CURS 10 – TERAPIE

OCUPATIONALA\ORTEZARE-
PROTEZARE
Terapie ocupationala.
Verificarea instalarii copilului – instalarea trebuie sa confere confort si securitate. In acest
context, mobilierul trebuie selectionat, sa fie adecvat sau sa se realizeze adaptarile necesare
pentru a se face exercitiul corespunzator. Poate este nevoie de sprijin pentru cap, sprijin
pentru picioare, trebuie sa stabilizeze organismul copilului si trebuie ca obiectele de mobilier
sa beneficieze de o intaltime reglabila, deci sa se poata regla inaltimea scaunului si a mesei.
Instalatia este buna in conditiile in care confera posibilitati optime de derulare a programului.
Terapeutul trebuie sa verifice si instalatiile pe parcursul diferitelor activitati cotidiene, deci
mdul in care copilul este instalat pentru derularea celorlalte activitati ale zilei (joaca, masa,
imbracat\dezbracat, instalarea in familie si cand este cazul, la scoala).
In cadrul programului de TO (terapie ocupationala) la copii, ne concentram in
prinicipal pe activitatile cotidiene (mancat, imbracat, igiena personala). In derularea acestor
activitati se presupune participarea copilului si a familiei alaturi de terapeut. Copilul trebuie
sa accepte activitatile pentru ca orice fel de activitate presupune un anumit efort si
perseverenta. In acest context, copilul trebuie sa se implice in activitate, trebuie sa participle
constient la derularea activitatii, astfel incat activitatea respectiva sa devina pentru copil o
obisnuinta.
Familia trebuie sa incurajeze copilul si sa-si reserve timp sa-l ajute, in orice caz
copilul nu trebuie invatat ca altcineva sa execute o anumita parte din activitate in locul lui.
Deci, familia trebuie sa se implice sa-l sustina, sa-l ajute, sa-l indrume, dar nu sa execute in
locul lui. Terapeutul trebuie sa-si valorifice cunostintele, in primul rand in ceea ce priveste
nivelul de dezvoltare psiho-motorie a copilului si sa ajunga sa poata sa diferentieze in functie
de varsta copilului o dezvoltare normala sau o dezvoltare anormala si sa poata sa evalueze
nivelul dizabilitatii. Terapeutul trebuie sa poata sa realizeze un studiu kinetic al fiecarei
activitati, astfel incat sa poata sa aleaga acele activitati in functie de posibilitatile reale, deci
prin studiul kinetic al activitatii sa poata sa selecteze activitatile in functie de posibilitatile
reale ale copilului, astfel:
- Pe baza acestor elemente trebuie sa se contureze programul de reeducare si in acelasi
timp este nevoie sa se realizeze un plan al progresivitatii adaptate, programul trebuie
sa beneficieze de elemente de progresivitate pe masura ce copilul evolueaza. Mai mult
decat atat, in functie de nivelul functional real al copilului, terapeutul trebuie sa
selecteze ajutoarele tehnice adaptate care sa sustina activitatile selectate si organizate
in cadrul programului de TO.

Din acest context, cele mai importante activitati, raman: mesele, imbracatul\dezbracatul,
igiena personala a copilui. Momentul meselor sunt foarte importante pentru dezvoltarea
copilului, atat a celui cu o dezvoltare psiho-motorie normala dar si a celui cu dizabilitati.
Obtinerea independentei vis a vis de alimentatie, chiar si la copilul sanatos presupune o
evolutie de ani, deci nu este un proces care sa se poata contura in scurt timp. In cazul copiilor
cu diverse dizabilitati aceste intervale pot sa fie prelungite. La copilul cu dizabilitati trebuie
avut in vedere in primul rand bilantul posibilitatilor psiho-motorii de etapa care pot sau nu sa
sustina desfasurarea meselor intr-un anumit mod. Acest bilant al posibilitatilor psiho-motorii
reale este esential pentru a adapta nivelul de effort pe care il solicitam copilului. Trebuie avut
in vedere faptul ca este extrem de daunator sa se solicite copilului eforturi mai mari decat este
posibil sa realizeze pentru ca exista riscul de a descuraja copilul si in acest conditii,
dezvantajele progresiei functionale sunt majore. Deci primul element este acela de: alegerea
corespunzatoare a activitatilor in functie de posibilitatea copilului.

In al doilea rand, vorbim despre: alegerea ajutoarelor tehnice care sa sustina facilitaera
invatarii divereselor activitati legate de masa.
1. Manerele diverselor ustensile in timpul meselor (tacamuri, vesela etc), manerele sa fie
mai groase si uneori curbe pentru a facilita prize. Farfuria pe care copilul cu
dizabilitati mananca trebuie sa aiba o margine care sa impiedice alunecarea
alimentelor in afara farfuriei. Deci aceasta margine are scopul de a impiedica
alimentele sa nu poata fi controlate. Farfuria trebuie sa stea pe un suport aderent,
antiderapant care se impiedice alunecarea farfuriei.

Copiii cu dizabilitati ar trebui sa manance in grup. Aparatele, suportul tehnic necesar

trebuie sa fie cat mai simplu si singurul scop pentru utilizarea tuturor acestor ajutoare tehnice
este acela ca, copilul trebuie sa se concentreze pe alimentatia si scopul e ca, copilul sa
manance singur. Atat terapeutul cat si familia trebuie sa realizeze atunci cand este cazul
imposibilitatea unei independente totale\complete sis a realizeze limitele acestei dependente
in ceea ce priveste alimentatia.

IMBRACATUL\DEZBRACATUL – este un alt aspect care exprima nivelul de dezvoltare

psiho-motorie. In functie de evaluarea functionala normala se porneste de la alegerea pieselor
de imbracaminte. Familia trebuie sa fie sfatuita asupra modului in care trebuie sa aleaga
obiectele de imbracaminte. In primul rand ca materialele din care sunt confectionate aceste
obiecte de imracaminte nu trebuie sa fie alunecoase si trebuie sa fie usor de manevra chiar in
conditiile unor deficiente functionale. Se acorda o atentie deosebita mijloacelor de inchidere
care trebuie sa fie adecvate. Trebuie sa se evite imbracaminte sau incaltaminte care sa aiba
prea multi nasturi, siret. Inchiderea prin arici sau prin banda adeziva a aparut initial la piesele
de incaltaminte. Tot ca forma de inchidere se folosesc capsele pe care copilul reuseste sa le
utilizeze singur.
In primul rand, la copiii cu deficiente de dezvoltare psiho-motorie, o problema o
constituie orientarea temporo-spatiala a copilului. In ceea ce priveste toaleta si igiena
personala. Este un lucrul stiut ca in dezvltarea psiho-motorie a copilui, problemele
sfincterelor este un profces care se obtine intr-un interval mai scurt sau lung. Poate sa apara
uneori tardiv. Un alt element pe care copilul cu\fara dizabilitati trebuie sa-l realizeze este
luarea la cunostinta a schemei corporale. Trebuie sa intelegea, sa constientizeze schema
corporala proprie. Copilul trebuie antrenat sa utilizeze mijloacele sanitare si de mentinere a
igienei personale in conditiile in care aceste mijloace trebuie adaptate dizabilitatii pe care o
are copilui si mai mult atat atunci cand este cazul trebuie gasit ajutoare tehnice.

PROGRAMUL DE TERAPIE OCUPATIONALA PENTRU MANA POST-TRUMATICA.

In organizarea programului de TO se pleaca de la relatia intre cele 3 elemente
fundamentale: individul-activitatea aleasa-scopul. Ca schema terapeutica generala: programul
de TO trebuie sa urmareasca:
 - Prevenirea limitarii mobilitatii – intr-un caz post traumatic poate fi determinate de
contracturi, edeme sau de alte sechele functionale. Principale masuri: posturare,
mobilizare.
- Crestere a miscarii pasive – cresterea amplitudinii de miscare pasiva in conditiile in
care ca si in cazul primului obiectiv, sechelele unui traumatism pot sa genereze
limitarea domeniului miscarii pasive. Pentru functionalitatea pumnului, mainii acest
aspect este extrem de daunator. Pentru a crestere domeniul miscarii pasive: intinde
pasive, active.
- Cresterea fortei musculare – cresterea de forta musculara analitica. Tonifierea acestor
muschi se va realiza prin activitate izometrica, izotonica, exercitiu activ asistat pe
ceea ce noi numim orteze dinamice.
- Cresterea rezistentei la diverse tipuri de efort - .este importanta durata crescuta la
efortul mediu.

