ASOCIAŢIA STUDENŢILOR

BASARABENI DIN PETROŞANI

Petroşani, str. Universităţii, nr. 20,
cămin nr. 1, camera 325, Hunedoara

DECLARAŢIE
pe propria răspundere

Subsemnatul/Subsemnata, .............................................................................,
domiciliat(ă) în orașul ..............................................., str. .........................................
nr. ........., bl. ........, sc. ....., ap. ......., județul/sectorul .................................,
legitimat(ă) cu .............. seria ..... nr. ..........., CNP ............................................,
declar pe propria raspundere, cunoscand prevederile art. 326 din Legea nr.
286/2009 privind Codul Penal, cu modificarile si completarile ulterioare, privind
falsul in declaratii, ca nu am apartenenta politica.
Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că
declarațiile inexacte sunt pedepsite conform legii.

Data: Semnătura: