MANEVRE CLINICE – EXAMEN CLINIC

I. CAP, GÂT

1. Regiunile capului şi gâtului

1
Triungiul carotic -sup-m.digastric(pantecele posterior)
-inf-med – m omohioid(pantece superoir)
-inf-lat - SCM
-contine- A.Carotida ext si V Jugulara int
- M Triohioid
m.digastric (pântece anterior)
m.maseter m.milohioid
glandă parotidă glandă submandibulară
m.platisma (secţionat) ansă fibroasă a tendonului
intermediar al m.digastric
proces mastoid m.stilohioid
os hioid m.digastric (pântece posterior)
teacă carotidă a.carotidă externă
fascia mm.infrahioidieni v.jugulară internă
(margine secţionată) m.tirohioid
cartilaj tiroid m.omohioid (pântece superior)
lamă acoperitoare a fasciei cervicale m.sternohioid
profunde (margine secţionată) m.sternotiroid
cartilaj cricoid mm.scaleni
m.trapez

m.deltoid

claviculă
m.omohioid (pântece inferior)
lamă pretraheală a fasciei cervicale
profunde (peste gl.tiroidă şi trahee) m.pectoral mare
spaţiu suprasternal cap clavicular
m.sternocleidomastoid
manubriu sternal cap sternal
incizură jugulară

muşchii anteriori ai gâtului

2. Sinusuri faciale

OS FRONTAL sutură coronară

glabelă OS PARIETAL
orificiu (incizură) supraorbitar
OS SFENOID
suprafaţă orbitară
aripă mică
aripă mare
OS NAZAL
OS LACRIMAL OS TEMPORAL

OS ZIGOMATIC OS ETMOID
proces frontal placă orbitară
suprafaţă orbitară placă perpendiculară
proces temporal
CORNET NAZAL MIJLOCIU
orificiu zigomaticofacial
MAXILAR VOMER
proces zigomatic MANDIBULĂ
suprafaţă orbitară ram mandibular
orificiu infraorbitar corp mandibular
proces frontal orificiu mentonier
proces alveolar
tubercul mentonier
spină nazală anterioară
protuberanţă mentonieră

vedere anterioară craniu

2
 examinare sinusuri faciale (palpare)

sinusuri frontale
sinus frontal
arcadă sprâncenoasă
sinusuri etmoidale
sinusuri etmoidale
sinus sfenoidal
sinus sfenoid
sinus maxilar
sinusuri maxilare

aspect anterior aspect lateral

vizualizare sinusuri maxilare vizualizare sinusuri froîntale

(transiluminare) (transiluminare)

3
3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)
m. sternocleidomastoidian
N. accesor (XI) N. mare auricular
N. hipoglos (XII) N. mic occipital
m. geniohioid N. occipital mare (ram dorsal C2)

plexul cervical
- schemă
Nervi spre mm. rectus capitis anterior
şi lateral, longus capitis şi longus colli
Nervi spre mm. longus capitis,
longus colli şi levator scapulae
m. tirohioid m. trapez
ansa cervicală – Nervi spre mm. longus capitis şi longus
rădăcina superioară colli, levator scapulae şi scaleni mijlocii
ansa cervicală –
comunicare spre plexul brahial
rădăcina inferioară
N. cervical transvers N. frenic
m. omohioid
(pântece superior)
m. sternotiroid

m. sternohioid Nn. supraclaviculari (medial, intermediar, lateral)

ansa cervicală
fibre eferente
m. sternocleidomastoid (secţionat)
fibre aferente
m. omohioid (pântece inferior)
fibre proprioceptive

- de luat în considerare la diagnosticul diferenţial al sindroamelor algice cu localizare la nivelul

extremităţii cefalice;
- cedează la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

m.rectus capitis posterior mic

m.rectus capitis posterior mare
aponevroza epicraniană m.semispinal al capului
m.occipitofrontal (secţionat şi reflectat)
(pântec occipital) a.vertebrală (parte atlantică)
N.occipital mare (ram m.oblic superior al capului
dorsal al N.spinal C2) N.suboccipital (ram
a. occipitală dorsal al N.spinal C1)
arc posterior al
al 3-lea N.occipital (minim) atlasului (vertebra
(ram dorsal al N.spinal C3) C1)
a. occipitală
m.semispinal al capului şi m.oblic inferior al capului
m.splenius al capului în N.occipital mare (Arnold)
trigonul posterior al gâtului (r.dorsal al N.spinal C2)
a.auriculară posterioară m.splenius al capului
(secţionat şi reflectat)
N. auricular mare al 3-lea N.occipital (minim)
(plex cervical C2,3) (ram dorsal al N.spinal C3)
N. occipital mic m.longissimus al capului
(plex cervical C2,3) m.splenius al gâtului
m.sternocleidomastoid m.semispinal al gâtului

m.trapez m.semispinal al capului (secţionat)

rr.cutanate posterioare din rr. m.splenius al capului (secţionat)
dorsale ale Nn.spinali C4,5,6
trigonul suboccipital

4
 protuberanţă occipitală externă
linie nucală superioară
creastă occipitală externă
linie nucală inferioară
foramen magnum
tubercul faringeal
OS OCCIPITAL porţiune bazilară
canal şi fosă condilare
condil occipital
canal hipoglos

