REGLAREA ACTIVITĂTII CARDIACE

Introducere

Reglarea activitatii cardiace cuprinde totalitatea mecanismelor prin care inima isi adapteaza
continuu debitul cardiac in functie de nevoile tesuturilor in activitate. Debitul cardiac (DC) este
controlat de centrul cardiovascular din trunchiul cerebral si este produsul intre frecventa cardiaca
si volumul bataie. Mecanismele de reglare ale debitului cardiac pot actiona prin oricare din cei
doi factori sau chiar prin cei doi factori luati impreuna.

DC reglat de factori extrinseci sau intrinseci în funcție de necesitățile metabolice ale

țesuturilor, de nevoia de O2. Debitul cardiac variază la adultul tânăr: 5 litri/min în repaus, 25 -
30 litrii/min in efort fizic si 35 litrii/min la atletii antrenati. Variatiile atat de mari ale debitului
cardiac se explica prin faptul ca există o rezervă cardiacă mare: volumul sistolic (în repaus 70
ml, dar poate ajunge la maxim 105-110 ml) si frecventa cardiacă (în repaus 70 c/min poate
ajunge la 160 c/min).

Factorii care influentează debitul cardiac

Debitul cardiac este adaptat la conditiile hemodinamice care îi sunt impuse de factori intrinseci
si extrinseci.

1. Reglarea intrinseca

Cuprinde mecanismele care actioneaza asupra inimii si cand este scoasa din organism sau in
cazul transplantului cardiac sau in caz de insuficienta cardiaca cand sunt foarte reduse depozitele
de noradrenalina la nivelul terminatiilor nervoase simpatice sau in cazul denervarii
farmacologice a inimii prin administrare de atropina si propranolol. Factorii intrinseci apartin
miocardului si reajustează functia cardiacă la conditii variate (autoreglare fără participarea
nervoasă sau umorală). După modul în care este implicata lungimea miocardică vorbim de o
autoreglare homeometrica si heterometrica.
a. Autoreglarea heterometrică

Autoreglarea heterometrică are la bază relatia stabilită între lungimea initială a fibrei
miocardice si forta de contractie a acesteia. Initial explicarea relatiei tensiune-lungime la

1
nivelul fibrei musculare s-a bazat pe interactiunea intre filamentele de actina si miozina. La
lungimea sarcomerului cuprinsa intre 2 si 2,2 micrometri interactiunea filamentelor de actina si
miozina este optima, adica maxima. Daca lungimea sarmerului depaseste 2,2 micrometri se
largeste zona H si se reduce suprapunerea filamentelor subtiri si groase si scade forta de
contractie. Daca lungimea depaseste 3,6 micrometri nu exista practic deloc suprapunere. La
lungimi sub 1,8 micrometri forta de contractie scade deoarece filamentele subtiri se intalnesc si
se suprapun in centrul sarcomerului ceea ce impiedica formarea puntilor si legarea ionilor de
calciu de filamente. La aceasta explicatie s-au adaugat in timp si alte supozitii. De exemplu
variatiile sensibilitatii proteinelor contractile la actiunea Ca2+si cresterea tensiunii asupra
canalelor de calciu activate de intindere, cu intrarea de Ca2+din exterior si cresterea eliberarii de
Ca2+ indusa de Ca2+ din RE. Practic la lungimi ale sarcomerului peste 1,8 micrometri incep sa se
reduca spatiile laterale existente intre filamentele de actina si miozina cu formarea mai buna a
puntilor transversale. Aceasta duce la cresterea afinitatii troponinei pentru Ca2+ cu formarea in
plus de punti transversale. De asemena, pe masura alungirii muschiului creste tensionarea titinei
care fie modifica spatierea retelei fie modifica impachetarea moleculelor de miozina in interiorul
filamentelor groase.

Spre deosebire de muschiul scheletic miocardul realizeaza la 80% din lungimea

maximala doar 10-15% din forta maximala, modificarile ultreastructurale neputand explica in
mod adecvat portiunea asecendenta a interrelatiei lungime-tensiune. Elementele necontractile,
elastice din structura muschiului si anume titina actioneaza ca un arc si se opune intinderii in
timp ce in perioada de scurtare faciliteaza acest proces.

Extinderea acestei relatii la cordul intreg a fost realizata initial de Frank pe inima izolata
de broasca si apoi de Starling pe preparatul cord-plaman si demonstreaza raspunsul inimii la
cresterea intoarcerii venoase si la cresterea rezistentei arteriale. Reprezentarea grafica a acestor
relatii la nivelul cordului intreg nu foloseste lungimea fibrei miocardice si tensiunea dezvoltata
de aceasta ci echivalentii acestor termeni , respectiv presiunea telediastolica ventriculara ca
echivalent al intinderii initiale sau presarcina (cresterea afluxului venos) si volumul bataie ca
echivalent al tensiunii miocardice sau a fortei de contractie a miocardului numit si postsarcina
(cresterea presiunii din aorta). În cordul uman normal: volumul telediastolic = 130 ml; volumul
sistolic = 70 ml; volum telesistolic sau endsistolic = 50 - 70 ml; volum sistolic de rezervă = 30

2
ml; volum rezidual = 30 - 40 ml. În efortul fizic simpaticul elibereză noradrenalina care creste
forta de contractie a miocardului, creste volumul sistolic de la 70 ml la 120 ml si inima ejectează
mai mult sânge din volumul sistolic de rezervă. La cresterea reîntoarcerii venoase are loc
intinderea miocitelor si o crestere a fortei de contractie ventriculare iar inima elimină, dupa
câteva cicluri cardiace, surplusul de sânge printr-o crestere a debitului cardiac.

Se poate observa ca la cresterea presiunii telediastolice ventriculare inima raspunde prin

cresterea volumului bataie pana la atingerea unui varf dincolo de care volumul bataie incepe sa
scada. Aceasta relatie este desemnata ca fiind mecanismul Frank Starling de reglare a
activitatii inimii. Acesta este un mecanism important de adaptare deoarece permite inimii
normale sa isi creasca volumul bataie prin cresterea presiunii de umplere ventriculare.

In realitate mecanismul Frank Starling este ilustrat de o familie de curbe ce reprezinta

dependenta volumului bataie nu numai de presiunea telediastolica ventriculara ci si de
contractilitatea miocardului, o proprietate intrinseca a miocardului. Cresterea contractilitatii
deplaseaza curba performantei cardiace la stanga si in sus permitand miocardului realizarea unui
debit cardiac mai mare la aceleasi valori ale presiunii telediastolice ventriculare. Scaderea
contractilitatii determina deplasarea curbei performantei cardiace la dreapta si in jos. In aceste
situatii chiar cresteri minore ale presiunii de umplere ventriculare se vor situa pe partea
descendenta a curbei explicand ineficienta adaptativa a mecanismului heterometric.

