standard obiectiv- efectuat
Obligatoriu

1.Examinari de laborator

 Hemoleucograma+biochimie serica
 Examenul sumar al urinei
 Urocultura cu antibiograma
2. Cercetari imagistice:
 ecografia vezicei urinare
 radiografia renovezicala simpla si urografia intravenoasa
 RMN
 scintigrama renala cu nefrograma izotopica
 angiografia

VI.Rezultatele examenelor

Hemoleucograma: Valori de referinta:

Hemoglobina – 139 g/l B 130,0-160,0

Eritrocite –4,4* 10^12/l B 4,0 -5,0

Indice de culoare 0.95 0.85-1.05

Leucocite –14,1*10^9/l 4,00-9,00

Concluzie:Leucocitoza care ne indica o infectie renala.Pielonefrita.

Investigatie la grupa de singe, RH si anticorpi-RH: Grupa O (I)

Rh +

Electrocardiograma: Ritm sinusal 72 batai pe minut.Fara modificari patologice.

Examenul sistemului de hemostaza: Valori de referinta:

 Protrombina dupa Quick-92 70,00-100,00

 Fibrinogen- 2.2 2,0-4,00
 Complex fibrin-monomerice solubile –neg. 0.00-5.00%
 Y-testul cu etanol- neg.
6.Examen biochimic Valori de referinta:
  Proteina totala-65 65,00-85,00 g/o
 Ureea-8.3 2,8-8,30 mmol/l
 Creatinina 1,08 53-115 mmol/l
 Bilirubia totala-18.0 0,00-17,00
 Bilirubina conugata-6,1 0,00-5,00
 Bilirubina libera-7,4 5,00-10,00
 Glucoza 6,6 3,5-5,3
 Proba cu timol-0,8 0,00-4,00
 ALAT- 22 0,00-40,00
 ASAT-20 0,00-40,00
 B-lioproteine-48 35,00-55,00.

Urocultura -negativ.

Examen sumar a urinei:

Cantitatea 200 ml

Culoarea Galbena

Aspectul tulbure

Densitatea 1025

Reactia Acida

Proteine Neg

Glucide Neg

Epiteliu Plat 2-3

Renal 1-2

Leucocite 10-12

Eritrocite 10

Cilindri Neg
 Urati In cantitati mari

Ecografie :calcul renal pe dreapta 7-8 mm, cu dereglarea urodinamicii

Examinarea renghenologica UROGRAFIA I/V : rinichi de forma, dimensiuni si

localicare obisnuita. Calculi la nivelul calicelor inferioare si bazinetul rinichiului
drept. Strictura, posibil calcul la nivelul jonctiunii pielouretrale pe dreapta.
Pielectazie pe dreapta. Semne de pielonefrita. Functia de evacuare pe dreapta
intirziata. Functia renal ape stinga pastrata. Ureterele permiabile.

VII. Diagnostic diferentiat

Nevralgie intercostala
Afectiuni duodenale
Tumoare renala
Stricturile ureterale
Pielonefrita
Glomerulonefrita

VIII. Diagnostic clinic.

În baza acuzelor pacientului –

 Dureri lombare pe dreapta cu iradiere in fosa inghinala si spre

organele genitale externe
 Hematuria care apare dupa un efort
 Polachiuria nocturna
 Dizuria cu senzatie de arsura in timpul actului de mictiune

In baza examenului obiectiv.

In baza rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentaleputem stabili

dignosticul clinc ca CALCUL RENAL PE PARTEA DREAPTA.Pielonefrita
cronica.Colica renala pe dreapta.
 Tratament.

Tratamentul litiazei urice: aport lichidian cel putin 1,5-2 litri/zi; Alopurinol cite
1-3 tab/zi; Citrat de potasiu cite 2-3 g/zi, in 2-3 prize, Bicarbonat de sodium 3 g/zi

-dieta kactovegetarana cu alcalinizarea urinei: produse

lactate,castanet,legume,nuca de cocos,

-limitarea bauturilor alcoolice

Chirurgical :-PIELOLITOTOMIA

Scopul principal al operatiei-Evacuare calculelor renali din calicele si bazinetul

rinishiului drept pentru ameliorarea starii pacientului.

Descrierea operatiei-Sub protectia anesteziei rahidiene ,dupa prelucrarea

cimpului operator s-a efectuat o incizie pe partea dreapta la nivelul lojei
rinichiului drept.Pielolitotomia.Evacuarea a 3 calculi din rinichiul drept.Drenarea
plagii cu tub de cauciuc.Suturarea plagii pe straturi. Pansament aseptic.

Epicriza

Pacient Gaidirli Afanasi a fost internat pe data de 30.09.2015 la ora 13.35 dupa
propria dorinta la SCR , sectia Urologie cu diagnostic :Urolitiaza.Calcul renal pe
partea dreapta.Pielonefrita cronica.Colica renala pe dreapta Pacientul Gaidirli la
momentul internarii acuza:dureri in regiunea lombara pe partea dreapta, mictiuni
frecvente si dureroase,hematurie.Pacientul a fost examinat:Acuze : prezenta durerilor
in timpul actului de mictiune.Disurie, hematurie. Diureza nocturnă: 10 pe noapte.
Recomandari:

Evitarea efortului fizic suprasolicitat

 Intretinerea unui mod sanatos de viata

Incadrarea cit mai precoce in cimpul munci

 PRONOSTICUL

Pronosticul referitor:

La viata: favorabil

Reabilitare: favorabil

Capacitatea de munca: favorabila.