OS PARIETAL
orificiu mastoid
fosă jugulară
şanţ occipital (a.occipitală)
aspect inferior incizură mastoidă (m. digastric)
bază craniu parte pietroasă
foramen stiloid OS TEMPORAL
proces mastoid
canalicul mastoid
meat auditiv extern
gaura ruptă canalicul timpanic
canal carotid (deschidere externă)
fisură petrotimpanică
şanţul tubei audititive proces stiloid
aripă vomer fosă mandibulară
tubercul articular
VOMER proces zigomatic
coane nazale spină
gaură spinoasă
spină nazală posterioară gaură ovală
orificiu palatin mic aripă mare
proces piramidal fosă scafoidă
placă laterală
orificiu palatin mare
fosă pterigoidă
placă orizontală placă medială proces pterigoid
OS PALATIN hamulus OS SFENOID
sutură palatină transversală OS FRONTAL
OS ZIGOMATIC
fosă incisivă
proces palatin proces zigomatic
sutură palatină mediană

suprafaţă orbitală orificii etmoidale

a osului frontal posterior şi anterior
suprafaţă orbitală a
aripei mici a osului placă orbitală a osului etmoid
sfenoid
fisură orbitală superioară
canal (orificiu) optic os lacrimal

suprafaţă orbitală a
fosa sacului lacrimal
aripei mari a osului
sfenoidsuprafaţă orbitală
proces orbital al osului palatin
a osului zigomatic
fisură orbitală inferioară
şanţ infraorbital suprafaţă orbitală a maxilei

aspect frontal orbită dreaptă

5
4. Ramuri ale ACE

Ramuri terminale:
- a. temporală superficială;
- a. maxilară.

Ramuri colaterale:
- a. tiroidiană superioară;
- a. faringiană ascendentă;
- a. linguală;
- a. facială; palpare puls carotidian
- a. occipitală;
- a. auriculară posterioară.

din a. a.supraorbitară
oftalmică a.supratrohleară
a.meningeală medie
aa.temporale profunde
a.dorsală a nasului
a.maseterică
a.angulară
a.infraorbitară
a.sfenopalatină
a.palatină descendentă a. transversală a
a.alveolară posterosuperioară feţei (secţionată)
a.labială superioară a. temporală superficială
a.bucală a. maxilară
m.buccinator şi ductul
a.auriculară posterioară
parotidian (secţionat)
a.faringiană ascendentă
a.labială inferioară a.occipitală (cu r. sternocleidomastoid)
m.constrictor faringian superior N. IX (glosofaringian)
r. mentonier din a. a.palatină ascendentă
alveolară inferioară a.tonsilară
a.alveolară inf. (cu r. lingual) a.facială
a.facială a. linguală
a.faringiană ascendentă
a.submentonieră
a.carotidă internă
r.milohioid din a.alveolară inf. N. X (vag)
glanda submandibulară N. cardiac cervical superior
N. XII (hipoglos) trunchi simpatic
a.suprahioidiană m.scalen anterior
a.carotidă externă N. frenic
a.laringiană superioară m.scalen mijlociu
a.tiroidiană superioară a.cervicală ascendentă
a.tiroidiană inferioară
a.cricotiroidiană
a.cervicală transversală
a.carotidă comună a.suprascapulară
a.vertebrală trunchi costocervical
a.subclavie trunchi tirocervical

arterele regiunilor orală şi faringiană

6
5. Limfonodulii capului şi gâtului

ln. parotidieni superficiali (cei

profunzi sunt sub gl.parotidă)
ln. subparotid

ln. nazolabial ln. occipitali

ln. faciali ln. buccinator ln. mastoizi
ln. sternocleidomastoidieni
ln. mandibulari
ln. cervical lateral superior
ln. submandibulari superficial (jugular extern)
ln. jugulodigastric
ln. submentali ln. cervical lateral posterior
ln. suprahioidian superficial (jugular extern)
ln. jugulari interni (cervicali
laterali superiori profunzi) ln. intercalat
ln. tiroidieni superiori ln. cervical lateral
ln. juguloomohioidian inferior profund
(scalen)
duct toracic
ln. pretraheali şi tiroidieni (cervicali anteriori
profunzi, profund faţă de mm. infrahioidieni) lanţ de ln.
ln. jugulari anteriori cervicali
(cervicali anteriori transversali
trunchisuperficiali)
jugular
ln. supraclaviculari
trunchi şi ln. subclavicular

limfonodulii capului şi gâtului

7
6. Tiroidă

Glandă endocrină situată în porţiunea infrahioidiană a regiunii anterioare a gâtului, în dreptul vertebrelor
C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezintă 2 lobi uniţi printr-un istm;
posibil şi lobul piramidal Lalouette (mai frecvent în stânga).

