5

TUMORILE (NEOPLAZII)

5.1. DEFINIŢIE

Prin neoplazie se înţelege o formare nouă „de ţesut”. Un neoplasm, aşa

cum a fost definit de Willis, este o masă anormală de ţesut a cărui dezvoltare
depăşeşte pe cea a ţesuturilor normale înconjurătoare, este necoordonată cu
aceasta şi persistă în această manieră şi după încetarea stimulului generator.
Modificarea de bază care se găseşte la originea tuturor neoplasmelor
este pierderea capacităţii celulei de a răspunde la stimulii reglatori ai creşterii
celulare normale. Celulele neoplazice sunt celule transformate deoarece ele
continuă să se multiplice, fără a fi influenţate de stimulii reglatori care
controlează creşterea celulelor normale. Neoplasmele apar ca nişte paraziţi care
concurează cu ţesuturile normale pentru necesităţile lor metabolice. Din acest
motiv, în evoluţia lor, neoplasmele pot determina caşexia bolnavilor.
Neoplasmele au un grad de autonomie prin proliferarea lor continuă, dar sunt
totuşi legate de organismul gazdă prin vase care aduc substanţe nutritive, oxigen
şi variate substanţe care pot favoriza sau nu tumora. Astfel, autonomia tumorii
nu este completă, toate neoplasmele depinzând de gazdă prin nutriţie şi irigare
sanguină.
Termenul de „tumoră” a fost iniţial aplicat unei măriri de volum a unei
regiuni datorită formării exudatului inflamator. De mult timp însă, termenul este
utilizat în sensul de neoplasm.
Oncologia este specialitatea medicală care se ocupă cu studiul şi
tratamentul tumorilor sau neoplasmelor (termenul grecesc oncos - tumoră). Un
alt termen latin vechi este cel de „cancer” prin care se înţelege totalitatea
tumorilor maligne. Acest termen a fost utilizat deoarece tumorile maligne sunt
neregulate, infiltrative şi aderente la structurile din jur, asemănătoare unui crab
(sau rac).

5.2. TERMINOLOGIE

Toate tumorile, benigne sau maligne, au o structură de ţesut, având două

componente de bază: parenchimul tumoral constituit din totalitatea celulelor
107
transformate proliferate şi stroma tumorii care este alcătuită din ţesut
conjunctiv şi vase. Deşi parenchimul reprezintă celulele proliferate care dau
numele tumorii, tipul de proliferare şi evoluţia, totuşi el este dependent de
stroma pe care o stimulează. În unele tumori suportul stromal este redus, tumora
având o consistenţă moale şi un aspect macroscopic cărnos (de unde termenii
descriptivi de encefaloid, medular). Alteori celulele tumorale stimulează
formarea unei strome colagene abundente, reacţie denumită „desmoplastică”.
Unele tumori (ex. cancerul de glandă mamară) sunt dure datorită desmoplaziei,
fiind etichetate cu termenul descriptiv de „schir”.
Tumorile benigne sunt în general denumite prin adăugarea sufixului
„oma” la denumirea celulei transformate de origine. În cazul tumorilor benigne
ale celulelor mezenchimale, aceasta este regula de denumire (ex. tumora
benignă produsă prin proliferarea fibroblastelor este denumită fibrom, cea
determinată de proliferarea condroblastelor poartă denumirea de condrom, etc.).
În cazul tumorilor de origine epitelială situaţia este mai complexă. Tumorile
epiteliale benigne sunt clasificate după criterii variate, unele fiind denumite
după celula de origine, altele după arhitectura microscopică (ex. papilom).
Polipul este doar un aspect macroscopic, microscopic aspectele putând varia de
la procese inflamatorii, la procese neoplazice precum adenomul sau carcinomul.
Principalele tumori epiteliale benigne sunt adenomul şi papilomul.
Termenul „adenom” este aplicat neoplasmelor epiteliale benigne care
derivă din glande exocrine, endocrine şi organe parenchimatoase cu formarea
unor aspecte variate glandulare sau cordonale. În organele parenchimatoase,
adenoamele apar macroscopic ca formaţiuni nodulare cu capsulă incluse în
ţesutul de origine (ex. adenom de tiroidă, corticosuprarenală, hepatocelular,
renal, etc.). Dacă celulele proliferate au capacitatea de a produce o secreţie, se
poate forma o cavitate delimitată de celulele proliferate, tumora fiind denumită
chistadenom (ex. chistadenom ovarian). Când epiteliul proliferează realizând
proiecţii în interiorul cavităţii, tumora este denumită chistadenom papilifer (ex.
ovarian, pancreatic).
Când un neoplasm benign apare în organe cavitare producând proiecţii
vizibile macroscopic la nivelul mucoasei, este denumit polip adenomatos
(constituit din elemente glandulare).
„Papilom” este termenul utilizat pentru tumori epiteliale benigne care
au aspecte macroscopice de tumori vegetante cu proiecţii vizibile papilare sau
aspecte microscopice în care epiteliul proliferat este dispus pe axe conjunctivo-
vasculare digitiforme (ex. papilom scuamocelular, papilom urotelial).
Tumorile maligne cu origine epitelială sunt denumite carcinoame.
Trebuie luat în considerare însă, că epiteliile derivă din toate cele trei straturi
germinale: carcinoame ale tegumentului (ectoderm), ale epiteliului tubular renal
(mezoderm) sau ale epiteliului intestinal (endoderm).
Carcinoamele sunt împărţite în două mari categorii: carcinom
scuamocelular (epidermoid) şi adenocarcinom. În prima categorie sunt încadrate
carcinoamele care se aseamănă cu epiteliul scuamos multistratificat cheratinizat
108
sau necheratinizat. În adenocarcinom, celulele neoplazice au originea în
epiteliile unistratificate ale glandelor şi ale organelor parenchimatoase, având
capacitatea de forma structuri glandulare în tumorile diferenţiate. Uneori
celulele tumorale nu sunt diferenţiate, tumorile fiind denumite carcinoame puţin
diferenţiate.
Parenchimul tumoral, atât în tumorile benigne cât şi în cele maligne,
provine dintr-o singură celulă, fiind deci monoclonal. Prin tehnici de biologie
moleculară s-a demonstrate că majoritatea neoplasmelor sunt monoclonale. În
cursul proliferării, celula stem poate prezenta o diferenţiere divergentă, ceea ce
va duce la apariţia tumorilor mixte. Un exemplu este tumora mixtă a glandelor
salivare, caracterizată prin componente epiteliale dispersate într-o stromă
fibromixoidă, uneori cu formarea de insule de cartilaj sau os. Aceste elemente
celulare se consideră că ar deriva din celulele epiteliale sau / şi mioepiteliale din
glandele salivare (de aici denumirea de adenom pleomorf). Şi fibroadenomul de
glandă mamară este considerat o tumoră mixtă deoarece conţine un amestec de
elemente ductale proliferate (adenom) incluse într-un ţesut fibros lax (fibrom).
Deşi studii recente au demonstrat monoclonalitatea numai pentru componenta
fibroblastică (neoplazică), proliferarea elementelor epiteliale fiind indusă de
aceasta, termenul de fibroadenom este menţinut. Tumorile mixte cu aspecte
multiple nu trebuie confundate cu un teratom care este alcătuit din celule mature
sau imature sau ţesuturi reprezentative din mai mult decât un strat germinal,
uneori chiar din toate cele trei foiţe embrionare. Teratoamele au originea în
celulele totipotente prezente în gonade (ovar, testicul) şi uneori sechestrate în
resturile embrionare la nivelul liniei mediane a corpului. Aceste celule
totipotente au capacitatea de a se diferenţia în orice tip de celulă prezentă în
corp, astfel că în structura tumorii pot apare concomitent plaje de os, epitelii,
muşchi, ţesut adipos, nervos, etc. Când toate componentele sunt bine
diferenţiate, tumora este denumită teratom chistic matur şi are evoluţie benignă.
Când componentele sunt imature, tumora este denumită teratom imatur, malign.
În tabelul nr. 5.1 sunt prezentate denumirile specifice pentru cele mai
frecvente forme de neoplasme.
Există denumiri mai puţin raţionale, ca limfom, mezoteliom, melanom,
seminom, care sunt însă intrate în terminologia curentă medicală. În afara
neoplasmelor există o serie de denumiri care ar putea să determine confuzie.
Astfel, hamartomul este o malformaţie localizată, constituită din componente
tisulare locale, dar dispuse într-o arhitectură dezorganizată. Hamartomul hepatic
este alcătuit din hepatocite mature, vase sanguine şi posibil canale biliare
dispuse dezordonat. Hamartomul pulmonar este un nodul format din insule de
cartilaj, bronşii şi vase sanguine. Altă denumire confuză este cea de coristom,
care semnifică tot o anomalie congenitală ne-neoplazică. Constă într-un rest
heterotopic de celule mature (ex. noduli de parenchim pancreatic matur incluşi
în submucoasa stomacului, duodenului sau intestinului subţire).

109
 Terminologia neoplasmelor are o importanţă deosebită deoarece are
conotaţii clinice şi histogenetice, încadrând tumora ca evoluţie, respectiv
origine.

Tabel nr. 5.1 : Nomenclatura tumorilor

Tumori formate dintr-un singur
Benigne Maligne
tip celular
1. tumori epiteliale Papilom
●epiteliu scuamos multistratificat Carcinom scuamocelular

●celulele bazale ale pielii şi Carcinom bazocelular

anexelor
●epiteliul glandelor şi conductelor Adenom Adenocarcinom
Papilom Carcinom papilar
Chistadenom Chistadenocarcinom
●epiteliul căilor respiratorii Carcinom bronhogenic

●neuroectoderm Nev Melanom malign

●epiteliul tubular renal Adenom tubular Carcinom renal
●celule hepatice Adenom Carcinom hepatocelular
hepatocelular
●uroteliu (epiteliu tranziţional) Papilom Carcinom urotelial
(tranziţional)
●epiteliul placentar Mola hidatiforma Coriocarcinom
Seminom
●epiteliul testicular (celula Carcinom embrionar
germinală)
2. tumori mezenchimale
●ţesut conjunctiv şi derivate:
- fibroblaste Fibrom Fibrosarcom
- lipoblaste Lipom Liposarcom
- condroblaste Condrom Condrosarcom
- osteoblaste Osteom Osteosarcom
●endoteliu şi ţesuturi înrudite:
- vase sanguine Hemangiom Angiosarcom
- vase limfatice Limfangiom Limfangiosarcom
- sinovială Sinoviom Sarcom sinovial
- mezoteliu Mezoteliom benign Mezoteliom malign
- meninge Meningiom Meningiom invaziv

110
 ●celule sanguine şi înrudite
- celule hematopoietice Leucemii
- ţesut limfoid Limfom malign
●celule musculare
- netede Leiomiom Leiomiosarcom
- striate Rabdomiom Rabdomiosarcom

Tabel nr. 5.1. –continuare

Tumori formate din mai multe Benigne Maligne
tipuri celulare provenite din
acelaşi strat germinal – tumori
mixte
●glande salivare Adenom pleomorf Tumoră mixtă malignă a
(tumora mixtă a glandelor salivare
glandelor salivare)
●glanda mamară Fibroadenom Cystosarcoma phyllodes
malignă
●nefroblastem Nefroblastom (tumora
Willms)
tumori formate din mai multe
tipuri celulare derivate din mai
multe straturi germinale -
teratoame

●celule totipotente din gonade sau Teratom chistic Teratom imatur,

din resturi embrionare matur (chist teratocarcinom
dermoid)

5.3.CARACTERELE GENERALE ALE NEOPLASMELOR

BENIGNE ŞI MALIGNE

Criteriile generale reale prin care se deosebesc tumorile benigne de cele

maligne sunt gradul de diferenţiere şi anaplazia, rata de dezvoltare a tumorii,
invazia locală şi metastazarea.

5.3.1. Diferenţierea şi anaplazia

Termenii „diferenţiere” şi „anaplazie” se referă numai la celulele
transformate care constituie parenchimul tumoral. Stroma nu constituie un
element de distincţie între neoplasmele benigne şi cele maligne. Cantitatea
stromei poate să definească consistenţa unei tumori. Diferenţierea celulelor
111
neoplazice se referă la gradul lor de asemănare atât morfologic, cât şi
funcţional, cu corespondentele normale.
Neoplasmele benigne sunt alcătuite din celule bine diferenţiate care se
aseamănă foarte mult cu celulele normale. De exemplu, lipomul este alcătuit din
adipocite mature a căror citoplasmă este încărcată cu lipide, condromul constă
din celule cartilaginoase mature care sintetizează matrice cartilaginoasă
(condrina), în ambele situaţii diferenţierea fiind atât morfologică, cât şi
funcţională. În tumorile benigne, mitozele sunt foarte rare şi au o configuraţie
normală.
Neoplasmele maligne se caracterizează printr-o varietate mare a
diferenţierii celulelor neoplazice, de la bine diferenţiate, la complet
nediferenţiate. Tumorile maligne ale căror celule nu prezintă nici un aspect de
diferenţiere sunt denumite anaplazice. Anaplazia reprezintă lipsa totală de
diferenţiere şi constituie unul din caracterele de bază ale tumorilor maligne.
Anaplazia, ca termen medical, semnifică „întoarcerea la celulele embrionare”,
adică dediferenţierea sau pierderea totală a diferenţierii structurale şi funcţionale
a celulelor normale. Cancerele apar din proliferarea celulelor stem din ţesuturi
care au pierdut capacitatea de diferenţiere. Ele nu provin din dediferenţierea
celulelor specializate.
Celulele anaplazice prezintă un pleomorfism marcat (variaţie mare a
dimensiunilor şi formelor celulare). Caracteristic, nucleii sunt extrem de
hipercromatici şi mari. Raportul nucleu/citoplasmă este aproape 1:1 (comparativ
cu 1:4, 1:6 în celulele normale). Pot apare celule gigante tumorale (cu
dimensiuni foarte mari comparativ cu cele din jur) fie mononucleate, fie cu mai
mulţi nuclei. Nucleii anaplazici prezintă variaţii de dimensiuni şi formă şi
uneori au aspecte bizare. Cromatina este dispusă în grămezi voluminoase, iar
nucleolii pot avea dimensiuni mari. Mai important este numărul mare de mitoze,
unele atipice, cu fusuri cromatiniene multiple, cu aspect tripolar sau quadripolar.
Celulele anaplazice pierd polaritatea fiind dispuse la întâmplare unele faţă de
celelalte. Celulele tumorale pot să formeze mase solide sau plaje, fără să
respecte arhitectura ţesutului de origine (de exemplu structura glandulară). Deci
anaplazia reprezintă modificarea extremă în creşterea celulară din spectrul
proliferărilor celulare. Astfel, tumorile maligne diferă mult în ceea ce priveşte
diferenţierea: la o extremă sunt formele anaplazice, la cealaltă extremă sunt
tumorile maligne bine diferenţiate, asemănătoare cu ţesutul de origine.
Formele histologice diferenţiate
► Adenocarcinoamele bine diferenţiate de la nivelul tractului gastro-
intestinal, prostatei, glandei mamare, formează glande care sunt similare celor
normale. Astfel, structurile glandulare din carcinoamele bine diferenţiate ale
prostatei pot fi dificil de deosebit de proliferările benigne.
► Carcinoamele papilare şi folicular sunt forme diferenţiate ale carcinomului
tiroidian.
► Carcinomul trabecular sau cordonal cu producere de bilă este o formă
diferenţiată a carcinomului hepatic.
112
 Tumorile alcătuite din elemente diferenţiate şi elemente puţin
diferenţiate în proporţie egală sunt etichetate drept adenocarcinoame moderat
diferenţiate.
Caracterele funcţionale ale celulelor canceroase
●Celulele maligne diferenţiate vor prezenta aspecte funcţionale similare
corespondentelor normale. Exemple:
- adenoamele şi carcinoamele tiroidiene bine diferenţiate au capacitatea
de a sintetiza hormoni tiroidieni cu producerea unor sindroame de
hiperfuncţie tiroidiană. Şi localizările din alte glande endocrine se pot
însoţi de elaborare de hormoni;
- carcinoamele scuamoase diferenţiate produc cheratină;
- carcinoamele hepatocelular diferenţiate produc bilă.
● La cealaltă extremitate a spectrului funcţional se găsesc cancerele
anaplazice în care aspectele morfologice nediferenţiate corespund unor funcţii
celulare embrionare sau în care, prin depresarea unor gene, apar capacităţi
funcţionale aberante. Astfel, unele cancere elaborează proteine fetale (antigene
fetale) care nu sunt produse de ţesuturile adulte corespunzătoare. Există cancere
de origine ne-endocrină, care pot sintetiza hormoni producând sindroame
paraneoplazice endocrine ectopice. De exemplu, carcinoamele bronhogene pot
produce hormoni adrenocorticotropi, hormon paratiroidian-like, insulină,
glucagon, etc.

