234 Buletinul AŞM

SCALE DE APRECIERE A GRADULUI Coma gr. III – coma carus: abolirea reactivităţii,
DE SEVERITATE A COMEI ȘI ANALIZA reacţie motorie stereotipică, abolirea reflexelor, abo-
LOR COMPARATIVĂ lirea reflexului corneei și diminuarea reflexului foto-
______________________________________ motor, tulburări vegetative variabile și tranzitorii.
Nicolae Vaculin, medic anesteziolog- Coma gr. IV – coma depășită sau ireversibilă: are
reanimatolog, activitate totală, abolirea respiraţiei, midriază fixă bi-
Centrul de Anestezie și Terapie Intensivă, laterală, atonie, areflexie; menţinerea vieţii prin mij-
Institutul de Neurologie și Neurochirurgie loace artificiale.
Au fost propuse diverse scale de evaluare; noi le
vom revizui punctele slabe și punctele forte ale celor
Introducere. Comele sunt stări patologice cri- mai populare scale de notare pentru comă. Puţine
tice, caracterizate prin abolirea totală a conștiinţei, dintre scălile disponibile au câștigat aprobare și po-
asociate cu alterări ale funcţiilor vegetative, tulburări pularitate largă. Cele mai întrebuinţate sunt „Glas-
biochimice și deficit neurologic de diferit grad. Aceas- gow Coma Scale” (GCS), care are utilitate și beneficii
tă patologie este cunoscută de mult timp, dar rămâne dovedite, și scara FOUR („Full Outline of Unrespon-
o problemă puţin studiată. Termenul provine de la cu- siveness”), ce oferă o înlocuire atractivă a GCS.
vântul grecesc “Koma”, ce defineste somnul profund; Scorul Glasgow este utilizat pe scară largă și e cel
eventualitatea clinică are unele elemente comune, dar mai studiat astăzi. A fost descris pentru prima dată de
și particularităţi neurofiziologice diferite. Teasdale și Jennett în anul 1974 și revizuit în 1976, cu
Examenul clinic al pacienţilor comatoși trebuie adăugarea unui punct (6), răspuns la subscala pentru
să înceapă cu evaluarea funcţiilor vitale urmată de retragerea de la “stimulul dureros”. GCS a fost iniţial
examinarea aparatelor și sistemelor. Evaluarea clinică destinat să evalueze nivelul de conștiinţă, după leziuni
va urmări trei obiective: obţinerea unor date corecte cerebrale traumatice, în centrele neurochirurgicale
de anamneză, efectuarea unui examen neurologic și Unitatea de Terapie Intensivă, în scopul de a facilita
efectuarea examenului clinic general. comunicarea în rândul personalului privind starea
Datele din anamneză este esenţială, deoarece pacientului. De atunci a devenit standardul de aur, cu
ele pot fi utile în precizarea diagnosticului etiologic. care sunt comparate alte scări, fiind utilizat pe scară
Modul de debut al comei: debut brusc (comă hipo- largă de personalul din departamentele de urgenţă,
glicemică, vasculară, etilico-traumatică, traumatică, medical și chirurgical, din unităţile de terapie inten-
postcritică, toxică) sau debut lent (come metabolice, sivă, precum și de către furnizorii de servicii prespi-
meningită, encefalită, abces cerebral, tumoră cerebra- talicești.
lă). Simptome premergătoare instalării comei: cefalee,
vertij, vărsături, tulburări de vedere sau de vorbire, Propunem diverse scale de apreciere a gradului de severi-
convulsii sau deficite motorii (come neurologice, to- tate a comei:
xice sau metabolice). Glasgow Coma Scale:
Antecedentele patologice personale ale pacien- Răspuns ocular deschidere spontană -4
tului: prezenţa bolilor renale (comă uremică), boli deschidere la comandă -3
hepatice (comă hepatică sau hipoglicemică), boli pul- verbală
monare cornice (coma hipercapnică), hipertensiune deschidere la durere -2
arterială (accident cerebral hemoragic, hemoragie absent -1
subarahnoideană), fibrilaţie atrială (accident cerebral
Răspuns verbal orientat -5
ischemic) etc.
Examenul neurologic constă în estimarea nive- confuz -4
lului stării de conștiinţă și în detectarea principalelor cuvinte neadecvate -3
tulburări neurologice. sunete neinteligibile -2
Standardizarea profunzimii comei după (Molla- absent -1
ret și Goulon): Răspuns motor la comandă -6
Coma gr. I – coma ușoară sau vigilă, cu reacţie localizarea durerii -5
verbală sau motorie la stimuli verbali sau nociceptivi, retragere la durere -4
tonus muscular normal, reflexe prezente în absenţa
răspuns în flexie la du- -3
tulburărilor vegetative.
rere
Coma gr. II – coma propriu-zisă: absenţa reacţii-
lor la stimuli verbali, reacţie motorie la stimuli noci- răspuns la extenzie la -2
ceptivi, hipotonie sau hipertonie musculară, diminu- durere
area reflexelor, conservarea funcţiilor vegetative. absent -1
Ştiinţe Medicale 235