cartilaj tiroid
lig. crico-tiroidian
a. carotidă comună
margine medială a SCM
m. cricotiroidian
cartilaj cricoid
glanda tiroidă
domul pleural
trahee

a. carotidă externă osul hioid

a. carotidă internă N. laringeu superior
ram intern
a. şi v. tiroidienă superioară
ram extern
a. laringee superioară
cartilaj tiroid
membrana tiro-hioidiană
lig. cricotiroidian median
rădăcina superioară
ansa cervicală
rădăcina inferioară mm. cricoidieni
a. carotidă comună cartilaj cricoid
v. jugulară internă lob piramidal tiroidian

v. tiroidiană medie lob drept al tiroidei

v. tiroidiană inferioară lob stâng al tiroidei
a. cervicală ascendentă istm tiroidian
ln. pretraheali
a. tiroidiană inferioară
N. frenic
a. transversa coli m. scalen anterior
a. suprascapulară
N. vag
trunchiul tireo-cervical
v. jugulară externă
a. şi v. subclavie
v. jugulară anterioară
N. vag
coasta I
N. laringeu recurent drept N. laringeu recurent stâng
trunchiul brahiocefalic

vv. brahiocefalice glanda tiroidă

VCS aspect anterior
arcul aortic

manevra HAZARD palpare margine trahee

8
 palpare glandă tiroidă

7. Varia

m.platisma (secţionat)
a. şi v. faciale m.digastric (pântec anterior)
N.mandibular
glandă submandibulară
(ram al N.facial)
m.milohioid
os hioid
glandă parotidă
m.omohioid (secţionat)
v.jugulară internă a.carotidă externă
m.tirohioid
v.jugulară externă m.sternocleidomastoid (secţionat)
v.jugulară anterioară a. şi v. tiroidiene superioare
v.comunicantă v.jugulară internă
N.auricular mare a.carotidă comună
m.sternohioid
cartilaj tiroid
m.sternotiroid
Nn.cervicali transversali ansa cervicală
glandă tiroidă m.omohioid (pântec superior)

m.omohioid (pântec inferior)

m.trapez plex brahial
m.platisma (secţionat) m.pectoral mare
Nn.supraclaviculari claviculă
m.sternocleidomastoid m.sternocleidomastoid (secţionat)
m.sternotiroid
vene superficiale şi nervi cutanaţi ai gâtului

9
 cel mai înalt punct vizibil
al distensiei
unghi sternal

v. jugulară
externă
v. jugulară internă

30°

orofaringe
glandă parotidă palat dur
deschidere
duct Stenon palat moale
amigdală palatină
uvulă
arc palatin

uvulă amigdală

glandă sublinguală
orofarinx
deschidere
duct Wharton limbă

glandă submaxilară

examinarea cavităţii bucale şi orofaringelui

Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.

10
II. TORACE

1. Glanda mamară
2. Axilă

III. ABDOMEN

1. Regiuni topografice abdomen

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

cap;
gât;
trunchi:
- torace,
- abdomen,
- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strâmtoarea superioară] într-o porţiune mare [bazin
mare] şi una mică [bazin mic];
membre.

11
 linie pararectală dreaptă (linie semilunară) linie pararectală stângă (linie semilunară)
linie medioclaviculară dreaptă linie medioclaviculară stângă

după francezi
regiune epigastrică

hipocondru stâng
hipocondru drept
plan transpiloric

plan subcostal
regiune ombilicală (mezogastru) regiune laterală (lombară, flanc) stâng
regiune laterală (lombară, flanc) dreaptă

plan intertubercular
plan interspinos
regiune inghinală (fosă iliacă) dreaptă regiune inghinală (fosă iliacă) stângă

regiune pubică (hipogastru)

regiunile şi planu-
rile abdomenului

Literatura franceză împarteperetele anterolateral al abdomenului în 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce

unesc cele două spine iliace antero-superioare, respectiv vârful coastelor X, şi 2 linii verticale, ce merg pe
marginea muşchilor drepţi amdominali):
- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune laterală), regiune inghinală (impropriu numită şi
fosă iliacă);
- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidiană), mezogastru (regiune ombilicală) şi hipogastru (re-
giune pubiană).

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, împart peretele abdominal anterolateral în 4 cadrane: două cadrane
superioare (stâng, drept) şi două cadrane inferioare (stâng, drept).
după anglosaxoni

cadran cadran
superior superior
drept stâng

cadran cadran
inferior inferior
drept stâng

regiunile şi
planurile
12
abdomenului
 coasta X
proces xifoid
aortă margini costale
a.renală
linia mediană
spine iliace
creastă iliacă antero-superioare
a.iliacă comună ombilic
ligamente inghinale
(Poupart)
creastă pectinee
margine superioară
a osului pubic

proces xifoid

ficat
stomac

colon transvers

colon descendent

ombilic

2. Examenul clinic al abdomenului intestin subţire

colon ascendent

colon sigmoid
vezică urinară

a) Inspecţie: simfiză pubiană

- simetrie;
- distensie (meteorism, ascită, tumoră);
- mobilitate respiratorie;
- durere la tuse;
- manevra Holznecht.

inspecţie abdominală determinare variaţie volum

13
 grăsime meteorism

graviditate
tumoră
abdominală

manevra Holznecht
(contracţie
musculară pentru
ridicare
nesprijinită)

hernie epigastrică

diastazis al drepţilor abdominali

eventraţie

hernie ombilicală
14
lipoame
b) Palpare:

- palpare sistematizată a abdomenului;

- palparea diferitelor organe abdominale;
- evidenţiere lichid de ascită (semnul valului).

palpare abdominală superficială palpare abdominală profundă

balotare ascită

semnul valului (ascită)

c) Percuţie:

- realizată de-a lungul unor raze ce pleacă descendent din epigastru;

- determinare a diametrelor hepatice, splenic;
- posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

mod de percuţie abdominală

abdomen ascitic abdomen ascitic

15
d) Auscultaţie:

- zgomote hidro-aerice intestinale;

- clapotaj gastric (stenoză pilorică);
- focare de auscultaţie vasculară.

locuri auscultaţie abdominală

auscultaţie artere abdominale

3. Examenul clinic al ficatului

poziţia ficatului in situ

16
 palpare ficat
palpare bimanuală

hepatomegalie hepatomegalie
palpare bimanuală ficat (procedeu simplu)

palpare prin acroşaj palpare prin acroşaj

4. Examenul clinic al căilor biliare:

- manevra Murphy (palpare profundă în inspir profund a punctului colecistic = intersecţie a liniei
ombilic – axilă dreaptă cu rebordul costal drept) şi semn Murphy (manevra Murphy pozitivă);
- aria pancreatico-coledociană Chauffard.

17
 Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse şi nedureroase la un
pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.

5. Examenul clinic al splinei

palpare splină în decubit

dorsal
splină in situ splină in situ

splina nu depăşeşte
rebordul costal

gradele
splenomegaliei

palpare splină
megalică

18
6. Examenul clinic al pancreasului

- manevra Grott;
- manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombară a
pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior
drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior şi a apropia peretele
posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mâna
dreaptă plasată la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stâng, împinge acest muşchi către
linia mediană şi pătrunde profund în cavitatea abdominală, spre locul de încrucişare a pancreasului
cu faţa laterală a coloanei vertebrale şi cu aorta → prin comprimarea pancreasului pe coloana verte-
brală se provoacă durere în cazul afecţiunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefa-
locorporeale. De notat interpunerea stomacului între mâna examinatorului şi pancreas.

manevra Grott

2. Manevra Mallet-Guy: este similară manevrei Murphy, dar efectuată pe partea stângă, la pacien-
tul nemâncat, aflat în decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mâna
examinatorului se inserează sub rebordul costal stâng, în direcţie superoexternă, paralel cu planul
cutanat, pentru ca apoi să îşi îndrepte degetele în direcţia regiunii laterovertebrale stângi, căutând

19
 să abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metodă utilă, care permite
explorarea corpului şi cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

6. Examenul clinic al regiunii apendiculare

- puncte apendiculare;
- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);
- manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea blândă cu palma întinsă în fosa iliacă stîngă şi flancul stâng produce
uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorită împingerii retrograde a coloanei de gaze
din colon către zona cecoapendiculară, ca şi mişcării imprimate peretelui abdominal).

manevra Rovsing

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere să ridice
membrul inferior drept întins spre zenit, în timp ce palma stângă (dreaptă) a exploratorului îi apasă
fosa iliacă dreaptă; zona ceco-apendiculară este comprimată între mâna examinatorului şi psoasul
pus în tensiune, generând durere.

20

manevra Jaworski
7. Manevre de evidenţiere a iritaţiei peritoneale:
- manevra Blumberg (rebound tenderness);
- semnul clopoţelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului.

8. Examenul clinic al aparatului urinar:

În cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectuează sunt următoa-
rele:
a) manevra Giordano-Pasternatzki (percuţie lombară bilaterală, simetrică): percuţia regiunii lombare,
cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, declanşează dureri în afecţiuni renale de tipul litiazei
renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri
extrem de vii).

manevra Giordano (variantă)

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în decubit dorsal, decubit lateral şi ortostatism; fiind
situaţi profund sub coaste, rinichii nu sunt, în mod normal, accesibili palpării (se vorbeşte despre „lombe
suple”), dar devin palpabili în caz de mobilitate anormală, ptoză sau mărire de volum; procedeele posibile
de palpare a rinichilor sunt următoarele:

- palpare bimanuală în decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu coapse-
le îndoite pe bazin, în uşoară abducţie, şi cu membrele superioare întinse pe lângă corp, având muscula-
tura abdominală relaxată; examinatorul, plasat pe partea dreaptă a bolnavului, aplică mâna stângă pe pe-
retele posterior, cu vârful degetelor în unghiul costovertebral, iar mâna dreaptă pe peretele anterior al ab-
domenului, cu vârful degetelor sub rebordul costal şi înafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin
apropierea celor două mâini (manevră de balotare), rinichiul poate fi palpat în cazul când devine
accesibil acestei manevre; în cazul examinării rinichiului stâng, poziţia celor două mâini exploratoare se
raportează la aceleaşi repere şi gesturi;

21
 palpare rinichi drept (manevra Guyon)

palpare rinichi stâng

- palpare bimanuală în decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);
- palpare monomanuală în decubit dorsal (procedeu Glénard), posibilă în cazul persoanelor slabe: cu
o mână, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele
anterior) imediat sub rebordul costal, în timp ce cu cealaltă mână apasă conţinutul abdominal în
vecinătatea policelui de la mâna opusă (astfel, în timpul inspirului profund, se creează o hiperpre-
siune asupra rinichiului, care tinde să coboare).

procedeu Israeli procedeu Glenard

c) puncte ureterale (devin dureroase în caz de prezenţă a calculilor sau inflamaţiei la diferite niveluri ale
ureterului):
 puncte ureterale anterioare:
- punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se află la intersecţia liniei
orizontale ce trece prin ombilic cu linia verticală ce trece prin punctul McBurney şi corespunde vârfului
coastei XII; sensibilitatea dureroasă la acest nivel semnifică suferinţă bazinetală;
- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hallé-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii
cu 1/3 externă a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) şi corespunde locului de
trecere dintre segmentul lombar şi segmentul pelvin ale ureterului;
22
 - punct dureros inferior: corespunde porţiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin
tuşeu rectal (la bărbat) sau vaginal (la femeie);

punct ureteral superior

punct ureteral mijlociu

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare (evocă litiaza renală şi pielonefrita):

- punct costovertebral Guyon (localizat în unghiul format de coasta XII şi coloana vertebrală);
- punct costomuscular (localizat în unghiul format de coasta XII şi masa musculară sacrolombară).

unghi costomuscular

puncte ureterale posterioare

d) palparea vezicii urinare → permite depistarea următoarelor elemente patologice: glob vezical (dis-
tensie vezicală importantă în retenţia de urină, percepută palpator ca formaţiune sferică, elastică, puţin
mobilă, net delimitată şi foarte dureroasă), tumoră vezicală sau chiar litiază vezicală mare.

palpare vezică urinară

9. Tuşeul rectal

10. Examenul genital la femeie

23
EXAMENUL ZONELOR HERNIARE
Peretele abdominal prezintă constituţional unele zone anatomice cu rezistenţă mai mică la creşterea pre-
siunii intraabdominale (se numesc „zone slabe preformate” ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi
de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluţii de continuitate ale peretelui abdominal conse-
cutiv unor traumatisme, intervenţii chirurgicale sau agresiuni de altă natură), reprezentate de:

- canalul inghinal;
- regiunea vasculonervoasă de la rădăcina membrului inferior (lacuna vasculară, lacuna musculară);
- ombilicul;
- linia albă;
- linia semilunară Spieghel şi mai ales punctele Spieghel (intersecţia cu arcada Douglas, în dreapta şi în
stânga);
- trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior;
- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior;

m. dinţat anterior
m. rotund mare
fascie infraspinoasă
m. romboid mare
trigon auscultatoriu
ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal)
ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal)
m. trapez
m. latissimus dorsi
m. oblic extern
fascie toracolombară (foiţă posterioară)

ram cutanat lateral al N. subcostal

trigon lombar (J. L. Petit)
creastă iliacă
ram cutanat lateral al N. iliohipogastric
Nn. fesieri superiori
aponevroză fesieră peste m. fesier mediu
m. fesier mare
m. tensor al fasciei lata

perete abdominal postero-lateral

acestora li se adaugă convenţional o serie de zone slabe ce nu aparţin propriu-zis pereţilor abdominali:

- zone slabe ale diafragmului → superior;

- regiune perineală → inferior;
- regiune obturatorie → inferior;
- regiune fesieră (ischiatică) → inferior.

N.B.! În diagnosticul diferenţial al formaţiunilor tumorale lombare, trebuie avute în vedere şi

posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.

24
11. Manevre clinice defecte parietale

traiect şi mod de prezentare ale herniilor din regiunea stinghiei

spină iliacă
antero-superioară

inel inghinal
intern

canal inghinal

ligament inghinal

inel inghinal
extern

cordon spermatic

cordonul spermatic - traiect

examinare canal inghinal

drept (palpare-taxis)

N.B.! Cu pacientul în ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinuează prin tegu-

mentul bazei hemiscrotului de partea respectivă şi se angajează prin orificiul inghinal superficial,
situat superoextern de tuberculul pubic, în canalul inghinal (în mod normal nu poate fi introdusă

25
decât pulpa degetului: dacă indexul poate să se angajeze în acanalul inghinal, înseamnă că acesta
este lărgit patologic).

hernie inghinală directă hernie femurală

hernie inghinală indirectă

N.B.: o hernie este definită primar ca prezenţă a unei formaţiuni pseudotumorale parietale re-
ductibile la trecerea în clinostatism şi reexpansionabilă la revenirea în ortostatism.

Diagnostic diferenţial:

a) în cazul herniei inghinale → se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;
- adenopatii inghinale;
- chisturi de cordon;
- hidrocel;
- varicocel etc..

b) în cazul herniei femurale → se face cu:

- hernia inghinală;
- hernia obturatorie;
- adenopatia femurală;
- ectazia crosei venei safene mari;
- anevrismul arterei femurale;
- abcesul rece osifluent etc..

herniile peretelui abdominal

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurală, separată în cele două părţi compo-
nente de proiecţia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) → în funcţie de raportarea to-
pografică la acestă linie, se vorbeşte de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-
26
gaigne) şi hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rămâne în sarcina examinării in-
traoperatorii să stabilească diagnosticul de certitudine al uneia din aceste două tipuri de
hernii (clinica este doar orientativă).

