REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA MEDICINĂ INTERNĂ N1

Conducător:: Moşneaga Ala

Studentul examinator : Damaşcan Dorin,
anul IV, Medicină Generală

CHIŞINĂU 2007 ©

I. DATE GENERALE
Numele şi prenumele: Popescu Maria
Data şi anul naşterii, vârsta: 77 ani
Sex: feminin
Profesiunea şi specialitatea: pensionară
Domiciliu: satul Oneşti, raionul Străşeni
Starea civilă: casătorită, 5 copii
Data internării 03.09 2007.
Diagnosticul de trimitere: Angor pectoral, fibrilaţie arterială, glomerulonefrită
Diagnosticul clinic(în primele 72 ore de al internare):
Diagnosticul clinic: Pielonefrită cronică bilaterală. IRC IIA, cardiopatie
ischemică, Angor pectoral instabil, fibrilaţie arterială paroxistică forma
bradisistolică, HTA gr.III

II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuzele:
- Dispnee la efort şi în repaus
- Astenie, fatigabiliate
- Inapetenţă

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Se consideră bolnavă din 1970, când pentru prima oară a simţit dureri
în regiunea precordială. Până în 2001 starea pacientei a fost stabilă. La acel
moment au reapărut durerile în regiunea precordială, a apărut dispneea şi
cefaleea. Pacienta a fost internată în spiatalul “Sfânta Treime” pentru
taratament. O noua agravare a avut loc în 2007. În periaoada 17.08.2007 –
24.08.2007 a fost necesară internarea la Institutul Cardiologic. Pe data de
3.09.07 bolnava a fost internată în secţia de nefrologie cu dureri de tip
anginos, dispnee mixtă, palpitaţii, cefalee, vertijuri, fatigabilitate, dureri în
regiunea lombară.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):

1. Date biografice, condiţii de viaţă:
- S-a nascut în satul Oneşti, raonul Străşeni
- Condiţiile de trai au fost satisfăcătoare
- Alimentaţia, din punct de vedere calitativ şi cantitativ a fost adecvată.
- Căsătorită
- Sarcini suportate: 5
2. Activitatea de muncă:
A lucrat la camp.
4. Deprinderi nocive:

Bolnava nu fumează, nu se droghează, consumă alcool ocazional. Nu

face abuz de cafea sau alte bauturi cu efect tonizant.
2
 5. Antecedente patologice:
Fractură de femur pe stânga în 1992
Tuberculoză, boli venerice neagă. Pe parcursul ultimilor ani nu s-a
aflat în localităţi cu condiţii epidemiologice nefavorabile.
6. Anamneza alergologică:
Bolnava neagă prezenţa reacţiilor alergice faţă de produse
alimentare, înţepături de insecte, faţă de anumite animale sau plante,
vaccinuri sau medicamente.
7. Anamneza de asigurare socială:
Poliţa de asigurare medicală.
8. Antecedente eredocolaterale:
În anamnesticul familiei nu s-au înregistrat cazuri de boli
psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hemato-
poietice sau ereditare.

III. DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus):

o Inspecţia Generală
 Starea generală a bolnavei – gravă;
 Conştiinţa: clară, la întrebări răspunde adecvat;
 Poziţia bolnavei: pasivă, în decubit dorsal;
 Expresia feţei: suferindă;
 Tipul constituţional: hiperstenic, masa – c-ca 80- 85 kg
 Pielea: palidă, caldă, flască. Mucoasele: roz-palide, curate , fără erupţii.
Unghiile la picioare sunt afectate de fungi (onichomicoză).
 Ţesutul adipos subcutan dezvoltat excesiv, obezitate gr.III, dispus
preponderent în regiunea abdomenului.
 Edeme pronunţate în regiunea gambelor.
 Nodulii limfatici nu se palpează.
 Capul şi gîtul – proporţionali, fără particularităţi.
 Muşchii: dezvoltaţi slab, hipootonici.
 Oasele: fără deformaţii şi particularităţi.
 Articulaţiile: Deformarea articulaţie humerale drepte cu limitarea drastică
a mobilităţii în plan antero-posterior.

o Aparatul respirator:
 Acuze
Bolnava acuză dispnee mixtă la effort şi în repaus.

 Inspecţia
Inspecţia nu relevă prezenţa secreţiilor nazale exagerate sau modificate. În
regiunile anterioare ale feţei nu se evidenţiază puncte dureroase. Aripile nazale nu
participă la respiraţie. Herpesul nazal este absent. Vocea nu este raguşită. Forma

3
cutiei toracice este, hiperstenică, fosele supra- şi infraclaviculare sunt nivelate.
Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Nu se remarcă retracţii
şi proeminări patologice pe perimetrul toracic. Tipul respiraţiei este predominant
toracic. Respiraţia este relativ ritmică, cu aceeaşi amplitudine. Frecvenţa respirtorie
este 22 respiraţii pe minut

 Palparea
Cutia toracică eset rigidă, locuri dureroase nu se evidenţiază. Vibraţia vocală
pe regiunile topografice simetrice se propagă uniform.

 Percuţia
Percuţia comparativă:
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică:

Înălţimea apexurilor pulmonare

Plămînul drept Plamînul sting
Anterior 3 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase C VII spinoase C VII
Lăţimea benzii Kronig 3,5 cm 3,5 cm
Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice
Linia Plămînul drept Plamînul sting
Parasternală Spaţiul V intercostal
Medioclaviculară Coasta VI Coasta VI
Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
Axilară medie Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII
Axilară posterioară Coasta IX Coasta IX
Scapulară Coasta X Coasta X
Apofizi spinoasă a Apofizi spinoasă a
Paravertebrală
vertebrei Th XI vertebrei Th XI
Mobilitatea limitei inferioare
Plămînul drept Plamînul sting
3 cm 2 cm

 Auscultaţia
Auscultativ pe toată aria de proiecţie a suprafeţei pulmonare se determină
murmur vesicular, cu excepţia lobului inferior stâng, unde se auscultă raluri umede.
Bronhofonia în regiunile simetrice se propagă la fel.

4
o Aparatul cardiovascular:

 Acuze
La momentul examinării bolnava acuza dispnee mixtă cu tahipnee şi ortopnoe.

Inspecţia
Tegumentele sunt palide, cu cianoză periferică. In regiunea gâtului se remarcă
dansul carotidelor; turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, pulsul venos pozitiv
sunt absente. In regiunea precordială nu s-au evidentiat modificari patologice.
Pulsatii lângă stern sau in regiunea epigastrică lipsesc.

 Palparea
Socul apexian este situat in spatiul intercostal VI pe stânga, suprafaţa – c-ca 2,5
2
cm , înalt, puternic rezistent. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi /sau
diastolic la palpaţie nu se determină.

 Percuţia
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
2,5 cm lateral de
1,5 cm interior de linia La nivelul coastei stîngi
marginea dreaptă a
medioclaviculară stîngă, III, cu 1 cm mai al stînga
sternului, în spaţiul
în spaţiul intercostal V de linia sternală
intercostals IV
Configuraţia cordului
Spaţii intercostale Dreapta Stînga
I 0,5 în dreapta sternului 0,5 cm în stînga sternului
0,5 cm lateral de linia
II 1 cm în dreapta sternului
parasternală stîngă
La nivelul liniei
III 2 cm în dreapta sternului
medioclaviculare stîngi
La nivelul liniei
IV 2,5 cm în dreapta sternului
medioclaviculare stîngi
1,5 cm lateral de liniea
V
medioclaviculară stîngă.

 Auscultaţia
Zgomotele cardiace I şi II sunt aritmice. Se auscultă:

5
 a) la apex: zgomot I accentuat, zgomotul III, suflu diastolic de tonaliate joasă,
descrescător, suflu holosistolic în bandă, aspru, de tonaliate înaltă, cu
iradiere în fosa axilară,clacment de deschidere a mitralei
b) în focarul aortal: zgomotul I diminuat, suflu holosisitolic de ejecţie “în
clepsidră”, cu timbru aspru propagate pe carotide, suflu holodiastolic de
regurgitare, cu timbru dulce, fin, cu iradiere în focarul Erb.
c) în focarul pulmonar: accentarea zgomotului II
d) în focarul tricuspidian: suflu holosistolic de regurgitare, similar celui de la
apex.

■ Examinarea vaselor sangvine

Pulsul este dificil de palpat, aritmic, slab, de tensiune şi umplere reduse. Frecvnnţa
medie - 65 bătăi pe minut. Pulsul capilar lipseşte. Se observă pulsaţia patologică a
carotidelor. Inspectia venelor nu se atesta turgescenta si pulsatia patologică a lor.
Tensiunea arteriala (la momentul examinării):
• sistolica: 130 mm col. Hg
• diastolica: 80 mm col. Hg

o Aparatul digestiv

 Acuze
La momentul examinarii, bolnava se plânge de lipsa poftei de mâncare.
 Inspecţia
Mucoasa cavităţii bucale este roză, fără modificări patologice:
Limba este roză, umedă, fără depuneri;
Gingiile sunt roze, fără eliminări purulente sau hemoragii;
Abdomenul este mărit în dimensiuni, participă slab actul de respiraţie .
Periombelical nu se remarcă prezenţa colateralelor venoase, cicatricelor sau
altor formaţiuni nespecifice.

 Palparea
superficială:
abdomenul este moale, indolor, nu se determină infiltrate, tumori, divergenţa
muşchilor drepti ai abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc (semnul
Blumberg negativ). Dureri în regiunea epigastrică lipsesc. Hernii ale pertelui
abdominal anterior nu se depistează.
profundă:
nu se depistează formaţiuni palpabile.
Percuţia
Semnul de fluctuenţă al abdomenului este pozitiv.

Pancreasul
Palparea: Nu se determina.
 Percuţia
6
 Sunet percutor submat. Fluctuaţia nu se determină.

 Auscultaţia
Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaţie peritoneală absentă

FICATUL
 Palparea
Ficatul se palpează în hipocondrul drept, cu 2-3 cm mai jos de rebordul costal.
Marginea ficatului este acuminată, netedă, elastică, sensibilă la palpare.
 Percuţia
Dimensiunile ficatului: pe linea medioclavicularis dextra –12,5 cm, pe linea
mediana – 11,5 cm, paralel cu rebordul costal stâng – 11 cm.

VEZICA BILIARĂ
 Palparea
Vezica biliară nu se palpează
Percutia: Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative
o Sistemul urinar
 Acuze
Pacienta acuze nu prezintă;
Micţiunile - de 4-5 ori pe zi, fără senzaţii de discomfort.
 Inspecţia
Edeme pe faţă şi sub ochi nu se decelează;
Alte particularităţi nu se observă.
 Percuţia
Semnul Giordani pozitiv bilateral.
Auscultaţia
Nu es auscultî suflu pe arterele renale
Sistemul hematoformator
Acuze
Astenie fizică, fatigabiliate. Febra şi transpiraţiile lipsesc. Pacientul nu acuză
pierdere ponderală sau manifestări de paratrofie. Nu se acuză osalgii sau mialgii.
Senzaţia de greutate în hipocondrul drept - absentă.
Inspecţia
Tegumentele vizibile sunt palide, fanerele - nemodificate.
Palparea
Ganglionii limfatici - de dimensiuni şi consistenţă normală, mobili, nedureroşi
la palpare, neaderenţi la ţesuturile din jur. Splina – nu se palpează.
Percuţia
Splina are dimensiunile de 8x5 cm, La percuţia oaselor nu se acuză durere.
Auscultaţia
Frotaţia splenică lipseşte
Sistemul endocrin
Acuze
Poliuria, polidipsia, polifagia – absente.
7
 Inspecţia
Pacienta este supraponderală. Hiperhidroza, tremurul muscular, miastenia –
absente.
Dezvoltarea fizică este nesatisfăcătoare. Exoftalmia nu se constată.
Simptoamele Gröefe, Stelwag şi Moebius – negative. Glanda tiroidă este de
dimensiuni normale. Pilozitatea este normală, de tip feminin.
Palparea
Se determină glanda tiroidă de dimensiuni normale, cu suprafaţa netedă,
consistenţă moale-elastică, fără regiuni de induraţie, nedureroasă la palpare.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Din acuzele pacientei atrage atenţie dispneea – un semn foarte probabil al unei
afecţiuni respiaratorii sau cardiace. Istoricul bolii confirmă faptul că geneza bolii
este de origine cardiacă ( dureri de tip anginos, dispnee, palpiataţii cefalee
vertijurii) prin cele 3 epizoade care se desfăşoară pe o durată de 37 ani şi exprimă
cronicizarea posibilă a procesului.
La inspecţia generală atrage atenţie constituţia şi ponderea pacientei, fapt care o
pune în grupa de risc pentru afecţiuni de geneză aterosclerotică cu cu posibile
complicaţii cardiace. Paliditatea tegumentelor poate fi semn al unei anemii.
Examinarea sitemului respirator pune în evidenţă prezenţa ralurilor umede, care se
pot datora la fel de bine unui proces pulmonar intrinsic, cât şi unei staze de origine
cardiacă.
La examinarea sistemului cardiovascular se evidenţiază:
- La inspecţie: dispneea, cianoza periferică (stază sanguină periferică), dansul
carotidelor (semn distinctive al unei insuficienţe aortale)
- La palpare: dilatarea şi accentuarea şocului apexian – un posibil semn al
hipertrofiei dilatative a cordului.
- La percuţie: Se constaă deplasarea limitelor dreaptă şi stângă ale cordului.
- La auscultaţie:
a) zgomote cardiace aritmice – prezenţa unei aritmii cardiace
b) accentuarea zgomotului I la apex, prezenţa suflului diastolic şi OS – la fel la
apex sunt semne ale unei stenoze mitrale.
c) diminuarea zgomotului I şi prezenţa suflului diastolic în focarul II de
auscultaţie, cu iradiere în focarul Erb – semne ale insuficienţei aortale.
d) suflul holosistolic cu propagare pe carotide, present la apex este un semn al
stenozei aortale.
e) suflul holosistolic din focarul IV se poate datora uunei stenoze tricuspidiene.
f) zgomotul III şi suflul sistolic de la apex se datorează unei insuficienţe mitrale
care poate fi organică sau funcţională, ca consecinţă a insuficienţei aortale.
g) accentuarea zgomotului II în focarul pulmonary se poate datora măririi
presiunii în circulaţia mică ca urmare a suprasolicitării inimi stângi.
La examinarea sistemului digestiv se constată:

8
- mărirea în dimensiuni a abdomenului cu semnul de fluctuenţă pozitiv şi
hepatomegalia – semen ale inei staze în circulaţia mare sau ale unei afecţiuni
hepatice.

V. EXAMENUL PARACLINIC

Analiza generală a sîngelui:

Hemoglobina – 132 g/l
Eritrocite – 3,9 x 10¹²/l
Indicele cromatic – 1,01
Leucocite – 6,8 x 109/l
Neutrofile: nesegmentate – 4%
segmentate – 65%

VI. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza diagnosticului preventiv si datele examenului paraclinic diagnosticul
clinic- Sindrom posttromboflebitic. Ulcer trofic al gambei stîngi. Insuficienţa
venoasă cronică. Este indicat tratamentul chirurgical.

VII. TRATAMENTUL
Tratament chirurgical: Autodermoplastie de tip Tirş:
Sub anestezie locală (sol. Lidocaină 0,5% - 200 ml), după prelucrarea
cîmpului operator s-au luat fragmente mici de piele (cca 1cm lungime), de pe
peretele anterior al abdomenului şi s-a aplicat pe ulcer. După aceasta, atât pe locul
donator cît şi pe ulcer s-a aplicat pansament aseptic.

VIII. ZILNICUL
02.05 2007.
Starea generală de gravitate medie. Conştiinţa clară. Palparea profundă nu
depistează modificări patologice.TA: 120/80 mm/Hg. PS: 80 bătăi/min. FR-18.
03.05 2007.
Starea generală stabilă. Conştiinţa clară. Acuză prezenţa ulcerului trofic. TA:
140/90 mm/Hg. PS: 80 bătăi/min. FR18.
04.05 2007.
Operaţie: Autodermoplastie de tip Tirş - Sub anestezie locală (sol. Lidocaină
0,5% - 200ml), după prelucrarea cîmpului operator s-au luat fragmente mici de
piele cca 1,0 cm, de pe peretele anterior al abdomenului şi s-a aplicat pe ulcer.
După aceasta, atît pe locul donator cît şi pe ulcer s-a aplicat pansament aseptic.
04.05 2007. 13h 30 min.
Starea generală stabilă. Conştiinţa clară. TA: 120/80 mm/Hg. PS: 80 bătăi/min.
FR 17. Abdomen moale. Pe gamba stângă – bandaj elastic.
05.05 2007.
9
 Starea generală stabilă. Conştiinţa clară. TA: 120/80 mm/Hg. PS: 72 bătăi/min.
FR 17. Nu are febră. Pansamentul este uscat. Bandaj pe gamba stîngă.
07.05 2007.
Starea generală stabilă. Conştiinţa clară. Acuze deosebite nu sunt. TA: 120/80
mm/Hg. PS: 72 bătăi/min. FR 17. Nu are febră. Actele fiziologice în normă.
Pansamentul e uscat. Bandaj pe gamba stîngă.
08.05 2007.
Starea generală stabilă. Conştiinţa clară. Acuze deosebite nu sunt. TA: 120/80
mm/Hg. PS: 72 bătăi/min. FR 17. Nu are febră. Actele fiziologice în normă.
Pansamentul e uscat. Bandaj pe gamba stîngă.

IX. EPICRIZĂ
Numele şi prenumele: Lesnaia Natalia Alexandru
Data şi anul naşterii, vîrsta: 09.12.1951, 55 ani
Sex: feminin
Profesiunea şi specialitatea: neangajată în câmpul muncii;
Domiciliu: mun. Chişinău, sec. Ciocana, str. M. cel Batrîn 29/3, ap. 90
Starea civilă: casătorită, 2 copii.
Data internării 02.05 2007.
Diagnosticul de trimitere: Boala varicoasă. Insuficienţă venoasă cronică.
Diagnosticul la internare: Sindrom posttromboflebitic. Ulcer trofic al gambei
stîngi.
Insuficienţă venoasă cronică.
Diagnosticul clinic: Sindrom posttromboflebitic. Ulcer trofic al gambei
stîngi.
Insuficienţă venoasă cronică.
Operaţia: Autodermoplastie de tip Tirş

X. PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea generală a pacientei are o dinamică pozitivă.

10