Reaction Level Scale: absentă -0

1 – la alertă răspunde fără întârziere Reacţia la sti- se întoarce spre stimul -3
2 – somnolent-confuz, receptiv la stimuli puter- muli acustici mai bine decât mișcările de ex- -2
nici tensie
3 – foarte somnolent și confuz receptiv la stimul miscări de extensie -1
algici absente -0
4 – inconștient localizează, dar nu îndepărtează Reacţia la du- mișcări defensive -3
durerea rere
5 – inconștient face mișcare de retragere asupra mai bine decât mișcările de ex- -2
mișcării stimulate algice tensie
6 – inconștient face mișcări de flexie stereotipice miscări de extensie -1
în timpul stimulului algic absente -0
7 – inconștient face mișcări de extensie stereoti- Poziţia corpu- normală -3
pice în timpul stimulului algic lui
8 – inconștient nu răspunde la stimuli algici. mai bine decât mișcările de ex- -2
tensie
FOUR Scale: miscări de extensie -1
R ă s p u n s u l deschide ochii, mișcă pleoapele, -4 absente -0
ocular urmărește cu ochii la comandă Mărimea pu- normale -3
ochii sunt deschiși, dar nu urmă- -3 pileleor
rește înguste -2
ochii sunt închiși, îi deschide la -2 dilatate -1
voce tare extrem de dilatate -0
ochii sunt închiși, îi deschide la du- -1 Răspunsul pu- suficient -3
rere pilelor la lu- redus -2
ochii rămân închiși la stimulii al- -0 mină
gici minim -1
Răspuns mo- strânge pumnul la comandă -4 absent -0
tor strânge pumnul fără comandă -3 Poziţia și miș- globii oculari fixaţi -3
face mișcări de flexie la durere -2 cările globilor balansarea globilor oculari -2
face mișcări de extensie la durere -1 oculari
nu răspunde la durere, are mioclo- -0 divergenţa globilor oculari -1
nii generalizate divergenţă stabilă a globilor ocu- -0
R e f l e x e l e este prezent reflexul pupilar și cor- -4 lari
tr un chiu lui neal -3 Automatismul spontan -2
cerebral o pupila este dilatată și fixată oral
reflexul pupilar ori corneal este ab- -2 la stimuli algici -1
sent absent -0
reflexele pupilar și corneal absente -1
reflexul pupilar, corneal și de tuse -0 Rezultate și discuţii. În secţiile de internare
absente din spitalele din ţară până la 5% din pacienţi au de-
Respiraţia nu este intubat, respiră regulat -4 reglări de divers grad al conștiinţei, unele dintre ele
sunt premisele timpurii de evoluţie a perturbărilor de
nu este intubat, are respiraţie pato- -3
conștiinţă în stare de comă. Acest fapt cere o atenţie
logică Cheine–Stokes
deosebită din partea medicilor de gardă în solicitarea
nu este intubat, respiraţie neregu- -2
lată
consultului neurologic, pentru stabilirea deficitului
respiră mai sus de rata de ventila- -1
psihoneurologic și localizarea cauzei declanșatoare la
tor această categorie de bolnavi. Stările de comă sunt în-
0 – respiră la rata de ventilator sau -0 soţite de multiple dereglări homeostazice (vegetative,
apnee disfuncţii insuficienţe multiple de organe și sisteme),
Innsbruck Coma Scale argument major pentru plasarea bolnavilor în unită-
D e s c hi d e re a spontan -3 ţile de terapie intensivă, cu iniţierea unui monitoring
ochilor complex și a terapiei intensive polimodale, atât spe-
la stimuli acustici -2 cifice cât și nespecifice. Scalele propuse au o utilitate
la stimuli dureroși -1 majoră în aprecierea evoluţiei și prognosticului paci-
entului grav cu tulburări de conștiinţă. Scara FOUR
236 Buletinul AŞM