Importanta practica a mecanismului Frank Starling este legata de de adaptarea

debitului cardiac in bradicardie cand prin prelungirea diastolei creste umplerea ventriculara
determinand cresterea volumului bataie si de corelarea debitului cardiac al celor doi
ventriculi. Cei doi ventriucli functioneaza ca un sistem de pompe asezate in serie intr-un circuit
inchis, debitele lor trebuie sa se mentina riguros egale. Cu toate acestea, semnficatia reala a
mecansimului Frank Starling in reglarea cardiaca este dificil de apreciat deoarece modelele
experimentale utilizate pentru studiu sunt cele cu inima scoasa din organism, eliminandu-se
influenta sacului pericardic si a presiunilor intratoracice asupra performantei cardiace.

3
 Legea Frank-Starling

Cresterea contractilitătii miocardice deplasează curba performantei cardiace spre stânga (de la A
la C) rezultând cresterea debitului cardiac, la aceleasi valori ale presiunii telediastolice

Autoreglarea homeometrică

Reprezinta acele mecanisme care intervin fara participarea lungimii fibrelor cardiace realizandu-
se prin: variatiile contractilitatii miocardice si variatiile frecventei cardiace.

a. Autoreglarea prin modificarea contractilitatii miocardice

4
Reprezinta un mecansim de reglare homeometrica cunoscut si sub numele de efect Anrep. În
experimentele facute de Frank-Starling pe preparatul cord-plaman s-a constatat că mecanismul
descris de acesta nu explică toate modificările adaptative observate. Astfel, la cresterea acută a
întoarcerii venoase creste initial presiunea telediastolică ventriculară si in consecinta creste
volumul bătaie. Mentinând insa cronic întoarcerea venoasă crescuta, volumul bătaie se mentine
in continuare crescut desi presiunea telediastolică revine la valoarea initială. Aceasta modificare
a performantei cardiace se explica prin modificarea contractilitătii. Au fost propuse mai multe
expliucatii ale efectului Anrep; a. eliberarea bruscă de catecolamine în miocard; b. refacerea
miocardului în urma ischemiei subendocardice la care a fost supus in timpul cresterii presiunii
intracavitare sau stimularea prin cresterea tensiunii peretelui a receptorilor miocardici de
intindere si cresterea consecutiva a Na+ citosolic si prin intermediul schimburilor Na+/Ca2+ a
Ca2+ citosolic. Cresterea Na+ citosolic se produce prin urmatoarea secventa de mecanisme:
intinderea determina eliberarea locala de ANG II (angiotensina II) care actioneaza pe R specfici
pentru ANG II AT1 si stimuleaza eliberarea de endotelina (ET) ce actioneaza pe receptorii
pentru endotelina de tip A, care la randul lor activeaza receptorii pentru mineralocorticoizi
(MRs) si induce transactivarea receptorului pentru factorul de crestere epidermal (EGF) pe o cale
in care sunt implicate metaloproteinaze matriciale (MMP) si SRO. Activarea R pentru EGF este
la randul sau un triger pentru activarea si deschiderea canalelor de K+ sensibile la ATP din
mitocondrie care vor favoriza deschiderea porului de tranzitie de la nivelul mitocondriei si
eliberarea de SRO (specii reactive de oxigen eliberate sub actiunea NADPH oxidazei). SRO vor
activa kinaze extracelulare (ERK) care vor fosforila schimbatorul H+-Na+, schimbator ce va
scoate H+ din celula si va introduce Na+, iar Na+ va favoriza prin schimbatorul Na+Ca2+
acumularea de Ca2+ in celula.

5
 Efectul Arnep apare prin întinderea cronică a miocitelor și are ca si consecinta acumularea de
Ca++ in celula

b. Autoregalrea prin modificarea frecventei cardiace sau efectul Bowditch

Reprezinta al doilea mecanism de autoreglare si este cunoscut sub numele de efect in

scara sau efect Bowditch. Pe ventriculul de broasca s-a observat ca la cresterea frecventei de
stimulare contractiile devin din ce in ce mai puternice. Un fenomen similar la om este cel al
potentarii postextrasistolice in care dupa o depolarizare prematura bataia care urmeaza pauzei
extrasistolice are o forta de contractie mai mare. Acest lucru a fost atribuit initial mecanismului
Frank Starling si s-a presupus ca s-ar datora umplerii diastolice mai mari care urmeaza pauzei
postextrasistolice. S-a observat insa ca aceasta crestere a fortei contractile se mentine mai multe
contractii dupa bataia prematura, fenomen similar celui in scara. La om, pe fragmente de
miocard ventricular, s-a observat o crestere a fortei contractile in functie de frecventa de
stimulare, cu un maxim in jurul frecventei ventriculare de 150-180/minut. Fenomenul se explică
prin dinamica ionului de Ca++ în celula miocardică. Cresterea frecventei de stimulare măreste
influxul de Na+ si Ca++. Cei doi cationi sunt expulzati din celula de catre prin ATP-aza Na+ si K+
dependentă si prin antiportul de Na+ si Ca2+ care intră în functie cu o latentă fată de frecventa
de stimulare. Ca urmare, apare un decalaj de timp intre patrunderea in exces a Ca2+ si
posibilitatea lui de expulzie, Ca2+ se acumuleaza in celula miocardica si creste forta de
contractie. In plus, frecventa cardiaca crescuta stimuleaza SERCA2a care duce la sechestrare de
Ca2+ in reticulul sarcoplasmic. Se pare ca depolarizarea care are loc in timpul platoului unui
potential de actiune determina ca antiportul Na+/Ca2+ sa functioneze in sens invers permitand

6
Ca2+ sa intre in celula. Antiportul Na+Ca2+ scoate Ca2+ din celula la valori mai negative decat -40
mV iar la potentiale mai pozitive decat valoarea de -40 mV schimbatorul Na+Ca2+ functioneaza
in sens invers si introduce Ca2+ in celula. In cazul cordului insuficient cresterea frecventei de
stimulare nu duce la cresterea fortei contractile deoarece exista o supraincarcare celulara cu Ca2+
datorita deficitului de acceptare a acestuia in reticulul sarcoplasmic.

Efectul Bowditch

2. Reglarea extrinseca

Cuprinde mecanismele ce actioneaza asupra inimii aflate in organism si sunt reprezentate de

mecanismele nervoase si umorale. Aceste mecanisme actioneaza prin eliberarea unor substante
active biologic ce actioneaza asupra inimii prin intermediul unor receptori membranari.