5.3.2. Rata de creştere

Tumorile benigne au o rată lentă de creştere, în timp ce majoritatea
cancerelor au o rată mai rapidă de dezvoltare, cu invazie locală şi diseminare la
distanţă (metastazare) ceea ce poate determina decesul bolnavului.
Există şi excepţii. De exemplu, leiomioamele uterine sunt influenţate de
nivelul sanguin al hormonilor estrogeni, motiv pentru care ele cresc rapid în
timpul sarcinii şi încetează să se dezvolte sau chiar se atrofiază devenind fibroase,
hialinizate şi calcificate după menopauză. Alţi factori, precum circulaţia sanguină
a tumorilor benigne pot să afecteze ritmul lor de creştere. Adenoamele glandei
hipofize localizate în şaua turcească pot să se micşoreze la un anumit moment
deoarece dimensiunile mari determină compresie pe vasele sanguine.
În concluzie, tumorile benigne în general cresc lent, dar există o variaţie
a ratei de creştere de la un neoplasm, la altul.
Rata de proliferare a tumorilor maligne se corelează cu nivelul lor de
diferenţiere, existând o mare variaţie. Unele tumori maligne cresc încet timp de
mai mulţi ani, apoi pot intra într-o fază de proliferare rapidă, ceea ce semnifică
apariţia unei subclone agresive de celule transformate. Alte tumori maligne cresc
lent, iar în cazuri excepţionale pot stagna sau chiar pot dispare spontan prin
necroză tumorală (ex. coriocarcinoamele gestaţionale). În afară de aceste exemple
excepţional de rare, gradul de malignitate al cancerelor se măreşte progresiv în
timp, dar cu cât tumora proliferează mai rapid, cu atât este favorizată apariţia
arilor de necroză ischemică datorate circulaţiei care devine deficitară.
113
 5.3.3. Invazia locală
Un neoplasm benign rămâne localizat la locul de origine, nu are
capacitatea de a infiltra, invada sau metastaza la distanţă, aşa cum se întâmplă
în cancer. De exemplu, tumorile benigne ca fibroamele şi adenoamele se măresc
încet prin expansiune şi comprimă ţesuturile din jur, ceea ce le permite formarea
unei capsule care le separă de ţesutul de origine. Această capsulă este formată
din stroma nativă a ţesutului din jur pe măsură ce celulele parenchimatoase se
atrofiază sub presiunea expansiunii tumorale şi din stroma tumorii. Totuşi, nu
toate tumorile benigne sunt încapsulate. Astfel, leiomiomul nu prezintă capsulă,
fiind delimitat de ţesuturile din jur printr-o zonă comprimată a miometrului
normal şi un plan de clivaj. Alte tumori benigne, cum sunt cele vasculare de la
nivelul dermului sau din organele profunde, au chiar un caracter infiltrativ.
Aceste aspecte subliniază faptul că încapsularea este un caracter al tumorilor
benigne, dar absenţa capsulei nu semnifică un aspect de malignitate.
Tumorile maligne cresc prin infiltrare, invazie, distrucţie şi penetrare a
ţesuturilor înconjurătoare. Tumorile maligne nu sunt încapsulate, deşi unele pot
să prolifereze lent, comprimând ţesuturile din jur şi formând o pseudocapsulă. În
aceste situaţii examinarea microscopică poate evidenţia celule canceroase care
penetrează marginea şi infiltrează structurile adiacente. Modul infiltrativ de
creştere impune excizia chirurgicală largă, cu o cantitate mare din ţesutul normal
din jur, chirurgul trebuind să cunoască potenţialul invaziv în variate forme de
cancer. Vulnerabilitatea ţesuturilor la invazie este diferită. Astfel, în ţesutul
conjunctiv, fibrele elastice sunt mult mai rezistente decât fibrele colagene. Această
diferenţă poate fi în relaţie cu raportul înalt dintre metaloproteinaze (colagenaze)
şi elastază din tumorile maligne invazive. Totuşi colagenul dens, compact, ca cel
din tendoane, membrane, capsule articulare, rezistă la invazie mult timp. Arterele
sunt mai rezistente decât venele şi limfaticele.
În concluzie, metastazarea şi invazia locală cu aspect penetrant şi
distructiv sunt caracterele cele mai importante care diferenţiază tumorile
maligne de cele benigne.

5.3.4. Metastazarea
Termenul „metastază” semnifică dezvoltarea de implante tumorale
secundare, la distanţă şi în discontinuitate faţă de tumora primară. Această
capacitate este proprie tumorilor maligne. Invazivitatea permite cancerelor să
penetreze în cavităţile celomice ale organismului (pleură, peritoneu, pericard),
în vasele sanguine şi limfatice. Cu puţine excepţii, toate cancerele dau
metastaze. Excepţii majore sunt tumorile sistemului nervos central şi
carcinomul bazocelular al pielii. Ambele au caracter foarte invaziv local, dar
dau foarte rar metastaze. La cealaltă extremă sunt sarcoamele osteogene care în
momentul diagnosticului au deja metastaze pulmonare. Aproximativ 30% din
bolnavii nou diagnosticaţi prezintă metastaze în momentul diagnosticului, la
114
care se adaugă 20% care au metastaze oculte. În general, cu cât tumora primară
este mai mare în dimensiuni şi mai anaplazică, cu atât este mai probabilă
prezenţa metastazelor. Există şi excepţii. De exemplu, cancere foarte mici
(oculte) tiroidiene, pulmonare se pot manifesta iniţial prin metastaze, în timp ce
unele cancere sunt voluminoase, dar nu au metastaze.
Neoplasmele maligne metastazează pe trei căi principale: prin cavităţi
seroase sau de-a lungul unor suprafeţe, pe cale limfatică şi pe cale hematogenă.
1. Diseminarea prin cavităţile seroase
Carcinomul de colon poate invada şi penetra peretele intestinal şi să se
reimplanteze la distanţă în cavitatea peritoneală. Similar, cancerele bronho-
pulmonare pot disemina în cavitatea pleurală, iar cancerele ovariene la nivelul
seroasei peritoneale. Uneori mucusul secretat de carcinoamele ovariene sau
intestinale umple cavitatea peritoneală sub forma unei mase gelatinoase numită
„pseudomixoma peritoneii”. Neoplasmele SNC precum meduloblastomul sau
ependimomul pot penetra ventriculii cerebrali, iar celulele neoplazice pot fi
vehiculate prin LCR determinând implante pe suprafeţele meningeale ale
encefalului sau măduvei rahidiene.
2. Diseminarea limfatică
Este caracteristică pentru carcinoame, sarcoamele preferând calea
hematogenă. Deoarece însă există numeroase conexiuni între sistemul limfatic
şi cel sanguin, în final toate formele de cancer diseminează pe ambele căi.
Modul de afectare a ganglionului limfatic depinde de localizarea neoplasmului
primar şi de căile limfatice de drenaj ale sale. Astfel, carcinomul de glandă
mamară localizat în cadranul supero-extern, va afecta iniţial ganglionii axilari,
în timp ce în carcinomul localizat în cadranul intern, vor fi afectaţi ganglionii
toracici de-a lungul arterelor mamare interne. Ulterior vor fi afectaţi ganglionii
subclaviculari şi supraclaviculari. Carcinoamele bronhogene din căile aeriene
principale metastazează iniţial în ganglionii limfatici bronşici regionali, apoi
perihilari, traheobronşici şi mediastinali. În unele cazuri, celulele maligne pot
doar traversa canalele limfatice dintr-un grup ganglionar trecând la ganglionii
din staţia următoare (metastaze prin „omisiune” sau „pe sărite”). În final
celulele canceroase din vasele limfatice vor ajunge în compartimentul vascular
pe calea ductului toracic.
În general, limfadenopatia din vecinătatea unui neoplasm primar malign
este suspectată de metastază, dar nu întotdeauna este astfel. Deoarece produsele
necrotice ale tumorii şi antigenele tumorale pot iniţia modificări reactive în
ganglionii limfatici, precum hiperplazia foliculilor limfoizi şi acumularea
histiocitelor în sinusurile subcapsulare sau medulare (histiocitoză sinusală), o
limfadenopatie în raport cu o tumoră malignă primară poate fi de mai multe
cauze:
- diseminarea şi proliferarea metastatică a celulelor neoplazice;
- hiperplazia foliculară;
- hiperplazia ariei paracorticale T;
- histiocitoza sinusală.
115
 3. Diseminarea hematogenă
Diseminarea hematogenă este cea mai gravă consecinţă a unui
cancer. Celulele canceroase invadează frecvent capilarele şi venulele, în timp ce
arteriolele şi arterele, având perete mai gros, sunt mai rezistente. Odată cu
invazia venoasă, celulele neoplazice vor urma sensul fluxului venos care
drenează ţesutul în care este localizată tumora. Vena portă drenează fluxul venos
de la organele abdominale (stomac, intestin, splină) în ficat. Venele cave
drenează sângele în pulmon. Astfel, neoplasmele maligne primare gastro-
intestinale vor metastaza în ficat, iar prin intermediul sistemului venos cav,
tumorile localizate în aria de drenaj vor metastaza în pulmon. Prin poziţia sa în
circulaţia sanguină, pulmonul poate trimite în circulaţia arterială celulele
canceroase, determinând metastaze în orice organ sau ţesut care acceptă
proliferarea lor (ficat, os, creier, piele, etc.). Cancerele care apar în vecinătatea
coloanei vertebrale pot să embolizeze prin plexul paravertebral, producând
frecvent metastaze vertebrale în carcinoamele de tiroidă şi de prostată. Unele
carcinoame au tendinţa de a invada venele. Carcinomul renal invadează vena
renală unde creşte ca o masă tumorală ce se poate extinde până în vena cavă
inferioară şi chiar la nivelul cordului drept. Carcinoamele hepatice, prin venele
suprahepatice se pot extinde până în vena cavă inferioară. Trebuie remarcat că
proliferările intravenoase nu sunt însoţite de diseminare hematogenă.
Metastazele viscerale au aspect nodular multiplu, sunt alb-slăninoase,
fără nici o reacţie din partea ţesutului în care se dezvoltă. Pulmonul, ficatul şi
osul sunt cele mai frecvente localizări ale metastazelor produse pe cale
hematogenă, urmând creierul, tegumentele şi glanda suprarenală. Apar rar
metastaze în rinichi, organele cavitare şi în ţesuturile moi.
Histologic, metastaza poate fi similară tumorii primare, poate avea un
grad de diferenţiere mai redus sau, în cazul glandei tiroide, poate fi identică cu
parenchimul normal.
În sinteză, caracterele generale ale tumorilor benigne şi maligne sunt
prezentate în tabelul nr. 5.2.

Tabel nr. 5.2 : Caracterele generale ale tumorilor benigne şi maligne

CARACTERUL TUMORI BENIGNE TUMORI MALIGNE
diferenţiere, bine diferenţiate; Variate grade de diferenţiere; structură
anaplazie structura poate fi similară histologică atipică; uneori lipsă totală
ţesutului de origine de diferenţiere (anaplazie)
rata de Lentă, progresivă rapidă
proliferare
încapsularea Circumscrise, frecvent Neregulate, difuze, fără capsulă sau cu
încapsulate pseudocapsulă
relaţia cu Compresiune pe Invazie şi distrugerea ţesutului din jur
ţesuturile din jur ţesuturile din jur
diseminarea Totdeauna localizate Diseminare de-a lungul seroaselor, prin
vasele limfatice şi sanguine cu formare
de metastaze ganglionare şi viscerale

116
 efecte Prin compresiune pe Distrug ţesuturile; îndepărtarea tumorii
structuri vecine; nu este urmată de revenire la funcţia
îndepărtarea tumorii este normală
urmată de revenire la
normal

5.4. CARCINOGENEZA

5.4.1. Bazele moleculare ale cancerului

Leziunile genetice, care nu distrug celula, constituie punctul central al
carcinogenezei.
Leziunile genetice (mutaţiile) pot fi dobândite prin acţiunea agenţilor de
mediu (substanţe chimice, iradierea, virusuri) sau pot fi transmise ereditar prin
linia germinală.
Ipoteza genetică a cancerului consideră că o masă tumorală poate apare
dintr-o expansiune clonală a unei singure celule progenitoare cu mutaţii ale
genelor care reglează proliferarea celulară. Alterările genetice sunt similare în
toate celulele neoplazice ceea ce înseamnă că tumorile sunt monoclonale.
Cele trei clase de gene care reglează creşterea celulară sunt:
- protooncogenele, care favorizează proliferarea celulară;
- genele supresor tumorale (antioncogenele);
- genele reglatoare ale morţii programate (apoptoza).
Toate aceste gene sunt principalele ţinte ale mutaţiilor care dacă nu sunt
reparate pot transforma celula normală în celulă tumorală.
Alelele mutante ale protooncogenelor sunt considerate dominante
deoarece ele pot să transforme celula normală, chiar şi în prezenţa
corespondentelor lor normale. Dimpotrivă, ambele alele normale ale genelor
supresor tumorale trebuie să fie mutante pentru a produce transformarea, motiv
pentru care aceste gene sunt denumite oncogene recesive. Genele care reglează
apoptoza pot fi dominante ca protooncogenele sau pot să se comporte ca genele
supresor tumorale.
În plus faţă de cele trei clase de gene, există o a patra, care reglează
repararea ADN-ului lezat, fiind şi ele implicate în carcinogeneză. Genele
reparatoare ale ADN afectează proliferarea sau supravieţuirea celulară indirect,
prin influenţarea capacităţii organismului de a repara mutaţiile altor gene ca
protooncogenele, genele supresor tumorale şi genele care reglează apoptoza.
Incapacitatea genelor reparatoare de ADN poate să determine mutaţii în genom,
favorizând transformarea neoplazică.
Carcinogeneza este un proces progresiv format din etape multiple la
nivel genetic, cu corespondent fenotipic manifestat prin modificările
microscopice ale celulelor transformate. Un neoplasm malign are mai multe
atribute fenotipice precum proliferarea excesivă, invazia locală, capacitatea de a
metastaza. Aceste caracteristici sunt dobândite secvenţial, fenomen denumit

117
progresie tumorală. La nivel molecular, progresia apare prin acumularea
mutaţiilor genetice care sunt favorizate de defecte în repararea ADN (fig. 5.1).
Studiul modificărilor genetice din celulele tumorale a arătat o bază
moleculară fermă pentru conceptul de carcinogeneză, care se desfăşoară în mai
multe etape (multisecvenţial):

Factori de mediu dobândiţi Factori genetici: mutaţii

-iradierea ale genelor care afectează
-substanţe chimice creşterea celulară sau
-virusuri repararea ADN

Celula normală

reparare
Lezarea ADN

Mutaţii în genomul celulelor somatice

Activarea protooncogenelor alterarea genelor reglatoare inactivarea genelor

ale apoptozei supresor tumorale

expresia produselor genei alterate

pierderea produselor genei reglatoare

expansiune clonală

mutaţii adiţionale (progresia)

heterogenitate citogenetică

neoplasm malign

Fig. 5.1. Patogeneza cancerului (după Cotran et al. 1999)

● experimente de transfecţie a ADN arată că pentru transformarea totală a

celulelor in vitro sunt necesare cel puţin două gene (ex. genele myc şi ras pot
transforma fibroblastele, dar fiecare separat nu are efect);
118
● orice cancer uman analizat prezintă multiple alterări genetice ce constau în
activarea mai multor oncogene şi pierderea a două sau mai multe gene supresor.
Oricare din aceste alterări reprezintă etape cruciale în progresia de la o celulă
normală, la o tumoră malignă;
● deoarece unele anomalii kariotipice au specificitate pentru anumite tumori
maligne, evidenţierea lor poate fi importantă pentru diagnostic şi pentru
prognostic.

