Data in fata noastra,

Secretar,

DECLARAȚIE

Subsemnatul (a) ___________________________________Rîșca,

jud. Suceava, posesor al B.I. sau C.I. seria _______ nr. _________ eliberat
de Politia _____________________________declar pe propria raspundere
ca in lunile iunie, iulie si august anul 2012 nu am lucrat nici la o unitate de
pe raza judetului sau comunei, nu sunt privatizat (a) si nici nu realizez
venituri impozabile, nu sunt plecat (a) la munca in strainatate si nici nu voi
pleca pe viitor. Cunosc prevederile art. 292 din Codul Penal referitor la
declaratiile nesincere. Aceasta-mi este declaratia pe care o dau, fiindu-mi
necesara la ___________________________________________________ .

Data _______________ Semnatura _____________