Receptorii membranari

Sunt structuri proteice de la nivelul membranei celulare asupra carora actioneaza

mediatori chimici. Pe langa mediatori asupra R pot actiona agonistii, compusi cu efecte similare
cu mediatorii chimici si antagonistii, compusi cu efect opus agonistilor, substante ce blocheaza
efectul mediatorilor chimici. Dpv structural R contin 7 regiuni spiralate hidrofobe ce traverseaza
membrana celulara. Legarea unui mediator la nivelul unui grup al spiralelor hidrofobe determina
modificari conformationale ale lanturilor peptidice citoplasmatice raspunzatoare de efectul
intracelular. Efectele asupra R sunt mediate de proteinele G numite asa deoarece au capacitatea
de a fixa nucleotide ciclice ce contin guanina (GTP/GDP).

7
 Proteinele G sunt formate din 3 subunitati numite α, β si γ, subunitatile β si γ sunt
comune pentru toate tipurile de proteine G iar in functie de structura subunitatii α se disting mai
multe tipuri de proteine notate cu Gs, Gi si Gq. Activarea proteinelor G este urmata fie de
modularea activitatii unor canale ionice membranare (ex canale de K+ si Ca2+) fie prin
modularea activitatii unor enzime membranare implicate in geneza unor mediatori secunzi
intracelulari. Proteinele G sunt fixate prin intermediul subunitatii γ in stratul lipidic. In repaus
subunitatea α are legat un GDP. Activarea proteinelor G se face prin legarea mediatorului de R,
apoi GDP-ul fixat de subunitatea α este inlocuit cu o molecula de GTP. Substitutia GDP cu GTP
determina desprinderea subunitatii α de pe celelalte doua rmata de interactiunea cu sistemul
efector reprezentat de o enzima membranara cu rol in generarea mesagerului secund.
Subunitatea α are actiunea GTPazica si poate hidroliza GTP-ul la GDP producand revenirea la
forma sa inactiva, de repaus, care se reasociaza cu subunitatea β si γ.

Cele mai importante enzime membranare legate de proteinele G sunt adenilatcilaza si

fosfolipaza C. Adenilatciclaza (AC) este activata de proteina Gs cuplata cu receptori β-
adrenergici si este inhibata de proteinele Gi cuplate cu R colinergici (M2), adenozinici (A1) si
opioizi. Ea catalizeaza transformarea ATP-ului la AMPc = mediatorul secund al acestei cai.
cAMP-ul activeaza proteinknaza A care catalizeaza activarea prin fosforilare a numeroase
proteine intracelulare (canale ionice, pompe ionice si enzime ale cailor metabolice). cAMP-ul
este degradat de catre fosfodiesteraza. Medicamentul Forskolin stimuleaza direct adenilatcilaza,
fara interventia proteinelor G in timp ce Amrinona si Milrinona prelungesc efectele cAMP-ului
prin blocarea fosfodiesterazei.

Fosfolipaza C este activata de proteinele Gq cuplate cu R α-adrenergici, R pentru

angiotensina II si pentru endotelina. Ea degradeaza un fosfolipid membranar si formeaza doi
compusi cu rol de mesageri secundari, IP3 si DAG. IP3 difuzeaza la nivelul reticulului
sarcoplasmatic unde actioneaza pe R pentru IP3 si determina eliberarea de Ca2+. Calciul eliberat
actioneaza pe proteine reglatoare intracelulare ca de exemplu troponina C si intervine in cuplul
electrocontractil si pe calmodulina care interactioneaza cu numeroase enzime celulare si le
moduleaza functia. DAG ramane fixat pe membrana celulara unde activeaza proteinkinaza C,
probabil prin translocarea la acest nivel a formei citosolice a enzimei. Proteinkinaza C
fosforileaza diferite proteine celulare, carora le schimba configuratia si proprietatile functionale.

8
 Guanilatciclaza este alta enzima membranara, ea genereaza ca mediator secund GMPc
ce isi exercita efectele intracelulare prin activarea G-kinazei. GC este activata de receptorii
colinergici, fara interventia proteinelor G, sau de oxidul nitric (NO).

a. Controlul nervos al activitatii cardiace

Realizeaza adaptarea prompta la necesitati a activitatii cardiace pe baza unor arcuri reflexe ce
au receptori, cai aferente si eferente si centri.

I. Receptorii nervosi

Sunt in cea mai mare parte receptori de intindere si nu baroreceptori pentru ca nu sunt
influentati direct de presiune. Se gasesc in atrii si in ventricule.

Receptorii atriali – mai numerosi in zonele de varsare ale venelor mari si sunt de doua tipuri:
de tip A ce descarca impulsuri in timpul sistolei atriale si de tip B care descarca impulsuri in
timpul diastolei atriale. Nu s-a putut demonstra existenta unor diferente structurale cele doua
tipuri de R, se pare ca sunt de fapt un singur tip de R care sunt stimulati la cresterea presiunii
atriale si la intinderea peretilor acestora. Stimularea acestor receptori in AD – duce la tahicardie
= reflex Bainbridge. Reflexul Bainbridge este realizat pe cai aferente vagale si pe cai eferente
simpatice si influenteaza frecventa de descarcare a nodului sinusal. Rol – impiedica acumularea
de sange in vene si are actiune selectiva asupra inimii fara sa modifice semnificativ rezistenta
periferica. Distensia AS are efecte asemanatoare. Intinderea receptorilor atriali (mai ales a acelor
de tip B) reduc eferentele vasoconstrictoare simpatice doar la nivel renal cu cresterea debitului
sanguin renal si o crestere a diurezei. In plus, fibrele aferente de la receptorii atriali care se
proiecteaza in nucleul tractului solitar fac sinapsa si cu neuroni din nucleul paraventricular al
hipotalamusului. Acesti neuroni sintetizeaza ADH care este transportat in hipofiza posterioara si
se elibereaza apoi in sange. Cresterea intinderii atriale scade eliberarea de ADH si determina
diureza apoasa cu scaderea volemiei. Reflexul Bainbridge actioneaza ca si o compensare a
reflexului baroreceptor in controlul frecventei cardiace. In cursul scaderii volemiei prevaleaza
reflexul baroreceptor pe cand in cursul cresterii volemiei reflexul Bainbridge.

9
Distensia atriala duce in plus si eliberarea de factor natriuretic atrial (FNA), hormon produs
la acest nivel ce determina o scadere a tensiunii arteriale datorita cresterii natriurezei si diurezei
si scaderii volemiei. FNA inhiba secretia de renina si vasopresina.

