Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conducătorul grupei:
Ţărnă Eudochia
Curator: studentul
Facultatea de Medicină
Generală, Gr.1622
Dolganiuc Nicolae
I. Date generale
Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Bacinschi Boris
Vîrsta: 74 ani
Născută: 5. 08. 1929
Sex: M
Naţionalitatea: moldovan
Locul de trai: or. Chişinău str.Cornului 9/1 ap. 6
Starea socială: căsătorit
Profesia: pensionar
Data îmbolnăvirii:------
Data internării:30.10.06
Diagnostic:
> De îndreptare: Cardiopatie ischemică; Angor pectoral de efort;
Pneumonie.
> La internare: Cardiopatie ischemică; Angor pectoral de efort;
Bronhopneumonie
> Clinic : Bronhopneumonie în lobul inferior pe dreapta; Cardiopatie
ischemică; Angor pectoral de efort stabil ci. funcţ. II - III
Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):Pacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa în or.
Chişinău. Este căsătorut, are doi copii.în copilărie condiţiile de viaţa au fost favorabile pentru o
dezvoltare fizică şi psihică corespunzătoare vîrstei.Are studii medii incomplete. A început să
lucreze la vîrsta de 16 ani ca hamal. De la vîrsta de 18 ani timp de 6 ani a îndeplinit serviciul
militar. După finisarea serviciului militar a început să lucreze ca uzinier. In prezent este pensionar.
Condiţiile de trai sînt satisfăcătoare. Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată. Alcool
consumă în cantităţi moderate.. Deprinderi dăunătoare - neagă. Alergie la vaccinuri,
medicamente, alimente, alţi alergeni - neagă. Contact cu bolnavi cu tuberculoză, hepatită virală,
boli venerice în anamneză - neagă. Anamneză eredocolaterală neagravată.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi normal, tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse.
Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, far ă puncte dureroase la per cutie.
Articulaţiile:
în toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator
crepitaţii nu se determină.
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, lapalpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe
glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină.
Sistemul respirator:
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Asupra plămînilor, sub omoplatul drept - sunet percutor submat. Pe restul
suprafeţii - sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm
\uscu\tatia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este 3: 1. Respiraţia este
diminuată cu raluri buloase mici în lobii inferiori, preponderent pe dreapta.
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 72/min.,ritmic, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt scăzute.
Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale
ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 3
cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2, înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului; limita stingă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 3 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stingă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.
Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72/min. Contracţiile sînt ritmice,
atenuate, zg. II pe aortă este accentuat. Se auscultă suflu diastolic funcţional.
Inspecţia venelor: Venele jugulare - nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe
membrele inferioare vizual şipalpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în
volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba umedă, cu depuneri
lipomatoase.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul este suplu, sensibil. Semne
peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin - Blumberg) nu se determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov - Strajesco: Colonul sigmoid lapalpare cilindric,
moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal lapalpare moale,
indolor.
Splina
Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
PercutiaiDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul l şi 2 -10cm; între punctul 3 şi 4 - 9 cm;
între punctul 3 şi 5 -8 cm.
Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an~ şi hiperstezii cutanate nu
se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. Mersul este coordonat,
vorbirea clară, coordonată, vocea este îngroşată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările
pus, nemoria este păstrată.
Sistemul endocrin '.Ţesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente
nu se observă suprafeţe hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroidă nu este mărită în
dimensiuni, mole şi indoloră lapalpare, fără induraţii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude
suflu.
1. hemograma
2. analiza generală a urinei
3. analiza biochimică a sîngelui
4. radiografia cutiei toracice
5. ECG
6. Analiza sutei
7. Antibioticograma
Rezultatele analizelor:
Hemograma pe 31.10.06
Er - 4,4mln/ml
Hb-144 g/l
1C -0,8
Leucocite -12mii/ml
Miel-O
M/miel - O
N/segm - 7
Segm - 49
Eo-l
Baz-1
Lf-35
M-8
VSH~l5mm/h
ECG
f
r
a
n
c
ă
l
o
b
a
r
ă
2.
