2/3/2012

Metode de plata a furnizorilor

de servicii - avantaje si limite
MASTER
Dr. Florentina Furtunescu

Structura sistemului ingrijirilor de sanatate in Romania

Plati directe/coplata FURNIZOR

CONSUMATOR (asistenta primara,
(pacientul) ambulatorie de
specialitate, spitaliceasca)
Servicii de sanatate

Sistem de
Acoperire cu plata reglementare
Contributie servicii responsabilitate
obligatorie din
venitul brut
(5,5%)/fondul de
salarii (5.2%)
TERTUL PLATITOR
(casa de asigurari de GUVERN
Ministerul
sanatate)
Sanatatii
reglementare

1
 2/3/2012

Principalele parghii de interventie asupra

sistemului de ingrijiri de sanatate

• Finatarea – mecanismul de generare a fondurilor

• Plata – modalitatea in care fondurile colectate prin
finantare sunt transferate furnizorilor
• Organizarea – macro/microstructura
• Reglementarea - Mecanisme prin care statul exercita
constrangeri asupra comportamentului organizatiilor din
sistemul de sanatate. Poate influenta intrarile, pretul,
calitatea si relatia vanzator - cumparator

Principalele metode de plata

• plata per serviciu
• plata per capita
• bugetul global
• plata pe zi de spitalizare
• plata pe caz rezolvat
• plata prin salariu

2
 2/3/2012

Plata per serviciu

• Furnizorul primeste o plata /tarif de fiecare data
cand ofera un serviciu rambursabil
• poate fi utilizata pt a plati organizatii sau pt a
remunera personalul
• se face dupa efectuarea serviciului
• depinde direct de numarul de servicii furnizate
• utilizare: asistenta de specialitate in ambulator

Plata per serviciu - avantaje

• furnizorul este platit proportional cu serviciile
prestate
• ofera stimulente economice pentru a efectua cat
mai multe servicii (medic/pacient)
• e singura forma de plata in care furnizorii nu au
nici un motiv sa selecteze pacientii sanatosi, ci
chiar dimpotriva
• incurajeaza eficienta tehnica (minimizarea
costurilor resurselor utilizate)
• riscul financiar apartine in intregime platitorului

3
 2/3/2012

Plata per serviciu - dezavantaje

• Exista tendinta de a efectua cat mai
multe servicii (medic/pacient)
• compromite eficienta alocativa
• pierde teren in toate sistemele de ingrijiri
• asiguratorii preiau tariful stabilit de
furnizori (usual customary rates)
• sistemul de puncte per serviciu - comisii de
experti - putin obiectiv

Plata per capita

• Modalitate de plata catre o organizatie a
unei sume fixe, pentru un interval de
timp, pentru fiecare pacient inscris pe lista
unui medic
• suma nu variaza cu nr. de servicii furnizate
• suma poate varia in functie de anumite
caracteristici (varsta, sex)
• utilizare: in asistenta medicala primara

4
 2/3/2012

Plata per capita - avantaje

• utila pentru acoperirea cu servicii
medicale a unei populatii suficient de
mari
• creste competitia intre medici pt
atragerea pacientilor
• nu stimuleaza hiperoferta de servicii
• poate fi utilizata atat pt finantarea
organizatiei, cat si a personalului

Plata per capita - dezavantaje

• furnizorul suporta riscurile financiare
• tendinta de a le minimiza (medicii inscriu
preferential persoane sanatoase - cream skimming
si scade accesibilitatea celor bolnavi)
• tendinta de a furniza un nr. redus de
servicii

5
 2/3/2012

Experienta din Romania

• medicii de familie: 50% per capita+ 50% per serviciu;
• 1800 pac inscrisi (optim)
• val. minima garantata :
– pct. per capita = 3 lei
– Pct per serviciu = 1.8 lei
• o mai mare exigenta a pacientilor
• scaderea disponibilitatii de a oferi plati “pe sub masa”

GV 0 – 3 ani 4 – 59 ani 60+ ani

Nr puncte/per- 11.2 7.2 11.2
soana-an

Experienta din Romania - urmare

• autonomia financiara a medicului a crescut
preocuparea si disponibilitatea pentru dotarea
cabinetului
• totusi - medicii nu fac investitii majore datorita
incertitudinii asupra dreptului de proprietate -
concesiune
• medicina primara primeste circa 9% din FNUASS,
desi Co-ca prevede in jur de 14 - 15%

6
 2/3/2012

Bugetul global
• Organizatia primeste un buget stabilit in
avans, pentru o perioada definita de timp
• criterii potentiale: istorice, nr servicii
furnizate, nr si tip de episoade de ingrijiri,
nr. populatie deservita
• utilizare: in sectorul spitalicesc

Bugetul global - avantaje

• Eficient in limitarea costurilor (cand este stabilit in
avans)
• ofera organizatiei libertate considerabila in
utilizarea fondurilor - limitata cand bugetul este
constituit din linii de cheltuieli

7
 2/3/2012

Bugetul global - dezavantaje

•  orice unitati folosite pt a justifica bugetul
• dimensiunile ce nu justifica bugetul sunt mascate
• asigura controlul costurilor, dar nu stab. O legatura directa
intre volumul de activitate si plata furnizorului
• furnizorul preia riscurile privind nr de internari, de servicii,
costul fiecarui serviciu, durata de spitalizare - este stimulat
sa le reduca, in detrimentul calitatii
• bugetul pe linii de cheltuieli restrictioneaza capacitatea
organizatiei de a aloca fonduri intre diferite resurse - scade
eficienta si performanta manageriala

Experienta din Romania

• Sectorul spitalcesc: executia depaseste
prevederile (65% din FNUASS)
• se acumuleaza arierate
• masuri tot mai ferme pt. intarirea disciplinei
financiare
• ambiguitate privind cheltuielile de capital si
administrarea

8
 2/3/2012

Plata pe zi de spitalizare
• Furnizorul primeste o suma fixa pt fiecare zi
de spitalizare, care acopera toate serviciile
• utilizare: in unitatile cu paturi
• adesea combinata cu plati adiacente: plati
suplimentare pt ingrijiri scumpe, onorarii pt
medici, medicamente

Plata pe zi de spitalizare -
avantaje
• Simpla
• induce tendinta de scadere a nr. de servicii
pe caz

9
 2/3/2012

Plata pe zi de spitalizare -
dezavantaje
• Nu stimuleaza reducerea duratei de
spitalizare
• rata de utilizare a paturilor -
supradimensionarea spitalelor
• nu stimuleaza analiza costurilor si o buna
contabilitate
• nu face distinctie intre grade de severitate
• riscul financiar - preluat de furnizor

Caracteristicile DRG

• Omogenitatea clinică – într-un anume DRG,

cazurile sunt similare din punct de vedere
clinic, dar nu identice

• Omogenitatea costurilor – fiecare DRG

conţine cazuri pentru care există un consum
asemănător de resurse.

10
 2/3/2012

Caracteristicile DRG
• Realizează o “standardizare” a rezultatelor
spitalului (pacienţii externaţi)

• Fiecare pacient externat este repartizat într-

o grupă de diagnostice

• Opusul ideii că nu există boli, ci bolnavi;

aceşti bolnavi sunt “omogenizaţi” în fiecare
grupă de diagnostice.

Istoricul DRG
• Sunt rezultatul muncii unor medici, economişti
şi statisticieni

• Anii ’70 – La Universitatea Yale se realizează

primele DRG - pentru evaluarea activităţii şi
calităţii în spitale.

• Anii ’80 – Administraţia federală din SUA

(HCFA) foloseşte sistemul DRG la finanţarea
spitalelor prin programul Medicare (1983);

11
 2/3/2012

Premisele clasificării DRG

1. Existenţa datelor clinice despre pacienţi:

– vârsta,
– sex,
– durată de spitalizare,
– diagnostic principal,
– diagnostice secundare,
– proceduri,
– starea la externare,
– greutatea la naştere (în cazul n-n).

Premisele clasificării DRG

2. Codificarea datelor necesare
– diagnostice (principal, secundare –
comorbidităţi şi complicaţii), folosind lista
extinsă a CIM-10 (în uz oficial doar pentru
spitalele din proiectul DRG)
– proceduri (intervenţii chirurgicale, explorări
funcţionale, unele investigaţii radiologice),
folosind lista CCSSDM.
Datele necesare sunt colectate din F:O.(omsf
798/2002)
Dacă nu se realizează corect, apar erori în

12
 2/3/2012

Premisele clasificării DRG

3. Colectarea datelor de la nivelul fiecărui
pacient externat sub formă electronică

Pentru spitalele din proiect (23), informaţiile culese

trebuie să fie trimise folosind aplicaţia proprie
dezvoltată în proiect (gratuită), denumită “DRG
Naţional v. 2.0”

Importanţa gestionării informaţiilor şi a

confidenţialităţii pacienţilor

Premisele clasificării DRG

4. Clasificarea automată a fiecărui pacient într-

un grup de diagnostice, folosind un “grouper”.

Grouperul este o aplicaţie informatică ce

trimite automat fiecare pacient externat (în
funcţie de coordonatele din fişa sa electronică)
într-o singură grupă de diagnostice.

13
 2/3/2012

Procesul formării grupelor de

diagnostice
I. Gruparea tuturor codurilor de diagnostic
posibile în 25 Categorii Majore de Diagnostic
bazate pe sisteme anatomice şi funcţionale
Exemple:
– Bolile şi tulburările Aparatului respirator
– Bolile şi tulburările Aparatului vizual
– Bolile şi tulburările Aparatului digestiv
(vezi anexa 7 din Normele CoCa pe 2002)

Procesul formării grupelor de diagnostice

II. Împărţirea Categoriilor Majore de

Diagnostice (CMD) în grupuri medicale şi
grupuri chirurgicale, în funcţie de prezenţa sau
nu a unei intervenţii chirurgicale la nivelul
pacientului

14
 2/3/2012

Procesul formării grupelor de

diagnostice
III. Divizarea grupurilor medicale şi
chirurgicale în funcţie de vârstă, prezenţa
complicaţiilor şi/sau a comorbidităţilor

Exemple:
- DRG 89 - Pneumonie simplă sau pleurezie cu
complicaţii/comorbidităţi > 17 ani
- DRG 90 - Pneumonie simplă sau pleurezie fără
complicaţii /comorbidităţi > 17 ani

Premisele finanţării prin DRG

1. Clasificarea tuturor pacienţilor externaţi în
grupe DRG.

2. Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă

DRG (generarea de costuri relative sau
valori relative). Se pot calcula local sau se
importă şi se ajustează local.

3. Bugetul asistenţei spitaliceşti.

15
 2/3/2012

Rezultatul clasificării DRG

1. “Case-mixul” pentru spital, adică tipurile de
cazuri tratate în spital, în funcţie de
complexitatea lor şi nivelul consumului de
resurse.

2. Indicele de case-mix, ce evidenţiază

resursele necesare spitalului în concordanţă
cu pacienţii externaţi.

Utilizarea DRG pentru finanţarea

spitalelor
• Valorile relative ale DRG

• Complexitatea cazurilor tratate (Case -

Mix)

• Plata de bază/Preţul DRG

• Ajustările

16
 2/3/2012

Valorile relative (VR) pentru DRG

• Valorile relative - Numere care exprimă

raportul între tariful unui tip de caz (un DRG)
şi tariful mediu al tuturor cazurilor (DRG -
urilor)

• De cele mai multe ori tarifele au la bază

costurile necesare pentru fiecare tip de
pacient

Valorile relative pentru DRG

Formula Valorilor Relative = VR154

Tariful (Costul mediu) pentru DRG 154

Tariful (Costul mediu) pentru toate DRG

4.624.000 Lei
5.855.000 Lei
= 0.79

17
 2/3/2012

Case-mixul

• Case-mixul reprezintă totalitatea tipurilor de

cazuri tratate într-un spital, în funcţie de
complexitatea lor şi nivelul consumului de
resurse

• Metodă optimă pentru a măsura cât de

“bolnavi” sunt pacienţii dintr-un anumit spital

Indicele de case-mix (ICM)

• Indicele de case-mix evidenţiază resursele
necesare spitalului în concordanţă cu
pacienţii externaţi.

• Are la baza pacienţii ponderaţi (cazurile

ponderate)

18
 2/3/2012

Cazurile ponderate (CP)

• Cazurile ponderate (CP) – cazuri “virtuale”
generate prin ajustarea cazurilor externate în
funcţie de resursele asociate cu fiecare tip de
caz

• Nr. CP =  (Valoarea relativă DRGi X Nr.

de cazuri DRGi )

Indicele de case-mix (ICM)

• ICM ne permite compararea activităţii

unui spital cu activitatea altui spital

• Spitalele cu un indice de case-mix mai

mare vor primi bugete mai mari

19
 2/3/2012

Tariful pe caz ponderat (TCP)

Tariful pe caz ponderat (tariful unitar) se poate
calcula pentru:
– un spital
– spitale similare
– un grup de spitale
– naţional etc.

TCP pentru spitalele din România este

prezentat în Normele CoCa 2005

Tariful DRG

Tariful DRG = Tariful unitar X Valoarea relativa

(pentru fiecare DRG)
Tarif unitar la Nivel naţional = 8000000 Lei
Valoarea relativă pentru DRG 412 = 0,79

Tariful DRG 412 = 8000000 x 0,79 = 6320000 Lei

20
 2/3/2012

Ajustări

• Localizare geografică
• Costurile legate de formarea profesională
medicală (spitale universitare)
• Tipuri speciale de spitale, cum sunt spitalele
de copii
• Ajustări pentru inflaţie
• Altele

Tipurile finanţării prin DRG

1. Retrospectivă – riscul financiar este împărţit

între spital (pentru pacienţii din fiecare
DRG) şi finanţator (pentru numărul de
pacienţi). Este o plată per unitate, în care
unitatea este tipul de pacient.

2. Prospectivă – riscul financiar este la nivelul

spitalului. Se calculează un buget global
bazat pe case-mixul anului anterior.

21
 2/3/2012

Scopuri de atins prin clasificarea

DRG
1. Evaluarea rezultatelor spitalului, în
vederea
• Creşterii eficienţei
• Îmbunătăţirii calităţii
• Management bazat pe rezultate etc.

2. Evaluarea şi modelarea furnizorilor de

servicii spitaliceşti, în vederea:
• Contractării serviciilor

Scopuri de atins prin finanţarea tip

DRG
1. Alocarea mai obiectivă a resurselor spre
spitale (creşterea eficienţei alocative)
2. Creşterea eficienţei tehnice la nivelul
furnizorilor
3. Modelarea serviciilor furnizate pentru a
răspunde nevoilor populaţionale

22
 2/3/2012

Comportamentul aşteptat al spitalelor

la finanţarea pe caz (DRG)

• Creşterea eficienţei tehnice

• Scăderea duratei de spitalizare
• Creşterea internărilor
• Creşterea reinternărilor
• Scăderea calităţii îngrijirilor?

Plata spitalelor
• DRG= nr. ext.xICMxTCP
• spitale de cronici=nr. ext. xDSoptima x
tarif/zi spitalizare
• spitale acuti: nr. ext. x tarif mediu pe caz
rezolvat

23
 2/3/2012

Salariul
• Plata catre medic/personal a unei sume fixe
lunare/anuale, indiferent de nr. pacienti
tratati si de costul serviciilor furnizate

Salariul - avantaje
• Risc financiar redus

24
 2/3/2012

Salariul - dezavantaje
• Nu ofera stimulente pt a creste activitatea
sau calitatea
• nu incurajeaza eficienta tehnica
• medicul poate fi constrans sa trateze un nr.
mare de pacienti

25