Receptorii ventriculari – situati subendocardic si subepicardic, sunt mai putin numerosi. Ei

descarca impulsuri la cresterea presiunii intracavitare si produc bradicardie, VD si scaderea PA.
Actiunile lor inhibitoare sunt mediate pe cale vagala insa exista si o actiune excitatoare
simpatica manifestata in cazurile modificarii presiunii in coronare sau in caz de ischemie
miocardica. Se pare ca receptorii ventriculari intervin in producerea sincopelor
neurocardiogenice declansdand un aspuns vasoplegic si cardioinhibitor mediat pe cale vagala.
Predispozitia pentru sincopa neurocardiogena este explorata prin testul de tilting (trecerea de
la pozitia orizontala la una inclinata duce la acumularea sangelui in membrele inferioare). Ca
urmarea scade irigatia la nivelul barorecetorilor si se porduce un reflex baroreceptor invers,
presor, simpatic ce creste inotropismul inimii si stimuleaza mecanoR ventriculari. Apare ca
urmare un raspuns parasimpatic care duce la scaderea frecventei cardiace si la scaderea
presiunii arteriale cu sincopa.

Chemo R cardiaci – sunt reprezentati de terminatiile vagale chemosenzitive si influenteaza mai

ales vasele coronare. Sunt sensibili la bradikinina, SER, PGF2alfa, PGE2 si la alcaloizii de tip
veratrina.

Receptorii pulmonari – sunt in trunchiul si ramurile arterei pulmonare impreuna cu

baroreceptorii sinocarotidieni si din arcul aortic intervin si ei in reglarea activitatii cardiace.

Baroreceptorii sunt receptori de intindere responsabili de mentinerea presiunii arteriale. Se

gasesc in sinusul carotidian, o portiune dilatata situata pe carotida interna deasupra bifurcatiei
carotidei comune si sunt sensibili la variatiile PA. Chemoreceptorii se gasesc in zona de
bifurcatie a carotidei comune la nivelul unei formatiuni vasculare, foarte bine irigate, numite
glomus carotidian si sunt sensibili la gradul de oxigenare al singelui (glomusul este organul cel
mai vascularizat din organsim = 2000 ml sange/100 g tesut/minut). Crosa aortei are baroR si
chemoR, acestia din urma situati in corpusculul aortic.

II. Centrii nervosi

10
Sunt localizati in trunchiul cerebral si sunt reprezentati de circuite nervoase complexe
interconectate la diferite nivele. Deoarece influenteaza si vasomotricitatea se numesc centrii
cardiovasomotori sau cardiovasculari.

Centrul cardiovascular este alcăturit din trei componente: un centru vasoconstrictor

(vasomotor) si un centru cardiac alcătuit la rândul său din doi centrii sau doua structuri, una
cardioacceleratoare superior si lateral si alta cardioinhibitoare in portiunea mediana si inferioara.
Centrul vasoconstrictor este localizat în bulbul superior si în partea inferioară a puntii iar
neuronii eferenti sunt parte a sistemului nervos simpatic si fac sinapsă în măduva spinării T1 –
L2, apoi în lantul ganglionar simpatic paravertebral si în final în organele tintă. Din centrul
vasoconstrictor prin fibre simpatice vasomotorii pleacă constant impulsuri la musculatura netedă
vasculară, în special la arteriole, impulsuri ce determină în mod normal vasoconstricţie şi
creşterea presiunii arteriale prin intermediul noradrenalinei. Această stare de usoară
vasoconstrictie bazală se numeste tonus vasomotor si variază de la organ la organ. Centrul
cardioaccelerator are în constitutie neuroni cu eferente ce apartin sistemului nervos simpatic
ajung la măduva spinării T2-T6, apoi in glanglionii simpatici paravertebrali cervico-dorsali si în
final în cord prin nervii cardiaci superior, mijlociu si inferior. Ei vor patrunde in cord si vor
inerva atat tesutul excitoconductor ca si cel miocardic contractil. Fibrele simpatice drepte se
distribuie in principal tesutului nodal in timp ce cele stangi ajung la miocardul contractil. La
nivelul cordului stimularea simpatica are ca si efect cresterea frecventei cardiace, cresterea
conducerii la nivelul nodului atrioventricular si cresterea contractilitătii. Centrul
cardioinhibitor are ca si eferente fibre ce apartin sistemului nervos parasimpatic, respectiv
nervului vag, iar sinapsa este la nivelul nodului sinoatrial si determină reducerea frecventei
cardiace respectiv a nodului atrioventricular si determina reducerea conduceriii atrioventriculare.

Activitatea acestor centrii este influentata de centrii respiratori din vecinatate, o dovada
in acest sens este existenta aritmiei respiratorii. Centrii suprapontini - din formatiunea
reticulata pontomezencefalica, pot inhiba sau excita centrii bulbopontini. Hipotalamusul –
anteromedial are neuroni parasimpatici in timp ce zona posterolaterala are neuroni simpatici ce
intervin in modularea activitatii cardiace in timpul efortului fizic, variatiilor termice,
agresiunilor, actelor comportamentale (alimentatie, aparare) sau al starilor emotionale (frica,
furie). Cerebelul – prin nucleul fastigial activeaza sistemul simpatic si il inhiba pe cel

11
parasimpatic realizand un reflex presor insotit de tahicardie ca adaptare a aparatului
cardiovascular la modificarile de postura. Sistemul limbic – impreuna cu hipotalamusul
participa la modularea activitatii cardiace in starile emotionale. Stimularea portiunii rostrale a
girusului cingulat are efecte inhibitoare asupra simpaticului si excitatoare asupra
parasimpaticului.

Arii corticale – in zona motoare, girusul sigmoid, lobul temnporal anterior, aria orbitala a
lobilor frontali, amigdala au efecte excitatoare sau inhibitoare asupra activitatii inimiii in functie
de intensitatea stimularii sau zona excitata, manifestate direct sau prin intermediul
hipotalamusului. Intervine in integrarea mecanismelor ce intervin in reglarea hemodinamicii in
timpul efortului fizic.

Eferenta simpatica

Medierea efectelor simpatice - are influente stimulatoare asupra inimii prin intermediul unor
mediatori, in special noradrenalina, cu actiune pe receptori adrenergici. Eliberarea de
adrenalină (A) în timpul stimulări simpatice este neglijabilă. De-a lungul terminatiilor axonilor
simpatici există tumefieri numite „varicozităti”de 1-4 pm, care stochează noradrenalină.
Biosinteza noradrenalinei pleacă de la aminoacidul tirozină prin dopamină-noradrenalină, care
este depozitată în vezicule ce fuzionează cu membrana neuronală. Eliberarea de noradrenalina
depinde de frecventa descarcarilor simpatice (5-20/secunda) si de influentele unor modulatori
locali (dopamina, acetilcolina, purine) sau circulanti (ANGII, catecolamine de origine
suprarenala). Are actiune cu durata mai mare decat aceticolina fiind inlaturata prin recaptarea la
nivelul terminatiilor nervoase si prin inactivare cu ajutorul unor enzime specifice (COMT si
MAO). Receptorii adrenergici sunt de doua tipuri, α si β. Atat adrenalina cat si NA se leaga de
ambele tipri de receptori, afinitatea noradrenalinei fiind mai mare pentru receptorii α. In inima
desi sunt ambele tipuri de receptori densitatea mai mare este pentru receptorii β, la nivel
ventricular fiind receptorii β1 (rol in efectele inotrope) in timp ce in atrii sunt si receptori β2
responsabili de efectele cronotrope.