SELECTAREA ACTIVITATII - caracteristici:

1. Trebuie sa asigure cresterea domeniului activ de miscare
2. Cresterea domeniului pasiv de miscare
3. Cresterea fortei
4. Cresterea rezistentei
5. Cresterea coordonarii controlului si abilitatii gestuale (dexteritatea subiectului)
6. Cresterea sau scaderea tonusului pe anumite grupe musculare
7. Cresterea mobilitatii
8. Stabilirea miscarii

FACTORII COGNITIVI presupun:

- Numarul secventelor pe care le implica activitatea
- Complexitatea secventelor
- Organizarea secventelor
- Nivelul global de concentrare si de memorie solicitate de activitatea respectiva

ANALIZA BIOMECANICA
- Trebuie sa realizam stabilirea clasamentului exact a uneltelor etc utilizate pe parcursul
realizarii activitatii selectate.
- Capacitatea de repetare a fiecarei miscari: repetare unilaterale, bilaterale, reciproca.
- Tipul de contractie pentru fiecare miscare
- Grupul muschilor implicate si forta lor minima pentru fiecare tip de miscare si pentru
fiecare faza a actiunii, in asa fel incat sa putem evalua lucrul mecanic pe care il
presupune fiecare faza a activitatii si activitatea evaluata total si rezistenta pe care
subiectul trebuie sa o invinga in fiecare etapa

ANALIZA DEZVOLTARII NEUROLOGICE A SUBIECTULUI

- De reflexele favorabile pe care actiunea le poate declansa
- Posibilitatea de restabilire a echilibrului la nivelul zonei segmentului sau membrului
afectat ca si nivelul de mobilitate articulara pe care activitatea normala il presupune
- Tipul de seznatie produs de activitate.

TIPURILE DE SENZATII:
- Senzatie tactile
- Senzatie termica
- Uneori senzatie de echilibru
 - Stimulare proprioceptiva sau stimulari senzoriale, vizuale, auditive, olfactive,
gustative.

ADAPTAREA ACTIVITATII:
- Aceasta faza urmareste scopul terapeutic: de crestere a fortei, a unghiului de miscare,
a rezistentei etc.
- Adaptarea urmareste sa elimine miscarile suplimentare, parazite sau posturile
inadecvate care consuma energia subiectului si care nu sunt neaparat, focusate
concentrate pe scopul urmarit.
- Adaptarea presupune posturarea adecvata a activitatii evident in raport cu
posibilitatile reale ale subiectului.
- Adaptarea trebuie sa elimine orice fel de pericol pe care derularea activitatii l-ar
putea reprezenta fata de dizabilitatea subiectului.
- Fara solicitare in termenii miscarii
- Adaptare inseamna orientarea catre anumite raspunsuri.

Pozitionarea planului de lucru si a subiectului se refera la inclinare, ridicare, coborare,

amplasare.
Adaugarea de greutati atunci cand aceste greutati antreneaza forta sau antreneaza
cocontractia. Poate sa serveasca amplitudinea miscarii pasive. Adaugarea de benzi elastice.
Schimbarea materialelor – presupune unor material in functie de stimularea cutanata.
Schimbarea formelor obiectelor – serveste posibilitatilor reale de functionare in conditiile
sechelelor post-trumatice. Aceasta miscare a dimensiulor si formelor actioneaza in sensul
ailitatii gestuale. Activitati care se realizau bilateral trebuiesc invatate sa se realizeze
unilateral prin adaptari. Aceste unilateralizari ale activitarilor, adaptarilor functioneaza in
scopuri terapeutice.
Ex: pacientul hemiplegic este invatat sa se imbrace cu o singura mana.

TO IN CAZUL MAINII POST-TRAUMATICE – functia mainii trebuie gandita in 3 planuri:

1. Putinta de a face – mana periferica
2. Stiinta de a face – mana centrala
3. Vointa de a face – psihic.

TO reprezinta o metoda de reeducare completa. In primul rand este vorba de o reeducare

organica (antrenarea musculaturii, a articulatiilor, a sensibilitatii, mentinerea troficitatii). In al
doilea rand este vorba de o reeducare psiho-motorie, deci subiectul isi organizeaza programul
in cadrul schemei corporale. Reeducare psihologica: dorinta si nu in ultimul rand in
increderea. Pentru a incepe un program de terapie ocupationala, trebuie sa incepem cu
bilantul: bilantul complet al dizabilitatilor: bilentul starii cutanate, bilant neurologic, bilantul
functional general, bilant functional adaptat vietii functionale cu elementele lui (curs 1),
bilantul profesional si cel al posibilitatilor de adaptare. Pentru a particulariza, incepem cu
afectare pumnului:
- Pumnul normal trebuie sa fie: stabil, rezistent la prehensiunea de forta, sa permita
amplitudini maximale pentru prehensiunile usoare.
- Afectarea functionala a pumnului: afectarea stabilitatii, afectarea prono-supinatiei,
fie diverse combinatii intre cele 2.

Evaluarea caracteristicilor de lucru ale pumnului trebuie sa tina cont de cativa indici
functionali extrem de importanti:
 1. Amplitudinile de miscare – exista mai multe cotatii functionale dupa care se poate
evalua deficitul functional al pumnului (barem cotatie: nivel 1: pozitia de functiune,
nivel 2: pozitie de functiune + 10-20 grade flexie\extensie\inclinatie, nivel. 3: pozitia
de functiune +prono-supinatie , nivel 4 –nivele maximale in toate planurile).
2. Modalitatile de prehensiune – transversal, oblic sau bimanual, monomanual.
3. Exigentele prehensiunii:
 Greutatea

SCHEMA! Nivelele de aptitudine ale pumnului patologic

NIVEL Amplitudine Troficitate, Forta in Control
(grade) dureri, prehensiune radiologic
contracturi (kg)
0 0 +++ 0 Consolidare
indoielnica
I Extensie 10, ++ < sau = 5 Consolidare
flexie 20,
pronosupinatie
aproape de
pozitia de
functiune
II Extensie 20, 0 sau + 10 kg Consolidat
flexie 40,
pronosupinatie
pozitia de
functiune +20 in
fiecare sens
III +30 in toate 0 Peste 10 kg Consolidat.
amplitudinile

OB TO IN AFECTIUNILE TRUMATICE ALE PUMNULUI – durerea, musculatura

periarticulara, forta de prehensiune , intensificarea miscarilor.

Caracteristici generale ale activitatii propuse in traumatismele pumnului (mana

dominanta)

Nivel Situatii de obiective Conditii de Activitati tipice

evitat exercitiu
0 Dureri, edeme, Dominanta Atela de Olarit, lucrari
miscari luxante derivativa; stabilizare fine (metal),
(amplitudini) prehensiuni imprimerie
usoare variate sabloane.
I Dureri, edeme, Stabilizarea Atela de Tesut, tamplarie
miscari luxante pumnului, stabilizare(nu pt simpla si metal-
sinergie intre activitatile ajustaj
flexia degetelor curente
si extensia nedureroase).
pumnului.
Prehensiuni
medii cu
 dominant statica
II 1 Miscarile Amplitudine Tranzitie fara Olarit, metal
luxante fara rezistenta, atela
prehensiuni cu
dominant statica
2 Prehensiuni Tranzitie cu Tamplarie, tesut
solicitante atela
III Forta, Fara atela Tamplarie,
amplitudine, metal
coordonare,
rezistenta

Traumatismele tendoanelor flexorilor degetelor.

Flexia degetelor este functia flexorilor necesara prehensiunii. Bilantul patologic in
cazul lezarii tendoanelor flexorilor degetelor curpinde urmatoarele elemente:
- Contracturi
- Dureri
- Tulburari de coordonare
- Limitarea mobilitatii
- Scaderea fortei de prehensiune

Nivel de I II III
gravitate\recuperare
Situatii de evitat Activitati complexe, NU prehensiuni de Echilibru muscular
necesitand forta, forta fara ortezarea precar, forta de
rezistenta, precizie, pumnului, risc de prehensiune peste 4-
activitati care agravare sau flexum 5 kg, pensa pulpo-
declanseaza dureri, palmara sub I cm.
contracture evitarea oboselii.
Toate aceste
determina
contractura
Obiective Scaderea anxietatii. Prehensiuni cu Exigent sporite in
Obtinerea de dominant static. prehensiunea static.
prehensiuni simple. Activitati solicitante Automatismul
Coordonare mai buna de nivel mediu. prehensiunii
dinamice.
Prehensiuni
diversificate.
Conditii de exercitiu Fara sau usor contrat Atela de pumn
mulata, prize pulpara
pe un volan
Activitati tipice Desen, tesut, Desen, tesut, Tamplarie, folosirea
imprimerie, olarit imprimerie, olarit, surubelnitei.
tamplarie

Paraliziile traumatice ale nervilor periferici la nivelul mainii – asigura functionalitatea

ultimelor 2 degete, apar tulburari motorii\senzitive. Apare grifa cubitala. Afectarea nervului
senzitiv si motor, sectiuni associate ale tendoanelor flexorilor.
Obiective programului de TO se refera la cele 2 faze de recuperare: faza de intretinere –
urmarim mentinerea motricitatii, prevenirea deformarilor. In faza de recuperare propriu-zisa
se urmaresc activitati care sa antreneze forta si supletea articulara. Pentru adaptarea
pumnului, activitatile eficiente ar fi: tesut, tamplarie, se indica de asemenea activitati
poligestuale simple repetitive care urmaresc sa antreneze prehensiunile alternative. Se insista
la inceput pe activitati cu dominanta statica, ulterior pe cele cu dominanta statica. Se
urmareste antrenarea sensibilitatii discriminative. Afectarea este predominant, dpdv
functional la primele degete la nivelul carora se inregistreaza tulburari motorii\senzitive. Cel
mai intens si specific afectate sunt functiile policelui si anume abductia si opozitia policelui.
Pentru faza de refacere cand functionalitatea e imposibila se limiteaza la pozitionarea mainii
pe asa numita prastie-elastica care mentine mana intr-o pozitie functionala. In faza de
recuperare incepem cu prehensiuni cu toata mana dupa care se antreneaza pensa police-
index si in continuare se antreneaza toate pensele care presuun participarea policelui. Se poate
ajunge la necesitatea lateralizarii. Deserveste pumnul si mana. Caracteristica fundamentala
pentru domeniul motor al nervului radial este extensia. Intai obtinerea pozitiei de lucru care
presupune o semi flexie dorsala.

ALGONEURO-DISTROFIE – TO in distrofia simpatico reflexa regionala. Se numeste asa

deoarece fenomenul este mai extins decat zona traumatizata in mod direct. Reactie care apare
in general cu predispozitie psiho-senzitiva de obicei la persoane mai labila (persoane care
suporta mai greu durerile). Se produce o reactie rapida concretizata dintr-o vasoconstrictie a
zonei.
Programul de TO urmareste urmatoarele obiective:
- Obtinerea increderii care presupune
- Subiectul trebuie sa fie determinat sa inceapa mobilizarea la nivelul mainii si a
pumnului.
- Vor antrena troficitatea muscular.
- Normalizare comenzilor corticale, adica normalizarea analizarii si integrarii stimulilor
periferici atat proprioceptivi cat si exteroceptivi.
- Recuperarea fortei si aptitudinii de miscare.

CARACTERISTICILE ACTIVITATII – trebuie sa aiba un rasunet psihilogic, ar trebui sa

alegem activitati bimanuale, activitati poligestuale simple, scurte, nesolicitante. Dupa care,
atunci cand functionalitatea incepe sa fie recastigata sunt recomandate activitati cu forta,
rezistenta si precidizie de crestere progesiva.
- Subiectul trebuie sa se auto-serveasca. Folosind daca este cazul mijloace tehnice
ajutatoare si adaptand aceste activitati. Treptat, putem include in programele de TO,
activitati cu exigente superioare, deci cu intensitatea efortului, cu amplitudini si tipuri
de prehensiune din ce in ce mai complexe si mai diverse.