B
r
o
n
ş
i
t
ă
c
r
o
n
i
c
ă
3.
T
B
C
p
u
l
m
o
n
a
r
ă
1. Cancer pulmonar
2. Astm bronşic
3. Abces pulmonar
7. Silicoză
VIII. Tratamentul
Penicilină - 1000000 UA *5 or i pe zi
Bromhexin - l pastilă* 3 or i pe zi
Extract de aloe -1,0 ml.pe zi
Mixtură de -l ling. *3 ori pe zi
Nitrosorbit 0,01-1 pastilă * 3 ori pe zi
03.11.06
Starea generală a bolnavului este de gravite medie. Bolnavul acuză slăbiciune generală, tuşă cu
expectoraţii mucopurulente, dispnee mixtă în repaos ce se intensifică la efort fizic moderat,uneori
dureri retrosternale cu iradieri sub omoplatul stîng care se cupează cu nitrate.
Tegumentele sînt roz-pale, curate. Mucoaselesînt umede, roze.
Percutor - deasupra plămînilor sunet submat sub omoplatul drept. Respiraţie veziculară, raluri
buloase mici,preponderent pe dreapta. Zgomotele cardiace ritmice, atenuate, FCC = PS = 72, TA
= 140/90 mm Hg. Abdomenul suplu, indolor lapalparea superficială. Ficatul este cu 2 cm sub
rebordul costal. Micţiunile sînt libere, indolore. Scaunul - constipaţie.
X. Epicriză:
Bolnavavul Bacinschi Boris, internat în secţia deboli interne pe data 30.10.06 cu următoarele
acuze: dispnee mixtă în repaos ; tuse cu expectoraţii mucopurulente; slăbiciune generală ; uneori
dureri retrosternale cu iradiere sub omoplatul sting, care apar la efort fizic(mers neaccelerat la
200 - 500 m, ridicarea scărilor) şi se cuplează cu nitrate ; edeme gambiene nepronunţate care
apar spre seară.
-în baza datelor subiective, obiective(sub omoplatul drept - sunet percutor submat, pe restul
suprafeţei-sunet clar pulmonar, respiraţia este diminuată cu raluri buloase mici în lobii inferiori,
preponderent pe dreapta, contracţiile cordului sînt ritmice, atenuate, zg. IIpe aortă este
accentuat) şi a datelor paraclinice:hemograma(Er - 4,4mln/ml; Hb - 144 g/l; 1C - 0,8
Leucocite -12mii/ml; Miel - 0; M/miel - 0; N/segm - 7; Segm - 49; Eo - 1; Baz - 1; Lf- 35;
M- 8 VSH- 15 mm/h
Analiza generală a urinei pe (Cant -100,0 ml; Culoare - galben deschisă; Transparenţa
-transparentă; Densitate - 1015; Reacţie - acidă; Eritrocite - 0; Epiteliu plat -l -2 în c/v
Leucocite -1-2 în c/v; Glucoza - neg.; Proteine - neg.)
ECGpe 11.12.2003(Ritm sinusal cufregvenţa 70/b'.Axa electrică intermediară.. Semne de
hipertofie a VS,.) se montează diagnosticul clinic de: Bronhopneumonie în lobul inferior pe
dreapta; Cardiopatie ischemică; Angor pectoral de efort stabil ci. funcţ. II- III; Insuficienţă
cardiacă ci. funcţ. I- II (NYHA). Pacientul a primit următorul tratament:
Penicilină - 1000000 U A* 5 ori pe zi
Bromhexin - l pastila* 3 or i pe zi
Extract de aloe -1,0 ml.pe zi
Mixtură de -l ling. *3 ori pe zi
Nitrosorbit 0,01-1 pastilă * 3 or i pe zi
In urma tratamentului starea generală a pacientului s-a
ameliorat Pronosticul: pentru viaţă -favorabil, pentru muncă
-rezervat
Se recomandă consultaţia periodică a medicului, respectare tratamentului simptomatic şi
regimului dietetic.