5.4.2. Biologia proliferării tumorale

Formarea unei tumori maligne poate fi realizată în mai multe etape:
transformarea neoplazică a unei celule, expansiunea clonală a celulei
transformate, invazia locală şi în final metastazarea. Astfel, formarea unei mase
tumorale de către descendenţii clonali ai unei celule transformate este un proces
complex influenţat de mai mulţi factori. Unii factori, precum timpul de
dedublare al celulelor tumorale, sunt intrinseci celulelor transformate, în timp ce
alţii, ca angiogeneza, reprezintă răspunsurile gazdei stimulate de celulele
tumorale sau de produsele lor. Factorii care influenţează proliferarea tumorală
pot fi grupaţi astfel:
- ritmul proliferării celulelor tumorale;
- angiogeneza tumorală;
- progresia şi heterogenitatea tumorală.
Angiogeneza tumorală
În afară de cinetica celulară, cel mai important factor este irigarea
sanguină. Tumorile nu se pot mări peste 1-2 mm în diametru dacă nu sunt
vascularizate. Mai mult, angiogeneza este o corelaţie biologică a malignităţii
deoarece fără vascularizaţie, celulele tumorale nu ar putea da metastaze. Mai
multe studii arată că angiogeneza este funcţională şi eficientă prin factorii
secretaţi. Factorii angiogenici asociaţi tumorilor sunt produşi de însăşi celulele
tumorale şi de către celulele inflamatorii (ex. macrofagele) care infiltrează
tumora. Cei mai importanţi sunt: factorul de bază a creşterii fibroblastului
(bFGF – basic fibroblast growth factor) şi factorul de creştere a endoteliului
vascular (VEGF – vascular endothelial growth factor). De asemenea, contribuie
şi TNF-α derivat din macrofage. Neovascularizaţia are un dublu efect asupra
creşterii tumorale: perfuzia cu substanţe nutritive şi oxigen pe de o parte şi
secreţia factorilor de creştere pentru celulele tumorale de către celulele
endoteliale nou formate. Studii recente arată că angiogeneza este controlată
printr-un echilibru între factorii angiogenici şi cei inhibitori. În ultima categorie
sunt trombospondina şi angiostatina. Producţia de trombospondin este reglată de
către gene p53. Odată cu pierderea p53, producţia de trombospondină de către
celulele tumorale este redusă, balanţa înclinându-se către factorii angiogenici.
Angiogeneza nu este numai necesară pentru creşterea tumorală, ea
facilitează şi producerea metastazelor prin accesul oferit celulelor tumorale de a
pătrunde în vase. Astfel, în cancerele glandei mamare, densitatea
microvascularizaţiei a fost considerată un factor de prognostic. Datorită
119
importanţei angiogenezei, există un mare interes actual în utilizarea inhibitorilor
de angiogeneză ca terapie adjuvantă în cancere.

Progresia şi heterogenitatea genetică tumorală

Este bine stabilit că după o perioadă de timp de evoluţie, multe tumori
maligne devin mai agresive şi dobândesc un potenţial mai mare de malignitate.
Acest fenomen se referă la progresia tumorală şi trebuie să fie clar diferenţiat
de creşterea în volum a tumorii. Studii clinice şi experimentale relevă că
intensificarea malignităţii se manifestă prin proliferare accelerată, invazivitate şi
capacitatea de a da metastaze la distanţă. Acest fenomen biologic este corelat cu
apariţia secvenţială a subpopulaţiilor de celule care diferă din punct de vedere
fenotipic prin diferite aspecte precum, capacitatea de invazie, rata de proliferare,
capacitatea de metastazare, cariotip, susceptibilitatea la medicamente
antineoplazice. Deşi majoritatea tumorilor maligne sunt iniţial monoclonale,
prin acumularea mutaţiilor, se realizează subclone de celule tumorale cu diferite
atribute fenotipice, tumora devenind heterogenă genetic, cu intensificarea
malignităţii şi dobândirea unei rezistenţe la chimioterapie (fig. 5.2 ).

5.4.3. Creşterea celulelor tumorale in vitro

În culturi, celulele tumorale demonstrează mai multe diferenţe în raport
cu celulele normale:
- celulele tumorale nu răspund la semnalele reglatorii. Celulele normale
cresc în cultură până formează un monostrat confluent, apoi replicările
încetează datorită „inhibiţiei de contact” sau „densităţii dependente de
inhibiţie”. Celulele transformate nu prezintă inhibiţie de contact şi nici
inhibiţie dependentă de densitate în cultură celulară ceea ce reflectă
faptul că nu necesită factori de creştere sau prezenţa unei suprafeţe. De
aceea celulele transformate cresc în cultură dezordonat, în multiple
straturi suprapuse;
- solicită cantităţi scăzute de ser în cultură. Celulele transformate pot
creşte în condiţiile unei cantităţi mai mici de ser decât au nevoie
celulele normale, ceea ce reflectă necesităţi scăzute pentru factorii de
creştere prezenţi în ser. Multe celule transformate sintetizează şi secretă
factori de creştere polipeptidici care stimulează propria proliferare
(efect autocrin);
- proliferează independent de ancorare. În timp ce celulele normale
proliferează numai când sunt ancorate la o suprafaţă solidă, cele
tumorale cresc independent de aceasta, putând să prolifereze în agar
moale;
- celulele tumorale sunt insuficient maturate. Celulele tumorale păstrează
pentru lungi perioade de timp viabilitatea, capacitatea de replicare, fără
a se diferenţia şi fără moarte celulară;

120
- celulele transformate sunt perene. Celulele normale se pot multiplica
printr-un număr limitat de diviziuni celulare, apoi mor. Celulele
transformate sunt capabile de a fi menţinute în cultură perioade
îndelungate, chiar decenii;

121
 Fig. 5.2. Progresia tumorală şi heterogenitatea celulară (după Stevens 1995)

- transplantabilitatea celulelor transformate. În contrast cu celulele

diferenţiate, normale, celulele transformate cresc in vitro şi pot forma
tumori atunci când sunt injectate la gazde singenice;
- celulele transformate prezintă o coeziune scăzută. Deoarece în celulele
transformate apar modificări în glicozilarea proteinelor de suprafaţă
celulară. Alterările cantitative ale unor glicoproteine (ex. fibronectina)
au ca urmare o coeziune slabă, redusă între celule. Acest fenomen
favorizează invazia şi metastazarea.

5.4.4. Aspecte morfologice ale celulelor transformate

● Modificări nucleare
Caracteristic, nucleii conţin o cantitate mai mare de ADN, ceea ce le
conferă o colorare intensă cu hematoxilină (hipercromazie). Nucleii sunt
disproporţionat de mari, astfel încât raportul nucleo-citoplasmatic poate ajunge
la 1:1, de la valorile normale de 1:4 sau 1:6. Forma nucleară este extrem de
variată, iar cromatina formează frecvent boţuri voluminoase distribuite de-a
lungul membranei nucleare. Un alt aspect important este anaplazia cu formarea
de nuclei giganţi, pleomorfi, sau multinucleere. Aceste celule gigante tumorale
nu trebuie confundate cu celulele gigante inflamatorii tip Langhans sau tip corp
străin, în care nucleii multipli au o configuraţie normală. În celula canceroasă
gigantă, nucleii sunt hipercromatici, neregulaţi, voluminoşi, cu nucleoli giganţi.
Prezenţa nucleolilor mari, unici sau multipli, în nucleii celulelor maligne
reflectă activitatea înaltă de sinteză a acestor celule.
Numărul de mitoze reprezintă un alt indicator al activităţii proliferative,
dar mitozele în sine nu sunt un indicator de tumoră (chiar tumoră malignă).
Multe ţesuturi normale (ex. măduva osoasă) ca şi hiperplaziile mucoaselor
prezintă un turn-over rapid şi mitoze, dar acestea sunt de configuraţie normală.
În tumorile benigne numărul de mitoze este redus (cu configuraţie normală) sau
chiar absent. În tumorile maligne, numărul de mitoze poate să reflecte
capacitatea proliferativă, dar cel mai important aspect este prezenţa de mitoze
atipice, bizare, cu producerea de fusuri tripolare, quadripolare sau multipolare.
Mitozele anormale vor determina anomalii în numărul şi structura
cromozomilor. Citometria în flux poate fi utilizată pentru a determina valorile
ploidiei ADN în ţesuturile neoplazice. Ţesuturile normale, reactive sau
neoplazice (benigne sau maligne) pot fi diploide. Modificarea numărului de
cromozomi din nucleu este denumită aneuploidie. Leziunile aneuploide sunt
obişnuit de natură tumorală malignă, dar există şi excepţii. În unele tumori
ploidia ADN are valoare prognostică (aneuploidia indicând o tumoră agresivă,
dificil de tratat). Totuşi, un număr mare de neoplasme agresive sunt diploide.
● Aspecte citoplasmatice
În celulele canceroase citoplasma este redusă şi marcat bazofilă datorită
unui număr mare de ribozomi ARN.
122
 ● Dispoziţia celulelor canceroase
Orientarea celulelor canceroase anaplazice este anarhică. Ele se dispun
sub formă de insule, plaje sau mase mari cu proliferare dezorganizată.
● Studiile de microscopie electronică au arătat că celulele neoplazice au o
organizare ultrastructurală asemănătoare celulelor normale.
Celulele bine diferenţiate, fie că sunt neoplazice benigne sau maligne,
deviază puţin de corespondentele lor normale. Odată cu pierderea diferenţierii,
se produce o acumulare progresivă a cromatinei nucleare sub formă de boţuri,
simplificarea reticulului endoplasmatic rugos, creşterea numărului de ribozomi
liberi şi un pleomorfism marcat al mitocondriilor. Variate organite pot fi reduse
ca dimensiuni sau număr, cu distribuţie anormală în citoplasmă.
● Membrana celulară este neregulată, cu emiterea de mici pseudopode.

5.4.5. Aspecte funcţionale ale celulelor transformate

Celulele neoplazice diferenţiate au o funcţie similară cu cea a ţesutului
de origine aşa cum a fost exemplificat mai sus. În celulele neoplazice
nediferenţiate morfologic, pot apare aspecte ale unei lipse totale de diferenţiere
funcţională, astfel încât celula anaplazică are capacitatea de a produce antigene
embrionare sau, prin depresarea genelor din linia germinală, poate produce
substanţe care nu au fost niciodată produse de celulele normale
corespunzătoare. Celulele anaplazice, oricare ar fi originea lor, se pot asemăna
unele cu celelalte şi nu cu celulele normale de origine, fenomen denumit
convergenţă biochimică.

5.4.6. Mecanismele de producere a invaziei locale şi

diseminării la distanţă
Invazia şi diseminarea celulelor canceroase sunt procese complexe care
implică mai multe etape secvenţiale. Celulele din parenchimul unei tumori
maligne sunt heterogene ca potenţial metastatic. Numai unele clone posedă
combinarea produselor genice care satisface toate etapele. Cascada metastatică
poate fi subdivizată în două faze: invazia matricei extracelulare şi diseminarea
vasculară.
● Invazia matricei extracelulare
Ţesuturile umane sunt organizate într-o serie de compartimente separate
unul de altul prin două tipuri de matrice extracelulară (ECM): membranele
bazale şi ţesutul conjunctiv interstiţial. Deşi organizate diferit, fiecare din aceste
tipuri este alcătuit din colagen, glicoproteine şi proteoglicani Celula tumorală
interacţionează cu ECM în mai multe stadii în cascada metastatică. Celulele
maligne trebuie mai întâi să distrugă membrana bazală subiacentă, apoi să
traverseze ţesutul conjunctiv interstiţial şi în final să aibă acces la vascularizaţie
prin penetrarea membranei bazale vasculare. Acest ciclu se repetă atunci când
embolii tumorali extravazează din vas. Invazia ECM este un proces activ care
poate fi efectuat în patru etape:
123
 - detaşarea celulelor tumorale una de alta;
- ataşarea lor la componentele matricei;
- degradarea ECM;
- migrarea celulelor tumorale.
Prima etapă în cascada metastatică este „libertatea” celulelor tumorale.
E-cadherinele acţionează ca un gel intercelular, iar când acestea dispar, creşte
potenţialul metastatic al celulelor maligne. Expresia celulară redusă a unor
integrine se asociază cu o creştere în potenţialul malign al melanoamelor.
Etapa următoare este ataşarea celulelor la proteinele ECM (laminină,
fibronectină). Celulele epiteliale normale au receptori pentru laminina
membranei bazale, care sunt polarizaţi la suprafaţa lor bazală. În contrast,
celulele carcinomatoase au mult mai mulţi receptori distribuiţi în jurul
membranei celulare. Între densitatea receptorilor pentru laminină ai celulelor
carcinomatoase ale glandei mamare şi metastazele ganglionare există o
corelaţie. O corelaţie similară există între capacitatea de a lega fibronectina,
glicoproteină majoră a ţesuturilor interstiţiale şi invazivitate.
A treia etapă a invaziei este degradarea locală a membranei bazale şi a
ţesutului conjunctiv interstiţial. Celulele tumorale secretă enzime proteolitice
sau induc celulele gazdă (ex. fibroblastele) să elaboreze proteaze. Mai multe
enzime care degradează matricea sunt denumite metaloproteinaze şi cuprind
gelatinaze, colagenaze şi stromolizine. Colagenaza de tip IV este o gelatinază
care clivează colagenul tip IV din membranele bazale epiteliale şi vasculare.
Tumorile benigne ale glandei mamare, colonului şi stomacului prezintă o
activitate colagenazică tip IV foarte redusă, în timp ce corespondentele maligne
au o supraexpresie a acestei enzime. Concomitent, nivelele inhibitorilor de
metaloproteinaze sunt reduse, astfel că echilibrul este înclinat mult către
degradarea tisulară. Corelaţii similare au fost notate cu alte proteaze, inclusiv
cathepsina D. Supraexpresia acesteia apare în cancerele invazive ale glandei
mamare. Toate aceste observaţii subliniază eventuala includere a inhibitorilor de
proteaze printre agenţii terapeutici.
Etapa finală este locomoţia, propulsând celulele tumorale prin
membranele bazale degradate şi zonele de proteoliză ale matricei. Migrarea pare
să fie mediată de citokinele produse de celulele tumorale, cum sunt factorii de
motilitate cu efect autocrin. În plus, produsele de clivaj ale componentelor
matricei (ex. colagen, laminină) şi unii factori de creştere (ex. factorii de
creştere insulin-like I şi II) au activitate chemotactică pentru celulele tumorale.
Acest aspect ar putea avea un rol în circulaţia selectivă de organ a celulelor
tumorale.
Unele dintre organele ţintă potenţiale pot să reprezinte un mediu
nefavorabil şi de aceea metastazele nu se pot dezvolta. Astfel, prezenţa unor
concentraţii mari de inhibitori de proteaze, poate împiedica stabilirea coloniei
tumorale.