Amputatiile patiale ale mainii: dpdv patologic, amputatiile mainii sunt de mai multe
feluri:
- Amputatiile mainii “de relatie” – police, index, medius.
- Amputatiile celor 3 degete intermediare
- Amputatiile mainii de forta – degetele 3,4,5.
- Mana metacarpiana – amputatia se produce la nivelul articulatiilor metacarpo-
falangiene.
La modul general, TO isi propune sa actioneze asupra functiei monturilor si mai ales asupra
rasunetului psihic pe care il are amputatia.
 - Se incearca o activitate atent selectate si selective care sa puna in valoare conturile
restante. E nevoie de o atela mutala care sa asigure un contact complet pe zonele
restante ale mainii pentru a realize o stimulare cat mai completa care sa ajute sau sa
reprezinte o sursa de informare suficient de bogata care sa aduca elemente de sprijin
pentru recuperare. In conditiile in care, in aceasta faza in urma traumatismului,
policele este amputat, de cele mai multe ori ne punem problema lateralizarii. Pierde
policelui duce la un dezechilibru major al mainii si datorita acestui fapt asta poate sa
devina o optiune.
- Functionarea bonturilor.
- Reeducarea dupa interventie – se realizeaza pe baza prehensiunilor globale, ulterior se
formeaza prehensiuni simple variate, se antreneaza pensele de relatie (degetele 1,2,3),
se antreneaza prehensiunile cu toata mana. In acest sens, mana operata dupa
interventie poate fi folosita in tesut, imprimerie, in timp, in conditiile castigarii unor
pense si tipuri de prehensiuni mai precise si mai elaborate se pot introduce activitati
precum: scris, desen, pirogravura, decupaj, activitatile menajere.

PRINCIPALELE ACTIVITATI FOLOSITE IN TERAPIA OCUPATIONALA PENTRU

MANA POST-TRAUMATICA
Tehnicile artizanale – maxim de solutii pentru pacintii post-trumatici: impletit, tricotat
etc.
- Tamplaria – avantaje: acest domniu cuprinde o gama larga de lucrari, usor de apreciat
si de dozat. Incepand de la tipurile de instrumente folosite si terminand cu materialele
utilizate. Adaptarea uneltelor se poate realiza relativ usor. Sunt aplicabile practic in
orice stadiu de tratament. Controlul rezultatelor este complet si permite o bilantare din
toate punctele de vedere a subiectului. Evident ca, ca orientare convine mai ales
sexului masculin.
- Tesutul – avantaje similar cu cele de la tamplarie. Convine mai ales femeilor si ca si
caracteristica suporta extrem de multe adaptari.
- Olarit – includem activitati de modelaj care este o activitate destul de usor de folosit
in programele de terapie si care implica mai putina grija, o gestualitate mai putin
elaborata din partea subiectului, dar la extrema cealalta se afla olaritul propriu zis care
este o activitate mai delicate care include uneori si activitatile de fasonare si de
decorare a obiectelor, aceste din urma fiind activitati care presupun o abilitate
superioara.
- Lucrul in metal – sunt mai putin exigente.
- Impletitul – abilitatile sunt relativ simple, nu implica eforturi mari, sunt atractive. Nu
implica utilaj.
- Imprimeria – activitate in care operatiunile pot fi de la simple la complexe si se poate
realiza cu oricare dintre maini.
- Ateliere menajere – reproduc conditii. Servirea mesei si celelalte activitati de menaj
(spalat, calcat, curatenie), activitatile conexe vietii de familie (croitorie – atunci cand
este posibil). Acestea trebuie sa antreneze aptitudinile subiectului pentru viata de
familie si trebuie sa reprezinte mediul in care terapeutul trebuie sa identifice
adaptrarile necesare desfasurarii diferitelor activitati menajere, sa le personalizeze fata
de personalitatea pacientului, adaptarile si ajutoarele tehnice necesare pentru
perfomarea activitatilor respective pentru ca o data identificate adaptarile ele trebuiesc
implementate la domiciliul pacientului. Identificare obstacolelor si a limitelor, trebuie
sa rezulte adaptare obiectivelor si a mijloacelor, programul de TO pentru etapa care
urmeaza.