N. femurocutanat lateral
SIA
S

N. femural
r. femural al N. genitofemural
a. femurală
teacă femurală
v. femurală
canal femural
lig. lacunar Gimbernat

lacuna T
neuromusculară
P
lacuna vasculară

regiunea vasculonervoasă
de la baza coapsei

Conţinutul lacunei musculare este reprezentat de:

- pântecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism,
excursia fiind asigurată de m. psoas, iar puterea de m. iliac);
- N. femural şi N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Conţinutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:
- ram femural al N. genitofemural;
- a. femurală;
- v. femurală;
- limfonodul Cloquet-Rosenmüller, în aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slăbire a structurii peretelui abdomi-

nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).

27
12. Diagnostic diferenţial procese patologice scrotale (palpare scrot)

Varicocelul este constituit din mase venoase mărite de volum (dilataţii venoase variceale) ce por-
nesc de la nivelul testiculului şi merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre
spaţiul retroperitoneal al regiunii lombare.
vasele testiculare

vase renale
VCI
aorta abdominală
vase testiculare
ureter
a. mezenterică inferioară

vase iliace comune

vase iliace interne
vase iliace externe
a. vezicală inferioară
vase epigastrice inferioare
a. ductului deferent

vase cremasterice
vase testiculare în
cordonul spermatic
vase femurale
vase ruşinoase
externe superficiale

vase ruşinoase
externe profunde
plex venos
pampiniform
aa. dorsale şi v. dorsală
profunde ale penisului
(sub fascia peniană Buck)

modificat după

Clasificare:

- varicocel primitiv (idiopatic, esenţial),

- varicocel simptomatic (secundar).

Varicocelul primitiv afectează 10-20% din populaţia masculină postpuberală; el poate fi uni sau
bilateral, dar în 85% din cazuri afectează numai testiculul stâng.

Clinic: în cele mai multe cazuri varicocelul reprezintă o descoperire întâmplătoare, cu ocazia unei
examinări fizice de rutină, la nivelul unor purtători ce nu prezintă acuze clinice sau infertilitate. Atunci
când capătă expresie clinică, varicocelul se manifestă prin următoarele simptome şi semne:

- jenă (greutate) până la durere testiculară;

- atrofie (micşorare) testiculară;
- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorată atrofiei cremasterului şi dartosului);
- vene dilatate vizibile (dacă sunt mari) sau palpabile (medii - mici) → senzaţie de „râme”, „maţe”
de găină sau macaroane; se recomandă examinarea pacientului în ortostatism (exprimare mai
proeminentă a varicocelului);
- infertilitate.

28
N.B.: orice senzaţie de discomfort în regiunea genitală trebuie să trimită cu gândul la posibila exis-
tenţă a unui varicocel!

Diagnostic diferenţial → se face cu:

- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;

- hernie inghinofuniculară sau inghinoscrotală;
- orhiepididimită: prezenţa fenomenelor inflamator-infecţioase foarte pronunţate;
- varicocel secundar: investigaţie paraclinică amănunţită în contextul clinic dat.

palpare epididim şi
palpare testicul
cordon spermatic

hidrocel hernie inghino-scrotală

orhită acută epididimită acută

torsiune a cordonului
spermatic testicul mic

29
 tumoră testiculară cancer testicular

spermatocel sau varicocel

chist epididimar

criptorhidism edem scrotal

epididimită tbc chisturi sebacee

30
IV. MEMBRUL SUPERIOR
1. Vase sangvine (palpare puls)

palpare puls a. brahială dreaptă

zone palpare puls arterial

palpare puls a. brahială stângă

palpare puls a. radială palpare puls a. femurală

palpare puls a. poplitee

palpare puls popliteu palpare puls popliteu

palpare puls a. retromaleolară palpare puls a. pedioasă

31
 proces coracoid
a. axilară
m. deltoid m. pectoral mic (secţionat)
a. circumflexă cordon lateral
humerală anterioară ale plexului brahial
cordon medial
humerus
m. pectoral mare cu N. musculocutan
tendon (secţionat) m. subscapular
m. biceps brahial cap lung aa. circumflexe humerale
cap scurt anterioară şi posterioară
m. rotund mare
m. coracobrahial
m. latissimus dorsi
a. brahială a. brahială profundă
ram muscular N. cutanat brahial medial
N. median N. ulnar
N. cutanat antebrahial medial
ram muscular
cap lung
m. triceps brahial
m. biceps brahial cap medial
a. colaterală ulnară superioară
m. brahial sept intermuscular medial
a. recurentă radială a. colaterală ulnară inferioară

tendon m. biceps brahial epicondil humeral medial

aponevroză bicipitală
a. radială m. pronator rotund
a. ulnară
m. flexor radial al carpului
m. brahioradial

a. brahială in situ

a. colaterală ulnară superioară ram colateral median al

rr. ale a. brahiale a. colaterală ulnară inferioară a. profunde a braţului
(ram posterior) sept intermuscular lateral
sept intermuscular medial
nerv ulnar m. brahioradial
a. recurentă ulnară posterioară m. lung extensor radial al carpului
epicondil medial humerus epicondil lateral humerus
tendon triceps brahial (secţionat)
tendon extensor comun al
olecranul ulnei degetelor (parţial secţionat)
m. scurt extensor radial al carpului
m. anconeu
m. supinator
m. flexor ulnar al carpului
ram profund al nervului radial
a. recurentă interosoasă
m. rotund pronator (inserţie)
a. interosoasă posterioară radius
ulnă nerv interosos posterior
m. extensor lung al policelui m. abductor lung police

m. extensor al indicelui m. extensor scurt police

a. interosoasă anterioară tendon extensor scurt carp
tendon extensor lung carp
tendon extensor ulnar al carpului
tendon extensor al degetului mic a. radială în tabachera anatomică
tendoane m. extensor al degetelor primul os metacarpian
retinaculul extensorilor al doilea metacarpian
(compartimente numerotate)
al cincilea os metacarpian primul muşchi interosos dorsal

muşchii posteriori ai antebraţului – strat profund

32
 m.biceps brahial N.cutanat antebrahial medial
N.ulnar
a.brahială şi N.median
m.triceps brahial
N.cutanat antebrahial lateral
(din N.musculocutan) sept intermuscular medial
m.brahial a.ulnară
epicondil humeral medial
tendon m.biceps brahial
tendonul flexorului comun
a.radială
m.pronator rotund

mm.flexori superficiali
aponevroză bicipitală
m.brahioradial m.flexor radial al carpului
m.lung extensor m.palmar lung
radial al carpului
m.scurt extensor
radial al carpului m.flexor ulnar al carpului

m.flexor superficial degete

m.flexor lung al
policelui (şi tendon) tendon m.palmar lung

a.radială în şanţul pulsului ram dorsal al N.ulnar

N.median a.ulnară şi N.ulnar

tendoane flexor superficial degete
lig.carpian palmar (continuat
cu retinaculul extensorilor) pisiform

mm.tenari ram palmar al N.median

aponevroza palmară mm. hipotenari

muşchii anteriori ai antebraţului – strat superficial

2. Limfonoduli

palpare limfonoduli epitrohleari limfonodulii membrului superior

33
 V. MEMBRUL INFERIOR

1. Trigonul Scarpa

N.cutanat lateral al coapsei (secţionat)

SIAS m.tensor al fascia
m.croitor (secţionat)
lig.inghinal lata (tracţionat)
m.iliopsoas m.iliopsoas
vase circumflexe iliace superficiale mm.fesieri N., a. şi v. femurale
vase epigastrice superficiale minim şi mediu
vase ruşinoase externe superficiale m.pectineu
vase ruşinoase externe profunde
a.profundă a coapsei
a.femurală
circumflexă
laterală m.adductor lung
m.drept femural
canalul adductorilor (deschis
m.vast lateral prin îndepărtarea m.croitor)

teaca femurală m.vast medial

N.safen
N., a. şi v. femurale
nerv pentru
m.pectineu m.vast medial
a. femurală profundă m.adductor mare
m.gracilis sept intermuscular anteromedial
(acoperă hiatusul adductorilor)
m.adductor lung
N.safen şi r.safen al a.
m.croitor geniculare descendente
m.croitor (secţionat)
ram articular al
m.vast medial a.geniculare
a.geniculară superioară
descendente
fascia lata (secţionată) medială (din a.poplitee)
m.drept femural anastomoză patelară
m.vast lateral a.geniculară inferioară
ram infrapatelar al medială (din a.poplitee)
m.tensor al fascia lata N. safen
arterele şi nervii coapsei
arterele şi nervii coapsei

2. Vase

tendon calcanean (Achile)

tendon tibial anterior
tibie
tendon şi teacă tendinoasă m. tibial posterior tendon m. lung flexor al degetelor
retinacul superior al extensorilor
maleolă medială şi bursă subcutană a.tibială posterioară şi N.tibial

retinacul inferior al extensorilor

tendon m. lung flexor haluce
tendon şi teacă m. tibial posterior
tendon şi teacă m. tibial anterior bursă calcaneană subcutanată
tendon m. lung extensor haluce bursă subtendinoasă calcaneană

retinaculul flexorilor

calcaneu

m. abductor haluce (secţionat)

primul metatarsian N. plantar medial aponevroză plantară
teacă tendinoasă m. flexor lung haluce m. scurt flexor degete (secţionat)
teacă tendinoasă m. flexor lung degete

tendoane şi vase gleznă (vedere medială)

