Infectiile tractului urinar

= patrunderea si multiplicarea germenilor la nivelul tractului urinar, manifestata in principal prin

bacteriurie
- Bacteriene, virale, fungice, parazitare
- ITU bacteriene- cele mai frecvente infectii in ambulator, cea mai frecventa cauza de sepsis cu
gram negativi la spitalizati
- Tablou clinic: de la bacteriurie asimptomatica→acuze urinare→sepis
- Bacteriurie asimptomatica ≥ 10 5 germeni/ml urina in absenta simptomelor
- ITU recurente: recadere (acelasi germene) sau reinfectie (alt germene)
→ Frecventa:
- Noi-nascuti = 1%; B/F = 2-4/1; Prematuri: ITU de 4 x mai frecventa; 50 % RVU
- Prima copilarie→55 ani-ITU mai frecvente la femei (cam 30% din femei au o IU in cursul
vietii)
- Fete de varsta scolara- ITU la 1,2 %; 1/3 simptomatice; 80% ITU recurente; 20% RVU
- Barbati: copilarie → 50 de ani= ITU 0,1 % (manevre instrumentale, homosexualitate); 50-70
ani: 3,5% ITU asimpt → 15% spitalizati
- Peste 70 de ani = ITU 25-50% femei=barbati
→ Clasificarea ITU:
1. Necomplicate: survin pe ap. urinar integru, cu functie renala normala; apar frecvent la femei
intre 18-40 de ani.
2. Complicate: apar pe ap. urinar cu anomalii morfologice si functionale (RVU, nefropatii de
reflux, calculi), pac. cu deficiente naturale a gazdei (diabetici, cu transplant, sarcina, trat. cu
imunosupresive), extreme de varsta (nou nascuti-la cei cu anomalii ale tractului urinar si
varstnici-peste 60 de ani la cei cu obstructii dat. de obicei prostatei).

1. Monomicrobiene
2. Polimicrobiene : la pacienti imunodeprimati cu cateterizari urinare prelungite, cu tumori,
calculi, obstructii, vezica neurologica, fistule intre tractul urinar si tubul digestiv sau tractul
genital.

- In functie de localizare:
1. ITU joase: uretrita, prostatita, cistita, pielocistita
2. ITU inalte: pielonefrita
- In functie de evolutie: acute/cronice

→ Etiologie:
a) ENTEROBACTERIACEE: Gram (-)
- E. coli (cel mai frecvent implicat; 80-85% din ITU in ambulator; 50% din ITU la spitalizati)
- Klebsiella pneumoniae (5% din flora saprofita tub digestiv; ITU intraspitalicesti)
- Proteus (asociaza frecvent litiaza coraliforma; apare frecvent in cazul infectiilor de tract urinar
intraspitalicesti, ITU complicate)
- Pseudomonas aeruginosa ( > 50% din ITU la spitalizati/imunodeprimati)
- Enterobacter, Serratia, Citrobacter- spitalizati/debilitati/imunoderpimati
b) Stafilococi Gram (+) :Staf. Epidermidis- ITU oportuniste post manevre instrumentale; Staf.
Saprophyticus- ITU necomplicate la femei adulte
c) Ureaplasma Urealyticum 5-10% din uretritele negonococice, transmitere pe cale sexuala

1
d) Chlamydia Trachomatis: > 50% din uretrite negonococice la barbati, epididimite acute;
infectii urogenitale la femei (da infectii genitale la femei care au aceeasi simptomatologie cu
cistita)

e) B. Koch
f) Fungi (Candida, Cryptococcus, Coccidioides): imunodeprimati, DZ, cateter urinar, cortizon
doze mari, postantibioterapie
g) Virusuri: adeno 21 si 11- 1/4 din cistitele hemoragice la copii; polyomavirusul- ITU la TR

→ Mecansim de producere:
- Ascendent (frecvent-95%): IU merge de obicei cu E. coli, apoi cu Stafilococ si alte
Enterobacteriacee, E. Faecalis
- Hematogena (5%; in stari septice severe): S. Aureus, Pseudomonas, fungi, Salmonella
→ Factori care tin de gazda:
a) Factori patologici:
- Obstructia TU cu staza urina secundara
- RVU si intrarenal
- Sarcina, diabet, boli renale cronice, afectiuni digestive sau genitale, vezica neurologica,
prostatita cronica, etc
- Constipatia
- Manevrele urologice
b) Factori fiziologici:
- Anatomie caracteristica
- Numar de receptori pentru uropatogeni
- Actul hetero sau homosexual
- Anticonceptionalele locale
- Menopauza
- Ingestia scazuta de lichide de unde rezulta mictiuni rare
- Factori de aparare locala
- Imunitatea umorala
→ Factori de aparare ai TU:
- Fluxul urinar care realizeaza efectul de spalare a TU
- Flora urinara saprofita periuretrala care se opune dezv florei patogene
- Aciditatea pH-ului vaginal
- Secretia prostatica cu actiune bactericida
- pH urinar acid
- proteina Tamm-Horsfall (rolul ei e discutabil:produce litiaza sau e factor de aparare?)
- celule epiteliale polinucleare
- valvele vezico-ureterale
- mec. imune umorale si celulare
→ Factori de virulenta bacteriana care influenteaza infectia:
- Aderarea bacteriana se realizeaza prin pili sau fimbrii si se realizeaza legaturi destul de
puternice intre adezinele bact. si receptorii celulelor epiteliale. Exista tulpini de Coli mai
virulente, cu pili care se ataseaza la suprafata mucoasei gazdei si prezinta cele mai importante
caracter de virulenta, sunt cele care dau PNA toxica
- Hemolizinele care induc formarea de pori in mb. celulare si favorizeaza citoliza si eliberarea
Fe

2
 - Aerobactina: confera rezistenta la actiunea bactericida a serului

→ Cum se comporta germenii?

- E. Coli: cantitatea de Ag. K; aspectul “rugos” al tulpinii; tulpini “omogene”; pilii tip I;
hemolizine, endotoxine, rezistenta la efectul bactericid al serului
- Proteus: are flagele, fimbrii manozo-rezistente care secreta ureaza, hemolizina, proteaza care
au un efect toxic asupra celulelor TCP
- Klebsiella actioneaza cu fimbre tip I manozo-sensibile care secreta aerobactina
- Streptococul si Stafilococul adera la uroteliu
→ Diagnosticul pozitiv:
1. Anamneza si Examen obiectiv
- Urmarim: primul episod de ITU (cand a avut loc?; la copil ne gandim la RVU sau la o
malformatie care a determinat RVU; o ITU la M sub 20 de ani: malformatie, 20-50 de ani
prostatita sau litiaza, peste 50 ani: factor obstructiv, stricturi, neoplazie) ; antecedente (ITU
joase/inalte, litiaza, DZ, manevre; toti pacientii cu obstructii, cu sonde uretro-vezicale pot
face); recurente (recaderi/reinfectii?)
2. Examen de urina
3. Diagnostic urologic si radiologic
→ Clinica:
- Polakidisurie ; mictiune imperioasa; dureri hipogastrice; urini tulburi: ne gandim la o cistita/
prostatita
- +Dureri lombare cu Giordano prezent: ITU inalta (Pielocistita sau o PNA)
- Stare generala alterata cu semne de sepsis: ITU inalta, ITU complicate
- Dureri hipogastrice/ lombare in timpul sau dupa mictiune: RVU
- Asimptomatici cu risc crescut de ITU: copiii, femei de varsta sexuala, gravide, barbati
varstnici, purtatori de sonda urinara, persoane imobilizate, diabetici, manvere instrumentale,
operatii pe caile urinare
→ Sumarul de urina: Infectia urinara este definita conform examenului citobacteriologic prin
asocierea unei leucociturii peste 10 4 /ml cu bacteriurie peste 10 5 UFC/ml. Leucocituria este
prezenta in ITU, dar este prezenta si in absenta germenilor in urmatoarele situatii:
- cu infectii cand avem germeni particulari: TBC, Chlamydia, Mycoplasma, prostatita acuta,
infectii decapitate prin antibioterapie prealabila
- fara infectie: contaminare urinara cu secretia vaginala sau in nefropatii intestitiale
cronice/tumori uroteliale/inflamatii vezicale
-
Bacteriurie peste 10 5 ger/ml + leucociturie = ITU; B fara leucociturie: 20% ITU
Bacteriurie + piurie + polakidisurie +/- hematurie = cistita
Bacteriurie + piurie + polakidisurie +/- hematurie + Giordano pozitiv= pielocistita
Bacteriurie + piurie + polakidisurie +/- hematurie + Giordano pozitiv + cilindrii leucocitari + stare
toxica= PNA