Stimularea receptorilor β adrenergici isi realizeaza efectele prin intermediul proteinelor G.

Acestea pot modula direct si indirect. Direct determina activitatea unor canale membranare de
Ca2+ si Na+ inclusiv cele ce mediaza curentul If responsabil de comportamentul de pacemaker iar

12
indirect prin intermediul adenilatciclazei - cAMP cu activarea proteinkinazei A. PKA determina
fosforilarea unor proteine intracelulare cu consecinte multiple asupra functiei cardiace:

a. Fosforilarea unor canale membranare si modularea activitatii acestora. In acest mod

creste frecventa descarcarilor la nivelul nodului sinusal (prin cresterea If, curent de Na+
diastolic prin canalele HCN = canale nespecifice activate de hiperpolarizare la sfarsitul
fazei 3 – au numele dupa unii autori de “funny” (nu sunt activate de potentiale positive ci
de hiperpolarizare) si sunt legate de nucleotide ciclice, si a curentului ICa+L la nivelul
canalelor de calciu de tip L), creste viteza conducerii impulsului in nodulul
atrioventricular (prin cresterea ICa2+-L) si viteza de conducere in sistemul Hiss-Purkinje
prin cresterea INa+. In acelasi timp cresterea influxului de Ca2+ favorizeaza eliberarea de
Ca2+ din RS.
b. Fosforilarea unor proteine contractile miocardice de exemplu creste activitatea
ATPazica a miozinei dar si activitatea troponinei C cu cresterea fortei maximale de
contractie.
c. Fosforilarea unor proteine reglatoare ca de exemplu fosfolambanul. Fosfolambanul
este un reglator al SERCA2a pe care o inhiba in conditii normale iar cand este fosforilat
inhibitia dispare si creste activitatea SERCA 2a (pompai de Ca2+ de la nivelul reticulului
sarcoplasmic) favorizand recaptarea Ca2+ la acest nivel si prin aceasta relaxarea
miocardica.
d. Fosforilarea unor enzime intracelulare ce controleaza reactiile metabolice producatoare
de energie la nivelul miocitului (lipoliza, glicoliza anaeroba, ciclul Krebs).

Deci stimularea β adrenergica la nivelul cordului influenteaza pozitiv toate proprietatile

acestuia (contractilitatea dar si relaxarea, automatismul si conductibilitatea). In plus, stimularea
activitatii cardiace creste consumul energetic al miocardului efect care poate foarte nociv
pentru cei cu tulburari ale circulatiei coronare. Agonistul receptorilor β adrenergici este
Isoprenalina iar blocarea acestor receptri se face cu substante β-blocante fie neselective
(actioneaza atat pe receptorii β1 cat si pe β2) cum este Propranololul cat si selective pe
receptorii β1 (metopropol sau atenolol).

Stimularea receptorilor α-adrenergici actioneaza prin activarea proteinelor Gq responsabile

de stimularea fosfolipazei C. Se genereaza doi mediatori secunzi: IP3 si DAG. IP3 mediaza

13
eliberarea de Ca2+ de la nivelul RE prin actiune pe un receptor specific. Se considera ca desi
raspunsul inotropic pozitiv indus este minor el poate functiona ca un sistem inotropic de rezerva
in conditiile compromiterii raspunsului fiziologic β-adrenergic. DAG activeaza proteinkinaza C
cu rol in fosforilarea unor proteine implicate in meioza, translatia si transcriptia informatiei
genetice cu rol in proliferarea celulara cum este cea din hipertrofia miocardica. De asemenea,
intervine in activarea unor canale mitocondriale de K+ sensibile la ATP (la scaderea ATP)
cu rol in procesul de preconditionare miocardica.

Alterarea raspunsului adrenergic consta in desensibilizarea receptorilor si desensibilizarea

celulelor.

a. Desensibilizarea receptorilor – apare in timp scurt (secunde, minute) si are rolul de a

preveni un raspuns exagerat in cazul unei stimulari simpatice intense. Mecanism:
stimularea prin proteinkinaza A a unei β-agonist receptor kinaze (β-ARK), enzima
implicata in transferul unei grupari fosfat care se fixeaza la nivelul receptorului. β-ARK
creste in plus afinitatea pentru receptor a unor proteine = arestine ce modifica
conformatia receptorului asfel incat el devine incapabil sa reactioneze cu proteinele G,
fenomen numit decuplarea receptorului. Resensibilizarea reapare prin indepartarea
gruparii fosfat de la nivelul receptorului sub actiunea unei fosfataze.
b. Desensibilizarea celulelor – apare pe termen lung (ore, zile) datorita scaderii numarului
de receptori (down-regulation). Mec: sechestrarea receptorilor la nivelul unor
invaginatii ale membranei celulare urmata de internalizarea acestora prin intermediul
unor microvezicule desprinse diin membrana. O parte din receptorii internalizati pot fi
reciclati altii sunt degradati prin fuziunea veziculelor cu lizozomii altii pot stimula
activitatea unor tirozinkinaze cu rol in proliferarea celulara.

Eferenta parasimpatica

Anatomie – are originea in bulb, la nivelul nucleului dorsal al vagului fibrele preganglionare
merg pe calea nervului vag si fac sinapsa la nivelul ganglionilor situati la nivelul inimii, in
vecinatatea nodului sinusal si atrioventricular. De la acest nivel pornesc neuronii postganglionari
care inerveaza inima: vagul drept spre nodul sinusal si vagul stang spre nodul atrioventricular.

14
Medierea efectelor parasimpatice – prin acetilcolina, cu actiune de scurta durata, ea fiind rapid
metabolizata de colinesteraza. Efectele stimularii parasimpatice se realizeaza prin receptorii
colinergici muscarinici (au densitate atriala de 2-5 ori mai mare decat ventricular).