Compararea scalelor de evaluare a comelor după beneficii și dezavantaje

Scale Beneficii Limitări, dezavantaje
GCS Utilizarea răspândită, ușor înţeleasă, Scor diferenţial incorect dacă sunt probe moto-
de evaluare rapidă, utilitatea dovedită în prespital și în rii; imposibil de evaluat corect pacientul intubat,
secţiile de internare. Validarea și încorporarea în scoruri afazic, pacienţii cu ochii râniţi sau umflaţi; nu
predictive, adică APACHE, TRISS ne dă posibilitate să evaluăm trunchiul cerebral.
RLS 85 Rapidă, evaluare pe etape, fără subscoruri separate Experienţă limitată sau utilizarea în afară de
Poate evalua cu exactitate pacientul intubat / afazic / ap- Scandinavia.
fonic. Valorile numerice nu neapărat separate prin pași
În măsură să evalueze pacienţii cu ochii umflaţi / răniţi. de valoare egală.
Imposibilitatea de a identifica cu exactitate lock-
ed-in sindrom.
ICS Evaluare rapidă și simplă, Aproape nici un folos în afară de Spitalul Uni-
predictor specific de mortalitate. versitar, Innsbruck; automatismele orale sunt
disproporţionat de nesigure ca un subscore pen-
tru valoarea predictivă.
FOUR Evaluare rapidă, observarea directă a funcţiei trunchiului Utilizarea limitată în afara sistemului din Mayo
Score cerebral, prezent răspunsul motor al ochilor. Gesturi pen- Clinic, dar câștigă mai multă acceptare interna-
tru a permite testarea de reacţie la intubaţi / afatici / ap- ţională.
fonici. Ușor de învăţat și aplicat, abilitatea de a identifica
pacienţii cu ‘’locket-in sindrom’’
Consecvenţă, fiabilitate.

este la moment cea mai indicată, are o înaltă utilitate
și beneficii dovedite comparativ cu de alte scale, pre-
zentând o informaţie mult mai amplă despre evoluţia
stării pacientului.
Concluzii. Numeroase scale de notare au fost
propuse și validate pentru a evalua coma rapid, pen-
tru evaluarea de triaj, gravitatea bolii și prognoza de
morbiditate și mortalitate. Am evidenţiat caracteris-
ticile lor de bază, luate ca fundament pentru această
revizuire, cu recomandarea pentru utilizare.
no E.M., McClelland R.L.; Validation of a new coma scale:
The FOUR score. Annals of Neurology, 2005; 58:585–593.
Rezumat
Clinicienii actualmente au nevoie de un sistem de
scoring al comei pentru a evalua un pacient în comă, și a
determina gradul de severitate a leziunii cerebrale, a-l mo-
nitoriza în timp și a determina cel mai bun tratament în
procesul unei come. Scorurile ajută, de asemenea, de a de-
termina dacă un pacient este susceptibil de a trăi și dacă da,
cum ar putea fi înlăturat handicapul pacientului.

Bibliografie
1. Fischer C., Luaut J., Adeleine P., Morlet D. Predictive
value of sensory and cognitive evoked potentials for awake-
ning from coma. Neurology, 2004; 63:669-673.
2. Bologa Cristina. Abordarea în urgenţă a stărilor co-
matoase, 2003.
3. Posner J.B., Saper C.B., Schiff N.D., Plum F. Plum
and Posner’s Diagnosis of Stupor, 4th ed ., New York, Oxgord
University Press, 2007.
4. Giacino J., Kalmar K., Whyte J. The JFK Coma Re-
covery Scale-Revised: Measurement characteristics and dia-
gnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabili-
tation, 2004; 85:2020–2029.
5. Schnakers C., Giacino J., Kalmar K., Piret S., Lopez
E., Boly M., Malone R., Laureys S. Does the FOUR correctly
diagnose the vegetative and minimally conscious states? An-
nals of Neurology, 2006; 17:744–745.
6. Wijdicks E.F., Bamlet W.R., Maramattom B.V., Man-
Summary
At present, for clinicians is necessary the use of co-
ma-scoring systems in order to determine a patient in a
coma, to asses the degree of severity of cerebral injury, to
monitory the patient in ongoing and to determine the best
treatment in coma state. Scores are also helpful for doctors
in order to determine if the patient is liable to live, and if so,
how the patient’s disability could be recovered.
Резюме
Врачам в настоящее время необходимо использо-
вать скоринго-системy для оценки пациентов в коме,
чтобы определить степень тяжести поражения головно-
го мозга, мониторизировать пациента в процессе про-
грессирования заболевания и определить лучшее лече-
ние во время комы. Результаты помогают врачам также
определить является ли жизнецпособным пациент, и
если да, то как избежать инвалидность пациента.