Bacteriurie sub 10 5 + ITU : contaminare urinara, sonda urinara cu scurgere continua, diureza
abundenta, antibioterapie, pH urinar foarte scazut, germeni care cresc dificil / se interpreteaza ca ITU
in conditiile de mai jos : asocierea bacteriuriei cu piurie si simptome clinice sugestive SAU bacteriurie
peste 10 5 UFC/ml la barbat simptomatic SAU prezenta florei saprofitice in culturi
→ Bacteriurie semnificativa:
- ITU JOASA NECOMPLICATA (cistita) ≥ 10 3 germeni/ml urina + leucociturie

3
- ITU INALTA NECOMPLICATA (PNA) ≥ 10 4 germeni/ml urina
- ITU COMPLICATA ≥ 10 5 germeni/ml urina

→ Explorari imagistice:
- Ecografia: de rutina; singura permisa la gravide; depisteaza si malformatii, hidronefroza,
calculi
- Urografia iv + CUGM: daca ITU se complica si nu raspunde la tratament; anomalii
morfologice/functionale; CUGM: grad RVU
- Examinarea prostatei, examen genital: la femei sau barbati peste 60 de ani; adenom/ADK
prostata, prostatita; dg. diferential, afect. ce intretin ITU
- Scintigrafie: detecteaza cicatrici datorate RVU la copil
- Bioumoral: leucocitoza, neutrofilie, VSH crescut- in cadrul unei stari septice/PNA; ITU joase:
normale
- ITU joase se refera la: bacteriuria asimptomatica, cistita, uretrita, prostatita acuta si cronica
- ITU inalte: PNA, PNC, abcese nefretice si perinefretice

1. Cistita acuta - PPD

- polakiurie, disurie, mictiune imperioasa, dureri suprapubiene sau hipogastrice, tenesme
vezicale, urini tulburi, +/- hematurie
- sensibilitate la palparea hipogastrului; febra si Giordano absente
- Urinar: leucociturie, hematurie (50 % din pacienti), bacteriurie semnificativa peste 10 5 sau
10 2/ 10 3 + piurie cu simptome specifice
- Sanguin: leucocite, VSH normale
- Diagnostic diferential: vulvovaginite, uretrite, prostatite, cervicite, infectii transmise sexual,
sindrom ureteral, PNA
- Vorbim si aici de recurente (recadere, reinfectie)← prostatita, afectiuni genitale, menopauza,
spermicide, act sexual
- Tratament:
 profilactic la femeile predispuse la recurente de cistita se folosesc creme antiseptice locale
inaintea actului sexual; profilaxia antimicrobiana; in postmenopauza se folosesc estrogeni
intra vaginal
 screeningul gravidelor: la cele care fac cistite acute
- Tratament etiologic: Scheme de administrare
1. Doza unica (exista riscul aparitiei recurentelor): 4 cp Biseptol odata/ Norfloxacin 2 cp /
Ciprofloxacin 2 cp
2. Schema de 3-5 zile (cel mai frecvent utilizata la femei tinere, cu etiologie previzibila si se
poate intia terapia empirica in ambulator)
3. Schema de 7 zile (la pacienti cu DZ, imunodeprimati, sarcina, recurente frecvente, cu
obstructii de tract urinar , cateterizati urinar, cu bacteriurie fara piurie)
- Fie ca folosim, schema 2 sau schema 3 se folosesc urmatoarele antibiotice:
 Biseptol 2 cp la 12 h
 Norfloxacin ( 400 mg/cp) 1 cp la 12 h
 Ciprofloxacin (250 mg/cp) 1 cp la 12 h
 Ofloxacina (200 mg/cp) 1 cp la 12 h
 Lomefloxacin (400 mg/cp) 1 cp/ zi
 Nitrofurantoin (100 mg/cp) 1 cp la 6 h