Actiunea simpatică asupra inimii

Efectele stimularii parasimpatice – la mai multe niveluri:

- La nivel presinaptic – aceticolina reduce descarcarile de noradrenalina

- La nivel de receptor membranar – fixarea aceticolinei pe receptorii muscarinici M2
produce inhibitia adenilatciclazei prin intermediul proteinelor Gi cu scaderea cAMP-
ului. In plus, tot prin proteinele Gi dar fara mesager secund acetilcolina produce
activarea unor canale de potasiu sensibile la aceticolina (KAch) cu cresterea efluxului de
potasiu (curent de potasiu spre exterior) si hiperpolarizarea celulei.
- La nivel intracelular – aceticolina stimuleaza generarea cGMP care prin activarea G-
kinazei, scade activitatea canalelor de Ca2+ si scade sensibilitatea miofilamentelor la Ca2+.
In plus, in generarea de cGMP intervine si NO eliberat sub actiunea aceticolinei.

Efectul global al stimularii parasimpatice este inhibitor pe proprietatile contractile, pe

automatism si pe conductibilitate - scade ritmul cardiac prin scăderea descărcărilor în nodulul
SA, dar si a vitezei de conducere în nodulul AV. Efectele sunt prevenite de atropina,

15
antagonistul receptorilor colinergici muscarinici. Efectul inotrop negativ al acetilcolinei este
insa aunul minor si poate fi explicat prin 2 mecanisme: activarea receptorului M2 prin proteina
Gi inhiba adenilatciclaza si contracareaza astfel efectele stimularii adrenergice iar activarea
receptorului M1 prin Gq stimuleaza fosfolipaza C, creste Ca2+ si stimuleaza astfel xid nitric
sintetaza (NOS). NO format stimuleaza guanilatciclaza si creste cGMP, care va inhiba canalele
de calciu de tip L si scade influexul de Ca2+.

Inima răspunde mai rapid la stimularea parasimpatică, dar si efectul este mai redus din
cauză că are mai putine sisteme cu mesageri intracelulari decât simpaticul, iar acetilcolina este
hidrolizată puternic de acetilcolinesteraza. Terminatiile nervoase parasimpatice postganglionare
pot produce vasodilatatie si prin coeliberarea de neurotransmitatori de tipul NO, neuropeptid Y,
peptidul vasoactiv intestinal si peptidul inrudit cu gena calcitoninei. NO neuronal actioneaza
silmilar cu cel endotelial si cu neuropeptidul Y prin scaderea cAMP-ului iar ceilati doi
neurotransmitatori actioneaza prin cresterea AMP-ului.

Sistemul nervos cardiac intrinsec nu este doar o „statie de releu” pentru influxul simpatic
si parasimpatic ci poate modula activitatea SNV S si PS. Există un plex la baza inimii care
reprezintă sistemul cardiac intrinsec format din neuroni aferenti, interneuroni si circuite locale.
Pe acesta se termină neuronii postganglionari simpatici si parasimpatici. Plexul bazal este
format din 7 subplexuri ganglionare care contin mai mult de 800 de ganglioni. Fiecare subplex
inervează o anumită regiune specifică a inimii si anume: un singur subplex inervează ventriculul
drept, 3 plexuri inervează ventriculul stâng, iar celelalte 4 inervează atriile. Cea mai mare
densitate de ganglioni (aproximativ 50%) este lângă hilul inimii, pe fata dorso-laterală a
ventriculului stâng. Interesant este faptul că numărul de ganglioni scade cu vârsta.

Prin mecanism de feed-back complex sistemul nervos intrinsec al inimii poate modula cantitatea
de informatie simpatică si parasimpatică care ajunge la inimă. În infarctul miocardic si în
insuficienta cardiacă informatia este de 4 ori mai mare de la simpatic spre sistemul nervos
intrinsec. Hiperinervatia simpatică a inimii a fost observată si la animalele hipecolesterolemice
sau la cele cu fibrilatie si reprezintă o cauză a mortilor subite la oameni. Insuficienta cardiacă
poate remodela canalele ionice la nivelul cardiomiocitelor, în special canalele de Ca++, K+, Cl-:
cresterea canalelelor de Ca++ de tip L si o scădere a canalelor de K+.

16
Activitatea hipersimpatică poate produce aritmie prin prelungirea duratei potentialelor de
actiune, cresterea excitabilitătii si scăderea perioadei refractare, dar si cresterea Ca++
intracelular.

Reflexele cardiovasculare

1. Reflexul baroreceptor cardiac

Stimularea baroreceptorilor, determinată de distensia vaselor, consecutiv creşterii

presiunii arteriale, duce la generarea de impulsuri ce se transmit prin nervii IX şi X în nucleul
tractului solitar şi apoi în centrul cardioinhibitor cardiac (nucleul dorsal vagal dupa unii autori)
pe care îl stimulează. Consecutiv apare un reflex depresor cu reducerea frecvenţei cardiace şi a
forţei de contracţie a cordului (efect minor). Prin neuroni intercalari inhibitori impulsurile ajung
în centrul vasoconstrictor (vasomotor) situat în constituţia centrului cardiovascular a cărui
activitate o diminuă şi determină astfel vasodilataţie şi scăderea presiunii arteriale. În caz
contrar, la scăderea presiunii arteriale nu se vor stimula baroreceptorii şi ca urmare nu se va
declanşa un reflex depresor ci unul presor ce are ca şi consecinţă vasoconstricţia, creşterea
presiunii arteriale şi a debitului cardiac.

BaroR sinocarotidieni sunt sensibili la PA pulsatila la valori cuprinse intre 60 - 180

mmHg. La valori sub 60 mmHg in nervul Hering nu se inregistreaza potentiale de actiune iar la
valori peste 180 mmHg frecventa impulsurilor in nervul Hering nu mai creste. Stimularea
baroR aortici se face la valori ale PA cu 30 mmHg mai mari decit valorile necesare pentru
stimularea baroR sinocarotidieni. La cresteri de durata a PA se produce adaptarea baroR in 1-2
zile; de aceea ei nu au rol in adaptarea de durata a PA.

Comprimarea carotidelor deasupra bifurcatiei determina scaderea brusca a PA cu 20

mmHg si reducerea frecventei batailor cardiace. Manopera se utilizeaza medical in tahicardia
paroxistica pentru a reduce frecventa cardiaca la valori normale. La varstnici cu scleroza
carotidelor compresiunea deasupra bifurcatiei provocata chiar de un guler prea strins provoaca
un raspuns atat de puternic incit inima se opreste si presiunea scade drastic dar datorita
fenomenului de vagus escape inima isi reia activitatea (uneori). Cand compresiunea se face pe

17
carotida comuna prin nervii Hering nu sunt transmise impulsuri spre centrii cardioinhibitori,
creste tonusul simpatic iar PA si ritmul cardiac creste.

Arcul aortic

Integritatea reflexului declanșat de baroreceptori poate fi testată prin manopera Valsalva,

manevră ce constă în expir cu glota închisă, situație ce apare în timpul tusei, defecației sau
ridicării de greutăți. În aceste condiții are loc creșterea presiunii intratoracice ce reduce
întoarcerea venoasă spre inimă și în consecință, prin mecanismul Frank-Starling, scade debitul
cardiac și deci presiunea arterială. Dacă reflexul declanșat de baroreceptori este intact scăderea
presiunii arteriale este sesizată de baroreceptori și, prin intermediul nucleului tractului solitar,
este stimulat centrul vasoconstrictor și se reduce activitatea centrului cardioinhibitor ce are ca și
consecințe creșterea frecvenței cardiace și vasoconstricție. În continuare, creșterea presiunii
arteriale este sesizată de baroreceptori și stimularea lor scade frecvența cardiacă. Practic
baroreceptorii din sinusul carotidian fac parte din reflexul sinocarotidian ce menține o irigație
constantă a creierului iar cei din arcul aortic aparțin reflexului aortic ce menține presiunea
sanguină în circulația sistemică. Dacă creşterea presiunii arteriale se prelungeşte, baroreceptorii
sunt ineficace deoarece ei se adaptează în 1-2 zile.

Semnificatia reflexelor sinocarotidiene:

18
 - sunt mecanisme de sigurantă, care contrabalansează variatiile de presiune din circulatia
generală, întretinând o irigatie constantă a creierului.
- intervin la trecerea din clino-ortostatism: scade presiunea arterială din sinusul
carotidian, se declansează un reflex simpatic care reface presiunea arterială,
baroreceptorii înlătură efectul gravitatiei asupra circulatiei
- intervin în compensarea hemoragiilor: blocarea nervilor IX si X si a zonelor
reflexogene, determină deces la pierderea a 10 % din volumul sanguin; animalele
normale (cu zonele reflexogene intacte) suportă pierderi de 35 - 40% din volumul
sanguin
- zonele reflexogene sunt zone tampon în menținerea constantă a presiuni arteriale:
sectionarea celor 4 nervi senzitivi determină o hipertensiune de defrenare cu o reactie
hipertensivă, oscilatorie, definitivă, instabilă cu presiunea arterială între 200-300 mmHg

2. Reflexul chemoreceptor

Este determinat de celule chemoreceptoare ce formează corpusculul sau glomusul

carotidian si corpusculul aortic. Chemoreceptorii periferici sunt situați în corpusculii carotidieni
și cardioaortici și sunt sensibili la scăderea presiunii parțiale a O2, la creșterea presiunii
parțiale a CO2 și la scăderea pH-ului. Dacă presiunea parțială a O2 scade sunt stimulate fibre
nervoase aferente ce pleacă de la acest nivel și este activat centrul simpatic vasoconstrictor ce are
ca rezultat vasoconstricție arteriolară în mușchii scheletici, rinichi și în teritoriul splanhnic. În
plus, stimularea centrului cardioinhibitor duce la scăderea tranzitorie a frecvenței cardiace. Iar
stimularea centrului respir4ator va determina hiperventilatie. Hiperventilația produsa va duce la
secretia de catecolamine din glandele suprarenale ce vor induce tahicardie si cresterea debitului
cardiac. In plus, hiperventilatia va duce la intinderea palmanilor si vor fi stimulati receptorii de
intindere pulmonari care vor inhiba centrul cardioinhibitor si vor produce in final tahicardie. La
aceast fenomen se adauga un altul si anume hiperventilatia va duce la scaderea PCO2 sistemic,
creste pH-ul lichidului extracelular cerebral cu inhibitia centrilor cardioinhibitori. Din nou
efectul este tahicardia.

Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la CO2 și pH și mai puțin sensibili la O2.

Modificările pH-ului și a concentrației CO2 stimulează chemoreceptorii centrali care stimulează

19
apoi centrii vasoconstrictori și apare vasoconstricție arteriolară cu creșterea rezistenței
periferice iar sângele este redirecționat spre creier și menține perfuzia acestuia. Acest fenomen
se declanșează când creierul devine ischemic (scade perfuzia cerebrală).

Reacția Cushing ilustrează rolul chemoreceptorilor centrali în menținerea fluxului

sanguin cerebral. Dacă presiunea intracraniană crește (edem, tumori, traumatisme
craniocerebrale) se produce o compresiune pe arterele cerebrale și astfel scade perfuzia
cerebrală. Se va produce creșterea pCO2 și scăderea pH-ului pentru că CO2 generat în țesutul
cerebral nu este îndepărtat adecvat de fluxul sanguin. Chemoreceptorii centrali răspund la aceste
modificări ale pCO2 și pH-ului prin creșterea stimulării centrului vasoconstrictor din bulb cu
vasoconstricție sistemica consecutivă și creșterea presiunii arteriale in circulatia sistemica,
Aceasta va incerca sa asigure o irigatie adecvata in tesutul cerebral.

Sensibilitatea la hipoxie a chemoreceptorilor carotidieni scade cu timpul, mai ales când

stimulul hipoxic este cronic (ex. la altitudine). Importantă: mecanismul chemoreceptor este
important în reglarea presiunii arteriale când acesta scade sub 70 mmHg, intervalul în care u
actionează baroreceptorii.

3. Reflexul Bainbridge

Reflexul Bainbridge sau reflexul de întindere atrial este produs de receptorii de întindere
localizati în in prncipal in peretele atriului drept. Cresterea presiunii de umplere în atriul drept
determină o stimulare vagală aferentă, activarea centrului cardiovascular bulbar, inhibarea
sistemului parasimpatic (nervul vag) si stimularea sistemului simpatic cu cresterea ritmului
cardiac datorită efectului direct al simpaticului pe nodulul SA. Reflexul Bainbridge si
baroreceptorii actionează antagonist pentru a controla ritmul cardiac. Când volumul sanguin este
crescut reflexul Bainbridge este dominant iar când volumul de sânge este scăzut reflexul
baroreceptor este dominant.

4. Reflexul Bezold-Jarisch (reflexul cardiopulmonar)

Răspunde la stimuli ventriculari nocivi. Receptorii sunt chemoreceptori si

mecanoreceptori din interiorul peretelui ventricular stâng care produc triada hipotensiune –
bradicardie – dilatatia arterelor coronare. Reflexul are fibre aferente vagale, de tip C,

20
nemielinizate. Este un reflex parasimpatic cardioprotector, de punere în repaus a inimii ce apare
în ischemia miocardică (infarct miocardic), tromboliza, revascularizarea unui teritoriu si in
sincopa cardiacă.