34
 N. fibular (peronier) superficial (secţionat)
tendon m. fibular (peronier) lung
tendon şi m. fibular (peronier) scurt
tendon şi m. lung extensor degete
fibulă
m. solear
m. tibial anterior (cu tendonul lui)
tibie
a. tibială anterioară şi N. fibular (peronier) profund
tendon şi m. lung extensor haluce

ram perforant al a. fibulare (peroniere) a. maleolară antero-medială

a. maleolară antero-laterală
maleolă laterală
ram lateral al N. peronier profund (spre mm.
feţei dorsale a piciorului) şi ale a. tarsiene
laterale
tendon m. fibular (peronier) lung (secţionat)
mm. scurt extensor degete şi scurt extensor haluce
tendon m. fibular (peronier) scurt (secţionat)
tendon m. fibular (peronier) terţiar (secţionat)
m. abductor deget mic
aa. metatarsiene dorsale
oase metatarsiene
mm. interosoşi dorsali
N. cutanat dorso-lateral
(continuare a N. sural)
(secţionat)
rr. perforante anterioare din
aa. metatarsiene plantare
aa. digitale dorsale
rr.dorsale ale aa. şi Nn.
digitali plantari proprii
maleolă medială
a. dorsală a piciorului (pedioasă)
r. medial al N. fibular (peronier) profund
aa. tarsiene mediale
tuberozitate os navicular
a. arcuată
rr. perforante posterioare din arcul plantar profund
a. plantară profundă spre arcul plantar profund
m. abductor haluce
tendon m. lung extensor haluce
tendon m. scurt extensor haluce (secţionat)
tendoane m. scurt extensor degete (secţionate)
tendoane m. lung extensor degete (secţionate)
expansiuni ale extensorilor
rr. digitale dorsale ale N.
fibular (peronier) profund
rr. digitale dorsale ale N.
fibular (peronier) superficial

disecţie profundă faţă dorsală picior

35
 a. iliacă externă
a. circumflexă iliacă profundă
a. epigastrică inferioară

a. circumflexă iliacă superficială a. epigastrică superficială

a. ruşinoasă externă superficială
a. femurală a. obturatorie
a. ruşinoasă externă profundă
ram ascendent a. circumflexă femurală medială
ram transvers
ram descendent
a. femurală
a. circumflexă femurală laterală

rr. musculare
a. profundă a coapsei

rr. perforante

a. femurală prin hiatusul adductorilor

a. geniculară descendentă

ram articular
ram safen
a. geniculară supero-medială
a. geniculară supero-laterală
a. poplitee (fantomă)
anastomoză patelară
a. geniculară infero-laterală a. geniculară medială (fantomă)
(parţial fantomă)
a. geniculară infero-medială
a. recurentă tibială posterioară (fantomă) (parţial fantomă)
a. recurentă tibială anterioară
ram circumflex fibular

a. tibială anterioară a. tibială posterioară (fantomă)

membrană interosoasă a. fibulară (peronieră) (fantomă)

arterele coapsei şi genunchiului

3. Limfonoduli inghinali

grup orizontal
sau superior

grup inferior
sau vertical

limfonoduli inghinali superficiali

36
 limfonoduli iliaci externi

N. femural
inel femural
lig. inghinal (Poupart) lig. lacunar (Gimbernat)
duct deferent

treacă femurală

canal femural (deschis) limfonodulii

inghinali
a. şi v. femurală

v. safenă mare limfonoduli inghinali profunzi

ram cutanat lateral al N. subcostal

v. epigastrică superficială
lig. inghinal (Poupart) N. ilioinghinal cu r. scrotal (trece
v. circumflexă iliacă superficială obişnuit prin orif. inghin.superf.)
ram genital al N. genitofemural
rr. femurale ale N. genitofemural
v. femurală
N. femurocutanat lateral
v. ruşinoasă externă superficială
deschiderea safenei (fossa ovalis)
v. safenă accesorie
fascia lata
v. safenă mare
Nn. femurocutanaţi an-
teriori (din N. femural)
rr. cutanate ale N. obturator

plex nervos patelar ram infrapatelar al N. safen

N. safen (ram terminal

al N. femural)
ramuri ale N. sural cutanat la-
teral (din N. peronier comun) v. safenă mare
fascia profundă a gambei

N. peronier superficial aspect anterior al venelor

ram cutanat dorsal medial
ram cutanat dorsal intermediar
v. safenă mică şi N. cutanat
dorsal lateral (din N. sural)
v. şi N. digital dorsal
lateral al degetului 5
vv. metatarsiene dorsale
vv. şi Nn. digitali dorsali
şi nervilor superficiali ai
membrului pelvin
Nn. digitali dorsali
arc venos dorsal
v. şi N. digital dorsal pe
faţa medială a halucelui
ram digital dorsal al N. fi-
bular (peronier) profund

37
 dispoziţia sistemului venos superficial, comunicant şi profund al membrului inferior (schemă)

4. Manevre de elongare a sciaticului

manevre elongare N. sciatic

38
 repere anatomice palpare ilio-sacro-coccigiană

trunchi lombosacral
diviziune anterioară
diviziune posterioară
rr.comunicante cenuşii

N. fesier superior Nn. splanhnici pelvini

N. fesier inferior

N. spre m. piriform

plex sacral

N. tibial
N. coccigian
N. sciatic
N. peronier N. anococcigian
(fibular comun) r. perineal al celui de al 4-lea N. sacral
N. spre m. levator ani şi mm. ischiococcigieni
N. ruşinos
N. spre m. pătrat femural şi m. geamăn inferior
N. cutanat perforant
N. femurocutanat posterior
N. spre m. obturator intern şi m. geamăn superior

5. Manevre evaluare tromboză vene profunde

Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior în stadiul de
flebotromboză: durere prin hiperextensie forţată a halucelui şi dorsoflexie a piciorului la bolnavul cu
gamba în extensie = semn Homan’s.

semnul lui Homan

39