4
 Augmentin (Amoxicilina + Acid clavulanic; 625 mg/ cp) 1 cp la 12 h
 Enoxacilina (400 mg/cp) 1 cp la 12 h
 La gravide: Amoxicilina (250 mg/cp) 1 cp la 8 h SAU Nitrofurantoin (100 mg/cp) 1 cp la 6h
mai putin in ultimul trimestru de sarcina pentru ca poate accentua icterul nuclear SAU
Cefpodoxime (200 mg/cp)1 cp la 12 h
- Evolutia cistitei acute: disparitia simptomelor in 80% din cazuri; persistenta simptomelor
saurecidive: 20%; daca simptomatologia persista trebuie sa facem investigatii suplimentare
(daca ele arata un aparat urinar normal morfologic si functional, atunci ii putem da tratament
antibiotic in continuare, seara jumatate din doza SAU de 2-3 ori/sapt, mictiune dupa act
sexual, renuntarea la anticonceptionale locale, estrogeni in menopauza; daca avem aparat
urinar modificat atunci e vorba de o ITU complicata)

→ Pielocistita acuta (termen contestat/ inexistent in scolile anglosaxone-simlar cu ITU

joase): reprezinta infectia VU, uretere, bazinet, NU intereseaza parenchimul renal;
tratamentul, examenul paraclinic si evolutia clinica sunt ca la cisitita, dar pe langa toate astea
asociaza clinic si Giordano prezent + dureri lombare; dupa mecanism (sugerat de debutul
simptomelor): pielocistita sau, mai frecvent, cistopielita.

2. PNA

- Este inflamatia microbiana a bazinetului asociata cu invadarea interstitiului renal

- Debutul este brutal, cu stare toxica (dar nu intotdeauna), dar de obicei apare un sindrom
infectios cu febra, frisoane, dureri lombare, stare generala alterata, disurie, urini tulburi,
transpiratii, greata, varsaturi, sindrom cistitic sau se poate ajunge chiar la soc toxico-septic sau
chiar IRA prerenala. Giordani uni/bilateral, semne de sepsis
- Laborator: leucocitoza, neutrofilie, reactanti de faza acuta crescuti, uree si creatinina crescute
in PNA severe
- Urocultura: pozitiva de obicei
- Sumar de urina: bacteriurie, piurie, cilindri leucocitari, proteinurie < 1g/24 h, densitate
urinara: normala/ crescuta (prin proteinurie sau prin deshidratare)
- Sumarul normal: ne duce cu gandul la o PNA obstructiva !!
- Daca vine un pacient cu o stare toxico-septica cu febra inalta, ii putem lua si hemocultura
(20% hemoculturi +)
- Ca investigatii imagistice incepem cu ecografia si putem efectua daca starea pacientului este
proasta putem efectua mai departe tomografie (daca ne gandim la un abces de exemplu),
urografie, RRS, RMN; scintigrafia se efectueaza daca se pune problema unei PNC acutizate
- AP: leziuni parcelare- microabcese (PMN) in interstitiu ce se vindeca prin fibroza
(mononucleare); cicatricile nu au impact asupra functiei renale daca este o PNA necomplicata;
nefrita interstitiala acuta cu infilitrat interstital cu PMN si edem interstitial
- Complicatii: flegmon perinefretic, pionefroza, necroza papilara (DZ), IRA, soc toxico-septic
- Diagnostic diferential: pielocisitita acuta, PNC acutizata, apendicita acuta, sarcina ectopica
rupta, chist ovarian rupt, boala inflamatorie pelvina, endometrioza, diverticulita.
- Tratament: se poate face in ambulator sau in spital. Se interneaza pacientul daca avem
nevoie sa instituim un tratament parenteral intr-o PNA complicata cu evolutie imprevizibila
sau in lipsa compliantei la tratamentul in ambulator. Tratamentul etiologic se face cu
antibiotice dupa recoltarea uroculturii cu/fara hemocultura, initial empiric.

