DIRECTIA GENERALA DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECTIA COPILULUI GALATI

Serviciul ...........................................

Nr................/............................... VIZAT

DECLARATIE

Nume și prenume beneficiar:.........................................................................................................

Data nasterii: ...................................................................................................................................
Starea civila: .....................................................................................................................
Adresa:.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Studii:...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Postul ocupat: ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Evenimente marcante in ultimii 2 (doi) ani (bifati casutele corespunzatoare situatiei dvs. :
Ο DIVORT/DESPARTIRE
Ο DECESUL UNEI PERSOANE APROPIATE
Ο ACCIDENT
Ο CASATORIE
Ο CONFLICTE IN FAMILIE
Ο CONFLICTE DE MUNCA
Ο CONSUM EXCESIV DE ALCOOL
Ο ANTECEDENTE PSIHIATRICE
Ο ANTECEDENTE PENALE
Ο ANTECEDENTE MEDICALE
Ο ALTE EVENIMENTE CU IMPACT EMOTIONAL DEOSEBIT

Declar pe propria raspundere ca in momentul evaluarii psihologice sunt in deplinatatea facultatilor

mintale, avand capacitate deplina de discernamant.
Sunt de acord cu evaluarea psihologica si imi asum intreaga responsabilitate asupra celor
declarate mai sus.

Data completarii: ……………………. Semnatura,

…………………………………

Prezenta declaratie a fost data in prezenta psiholog .....................................

F86 – DECLARATIE ACORD EVALUARE PSIHOLOGICA – REV.0/08.08.2017 1