5.4.7. Mijloacele de apărare ale organismului gazdă împotriva

124
 tumorilor. Imunitatea antitumorală
Transformarea malignă este determinată de alterări genetice, dintre care
unele pot favoriza expresia unor proteine care apar ca non-self pentru sistemul
imun. Ideea că tumorile nu sunt în întregime self a fost concepută de către
Ehrich care a propus că recunoaşterea mediată imun de către celulele tumorale
autologe poate fi un mecanism pozitiv capabil să elimine celulele transformate.
Ulterior, Lewis Thomas şi McFarlone Burnet au formulat acest concept sub
termenul de „supraveghere imună”. Faptul că tumorile apar, înseamnă că
supravegherea imună este imperfectă; totuşi, dacă unele tumori pot scăpa de
supravegherea imună, aceasta nu înseamnă că altele nu au fost îndepărtate.
● Antigenele tumorale
Antigene care pot stimula un răspuns imun au fost demonstrate atât
experimental, cât şi în unele cancere umane. Antigenele tumorale pot fi
clasificate în două mari categorii:
- antigene specific tumorale (TSAs – Tumor Specific Antigens) sunt cele
prezente numai pe celulele tumorale;
- antigene asociate tumorii (TAAs – Tumor Associated Antigens) care
sunt prezente atât pe celulele tumorale, cât şi pe unele celule normale.
● Mecanismele efectorii antitumorale
Ambele tipuri ale imunităţii, mediată celular şi umorală, pot să aibă
activitate antitumorală. Efectorii celulari care mediază imunitatea pot fi:
► Limfocite T citotoxice. Rolul limfocitelor T citotoxice specific sensibilizate
este bine stabilit în tumorile induse experimental. La om, par să joace un rol
protector, mai ales pentru neoplasmele asociate cu virusuri (ex. limfomul
Burkitt indus de virusul Epstein-Barr şi tumorile induse de HPV). Prezenţa
celulelor CD8+ restrictive MHC care pot distruge celule tumorale autologe în
tumorile umane, sugerează că rolul celulelor T în imunitatea împotriva
tumorilor umane poate fi mai mare decât s-a crezut până acum.
► Celule natural-killer (NK). Acestea sunt limfocite capabile de a distruge
celulele tumorale fără o sensibilizare anterioară, constituind prima linie de
apărare antitumorală. După activarea cu IL-2, celulele NK pot să lizeze o mare
varietate de celule tumorale, chiar şi pe cele ne-imunogene pentru celulele T.
Celulele T şi NK pot acţiona antitumoral în mod complementar. Tumorile care
nu exprimă antigene MHC clasa I, nu pot fi recunoscute de către celulele T, dar
pot fi atacate de celulele NK. Pe lângă liza directă a celulelor tumorale, celulele
NK pot să participe şi la citotoxicitatea celulară dependentă de anticorp
(ADCC).
► Macrofagele. Macrofagele activate manifestă in vitro o citotoxicitate
selectivă împotriva celulelor tumorale. Celulele T, celulele NK şi macrofagele
pot colabora, deoarece interferonul γ (IFN-γ) secretat de celulele T şi NK, este
un activator puternic al macrofagelor. Aceste celule pot să distrugă celulele
tumorale prin mecanisme similare cu cele utilizate pentru distrugerea microbilor
(ex. prin metaboliţi de oxigen reactiv) sau prin secreţia factorului de necroză
tumorală α (TNF α).
125
 Mecanismele umorale pot participa la distrugerea celulei tumorale prin
două mecanisme: activarea complementului şi inducerea ADCC de către
celulele NK.

5.5. ASPECTE CLINICE ÎN NEOPLAZII

În final, importanţa neoplasmelor se regăseşte în efectele lor asupra

organismului gazdă. Orice tumoră, chiar una benignă, poate să determine
morbiditate şi mortalitate. Mai mult, orice tumoră trebuie apreciată dacă este
malignă sau nu. Această diferenţiere este cea mai importantă pentru instituirea
unei terapii corespunzătoare. De aceea toate tumorile trebuie evaluate
histopatologic.
Efectele tumorii asupra gazdei
Evident că tumorile maligne sunt mult mai nocive pentru gazdă decât
tumorile benigne. Totuşi ambele tipuri pot să determine probleme fie prin efecte
locale de compresiune, fie prin producere excesivă de hormoni, sau producere
de sângerări şi infecţii secundare atunci când tumorile ulcerează pe suprafeţe
naturale. În plus, cancerele pot da metastaze, caşexie şi sindroame
paraneoplazice.
Localizarea are o deosebită importanţă în ambele tipuri de tumori. Un
adenom de hipofiză de 1 cm poate să comprime şi să distrugă glanda normală,
asociindu-se cu sindroame de hiperfuncţie sau hipofuncţie hipofizară; un
leiomiom de 0,5 cm dezvoltat în peretele arterei renale poate să determine
ischemie renală cu hipertensiune severă reno-vasculară; un carcinom de
dimensiuni mici în ductul biliar comun poate produce obstrucţia tractului biliar
cu deces.
Tumorile maligne pot determina efecte generale:
- Anemia apare ca o consecinţă a pierderii cronice de sânge (ex. în
tumori gastro-intestinale sau genito-urinare). Anemia feriprivă instalată
poate fi responsabilă pentru simptoamele iniţiale de astenie în cancer.
Anemia poate fi şi rezultatul unei nutriţi deficitare, mai ales în cancerele
cavităţii orale şi în cele esofagiene sau al înlocuirii metastatice a
măduvei osoase.
- Malnutriţia este frecvent observată în tumorile maligne localizate la
cap, gât sau tractul intestinal superior, dar şi în alte tipuri de cancer.
Malnutriţia poate fi determinată şi de greaţa şi vărsăturile bolnavului
tratat prin radioterapie sau chimioterapie. De asemenea, carcinoamele
pot produce substanţe care să determine anorexie sau să împiedice
absorbţia intestinală.
- Caşexia canceroasă se manifestă în stadiile terminale, când bolnavul
prezintă pierderea progresivă a ţesutului adipos, cu anorexie, anemie,
astenie fizică. În general există o corelaţie între dimensiunile tumorii,
stadiul clinic al cancerului şi gradul de severitate al caşexiei.

126
 - Sindroame paraneoplazice. Aceste sindroame reprezintă un complex
de simptome care apar la bolnavi cu tumori maligne şi care nu pot fi
explicate prin extinderea locală sau la distanţă a neoplasmului sau prin
producerea de hormoni. În tabelul nr. 5.3 sunt prezentate aceste
sindroame).
Tabel nr. 5.3.: Sindroame paraneoplazice (după Cotran şi col. 1999)
Sindrom clinic Tip de cancer Mecanism cauzal
Sindroame endocrinectopice
● sdr. Cushing
c. bronho-pulmonar cu ACTH sau substanţe
celule mici, c. de pancreas, similare
tumori neurale
● hipersecreţie de ADH c. bronho-pulmonar cu hormon antidiuretic
celule mici, tumori sau natriuretic atrial
intracraniene
● hipercalcemie c. scuamo-celular bronho-
pulmonar, c. glandă
mamară, c. renal,
leucemie/limfom cu celule
T adulte, c. ovarian,
fibrosarcom, alte sarcoame
● hipoglicemie c. hepatocelular. insulină sau substanţe
carcinoid bronşic, similare
c. pancreas, c. gastric.
●sdr. Carcinoid c. renal, hemangiom serotonină,
cerebelos,c.hepatocelular bradikinină, histamină
● policitemie eritropoietină
Sindroame cu tulburări
nervoase şi musculare
● miastenie c. bronhogenic imunologic
● tulburări SNC şi periferic c. glandă mamară
Tulburări osteo-articulare şi
ale ţesuturilor moi
● osteoartropatie hipertrofică c. bronhogenic necunoscut
cu mărirea degetelor (beţe de
toboşar)
Tulburări vasculare şi
hemoragice
● tromboză venoasă (fenomen c. pancreas produşi tumorali
Trousseau, tromboflebita c. bronhogenic (mucină) care
migratorie) alte tipuri de cancere activează coagularea
● endocardită trombotică ne- cancer în stadii avansate hipercoagulabilitate
bacteriană
● anemie c. tiroidiene necunoscut
Tulburări dermatologice
● acantozis nigricans c. gastric, c. bronho- Imunologic? Secreţie
pulmonar, c. endometrial de factor de creştere

127
 epidermală?
● dermatomiozită b. bronhogenic, Imunologic?
c. glandă mamară
Alte sindroame Antigene tumorale,
● sdr. nefrotic Cancere variate complexe imune
c. – carcinom
5.6. GRADAREA ŞI STADIALIZAREA TUMORILOR

Sistemele de gradare şi stadializare în tumori sunt necesare pentru

aplicarea terapiei diferenţiate şi pentru compararea rezultatelor terapiei aplicate.
Sistemul de gradare al cancerelor se bazează pe nivelul de diferenţiere
al celulelor tumorale şi pe numărul de mitoze din tumoră, aspecte care se
corelează cu agresivitatea neoplasmelor. În acest mod cancerele se clasifică în
patru grade (I – IV) pe măsură ce apar din ce în ce mai multe celule anaplazice
în structura histologică a tumorii. În general, gradul I reprezintă tumori bine
diferenţiate (cu structuri diferenţiate peste 75% din structura tumorii); în gradul
II structurile diferenţiate sunt între 50 – 75%, în gradul III sunt sub 50%, iar în
gradul IV structurile diferenţiate reprezintă sub 25% din tumoră. În general, cu
cât neoplasmul este mai bine diferenţiat, evoluează mai lent şi invers, cu cât este
mai puţin diferenţiat, cu atât are o evoluţie mai rapidă şi o agresivitate mai
mare.
Stadializarea se bazează pe dimensiunea tumorii primare, extinderea la
ganglionii limfatici regionali şi prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă
pe cale hematogenă. În prezent se utilizează două sisteme majore de
stadializare:
1. sistemul propus de Uniunea Internaţională de luptă Contra Cancerului
(UICC);
2. sistemul propus de Comitetul american de stadializare a cancerului
(AJC – American Joint Committee).
UICC utilizează sistemul TNM, în care T reprezintă tumora primară, N
reprezintă ganglionii limfatici regionali şi M, metastazele la distanţă.
Stadializarea TNM variază cu forma specifică de cancer, dar există principii
generale. Astfel, T0 semnifică o leziune in situ, iar pe măsură ce dimensiunile
tumorii cresc notarea se face cu T 1, până la T4. N0 semnifică ganglioni limfatici
neafectaţi, N1 presupune afectarea ganglionilor limfatici regionali, iar N 2 a
ganglionilor la distanţă. M0 arată că nu există metastaze viscerale, iar M 1 şi
uneori M2 indică prezenţa acestora. Este importantă menţionarea faptului că
gradul şi stadiul în cancer sunt esenţiale pentru stabilirea terapiei adecvate. În
general, stadiul are o valoare clinică mai mare decât gradul unei tumori.

5.7. NEOPLASMELE EPITELIALE BENIGNE

Neoplasmele benigne cu origine în celulele epiteliale sunt în principal

de două tipuri: papilomul şi adenomul.

128
 5.7.1. Papilomul
Papilomul este o tumoră epitelială benignă care formează, macroscopic
şi microscopic, proiecţii digitiforme de epiteliu susţinut de axe conjunctive. Are
originea în epiteliile multistratificate sau unistratificate, denumirea completă
fiind de papilom scuamocelular sau intraductal. Proliferarea epitelială este
însoţită de o dezvoltare corespunzătoare a ţesutului conjunctiv de susţinere şi a
vaselor sanguine care formează proiecţiile digitiforme.
Exemple tipice sunt papiloamele de la nivel cutanat, ale esofagului,
laringelui, exocolului, numite papiloame scuamocelulare. În canalele
galactofore se pot dezvolta papiloame intraductale, constituite din proiecţii
papilare acoperite de epiteliu unistratificat.
● Veruca vulgaris (denumită popular, neg) este o formaţiune exofitică, fermă,
cu bază largă de implantare. Poate fi observată la orice vârstă, dar este mai
frecventă la copii şi adolescenţi. Cauza este virusul papilomului uman (HPV)
care se transmite prin contact între persoane sau prin autoinoculare. Evoluţia lor
este autolimitată, cu regresie spontană în 6 luni – 2 ani.
● Condiloma acuminatum (veruci venerice) se dezvoltă la nivelul penisului,
organelor genitale externe feminine, perineului şi rectului. Sunt tumori exofitice
de câţiva centimetri în diametru, cu aspect conopidiform şi bază largă de
implantare. Histologic constă în epiteliu pluristratificat identic cu cel al pielii,
dispus pe axe conjunctivo-vasculare, cu aspect papilar. Astfel, se identifică
stratul bazal, separat de axul conjunctivo-vascular prin membrana bazală. Acest
strat este acoperit de mai multe rânduri de celule poligonale cu numeroase
tonofibrile (stratul spinos). Când acesta este foarte bine dezvoltat, se utilizează
termenul de acantoză. Urmează straturile granulos şi keratinizat, care dacă sunt
mai groase decât normal, papilomul este considerat hipergranulos şi
hiperkeratinizat. Unele celule din stratul spinos pot prezenta un halou clar
perinuclear cu o condensare periferică a citoplasmei şi nuclei mai mari,
neregulaţi. Acestea sunt celule infectate viral, denumite koilocite. Uneori aceste
celule conţin în citoplasmă granule de keratohialin condensat şi agregate
eozinofile de keratină ca rezultat al efectului citopatic viral.
Papilomul se poate dezvolta în canalele galactofore, epiteliul proliferat
fiind dispus pe axe conjunctivo-vasculare subţiri, cu caracter digitiform care se
dezvoltă în lumenul ductului (papilom intraductal).
O altă localizare relativ frecventă este tractul urinar, unde tumora este
denumită papilom urotelial sau tranziţional.

5.7.2. Adenomul
Adenoamele derivă din epiteliul ductelor (canale), al glandelor acinoase
şi al mucoaselor. Astfel, ele apar din proliferarea epiteliului unor glande
exocrine, endocrine sau a parenchimului unor organe ca ficatul sau rinichiul. În
general, adenomul nu prezintă comunicarea iniţială cu ductul sau acinul de

129
origine. Adenoamele au forme diferite în raport cu forma anatomică a organului
în care s-au dezvoltat.
Adenoamele dezvoltate în glande endocrine, exocrine sau organe
parenchimatoase au o formă nodulară, cu capsulă şi sunt incluse în parenchimul
respectiv.
Microscopic, au o structură asemănătoare cu a glandelor de origine,
deci sunt bine diferenţiate, păstrând şi activitatea funcţională secretorie.
Exemplul este al adenoamelor glandelor endocrine care au o importanţă
particulară deoarece sunt capabile de a genera sindroame de hipersecreţie
endocrină: hipertiroidism dacă se dezvoltă în glanda tiroidă, hiperparatiroidism
primar (glande paratiroide), sindrom Cushing sau sindrom Conn când se
dezvoltă în corticosuprarenală, feocromocitom când sunt localizate în
medulosuprarenală.
Adenoamele glandelor endocrine alcătuite din mai multe tipuri celulare
(ex. adenohipofiza şi insulele pancreatice) pot fi constituite dintr-un tip celular
predominat care secretă un hormon particular produs în mod normal de acel tip
de celulă. De exemplu, adenoamele insulelor pancreatice pot fi alcătuite
predominant din celule β şi secretă insulină, din celule α şi secretă glucagon,
din celule δ cu secreţie de somatostatin, celule G care secretă gastrină (sindrom
Zollinger-Ellison).
În toate aceste localizări, adenoamele apar ca noduli rotunzi sau
lobulaţi, solizi, înconjuraţi de o capsulă fibroasă rezultată prin atrofia de
compresiune a ţesutului glandular din jur şi din condensarea stromei lor.
Adenoamele variază în dimensiuni de la cele microscopice, la cele cu peste 10
centimetri diametru.
Similar, adenoamele glandelor exocrine sunt frecvente şi apar mai ales
în glandele salivare, glanda mamară, glanda prostată.
Unul din cele mai frecvente adenoame este fibroadenomul glandei
mamare care este considerat o tumoră mixtă alcătuită din componentă epitelială
şi conjunctivă. Prin tehnici moleculare s-a demonstrat că numai componenta
conjunctivă (stroma) este monoclonală, deci neoplazică. Fibroadenomul are
două varietăţi structurale:
- peri-canalicular, atunci când ţesutul conjunctiv este dispus în jurul
elementelor epiteliale care rămân deschise;
- intra-canalicular, când componenta conjunctivă proliferează mai mult şi
comprimă lumenul canalelor dând impresia generală de prezenţă a
ţesutului conjunctiv în interiorul elementelor epiteliale. Uneori ambele
forme histologice se găsesc în acelaşi fibroadenom.
Când celulele adenomului au capacitate de secreţie exocrină, apare o
cavitate plină cu secreţie seroasă sau mucoasă şi tapetată de celulele proliferate,
tumora fiind denumită chistadenom. Localizarea cea mai frecventă este ovarul,
unde după proliferarea epiteliului celomic de înveliş, celulele produc o secreţie
abundentă mucoasă sau seroasă cu formarea unui spaţiu chistic mare –
chistadenom simplu. Când epiteliul care delimitează spaţiul chistic formează
130
proiecţii intrachistice, tumora este denumită chistadenom papilifer. Aceste
tumori au evoluţie benignă, dar pentru forma papilară există un risc de
transformare malignă în chistadenocarcinom papilar. Chistadenoame papilare
pot apare, dar rar, în pancreas, rinichi.
Adenoamele dezvoltate la nivelul mucoaselor, în organe cavitare, sunt
denumite polipi adenomatoşi. Aceştia trebuie diferenţiaţi de pseudopolipi,
proliferări cu caracter reactiv, ne-neoplazic, care se pot prezenta macroscopic cu
aspect similar (ex. polipii inflamatori). Polipii pot fi unici sau multipli
(polipoză), sesili (cu bază de implantare scurtă şi largă) sau pediculaţi (cu bază
de implantare lungă şi subţire). Din punct de vedere histologic, polipii
adenomatoşi pot fi de trei tipuri:
1. Polipul de tip tubular este constituit dintr-o proliferare de tubi
glandulari, deseori ramificaţi. Epiteliul glandular poate prezenta
diferite grade de displazie. Macroscopic are aspect rotund, neted,
pedunculat, cu un diametru de sub 1 cm.
2. Polipul vilos este denumit astfel datorită proiecţiilor digitiforme
constituite din axe conjunctivo-vasculare acoperite de epiteliu de
suprafaţă. Macroscopic are un aspect vegetant, este sesil, cu un
diametru de peste 2 cm.
3. Polipul adeno-vilos (tubulo-vilos) reuneşte aspectele descrise la
primele două entităţi.
Localizarea cea mai importantă a polipilor adenomatoşi este tractul
gastro-intestinal. La acest nivel, leziunile displazice ale epiteliului glandular pot
reprezenta un teren favorizant pentru dezvoltarea carcinomului. Când sunt
multipli, riscul de transformare malignă creşte. Astfel, în polipoza familială,
care se caracterizează printr-un număr foarte mare de polipi, riscul este de
100%, indicaţia chirurgicală de extirpare a segmentului de colon afectat fiind
absolută.

5.8. NEOPLASME EPITELIALE MALIGNE

(CARCINOAME)

Termenul „carcinom” poate fi aplicat oricărei tumori maligne cu origine

în celulele epiteliale. Carcinomul se poate dezvolta din leziuni precanceroase
sau direct din celula normală (de novo). Stadiile iniţiale ale leziunilor
precanceroase pot fi recunoscute histologic prin modificările nucleare precum
pleomorfismul, numărul mare de mitoze, pierderea polarităţii şi anomaliile de
diferenţiere frecvent asociate cu infiltrate inflamatorii şi modificări stromale.

5.8.1. Tulburări preneoplazice

Unele situaţii clinice sunt bine cunoscute ca predispoziţii pentru
dezvoltarea unei tumori maligne, fiind denumite leziuni preneoplazice. Totuşi,
apariţia acestora nu este urmată inevitabil de dezvoltarea tumorii maligne, de
cele mai multe ori această evoluţie nu se produce. Aceste leziuni trebuie
131
cunoscute pentru a fi tratate şi a preveni apariţia neoplaziei maligne.
Principalele leziuni preneoplazice sunt:
● Replicarea regenerativă persistentă produsă în următoarele situaţii: carcinom
scuamos la marginea unei plăgi cutanate de mult timp nevindecate sau a unei
fistule cutanate cronice; carcinom hepatocelular pe o ciroză hepatică
preexistentă.
● Proliferările hiperplazice şi displazice. De exemplu: hiperplazia endometrială
atipică poate evolua spre carcinom endometrial; metaplazia scuamoasă a
epiteliului bronşic este un teren de apariţie a carcinomului bronhogenic.
● Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală favorizează carcinomul
gastric de tip intestinal, în special când se asociază anemie pernicioasă.
● Rectocolita ulcerată cronică reprezintă un factor predispozant pentru
carcinomul colo-rectal.
● Leucoplazia la nivelul cavităţii orale, la nivel vulvar sau penian are risc înalt
pentru carcinomul scuamocelular.
● Adenoamele tubulare, viloase şi tubulo-viloase ale colonului, cu caracter
familial sau sporadic, se transformă frecvent în carcinoame colo-rectale.
● Tumorile benigne au risc variabil de transformare malignă. De exemplu,
adenoamele tractului gastro-intestinal, pe măsură ce cresc în dimensiuni, au un
risc de peste 50% de transformare malignă, în timp ce leiomioamele uterine
prezintă un risc foarte redus, aproape nul.
Carcinomul in situ (CIS) reprezintă un stadiu intermediar în
producerea unui cancer. CIS se prezintă histologic ca un epiteliu (uşor de
observat în epiteliile unistratificate şi în ariile de metaplazie epidermoidă) cu
toate atipiile citologice de malignitate limitate la grosimea sa, fără a depăşi
membrana bazală. Poate fi depistat prin citodiagnosticul produselor biologice
recoltate din tractul respirator sau căile genitale feminine sau biopsii de la nivel
bronşic şi joncţiunea exo-endocol uterin.

5.8.2. Carcinomul avansat

Indiferent de modalitatea de apariţie, orice carcinom prezintă două
aspecte histologice de bază care pledează pentru originea epitelială:
parenchimul tumoral este constituit din plaje sau insule de celule în contiguitate,
prin structuri caracteristice epiteliului şi capacitatea epiteliului de a incita
formarea unei strome între plajele de celule tumorale. În plus, carcinoamele pot
păstra histologic, în diferite proporţii, elemente diferenţiate care amintesc de
epiteliul de origine.
Aspecte macroscopice
Carcinoamele apărute pe suprafeţe şi în organele cavitare au trei aspecte
macroscopice:
- vegetant, exofitic, care se prezintă ca o masă de ţesut conopidiformă sau
polipoidă care proemină în lumen;
- ulcerat, când tumora apare ca o pierdere de substanţă care penetrează
stratul muscular, cu margini nodulare sau uşor reliefate;
132
 - infiltrativ, când se prezintă ca o arie cu ştergerea pliurilor mucoasei,
îngroşarea marcată a peretelui, mai ales a stratului submucos şi a
stratului muscular, având o duritate determinată de reacţia
desmoplazică.
Carcinoamele dezvoltate în glande sau organe parenchimatoase pot
avea două forme macroscopice de bază:
- carcinom nodular unic care apare ca o masă cu margini relativ bine
definite prin contrastul dintre culoarea normală a parenchimului şi
culoarea masei tumorale. Aspectul dinţat al marginilor demonstrează
caracterul invaziv al tumorii în ţesutul din jur;
- carcinom difuz când tumora are formă neregulată, nedefinită, datorită
invaziei locale.
În general, pe secţiune, carcinomul este albicios, presărat cu arii roşii de
hemoragie şi arii galben-cenuşii de necroză.

5.8.3. Varietăţi de carcinom

Majoritatea tumorilor epiteliale maligne pot fi incluse în două mari
categorii: carcinom scuamocelular (epidermoid) şi adenocarcinom. În afara
acestora, există alte tipuri speciale, în raport cu organul de origine.
● Carcinomul scuamocelular
Carcinomul scuamos este o tumoră malignă a epiteliului pluristratificat
scuamos keratinizat (piele) sau nekeratinizat (buze, limbă, faringe, esofag,
exocol uterin, vagin). Se poate dezvolta şi pe arii de metaplazie epidermoidă
care apar în epitelii unistratificate după acţiunea unor factori iritativi cronici (ex.
la nivel bronşic la marii fumători, la nivelul tractului urinar sau în vezicula
biliară sub acţiunea iritativă a calculilor). O localizare importantă este
joncţiunea scuamo-cilindrică (ex. colul uterin).
Carcinomul scuamos cutanat debutează ca o papulă mică şi se extinde
prin contiguitate cu invazia treptată a structurilor profunde. Pe măsura
dezvoltării, pot apare ulceraţii, tumora fiind ulcero-vegetantă. Histologic, este
alcătuită din insule şi plaje de epiteliu atipic care invadează suportul conjunctiv
(dermul). Gradul de diferenţiere al tumorii se apreciază prin proporţia de
elemente diferenţiate din structură. Elementele diferenţiate sunt insulele
constituite din celule spinoase cu nuclei atipici care se keratinizează spre centru
formând mase concentrice de keratină numite perle keratozice, perle epiteliale
sau globi cornoşi. Când acestea sunt în proporţie de peste 75%, carcinomul este
bine diferenţiat, la o proporţie de 50% este moderat diferenţiat, iar sub 25% este
slab diferenţiat. Gradul histologic este corelat cu prognosticul. Carcinomul
cutanat este frecvent bine diferenţiat, având o evoluţie lentă, metastazele
apărând tardiv în evoluţie. Prin contrast, carcinoamele scuamoase ale
mucoaselor sunt mai puţin bine diferenţiate, au o evoluţie mai rapidă, dau
frecvent metastaze ganglionare care apar în stadii precoce datorită bogăţiei de
vase limfatice în aceste localizări.
● Carcinomul bazocelular
133
 Este o tumoră malignă care apare numai la tegumente, mai frecvent la
nivelul feţei şi al buzelor. Debutează ca un nodul care se măreşte lent, într-o
perioadă de luni sau ani de zile (1-2 ani). În al doilea stadiu, suprafaţa se
ulcerează rezultând o pierdere de substanţă (ulcus rodens) cu margini perlate şi
cu vase capilare congestionate evidente macroscopic (telangiectazii). Tumora
creşte lent în direcţie laterală, ţesuturile profunde fiind afectate tardiv.
Histologic se caracterizează prin celule care se aseamănă cu cele din
stratul bazal al pielii şi anexelor. Celulele tumorale se dispun sub formă de plaje
sau insule cu invazia suportului conjunctiv. La periferia insulelor celulele sunt
dispuse în „palisadă”, iar în centru sunt dispuse dezordonat şi au o densitate
foarte mare. Aceste tumori sunt local invazive, dar aproape niciodată nu dau
metastaze. Sunt foarte radiosensibile, tratamentul chirurgical urmat de iradiere
ducând la vindecare când tumorile sunt mici.
● Adenocarcinomul
Adenocarcinomul este un neoplasm malign cu origine în epiteliile
unistratificate, ductale şi în parenchimele glandulare exocrine, endocrine şi ale
viscerelor. Cele mai importante localizări sunt tractul gastro-intestinal (stomac,
colon), pancreasul exocrin, glanda mamară, prostata. Bronşiile şi uterul pot
prezenta atât carcinom scuamos, cât şi adenocarcinom.
Macroscopic, adenocarcinomul dezvoltat în organe cavitare poate fi
vegetant (exofitic, polipoid), ulcerat sau infiltrativ, cu manifestări clinice de
stenoză. Când se dezvoltă în organe parenchimatoase poate avea aspect nodular
sau difuz, neregulat, cu aspect de „crab”. Mai rar tumorile sunt chistice
(chistadenocarcinom localizat mai frecvent în ovar).
Histologic, adenocarcinomul poate fi diferenţiat, moderat diferenţiat şi
slab diferenţiat.
Adenocarcinomul diferenţiat poate avea aspect tubular sau cu formare
de structuri papilare (ex. carcinom de tiroidă), acini sau cordoane (ex. carcinom
hepatocelular) de celule atipice.
Adenocarcinomul moderat diferenţiat prezintă alături de elemente
diferenţiate şi mase sau insule de celule pleomorfe, nediferenţiate, anaplazice
(în proporţie de 50%).
Adenocarcinomul slab diferenţiat prezintă elemente diferenţiate sub
25%. Celulele maligne formează mase neregulate, fără o arhitectură specifică şi
cu caracter infiltrativ.
Tipuri speciale de adenocarcinom
► Carcinomul mucos (coloid sau mucinos) este un adenocarcinom în
care secreţia de mucus este marcată şi eliberată atât la polul bazal, cât şi apical
în stromă. De aceea macroscopic aceste tumori au un aspect gelatinos, iar
microscopic se caracterizează prin plaje de mucus în care plutesc celulele
tumorale. Localizările mai frecvente sunt stomacul, colonul şi glanda mamară.
► Carcinomul cu celule „în inel cu pecete” este caracterizat prin faptul
că celulele maligne au capacitatea de a produce mucus pe care însă îl reţin
intracelular ceea ce va duce la deplasarea excentrică a nucleului (aspect de „inel
134
cu pecete”). Se poate asocia cu eliberarea parţială a mucusului în stromă.
Această formă de adenocarcinom, indiferent de localizare, are o dispoziţie
difuză, invazivă, prognosticul fiind foarte rezervat.
În carcinoame, alături de plajele şi insulele carcinomatoase, se formează
o stromă constituită din ţesut conjunctiv matur, vase sanguine de tip capilar şi
vase limfatice. În unele carcinoame stroma este foarte abundentă, incitată de
celulele tumorale. În această situaţie, consistenţa tumorii este dură (ex.
carcinom schiros de glandă mamară, gastric).

5.9. TUMORILE ŢESUTURILOR MOI

Clasic, tumorile ţesuturilor moi sunt definite ca proliferări mezenchimale

care apar în ţesuturile ne-epiteliale, extrascheletice ale corpului cu excluderea
viscerelor, învelişurilor creierului şi sistemului hematolimfopoietic. Aceste tumori
se clasifică după tipul de ţesut pe care îl reproduc (Tabel nr. 5.4). Ele îşi au
originea în corespondentele diferenţiate normale.
Tumorile mezenchimale benigne sunt mai numeroase decât cele
maligne, raportul între ele fiind de 100:1. Tumorile benigne sunt descoperite
incidental. Mai puţin frecvente sunt sarcoamele ţesuturilor moi, caracterizate
prin dezvoltare locală invazivă, dar care nu dau metastaze viscerale. Sarcoamele
sunt rare, reprezentând mai puţin de 2% din cancer.

Tabel nr. 5.4 : Clasificarea tumorilor ţesuturilor moi

◊ Tumori ale ţesutului adipos
 Lipom
 Liposarcom
◊ Tumori şi leziuni tumor-like ale ţesutului fibros
 Fasciita medulară
 Fibromatoze – superficiale şi profunde
 Fibrosarcom
◊ Tumori fibrohistiocitare
 Histiocitom fibros
 Dermatofibrosarcom protuberans
 Histiocitom fibros malign
◊ Tumori ale ţesutului muscular striat
 Rabdomiom
 Rabdomiosarcom
◊ Tumori ale ţesutului muscular neted
 Leiomiom
 Leiomiosarcom
◊ Tumori vasculare
 Hemangiom
 Limfangiom
 Hemangioendoteliom
 Hemangiopericitom
 Angiosarcom
◊ Tumori cu histogeneză inertă
 Tumora cu celule granulare
 Sarcom sinovial
135
  Sarcom alveolar al părţilor moi
 Sarcom epitelioid
◊ Tumori ale ţesutului nervos periferic
 Neurofibrom
 Schwannom
 Tumori maligne ale tecii nervilor periferici

5.9.1. Patogenie şi aspecte generale

Deşi cauzele sunt în general necunoscute, totuşi s-au precizat asocieri
între radioterapie, arsurile chimice sau termice, traumatisme şi dezvoltarea
ulterioară a unui sarcom. Sarcomul Kaposi, la bolnavii de SIDA şi bolnavii
imunosupresaţi este corelat cu virusurile şi imunocompetenţa defectivă. Cel mai
frecvent, sarcoamele apar sporadic, dar există un număr limitat de cazuri
asociate cu sindroame genetice. Cel mai bine studiate sunt neurofibromatoza tip
1 (neurofibrom, schwannon malign), sindromul Gardner (fibromatoza), sindrom
Li-Fraumeni (sarcom ale ţesuturilor moi) şi sindromul Oster-Weber-Rendu
(telangiectazia).
Analizele citogenetice şi moleculare ale tumorilor ţesuturilor moi au
adus date semnificative privind biologia lor. Anomaliile cromozomiale specifice
nu pot fi utilizate ca markeri de diagnostic, dar aduc elemente importante
privind geneza lor. De exemplu, multe oncogene mutante ce reglează factorii de
transcripţie sau proteinele ciclului celular pot determina proliferarea celulară
necontrolată.
Tumorile ţesuturilor moi pot apare în orice localizare, deşi aproximativ
40% apar în extremităţile inferioare (mai ales coapsă), 20% în extremităţile
superioare, 10% cap şi gât şi 30% la nivelul trunchiului şi retroperitoneului.
Incidenţa este uşor mai mare la bărbaţi decât la femei, raportul fiind 1,4:1.
Sarcoamele specifice pot fi corelate cu grupele de vârstă, astfel
rabdomiosarcomul apare la copii, sarcomul sinovial la adulţii tineri, iar la adulţi
apar liposarcomul şi histiocitomul fibros malign. De asemenea, sarcoamele sunt
importante pentru patologia tumorală la copii, la care reprezintă 15% din
tumorile maligne şi constituie a patra tumoră malignă după tumorile cerebrale,
neoplasmele hematopoetice şi tumora Wilms.
Unele aspecte ale tumorilor ţesuturilor moi pot influenţa prognosticul:
◊ In general, tumorile care apar în localizări superficiale (ex. tegumente,
ţesut subcutanat) au un prognostic mai bun decât cele localizate profund. La
bolnavii cu sarcoame localizate profund, sarcoamele de grad histologic mare
produc metastaze în 80% din cazurile cu tumori mai mari de 20 cm şi în 30%
când tumorile sunt mai mari de 5 cm.
◊ Supravieţuirea generală la 10 ani de la diagnostic este de 40% pentru
sarcoame.
◊ Încadrarea histologică corectă a sarcoamelor contribuie semnificativ
la stabilirea prognosticului. Aspectele importante de diagnostic sunt morfologia
şi dispoziţia celulelor. În general, în subtipurile slab diferenţiate, criteriile de
histopatologie curentă nu sunt suficiente pentru a diferenţia un sarcom de altul.
136
De aceea, sunt necesare tehnici auxiliare ca imunohistochimia, microscopia
electronică, citogenetica şi metodele moleculare.
◊ Sarcoamele se clasifică în raport cu gradul histologic în sarcoame ce
pot fi gradate şi sarcoame care, prin categoria de diagnostic, nu mai necesită
gradierea. Pentru sarcoamele care pot fi gradate, gradul are mare importanţă
privind prognosticul. Stabilirea gradierii de la I la III se bazează pe proporţia de
elemente diferenţiate, pe media numărului de mitoze pe câmpul microscopic
mare, pe densitatea celularităţii, pleomorfism şi intensitatea necrozei.
Activitatea mitotică şi intensitatea necrozei sunt sugestive asupra ritmului de
dezvoltare al tumorii. Dimensiunea, profunzimea şi stadiul aduc informaţii utile
pentru diagnostic şi prognostic.
◊ Stadializarea determină prognosticul şi alegerea tipului de terapie.

5.9.2. Tumorile ţesutului adipos

● Lipomul
Lipoamele sunt cele mai frecvente tumori ale ţesuturilor moi, care pot
să apară în orice parte a corpului, dar mai ales în ţesutul subcutanat, la adulţi.
Majoritatea lipoamelor sunt leziuni sporadice, solitare. Cazuri rare familiale se
asociază cu prezenţa de lipoame multiple. Majoritatea lipoamelor apar ca mase
cu dezvoltare lentă, fără afectarea pacienţilor.
Macroscopic, lipomul este o masă galbenă, moale. Leziunile
superficiale sunt mai puţin bine demarcate. Microscopic, lipoamele sunt
alcătuite din ţesut adipos matur, identic cu ţesutul normal, dar sunt delimitate de
o capsulă conjunctivă. Mai rar pot apare variante histologice de lipom, când se
asociază cu mult ţesut fibros (fibrolipom) sau cu mai numeroase vase sanguine
(angiolipom), cu fibre musculare netede (miolipom) sau cu măduvă osoasă
(mielolipom). O variantă adiţională e angiomiolipomul, care conţine un amestec
de ţesut adipos, fibre musculare netede şi vase sanguine. Acest tip de tumoră
apare mai ales în rinichi.
● Liposarcomul
Liposarcoamele sunt corespondentele maligne ale lipoamelor, fiind
formate din adipocite atipice. Aceste tumori apar la adult în al V-lea – al VI-lea
deceniu, fiind cea mai frecventă tumoră malignă din acest grup de vârstă. In
contrast cu lipoamele, majoritatea liposarcoamelor apar în ţesuturile profunde
(coapsă şi spaţiul retroperitoneal) şi viscere. În varianta de liposarcom mixoid
s-a identificat translaţia cromozomială t(12;16).
Liposarcoamele apar macroscopic ca mase bine circumscrise.
Microscopic, există două grupuri histologice: un grup cu evoluţie lentă, cu grad
redus (liposarcom diferenţiat şi liposarcom mixoid) şi un grup de variante
agresive, cu grad mare de malignitate (liposarcom cu celule rotunde şi
liposarcom pleomorf).
Evoluţia şi prognosticul liposarcoamelor sunt mult influenţate de
subtipul histologic.

137
 5.9.3. Tumori şi leziuni tumor-like ale ţesutului fibros
Proliferările ţesutului fibros sunt heterogene. Există leziuni reactive, ne-
tumorale precum fasciita nodulară, în timp ce fibromatozele se caracterizează
printr-o proliferare locală persistentă difuză. Acestea pot fi rezolvate
chirurgical.
Proliferările pseudosarcomatoase reactive nu sunt leziuni neoplazice.
Ele se constituie ca răspuns la anumiţi factori locali, ca factorii fizici sau
ischemia.
Clinic, evoluează rapid, iar histologic sunt constituite din celule
mezenchimale care pot mima sarcoamele datorită hipercelularităţii, numărului
de mitoze şi aspectului primitiv al celulelor. Reprezentativ pentru această
categorie de leziuni este fasciita nodulară.
Fasciita nodulară are ca sinonime fasciita infiltrativă sau
pseudosarcomatoasă, care e cea mai frecventă formă dintre pseudosarcoamele
reactive. Apare la persoanele adulte, în ordinea frecvenţei pe antebraţ sau pe
torace şi spate. Bolnavii prezintă tipic, în câteva săptămâni, o masă rapid
proliferativă, solitară şi dureroasă, care în 10-15% din cazuri, apare după un
traumatism local.
Leziunile de fasciită nodulară apar în dermul profund, subcutanat sau în
muşchi. Macroscopic, fasciita nodulară are câţiva centimetri în diametrul cel
mai mare, cu o configuraţie nodulară, cu marginile puţin definite. Histologic,
este bogat celularizată, alcătuită din fibroblaste cu aspect imatur, dispuse la
întâmplare (simulând proliferarea celulară din cultură) sau fascicule scurte
neregulate. Celulele variază ca dimensiuni şi forme (fuziforme şi stelate), au
nucleoli evidenţi şi numeroase mitoze. Frecvent, stroma este mixoidă şi conţine
limfocite şi eritrocite extravazate. Tratamentul de elecţie este excizia
chirurgicală, după care nu recidivează.
● Tumori fibrohistiocitare
Tumorile fibrohistiocitare sunt alcătuite dintr-un amestec de fibroblaste
şi celule cu aspect de histiocit încărcat cu lipide. Ca şi tumorile fibroblastice,
grupul de tumori fibrohistiocitare prezintă o mare variaţie a tablourilor
histologice şi a evoluţiei biologice, de la leziuni benigne, la sarcoame de grad
mare. Alte leziuni au o poziţie intermediară, cu recidivă locală, dar fără a
determina metastaze.
● Histiocitomul fibros (dermatofibrom)
Histiocitomul fibros este o tumoră benignă care se prezintă ca un nodul
mobil, bine definit în derm sau în ţesutul subcutanat. Majoritatea cazurilor apare
la adulţi. Tabloul histologic poate fi variabil, dar este format din celule
fuziforme amestecate cu celule histiocitare cu citoplasma spumoasă, bogată în
lipide. Marginile leziunii sunt infiltrative, dar nu are caracter invaziv. Nu
recidivează după excizia locală.
● Dermatofibromul protuberans
Acest neoplasm ocupă o poziţie intermediară între tumorile
fibrohistiocitare benigne şi histiocitomul fibros malign. Macroscopic, se
138
prezintă ca o masă nodulară cu dezvoltare lentă în derm şi ţesutul celular
subcutanat. Majoritatea bolnavilor sunt adulţi, cu tumori cu caracter infiltrativ
ce recidivează frecvent după excizia locală. În cazuri excepţionale, pot să se
producă metastaze. Microscopic, dermatofibromul protuberans este alcătuit din
fibroblaste dispuse într-un tablou „storiform”, constituit din fascicule scurte ce
pleacă şi se termină în vecinătatea vaselor. Mitozele sunt rare, iar fibroblastele
prezintă o atipie redusă.
● Histiocitomul fibros malign
Histiocitomul fibros malign (HFM) constituie un grup heterogen de
tumori agresive ale ţesuturilor moi, caracterizate printr-un pleomorfism
citologic cu celule bizare multinucleate, cu arhitectură „storiformă” şi un fond
alcătuit din stromă colagenă, cu elemente celulare inflamatorii şi macrofage
spumoase. Apar în musculatura extremităţilor şi retroperitoneal.
Macroscopic, se prezintă ca mase alb-cenuşii, neîncapsulate, de 5-20
cm diametru. Microscopic, pot prezenta mai multe variante ca: „storiform”,
pleomorf, mixoid, inflamator, cu celule gigante şi angiomatoid.
Majoritatea variantelor de HFM sunt agresive şi dau metastaze cu o rată
de 30-50%.
● Fibromatozele
Fibromatozele sunt un grup de proliferări fibroblastice care se distinge
prin tendinţa de dezvoltare infiltrativă asociată cu recidivă după excizia
chirurgicală. Astfel, aceste proliferări au o creştere invazivă locală dar, spre
deosebire de fibrosarcoame, nu metastazează.
Fibromatozele sunt divizate în două grupuri clinico-patologice majore:
fibromatozele superficiale şi profunde. Fibromatozele superficiale cuprind
entităţi ca fibromatoza palmară (contractura Dupuytren), fibromatoza plantară
şi fibromatoza penisului (boala Peyronie), care apar în fascia superficială.
Deoarece aceste leziuni sunt constituite din mult colagen, ele produc deformări
sub formă de contractură a palmelor şi plantelor. Fibromatozele profunde
cuprind aşa-numitele tumori desmoide, ce apar în abdomen şi muşchii
trunchiului şi extremităţilor. Comparate cu fibromatozele superficiale, cele
profunde sunt caracterizate printr-o tendinţă mai mare de recidivă şi de
dezvoltare într-o manieră agresivă.
Aspectul fibromatozelor variază după localizare. Leziunile sunt
macroscopic constituite din structuri nodulare şi bandelete cu caracter infiltrativ,
fără margini evidente. Microscopic, fibromatozele sunt alcătuite din fibroblaste
cu caracter uniform şi cu producerea unei cantităţi mari de fibre de colagen.
● Fibrosarcoamele
Fibrosarcoamele sunt neoplasme maligne, alcătuite din fibroblaste.
Majoritatea cazurilor apar la adulţi în anumite localizări ca ţesuturile profunde
ale coapsei, genunchiului şi trunchiului. Fibrosarcoamele nu prezintă aspecte
clinice specifice, care să permită diferenţierea lor de celelalte tumori ale
ţesuturilor moi. În general, fibrosarcoamele se dezvoltă lent, chiar pe o perioadă
de ani înainte de a fi diagnosticate. Ca şi celelalte sarcoame, fibrosarcoamele
139
recidivează după excizie şi pot metastaza, mai ales pe cale hematogenă, în
pulmon.
Macroscopic, fibrosarcoamele sunt leziuni solitare, neîncapsulate, cu
caracter infiltrativ, cu margini slab definite, cu arii de hemoragii şi necroză.
Histologic, fibrosarcomul diferenţiat este alcătuit din fascicule de fibroblaste cu
dispoziţie variată. Fibroblastele din fascicule sunt dispuse într-un tablou ce
aminteşte „osul de hering”. Atipia nucleară şi indicele mitotic constituie
elemente de gradiere histologică a fibrosarcoamelor. Astfel, în fibrosarcoamele
de grad I, atipia nucleară şi indicele mitotic sunt reduse, în timp ce în gradul III
există un pleomorfism nuclear şi un număr mare de mitoze.
5.9.4. Tumori cu diferenţiere musculară scheletică
Neoplasmele ţesutului muscular sunt aproape toate maligne. Varianta
benignă, rabdomiom, este foarte rară şi apare la nivelul cordului.
● Rabdomiosarcomul
Rabdomiosarcoamele sunt cele mai frecvente sarcoame la copil şi
adolescent. Apar înainte de vârsta de 20 de ani. Aceste tumori se pot dezvolta în
orice regiune anatomică, dar cel mai frecvent se localizează la nivelul capului şi
gâtului sau tractului genitourinar, regiune cu o componentă musculară redusă în
mod normal. Aceste tumori apar în legătură cu muşchiul scheletic, numai la
extremităţi.
Rabdomiosarcomul este subclasificat în următoarele variante:
embrionar, alveolar şi pleomorf. Rabdomioblastul apare în toate tipurile, fiind
elementul de diagnostic histologic. Rabdomioblastele pot fi rotunde sau
alungite, cu o citoplasmă abundentă, eozinofilă, granulară, bogată în filamente
groase şi subţiri. Ultrastructural, rabdomioblastele conţin sarcomere iar
imunohistochimic se colorează cu anticorpi la vimentină, actină, desmină şi
mioglobină.
Rabdomiosarcomul embrionar este cel mai frecvent tip, constituind
66% din rabdomiosarcoame. Acest tip cuprinde sarcomul botrioid şi variantele
cu celule fuziforme. Tumorile apar la copii sub vârsta de 10 ani, în cavitatea
nazală, orbită, urechea medie, prostată şi regiunea paratesticulară. Subtipul
sarcom botrioid se dezvoltă în organele cavitare, delimitate de mucoasă, precum
nazofaringele, canalul biliar comun, vezica urinară şi vaginul. Macroscopic,
sarcomul botrioid are un aspect de ciorchine de strugure care proemină în
cavitatea organului (ex. vezica urinară, vaginul). Microscopic, celulele tumorale
mimează celulele musculare scheletice în variate stadii ale embriogenezei.
Tumorile sunt alcătuite din mase de celule rotunde şi fuziforme maligne, într-o
stromă mixoidă. Rabdomioblastele pot prezenta striaţii transversale la coloraţii
speciale.
Rabdomiosarcomul alveolar apare cel mai frecvent la adolescent în
musculatura profundă a extremităţilor. Microscopic, tumora prezintă o reţea de
septuri fibroase ce delimitează celulele tumorale dispuse în cuiburi sau agregate.
Celulele tumorale din centrul acestor agregate degenerează astfel că formează
140
un spaţiu liber asemănător cu alveolele pulmonare (de aici denumirea de
rabdomiosarcom alveolar). Studiile citogenetice au arătat că această variantă are
aberaţia cromozomială t(2;13) sau t(1;13).
Rabdomiosarcomul pleomorf este caracterizat prin numeroase celule
mari, uneori multinucleate, cu nuclei bizari şi citoplasma eozinofilă. Această
variantă este rară şi apare în ţesuturile moi profunde la adulţi.
Rabdomiosarcoamele sunt neoplasme agresive, totuşi variantele
histologice influenţează supravieţuirea. Subtipul botrioid are prognosticul cel
mai bun, urmat de varianta embrionar, pleomorf şi alveolar.

5.9.5. Tumorile ţesutului muscular neted

● Leiomiomul
Leiomiomul este tumora benignă a ţesutului muscular neted, cu
localizarea cea mai frecventă la nivelul uterului. De asemenea, leiomioamele
pot apare în piele şi subcutanat la muşchii erectori ai firului de păr; alte
localizări: mamelon, scrot şi labii (leiomioame genitale) şi mai rar, ţesuturile
profunde.
Macroscopic, au aspect de noduli cu diametrul mai mare de 1-2 cm, fără
capsulă. Microscopic, leiomioamele sunt alcătuite din fascicule de celule
fuziforme, ce se intersectează în unghi drept, fără atipii şi cu un număr redus de
mitoze.
● Leiomiosarcomul
Leiomiosarcoamele reprezintă 10-20% din toate sarcoamele ţesuturilor
moi. Aceste tumori apar la adulţi, mai ales de sex feminin şi se dezvoltă la
nivelul pielii şi în ţesuturile moi profunde ale extremităţilor sau retroperitoneal.
Leiomiosarcoamele se prezintă ca mase ferme nedureroase. Histologic,
sunt caracterizate prin celule fuziforme maligne, dispuse în fascicule cu nuclei
în formă de trabuc. Ultrastructural, celulele musculare netede maligne conţin
benzi de filamente subţiri, cu corpi denşi şi vezicule pinocitare şi fiecare celulă
este înconjurată de membrana bazală. Imunohistochimic, celulele tumorale se
colorează cu anticorpi la vimentină, actină şi desmină.
Leiomiosarcoamele superficiale sau cutanate sunt mici şi au prognostic
bun, în timp ce tumorile retroperitoneale sunt mari şi nu pot fi excizate în
totalitate. De aceea determină decesul atât prin invazie locală cât şi prin
metastaze.

5.9.6. Tumorile ţesutului vascular

Tumorile benigne şi leziunile similare
● Hemangiomul este caracterizat printr-un mare număr de vase dispuse
în lobuli separaţi prin ţesut conjunctiv, fără capsulă, cu un caracter infiltrativ în
organul în care a apărut. Hemangioamele sunt localizate, dar pot uneori să
cuprindă o extremitate întreagă, situaţie în care se utilizează termenul de

141
angiomatoză. Majoritatea leziunilor sunt superficiale în regiunile capului şi
gâtului, dar pot să se dezvolte în viscere, mai ales în ficat.
Hemangioamele sunt foarte frecvente mai ales la copil, constituind 7%
din toate tumorile benigne. Majoritatea hemangioamelor la copil - fie capilare,
fie cavernoase - sunt prezente la naştere şi se măresc odată cu dezvoltarea
copilului. Totuşi, multe din leziunile capilare regresează spontan, înainte de
pubertate. Există mai multe variante histologice şi clinice.
● Hemangiomul capilar, grupul cel mai mare, este alcătuit din vase
sanguine înguste, ce seamănă cu capilarele cu pereţi subţiri, delimitaţi de
endoteliu. Localizările frecvente sunt cutanate, subcutanate, la nivelul
mucoaselor cavităţii orale şi buze şi la nivelul viscerelor astfel ca ficatul, splina
şi rinichii. Hemangiomul capilar tip „căpşună” (hemangioame juvenile), la
nivelul pielii la nou născut, este extrem de frecvent (1 la 200 de naşteri) şi poate
fi multiplu. Acest tip de hemangiom se dezvoltă rapid în primele luni, apoi
începe să scadă, astfel că regresează până la vârsta de 7 ani în 90% din cazuri.
Hemangioamele au dimensiuni variate, de la câţiva milimetri până la
câţiva centimetri, leziunile fiind roşii strălucitoare până la albastru, plane sau
uşor reliefate, acoperite de epiteliu intact. Uneori pot fi leziuni pediculate,
ataşate printr-un pedicul subţire.
Histologic, hemangioamele sunt neîncapsulate, lobulate, ca agregate de
capilare cu pereţi subţiri, cu endoteliu turtit şi lumenul plin cu eritrocite; vasele
sunt legate între ele prin ţesut conjunctiv. Lumenele pot fi nedesfăşurate, parţial
sau complet trombozate cu trombi recenţi sau în curs de organizare conjunctivă.
Ruperea vaselor determină microhemoragii, iar eritrocitele extravazate
determină apariţia macrofagelor cu pigment de hemosiderină.
● Hemangiomul cavernos. Mai puţin frecvent decât varietatea
capilară, hemangiomul cavernos este marcat de formarea de canale vasculare
largi, de forme variate, cu pereţi subţiri, delimitaţi de un endoteliu turtit, pline
cu sânge. Aceste tumori sunt difuze, neîncapsulate şi frecvent afectează
structurile profunde.
Macroscopic, hemangiomul cavernos are un aspect buretos, roşu închis,
albăstrui, cu un diametru de 1-2 cm. Relativ rar apar forme gigante, ce afectează
arii subcutanate mari ale feţei, extremităţilor sau altor regiuni ale corpului.
Histologic, masa este net definită, neîncapsulată, iar spaţii vasculare cavernoase
mari sunt parţial sau complet pline cu sânge, separate prin stromă conjunctivă
subţire. Pot să se producă tromboze intravasculare ce se pot calcifica.
În majoritatea cazurilor, hemangioamele au o semnificaţie clinică
redusă, dar în localizare cerebrală pot produce simptoame de compresiune sau
ruptură. In boala von Hippel-Lindau, hemangioamele cavernoase apar în cerebel
sau trunchiul cerebral şi ochi, asociate cu leziuni angiomatoase similare în alte
localizări sau cu neoplasme chistice în pancreas şi ficat sau cu alte neoplasme
viscerale.
● Limfangiomul

142
 Limfangioamele sunt tumori benigne ale vaselor limfatice. Se observă
mai multe varietăţi.
Limfangioamele (capilare) simple sunt mase alcătuite din vase limfatice
mici, care apar subcutanat în regiunea capului şi gâtului şi în axilă. Rar se
constată pe trunchi, în organele interne sau în ţesutul conjunctiv din cavităţile
abdominală sau toracică. Pe suprafeţe ele sunt uşor reliefate sau uneori
pedunculate, de 1- cm diametru. Histologic, sunt alcătuite dintr-o reţea de spaţii
limfatice delimitate de endoteliu, conţin limfă iar în stroma limfoidă se observă
aglomerări limfatice.
Limfagiom cavernos (higroma chistică). Sunt tumori benigne, alcătuite
din spaţii limfatice, fiind similare cu hemangiomul cavernos. Frecvent apare la
copii laterocervical şi în axilă, mai rar retroperitoneal, ajungând la dimensiuni
de 15 cm diametru. Tumorile sunt constituite din spaţii chistice foarte mari,
delimitate de celule endoteliale şi separate prin ţesut conjunctiv, ce conţin
agregate limfoide. Tumora nu prezintă capsulă şi de aceea îndepărtarea
chirurgicală poate fi dificilă.
● Tumora glomică (glomangiomul)
Tumora glomică este un neoplasm benign, frecvent manifestat clinic
prin durere. Este alcătuită din fibre musculare netede modificate din corpul
glomusului, o anastomoză arterio-venoasă specializată cu funcţie în
termoreglare. Tumora glomică poate fi localizată oriunde în piele (sau ţesuturile
moi şi uneori în tractul gastrointestinal), dar cel mai frecvent apare în porţiunea
distală a degetelor, mai ales sub unghie. Excizia este tratamentul curativ.
Macroscopic, tumora glomică are dimensiuni mici (sub 1 cm), este
rotundă, roşu albastră, fermă, uneori cu focare de hemoragie recentă sub
unghie.
Histologic, tumora este alcătuită din două componente: canale vasculare
ramificate separate prin stromă de ţesut conjunctiv ce conţine al doilea
component – agregate, cuiburi şi insule de celule glomice specializate, dispuse
tipic în jurul vaselor. Celulele glomice sunt mici, uniforme, rotunde sau cubice,
cu citoplasmă puţină, iar la ME au aspecte similare cu fibrele musculare netede.
● Tumori vasculare cu grad intermediar (grad scăzut de
malignitate)
Sarcomul Kaposi
Sarcomul Kaposi este o tumoră considerată rară până când a devenit o
problemă medicală la pacienţii cu SIDA.
Patru forme clinice sunt astăzi considerate:
Sarcomul Kaposi cronic, aşa-numit clasic sau european, descris de
Kaposi în 1872, apare la bărbaţii în vârstă din Europa de est sau ţările din
vecinătatea Mării Mediterane. Această formă se manifestă şi în asociere cu
apariţia unei a doua tumori maligne sau cu stări imune alterate, dar nu cu SIDA.
Clinic, sarcomul Kaposi debutează ca plăci cutanate roşii purpurii, apoi ca
noduli la nivelul extremităţilor inferioare. Aceste formaţiuni cresc lent, se extind

143
spre localizări proximale ale membrilor inferioare şi sunt persistente, cu o
evoluţie cu recăderi şi remisiuni.
Sarcomul Kaposi limfadenopatic, aşa-numit african sau endemic, apare
mai ales la copii din tribul Bantu (aceeaşi distribuţie geografică cu limfomul
Burkitt). Clinic, se manifestă cu limfadenopatie localizată sau generalizată, cu o
evoluţie foarte agresivă. Leziunile cutanate sunt puţine şi rare. Afecţiunea are o
evoluţie agresivă, cu implicarea ganglionilor limfatici şi a viscerelor.
Sarcomul Kaposi asociat cu transplantul apare post-operator după un
interval de câteva luni, până la câţiva ani, la primitori de transplant care au fost
supuşi la imunoterapie în doze mari. Leziunile cutanate sunt localizate şi pot
regresa după întreruperea tratamentului imunosupresiv. Dacă leziunile au afectat
organele interne, pot constitui cauze de deces pentru bolnavii respectivi.
Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA (epidemic) apare la aproximativ 25%
din bolnavii de SIDA sau chiar într-un procent mai mare, frecvent la bărbaţi
homosexuali. Aproximativ 40% din bolnavii acestui grup de risc au dezvoltat
Sarcom Kaposi comparat cu numai 5% din toţi bolnavii cu SIDA. Sarcomul
Kapsi asociat cu SIDA începe prin leziuni cutanate care se extind precoce la
ganglionii limfatici, intestin şi alte viscere. Majoritatea bolnavilor decedează
prin complicaţii cu infecţii oportuniste. Aproximativ o treime din bolnavii cu
sarcom Kaposi şi SIDA dezvoltă ulterior o a doua tumoră malignă, frecvent
limfom.
Macroscopic, leziunile cutanate au trei stadii de evoluţie, fiind
identificate ca pete, plăci şi noduli.
Histologic, se observă o proliferare vasculară neregulată, cu lumene
similare unor fante delimitate de celule endoteliale ce se regăsesc şi între vase
sub forma unor fascicule amestecate în infiltratul inflamator format din
limfocite, plasmocite şi macrofage. In stadiul de placă şi nodul, predomină
fasciculele de celule fuziforme în care se pot identifica vasele similare cu
fantele. Aspectul caracteristic este fondul ce conţine şiruri de eritrocite şi
picături de hialin, amestecate cu infiltratul inflamator. Mitozele sunt frecvente
ca şi globulele citoplasmatice rotunde, roz.
Patogenie
Fără o deplină certitudine, în prezent se consideră că tumora este
alcătuită din celule mezenchimale primitive sau endoteliale iar evoluţia sa este
influenţată de starea de imunitate a bolnavului. Se pare că există o asociere
virală, astfel că produsele HIV şi ale virusului herpetic tip 8 joacă un rol în
inducerea acestei tumori prin elaborarea locală de factori de creştere sau
citokine. Aceste substanţe acţionează prin mecanism paracrin sau autocrin,
producând proliferarea necontrolată a celulelor tumorale.
● Hemangioendoteliom
Termenul de hemangioendoteliom este utilizat pentru a desemna
neoplasme vasculare ce prezintă aspecte histologice şi evolutive intermediare
între hemangioamele benigne şi angiosarcomul anaplazic.
● Tumori maligne vasculare
144
 Angiosarcoamele sunt neoplasme endoteliale maligne, cu structură
variată, de la tumori foarte diferenţiate ce se aseamănă cu hemangioamele
(hemangiosarcom), la tumori a căror anaplazie le face dificil de diferenţiat de
carcinoame sau melanoame.
Aceste tumori apar la ambele sexe, la adult, cu localizare în special la
nivelul pielii, ţesuturilor moi, glandei mamară şi ficatului.
Angiosarcoamele hepatice sunt rare, dar constituie un aspect important
deoarece se asociază cu carcinogene distincte ca pesticidele arsenicale,
thorotrast (mediu de contrast radioactiv utilizat în radiologie) şi clorura de
polivinil (utilizată în industria maselor plastice).
Angiosarcoamele pot apare în ariile de limfedem cu durată de peste 10
ani, ca în cazurile de mastectomie pentru cancer de glandă mamară.
Macroscopic, angiosarcoamele cutanate pot apare iniţial ca mici noduli
multipli, roşii, cu progresie la mase cărnoase mari de culoare palidă, alb-
cenuşiu. Marginile se opresc imperceptibil în structurile înconjurătoare. Centrul
tumorii este moale, cu prezenţa de arii de necroză şi hemoragii.
Microscopic, în raport cu gradul de diferenţiere ale acestei tumori pot fi
observate arii vasculare de dimensiuni variate, delimitate de celule endoteliale
anaplazice sau arii nediferenţiate, cu celule atipice, fără formarea de vase.
Clinic, angiosarcoamele prezintă o evoluţie malignă, cu invazie locală
şi metastaze la distanţă.
Hemangiopericitomul
Derivat din pericite, celule normale dispuse la periferia capilarelor şi
venulelor, hemangiopericitomul este o tumoră rară, ce se localizează în orice
regiune anatomică, dar apare cel mai frecvent la nivelul extremităţilor (mai ales
coapsă) şi în aria retroperitoneală.
Macroscopic, se prezintă ca o masă de 4 - 8 cm, nedureroasă, care se
măreşte lent. Microscopic, tumora este alcătuită din numeroase capilare
ramificate, înconjurate de mase şi cuiburi de celule fuziforme sau ovoide sau
chiar rotunde. In urma impregnaţiei argentice se evidenţiază că pericitele
proliferate sunt separate prin membrana bazală de celulele endoteliale.
După excizie, tumorile pot recidiva şi aproximativ 50% dau metastaze
în pulmon, ficat şi os.
● Sarcomul sinovial
Sarcomul sinovial reprezintă 10% din sarcoamele ţesuturilor moi şi
apare la grupul de vârstă 20-40 de ani. Majoritatea se dezvoltă în vecinătatea
articulaţiilor mari ale extremităţilor, mai ales ale membrelor inferioare.
Deşi este denumit sarcom sinovial, totuşi nu apare din celulele
sinoviale, ci mai curând, derivă din celulele mezenchimale din jurul cavităţilor
articulare uneori putând fi identificat în localizări fără articulaţii. Rar, aceste
tumori apar în regiunea parafaringiană sau în peretele abdominal.
Microscopic, markerul histologic al sarcomului sinovial este morfologia
bifazică a celulelor tumorale, adică celule similare celulelor epiteliale, care
formează glande şi celule fuziforme. Celulele epiteliale sunt cubice sau
145
cilindrice şi formează glande sau cordoane solide. Celulele fuziforme sunt
dispuse în fascicule dens celularizate care înconjoară celulele epiteliale.
Majoritatea sarcoamelor sinoviale sunt monofazice, fie că sunt compuse numai
din celule fuziforme, fie din celule epiteliale. Leziunile alcătuite numai din
celule fuziforme sunt uşor confundate cu fibrosarcoamele.
Imunohistochimia este utilă în identificarea acestor tumori deoarece
celulele epitelioide şi fuziforme sunt pozitive pentru keratină şi antigenul de
membrană epitelială, diferenţiind aceste tumori de alte sarcoame. În plus,
majoritatea sarcoamelor sinoviale prezintă o translocaţie cromozomială
caracteristică t(x;18) şi gena fuzată (syT-ssx).
În sarcoamele sinoviale rata de supravieţuire la 5 ani variază de la 25-
62% şi numai 11-30% supravieţuiesc 10 ani. Locurile frecvente de metastazare
sunt ganglionii limfatici regionali, pulmonul şi scheletul.

5.10. TUMORI CU DIFERENŢIERE OSOASĂ SAU

CARTILAGINOASĂ

Aceste tumori sunt localizate cel mai frecvent în sistemul osos, dar pot
apare şi în ţesuturi moi extrascheletice. Diagnosticul tumorilor în general şi al
tumorilor osoase în special necesită o integrare a datelor clinice cu aspectul
radiologic, cu morfologia macroscopică şi microscopică pentru fiecare caz în
parte. În tabelul nr. 5.5 sunt prezentate cele mai frecvente tumori osoase.

Tabel Nr. 5.5.: Clasificarea tumorilor osoase şi cartilaginoase

TIP DE
LOCALIZARE VÂRSTĂ MORFOLOGIE
TUMORĂ
Tumori osteoformatoare
● tumori benigne
Osteom Oase faciale, 40-50 ani Creşteri exofitice ataşate la
craniu suprafaţa osului; microscopic se
aseamănă cu osul normal
Osteom osteoid Metafiza 10-20 ani Tumori corticale dureroase;
femurului şi tibiei microscopic, trabecule osoase
cu formare de os spongios.
Osteoblastom Coloana 10-20 ani Localizat la nivelul apofizelor
vertebrală transverse şi spinoase;
microscopic, similar cu
osteomul osteoid.
● tumori maligne
Osteosarcom Metafiza distală a 10-20 ani ○ central: se dezvoltă în canalul
primar femurului şi medular;
proximală a tibiei ○ periosteal: se dezvoltă sub
şi humerusului periost, înconjoară ca un
manşon metafiza şi în stadii
avansate invadează canalul
medular; microscopic: mase de
146
 celule atipice care formează
osteoid sau chiar lamele osoase.

Tabel Nr. 5.5. - continuare

TIP DE
LOCALIZARE VÂRSTĂ MORFOLOGIE
TUMORĂ
Tumori cu diferenţiere cartilaginoasă
● tumori benigne
osteocondrom Metafiza oaselor 10-30 ani Excrescenţe osoase
lungi acoperite de cartilaj; uneori
cu caracter ereditar; solitare,
sau multiple.
condrom Oasele mici ale 30-50 ani Tumori solitare, încapsulate,
extremităţilor care se aseamănă cu
cartilagiul normal; aspect
histologic similar cu
cartilagiul hialin, dar
prezintă axe conjunctivo-
vasculare şi capsulă la
periferie.
● tumori maligne
condrosarcom Centura scapulară, 40-60 ani Apar în canalul medular şi
pelvis, extremitatea erodează cortexul;
proximală a microscopic: plaje de
femurului, coaste cartilagiu bine diferenţiat
sau anaplazic.
● Tumora cu Epifiza oaselor lungi 20-40 ani Leziuni litice cu erodarea
celule gigante corticalei osoase;
microscopic, conţine celule
gigante asemănătoare
osteoclastului şi celule
mononucleate fuziforme.
● Tumora Ewing Diafiză şi metafiză 10-20 ani Apar în canalul medular;
microscopic: mase de celule
mici, rotunde, care conţin
glicogen; evoluţie agresivă,
cu metastaze viscerale.

Cele mai frecvente tumori maligne ale osului sunt metastazele, în

special ale carcinoamelor. Cinci carcinoame au o predilecţie particulară pentru a
trimite pe cale hematogenă emboli tumorali la nivel osos: carcinomul de glandă
mamară, carcinomul bronhogenic (mai ale carcinomul nediferenţiat cu celule
mici), adenocarcinomul renal, adenocarcinomul de tiroidă şi adenocarcinomul
de prostată (care determină frecvent o reacţie scleroasă a osului în jurul
metastazelor).

147
 5.11. TUMORILE MELANOCITELOR

● Lentigo
Termenul de lentigo se referă la o hiperplazie localizată (benignă) a
melanocitelor, care poate apare la orice vârstă.
Macroscopic, se prezintă ca macule ovale sau rotunde, brune, de 5-10
mm, dispuse la nivelul pielii şi mucoasei. Microscopic, aspectul histologic
esenţial este hiperplazia melanocitară liniară din stratul bazal al epidermului,
care apare hiperpigmentat.
● Nevul nevocelular (nev pigmentat, molă)
Nevusul nevocelular se referă la orice neoplasm benign al
melanocitelor, fie congenital fie dobândit.
Aspectul clinic frecvent al nevilor nevocelulari dobândiţi este de
macule sau papule, rotunde, brune, uniform pigmentate, sub 6 mm diametru, cu
margini bine definite. In tabelul de mai jos (Tabel nr. 5.6) se prezintă aspectele
clinico-histologice ale nevilor melanocitari mai frecvent întâlniţi.
Nevii nevocelulari sunt iniţial formaţi din melanocite care s-au
transformat de la celule unice dendritice normale, amestecate printre
keratinocitele bazale, in celule ovale sau rotunde ce proliferează în agregate sau
“cuiburi” de-a lungul joncţiunii dermo-epidermice. Nucleii celulelor nevice sunt
uniformi, cu contur rotund, cu nucleoli puţin evidenţiaţi sau absenţi, fără
activitate mitotică (nev joncţional). Celulele nevice cu aceste caractere
proliferează în derm şi formează nevus compus. Uneori celulele nevice
joncţionale regresează, astfel că nevul este constituit numai din componenta
dermică - nevus dermic.
Proliferarea progresivă a celulelor nevice de la joncţiunea dermo-
epidermică în dermul subiacent este însoţită de un proces de maturare al
celulelor. Astfel, celulele nevice superficiale, mai puţin mature, sunt mai mari,
produc melanină, formează cuiburi, ajungând în părţile profunde ca celule mai
mici, fără pigment sau cu pigment mai puţin şi formând astfel cordoane
asemănătoare ţesutului neuronal. Această metamorfoză se corelează cu
transformările enzimatice; astfel, celulele dendritice melanocitare din stratul
superficial conţin tirozinază pentru fotosinteza melaninei, iar celulele profunde,
mai mici, dobândesc capacitatea de a dezvolta o activitate colinesterazică,
similară celor din ţesutul neuronal. Această secvenţă de maturare a celulelor
nevice are importanţă în diagnostic, deoarece nevii fără maturare prezintă un
potenţial de transformare în melanom malign.

148
Tabel nr. 5.6.: Forme de nevi melanocitari
Aspectele
Semnificaţia
Tipul de nev Aspectele histopatologice citologice de
clinică
diagnostic
1. Nevus congenital Localizat în dermul Melanocite Prezente la naş-
profund şi subcutanat, în identice cu tere, variantele
jurul anexelor, a cele ale nevi- gigante au un risc
structurilor nervoase şi a lor dobândiţi mare de
vaselor sanguine transformare în
melanom
2. Nevi dobândiţi
 Ne Cuiburi mici de Melanocite Risc de transfor-
vus joncţional melanocite la nivelul fără atipii mare
stratului bazal

 Nevus intradermic Cuiburi mici de Fără risc de

melanocite numai în derm, transformare
în jurul anexelor şi vaselor - -

 Nev Cuiburi de melanocite atât Risc de transfor-

us compus joncţional cat şi dermic mare
- -

 Nev Infiltrare dermică de Melanocite Nodul albastru

us albastru melanocite, fără dispoziţie dendritice, negru, confun-
în cuiburi, asociată cu intens pig- dabil clinic cu
fibroză mentate melanomul
 Nev Proliferare fasciculară Celule mari cu Frecvent la copii
us Spitz citoplasmă şi tineri, nodul de
(celule fuziforme abundentă culoare roşiatică
şi epitelioide) eozinofilă,
celule fuzi-
forme în cui-
buri cu matu-
rare profundă
▪ Nevus cu halou Infiltrat limfocitar în jurul Aspect iden- Răspuns imun al
celulelor nevice tic cu al gazdei atât la
nevilor celulele nevice cât
dobândiţi şi la melano-citele
normale
 Nev Cuiburi intraepidermice Atipie Precursor poten-
us displazic mari, coalescente citologică ţial al melano-
mului malign

149
 ● Nevii displazici
Clark şi col. (1978) au descris în detaliu caracteristicile leziunilor
denumite mole BK (abreviere după primele litere ale numelui familiilor
studiate) sau nevi displazici.
Macroscopic, nevii displazici apar ca macule cu centru uşor ridicat, mai
brun şi periferia plată, neregulată.
Histologic, nevii displazici sunt nevi compuşi cu arhitectură şi citologie
atipică Cuiburile de celule nevice din epiderm sunt alungite, cu fuzionări sau
coalescenţe anormale intre cuiburi adiacente. Ca parte a acestui proces, celulele
nevice încep să înlocuiască stratul bazal normal de-a lungul joncţiunii dermo-
epidermice, producând aşa numita hiperplazie lentiginoasă. Atipia citologică a
melanocitelor proliferate din nevul displazic constă din nuclei neregulaţi,
angulari, şi hipercromatici. Aceste aspecte se asociază cu un infiltrat limfocitar
şi o fibroză particulară, liniară, ce înconjoară crestele epidermice afectate de
cuiburile nevice.
Date recente sugerează că unii nevi displazici sunt precursori ai
melanomului malign. Nevi displazici au fost identificaţi la mulţi membri ai
familiilor care dezvoltă melanom malign (sindrom melanotic ereditar). În aceste
cazuri, analizele genetice au demonstrat o transmitere automat dominantă a
defectelor genelor localizate pe 1p36, 9p21, 12g14. În privinţa probabilităţii
reale de a dezvolta melanom malign a persoanelor cu sindrom de nev displazic,
concluziile trase în urma cercetărilor, menţionează o probabilitate de 56% la
vârsta de 59 de ani.
Nevii displazici au prezentat expresia unor antigene anormale pe
suprafaţa celulelor, anomalii cariotipice şi o vulnerabilitate in vitro la efectele
mutagene ale luminii ultraviolete.
● Melanomul malign
Melanomul malign este un neoplasm malign relativ frecvent, cu
prognostic sever, evoluând spre deces.
Deşi cea mai mare parte a melanoamelor apare în piele, totuşi există şi
alte localizări precum mucoasele orale şi anogenitale, esofagul, meningele şi
mai ales globul ocular.
Aspectele clinice cele mai importante se identifică pe baza modificării
culorii unei leziuni pigmentate. Spre deosebire de nevii benigni (ne-displazici),
melanoamele prezintă o pigmentare variabilă: negru, brun, roşu, albastru închis
şi cenuşiu, iar marginile sunt neregulate. Se consideră semne clinice relevante
ale unui melanom următoarele aspecte:
o o mărire a unui nev existent anterior;
o prurit sau durere localizate la nivelul unui nev;
o apariţia de noi leziuni pigmentare la adult;
o conturul neregulat al leziunilor pigmentate;
o variaţia pigmentării;
o ulcerarea unui nev pre-existent.

150
 Melanomul malign are posibilitatea dezvoltării în două modalităţi:
radială (orizontală) şi verticală. Iniţial, proliferarea radială indică dezvoltarea
melanomului pe linie orizontală în epiderm şi straturile dermice superficiale
pentru o perioadă lungă de timp. Pe parcursul acestui stadiu, celulele tumorale
nu au capacitatea de a genera metastaze. Tipurile specifice fazei de dezvoltare
orizontală a melanomului sunt lentigo malign, melanomul cu extindere
superficială şi melanomul lentiginos acral / al mucoaselor.
În timp, tabloul de dezvoltare se modifică, aceasta devenind verticală.
Melanomul proliferează şi invadează straturile dermice mai profunde ca o masă
de celule atipice fără semn de maturare, ajungând în dermul reticular. Această
etapă este marcată clinic prin apariţia unui nodul într-o maculă relativ plată
rezultată din proliferarea radială. Formarea nodului se corelează cu momentul
apariţiei unei clone de celule tumorale cu potenţial metastatic.
Celulele tumorale ale melanomului sunt considerabil mai mari decât
celulele nevice, au nuclei mari cu contur neregulat şi nucleoli mari, eozinofili.
Aceste celule nu formează cuiburi. Prognosticul şi răspunsul la tratament poate
fi apreciat printr-o serie de parametri ce sunt incluşi în buletinul de analiză
anatomo-patologică al piesei de exereză chirurgicală.
În evoluţie, melanomul malign poate genera metastaze atât pe calea
limfatică, cat şi hematogenă, cu metastaze viscerale în ficat, pulmon, tract
digestiv, pancreas, creier.

5.12. TERATOAMELE

Teratomul este o tumoră alcătuită din ţesuturi multiple, străine locului

de apariţie şi cu originea în una, două sau toate cele trei foiţe embrionare.
Aceste tumori trebuie diferenţiate de anomaliile de dezvoltare precum
hamartomul şi coristomul.
Teratoamele au originea în celulele totipotente, motiv pentru care sunt
localizate în gonade. Mai rar apar din resturi celulare primitive sechestrate în
cursul embriogenezei pe linia mediană a corpului. Din acest motiv, teratoamele
pot fi localizate, în afară de gonade, în glanda pineală, baza craniului, mediastin,
retroperitoneal şi în regiunea sacro-coccigiană.
Celulele totipotente se diferenţiază în ţesuturi embrionare,
extraembrionare (placenta şi sacul vitelin) şi ţesuturi mature care îşi au originea
în toate cele trei foiţe embrionare.
Teratoamele apar la orice vârstă, de la naştere pană la vârsta adultă.
Teratoamele pot fi divizate în trei categorii:
 Teratom chistic matur (denumit impropriu chist dermoid). Are o
structură chistică cu un perete căptuşit cu epiderm, care în stratul conjunctiv
prezintă anexele pieii şi alte ţesuturi precum; ţesut neural, epiteliu respirator,
epiteliu intestinal, os, cartilaj, dinţi. Conţinutul chistului are un aspect
macroscopic similar brânzei, sebaceu, cu fire de păr. Îndepărtarea chirurgicală
nu este urmată de recidivă, tumora având o evoluţie benignă.
151
  Teratomul imatur solid se prezintă macroscopic ca o structură
compactă sau microchistică, cu arii de necroză şi hemoragie. Microscopic se pot
observa ţesuturi embrionare, extraembrionare, fetale şi ţesuturi mature. Din
aceste motive deosebim microscopic aspecte de carcinom embrionar,
coricarcinom negestaţional, tumoră a sacului vitelin.
 Carcinomul embrionar este puţin diferenţiat. Macroscopic apare ca
noduli alb-cenuşii cu arii de necroză şi hemoragie. Microscopic, celulele sunt
complet nediferenţiate şi sunt dispuse variat: mase solide, acinar, tubular sau
papilar.
 Tumora sacului vitelin, numită şi tumora sinusului endodermic, apare
în forma sa pură în testiculul copiilor sub trei ani. Mai frecvent este asociată cu
carcinomul embrionar sau cu coriocarcinomul. Imunohistochimic, în celulele
tumorale se poate demonstra alfa feto-proteina.
 Coriocarcinomul negestaţional este un neoplasm foarte agresiv care,
în formă pură, reprezintă 1% din tumorile testiculare. Histologic, celulele
totipotente, reproduc cele două componente ale ţesutului placentar
(citotrofoblastul alcătuit din mase de celule cubice cu nuclei centrali şi
sinciţiotrofoblastul, care apare ca mase de epiteliu sinciţial cu nuclei pleomorfi
şi citoplasmă abundentă, vacuolizată). Aceste două componente ale
trofoblastului nu formează vilozităţi placentare, fiind dispuse în mase
dezorganizate. Imunohistochimic, poate fi pusă în evidenţă gonadotrefina
corionică în sinciţiotrofoblast. Tumora are o evoluţie foarte malignă, dând
metastaze viscerale încă din primele stadii.
 Teratoamele monodermale sau specializate sunt rare şi se dezvoltă la
nivelul ovarului. Un exemplu este struma ovarii, care are structură de glandă
tiroidă, putându-se chiar asocia cu sindrom de hiperfuncţie tiroidiană. Un alt
exemplu este carcinoidul.

152