5
 In forma usoare/moderate cu stare buna, se initiaza terapie orala ambulator 10-14 zile
cu:
 Biseptol 2 cp la 12 h
 Ciprofloxacin (500 mg/cp) 1 cp la 12 h
 Lomefloxacin (400 mg/cp) 1 cp/zi
 Amoxicilina 500 mg/8 h
 Augmentin (1 g) 1 cp la 12 h
 Norfloxacina (400 mg/cp) 1 cp la 12h
 Ofloxacina (300 mg/cp) 1 cp la 12 h
 Enoxacin (400 mg/cp) 1 cp la 12 h
 Cefpodoxim de (200 mg/cp) 1 cp la 12 h

In formele severe/ urosepsis se initiaza terapie parenterala in spital, 14 zile, pana la

disparitia febrei, se prefera biterapie:
 Beta-lactamine + Chinolone
Sau
 Aminopeniciline + Aminoglicozid
Se poate folosi Biseptol 1g/12 h, Ceftriaxona 1g/12 h, Ciprofloxacina 400 mg la 12 h (fiola are
100 mg, deci maxim 4 fiole la 12 h), Ofloxacina de 400 mg la 12 h, Imipenem 250/500 mg la
8 h, Gentamicina 1 mg/ kg la 8 h +/- ampicilina 1 g/6 h- 48-72 h. De obicei combinatia cea
mai frecventa este: Gentamicina + Ampicilina. Aminopenicilinele insa se pot asocia si cu alte
Aminoglicozide cum sunt: Netilmicina 2 mg/kg c sau Amikacina 7,5 mg/kg c la 12 h.

Dupa febra, se poate trece pe tratament oral 14 zile, in ITU necomplicate si 2-7 sapt in ITU
complicate. Se alege tratamentul oral functie de antibiograma sau biseptol, fluorochinolone.

Urocultura se controleaza la 7, 14, 30 de zile si apoi timp de 6 luni in fiecare luna. Pacientii
care au uroculturi negative merg spre vindecare, iar la cei la care persista infectia ne gandim la
factori favorizanti: litiaze, obstructii, RVU
- Evolutia PNA: buna de obicei, controlul se face cu urocultura si SU la terminarea terapiei si
la 1 luna. Daca persista simptomele si febra dupa 72 h de la internare, trebuie sa parcurgem
etapele diagnostice: ecografie pentru abces renal/perirenal, litiaza, obstructii de tract urinar;
urografia dupa disparitia eventualelor semne de sepsis pentru depistarea unor malformatii,
RVU; tomgrafia pentru a obiectiva un eventual abces renal sau perirenal.

3. ITU complicate
Merg de obicei cu germenii: E. coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Serratia, Enterococi,
Pseudomonas, Stafilococ auriu, Candida. Germeni multirezistenti la antibiotice- urocultura
indispensabila in terapie.
- Apar la cei cateterizati urinar, cu interventii urologice (iau microbul din sala sau din sondaje
repetate), uropatie obstructiva, nefrolitiaza, BPR, vezica neurogena, sarcina, transplant renal,
diabet, RVU, DZ, boli renale intrinseci. Apar la varste extreme, barbati
- Clinica: bacteriurie asimptomatica, cistita acuta, PNA, septicemie cu Gram (-).

6
- Diagnostic sugerat de: lipsa de raspuns la tratament, recurente frecvente → diagnostic (+):
ITU; simptomatici: piurie + bacteriurie; asimptomatici: min. 2 uroculturi (+) → ECO, UIV,
CT, SCINTIGRAMA.
- Tratament: Antibioterapie conform antibiogramei succedata/precedata de corectia
anomaliei anatomice

1. ANTIBIOTERAPIE- 14-21 zile- 4-6 sapt

- Bacteriurie asimptomatica la varstnici cateterizati sau nu = NU; exc: gravide, TR,
imunodeprimati, neutropenie

- Boala usoara- ambulator, oral- 14-21 zile: biseptol, fluorochinolona, cefalosporina gen.
III, amoxicilina

- Boala severa/urosepsis- spitalizare:

 parenteral pana la disparitia febrei- fara asteptarea antibiogramei: ampi 1g/6h + genta
1mg/kg/8h; ceftriaxona 2g/zi; aztreonam 1g/8h; ticarcilina + acid clavulanic 3,2g/8h;
imipenem 250-500mg/6-8h;
 oral: biseptol; fluorochinolone, amoxi; cefalosporine- cf. antibiograma

2. CORECTIA ANOMALIEI ANATOMICE

- POSIBIL: litiaza-litotritie/chirurgical/ureteroscopic; adenom/ADK prostata-operatie;
RVU-chirurgie/endoscopic; anomalie congenitala- corectie chirurgicala
- IMPOSIBIL: BPR, RVU+NR, Vezica neurologica → Antibioprofilaxie de lunga durata.

- 4.ITU in sarcina
- Particularitati: reprezinta cea mai frecventa patologie in sarcina; riscul este crescut la aprox.
25% din gravide; riscul de prematuritate este mai crescut la aceste femei; apare frecvent
hipotrofia fetala la ITU rebele la tratament; PNA cu stare septica poate fi responsabila de
moartea intrauterina. Poate aparea chiar si HTA, preeclampsie. ITU : 4-10%, PAN- 25-30%,
PNC-30%.
- Factori favorizanti: hormonali (progesteronul da scaderea peristalticii la nivelul ureterelor si
VU; estrogenul: efect inflamator la nivel vezical, ureteral), mecanici (uterul gravid determina
compresiune la nivelul VU si ureterelor afectand fluxul urinar), fizico-chimici (urina
gravidelor are o concentratie crescuta de zaharuri).
- Forme clinice ale ITU in sarcina:
 Bacteriurie asimptomatica (se poate determina in trimestrul 1 si 2 de sarcina , iar evaluarile ar
trebui sa fie mai frecvent la femeia diabetica); tratamentul previne in proportie de 80 % PNA
 Cistita acuta (mai frecventa in trimestrul 2, raspunde la tratament-terapie orala 7 zile, se face
control al uroculturii lunar, mai ales daca infectia reapare sau persista)
 PNA (apare in luna a 5-a si a 9-a; pacienta are un tablou clinic tipic sau poate fi
oligosimptomatica; spitalizare, terapie parenterala + oral 14 zile). Recaderi: profilaxie toata
sarcina.
- Tratamentul ITU in sarcina
 Antibiotice permise: Peniciline, Cefalosporine
 Nepermise: Chinolone, Aminoglicozide (daca nu avem ce face se pot administra si ele),
Biseptol este ABSOLUT INTERZIS

7
  Interzise: sulfamide, tetracicline, fluorochinolone, cloramfenicol.
 Bacteriuria asimptomatica - izolata necesita un tratament de 3 zile; cea simptomatica care
asociaza piurie: 5 zile;
 cistita acuta in sarcina: 7-10 zile (Amoxiclina 250 mg la 8 h; Nitrofurantoin 100 mg/ 6h;
Cefpodoxim 100 mg la 12 h);
 PNA: tratament parenteral pana la rezolutia febrei cu Ceftriaxona 1-2 g/ zi; Ampicilina 1 g la
6h +/- Gentamicina 1 m/kg la 8 h,; Aztreonam 1g/8-12h, iar apoi se poate continua cu
tratament oral cu Amoxicilina sau Cefalosporina 14 zile in total (oral + parenteral).

4. PNC:
Nefropatie tubulointerstitial cronica de cauza bacteriana secundara unei ITU COMPLICATE.
Mecanism de producere- RVU primar sau secundar unei urini sterile sau infectate. Evolutie lenta catre
IRC; 2-3% din dializatii cronic au PNC boala primara.

PNC de reflux: este prezenta cam la 20 % din pacientii dializati cronic; secundara RVU prima-
copii, adolescenti. PNC IDIOPATICA- rar / PNC OBSTRUCTIVA-secundara RVU secundar. Leziuni
de fibroza tublointerstitiala ce determina cicatrici corticale + deformarea calicelui subiacent
.
Nefropatia ascendenta: prezenta uni/bilateral cicatrici focale, de obicei obiectivate prin
scintigrafie renala. Aceste nefropatii ascendente se datoreaza unui RVU primitiv- cea mai frecventa
cauza de ITU la copii, NR-cea mai frecventa cauza de HTA la copil (RVU inseamna regurgitarea urinii
din vezica in ureter; exista doua tipuri de RVU: secundar obstructiei tractului urinar: inflamatia
jonctiunii pieloureterale, diverticuli paraureterali, valve uretrale posterioare, duplicatii ureterale,
hipospadias, ureterocel, operatii pe orificiile ureterale, ITU sau primitiv consecutiv unei anomalii
congenitale la nivelul jonctiunii uretero vezicale ). RVU este frecvent la copil (1-2% din copiii de
varsta scolara prezinta RVU , 20-50% din acestia prezinta cicatrici renale, iar 10-20 % din cazuri
evolueaza cu IRC); la adult, 10 % din femeile cu ITU au reflux, nefropatia de reflux este cauza de IRC
la 5-15 % din adulti.
Gradele RVU:
I- reflux al urinei numai in ureter;
II- reflux in ureter, pelvis si calice, fara dilatarea calicelor;
III- umplere pielocaliceala cu staza caliceala usoara;
IV- ectazie caliceala marcata si dilatatie pelvica, fara dilatare ureterala extrema;
V- dilatare pielocaliceala masiva cu distorsiune si dilatare caliceala mare.

Semnele clinice: la nou-nascut de obicei hidronefroza congenitala (apare in perioada fetala sau
neo-natala, refluxul acest evolueaza de obicei cu IRC), la copil ne gandim la un RVU daca are: ITU cu
febra, stare generala influentat, intarziere in dezvoltare, enurezis, dureri abdominale; la adult : reflux
cronic cu ITU, proteinurie secundara, etc.
In patogenia nefropatiei ascendente sunt implicati afectarea hemodinamicii, infectia bacteriana,
leziunile microvasculare cu pierdere de vase si ischemie secundara, raspuns imun la substante iritante
din urina, proteina Tamm-Horsfall si Ag bacteriene care inititaza fibrogeneza.
Progresia nefropatiei ascendente depinde de existenta cicatricilor renale si a proteinuriei.
Pierderea nefronilor determina hipertrofia si hiperfiltrarea celor restanti→progresia sclerozei focale si
segmentale→glomeruloscleroza focala si segmentala.
Diagnostic pozitiv: copii: ITU (<5 ani: UIV+CUGM/scintigrafie VU; > 5 ani: scintigrafie Tc
99M; adulti: ITU joase/PNA recurente; UIV+scintigrafie Tc 99 M).

8
 Tratament: la copil profilaxia infectiilor, tratarea precoce a infectiilor, corectia chirurgicala
functie de gradul refluxului ; la adult interventia chirurgicala este indicata doar in cazul ITU
netratabile medicamentos, tratamentul preventiv urmareste reducerea incidentei nefropatiei
ascendente; se urmareste si sfatul genetic.

Profilaxia: tratamentul prompt al ITU (ITU joase terapie 7 zile, PNA- spitalizare, terapie
parenterala), antibioprofilaxie pana la varsta de 5 ani: 1/4-1/2 doza seara la culcare-biseptol, amoxi,
cefalosporina gen III; gravide: antibioprofilaxie toata sarcina.
Chirurgical: indicat in grade mari de RVU, esec al terapiei medicale; contraindicatii: proteinurie,
HTA, IRC.
Endoscopic: injectii cu colagen in tunelul submucos al ureterului; indicatii si CI- ca trat. ch. dar
rezultate mai bune, complicatii perioperatorii mai mici.

PNC DIAGNOSTIC POZITIV:

- semne de infectie- absente/ episoade intermitente de PN;
- semne de afectare tubulointerstitiala: HTA, scaderea capacitatii de concentrare urinara:
hipostenurie, poliurie, nicturie;
- scaderea capacitatii de conservare a Na: tendinta la deshidratare;
- afectare tubulara distala: tendinta la kiperkalemie, acidoza.

Sumar de urina: in afara acutizarilor: hipostenurie, proteinurie <1g/24h, sediment sarac;

- in acutizari: + bacteriurie, piurie, cilindri leucocitari;

- GSFS: proteinurie de rang nefrotic (evolutie rapida spre IRC).

Sange: hiponatremie (prin pierdere urinara), acidoza hipercloremica; tardiv: crestere uree si creatinina
sanguina.

Ecografie: R. de talie scazuta, asimetrici, IP scazut, stergerea diferentei C-M, corticala hiperecogena;
FR: litiaza, obstructii, malformatii, etc. UIV: R. de talie scazuta, contur boselat, corticala redusa, calice
dilatate (“floare ofilita”)

- PNC TRATAMENT: in perioadele de acutizare, dupa urocultura si antibiograma; rezultate

limitate datorita scaderii capacitatii de concentrare; 4 luni doza plina (+ antifungice) apoi
profilaxie 6 luni; nonnefrotoxice, adaptate la retentia azotata. Simptomatic: HTA, deshidratare,
acidoza, tulburari HE. Factori de progresie ai IRC.