Reflexul Bezold-Jarisch

5. Reflexul oculo-cardiac (reflexul trigeminal)

Este un reflex trigemino-vagal. Calea aferentă este reprezentată ramura oftalmică a nervului
trigemen si eferenta de nervul vag. Declansarea acestui reflex se realizează prin aplicarea unei
presiuni pe globii oculari, in anestezia perioculară, mai ales în chirurgia strabismului si datorita
tractionarii muschilor extrinseci ai globului ocular. Manifestăriile sunt ale unui tonus
parasimpatic crescut cu aritmie cardiacă, bradicardie, bigeminism, bloc atrioventricular si
chiar oprire cardiacă.

21
 Reflexul oculo-cardiac

6. Reflexul recto-cardiac

Dilatarea canalului anal si defecatia pot determina răspunsuri cardiovasculare. Apare un reflex
parasimpatic caracterizat prin bradicardie si hipotensiune arterială. Aferentele se realizează prin
nervii pelvici, iar eferentele prin nervul vag.

7. Reflexul pelvic

Reflexul pelvic este declansat de mobilizarea uterului si tractionarea lui si determină un reflex
parasimpatic cu bradicardie si hipotensiune (de exemplu excizarea chirurgicală a unor tumori
mari din pelvis).

b. Controlul umoral al activitatii cardiace

Se face prin intermediul hormonilor sau altor substante biologic active eliberate la nivel
miocardic ce pot influenta activitatea electrica si contractila a inimi, prelungind sau moduland
efectul controlului nervos.

1. Hormonii tiroidieni - cresc enzimele intracelulare din miocard si stimulează sinteza

proteică. Cresc absorbtia de glucoză, dar si preluarea glucozei în miocite, cresc glicoliza
si gluconeogeneza, cresc nivelul acizilor grasi în plasmă. Prin toate aceste efecte se
ajunge la intensificarea activitatii mitocondriilor din miocite si la formarea de ATP.

22
 Hormonul tiroidian stimulează activitatea muschiului cardiac dar si conducerea de
impulsuri.
2. Hormonii corticosuprarenalieni

Aldosteronul creste Na+ si Cl- în plasmă si scade K+. În acest fel influentează pozitiv
potentialele de actiune din miocard. Cortizonul stimuleză gluconeogeneza, creste nivelul de
glucoză din sânge, creste nivelele plasmatice de aminoacizi si acizi grasi liberi. Acest substrat
metabolic creste activitatea energetică cardiacă. Ambii hormoni intervin în reactia emotională si
de stres, crescând activitatea cardiacă.

3. Insulina stimuleză difuziunea facilitată a glucozei în celulele miocardice prin activarea

glucokinazei, care fosforilează glucoza si o introduce în celule. Insulina stimulează
utilizarea acizilor grasi pentru a produce energie. Creste transportul activ de aminoacizi
în celule si activează mARN-ul pentru a forma noi proteine.
4. Glucagonul stimulează gluconeogeneza din glicerol, mobilizează acizii grasi din tesutul
adipos si utilizează acesti acizi grasi pentru a produce energie. Insulina si glucagonul
prin efectele metabolice cresc forta de contractie miocardică.
5. Catecolaminele

Sunt sintetizate si de glanda medulosuprarenala spre deosebire de terminatiile nervoase

simpatice care sintetizeaza doar noradrenalina in timp ce MSR sintetizeaza si adrenalina. Pe
langa adrenalina si noradrenalina in sange se gaseste si dopamina, precursorul sintezei de
noradrenalina. Noradrenalina stimuleaza preferential receptorii α-adrenergici in timp ce
adrenalina are efecte si β-adrenergice iar dopamina stimuleaza receptorii α1 si β1 adrenergici.
Catecolaminele prelungesc si moduleaza efectele stimularii simpatice.

6. Sistemul renina - angiotensina - aldosteron

Substanta biologic activa a acestui sistem este angiotensina II. Ea se formează plecând de la
angiotensinogen (α2 globulină plasmatică) care, sub actiunea reninei produsă de rinchiul
ischemic, se transformă în angiotensină I care, la rândul său, sub influenta unei enzime de
conversie se transformă în angiotensină II, intens vasoconstrictoare pe arterele tegumentare,
splanhnice si renale (mai puternic decât catecolaminele). Blocarea enzimei de conversie a
angiotensinei se face cu Captopril si Enalapril.

23
Se descriu doua forme ale SRA: o forma sistemica (circulanta) si o forma tisulara in care toate
componentele pot fi sintetizate local, in diferite organe. Miocardul poate sintetiza atat
angiotensinogen cat si renina si enzima de conversie, permitand deci o activare locala a SRA. In
plus, miocardul sub actiunea unor enzime tisulare (tonina si chimaza) poate sintetiza local
angiotensina II. Angiotensina II stimulează secretia de aldosteron care, la rândul său, favorizează
retentia de sodiu si apă si creste volumul sanguin. Angiotensina II actionează pe două tipuri de
receptori: AT1 si AT2. Receptorii AT1 sunt, la rândul lor, de două tipuri: AT1A prezenti pe vasele
sanguine si în creier si mediază majoritatea efectelor si receptori AT1B în hipofiza anterioară si în
corticosuprarenală. Receptorii AT2 au rol important în viata fetală dar ei persistă în creier si la
adult. Acesti receptori pot fi blocati specific cu medicamente din clasa sartanilor (losartan).
Mediatorul intracelular al stimularii receptorilor AT1 este sistemul fosfolipazei C - IP3 si DAG.
Prin IP3 favorizeaza eliberarea de Ca2+ din RE a nivel miocardic si exercita un efect inotrop
pozitiv. Un efect important al angiotensinei II la nivel miocardic este stimularea proliferarii
celulare, prin interventie la nivelul informatiei genice. Efectul intereseaza atat miocitele cat si
fibroblastii favorizand fibroza la nivel cardiac.

7. Oxidul nitric
Oxidul nitric (NO) este secretat de celulele endoteliale vasculare ca răspuns la debitul
sanguin crescut, determină vasodilatație locală datorită relaxării musculaturii netede vasculare.
Efectul este mediat de guanozin monofosfat ciclic (cGMP) ca mesager secundar și este de scurtă
durată datorită faptului că NO este distrus rapid. Se produce din arginină sub acțiunea oxid nitric
sintetazei endoteliale (NOS). Exista 3 izoforme ale NOS: NOS-1 în sistemul nervos si miocite,
NOS-2 în macrofage și celule imune, exprimata sub actiunea unor citokine NOS-3 sau eNOS în
celulele endoteliale si endocardice. NOS-1 și NOS-3 sunt activate de agenți ce cresc concentrația
de Ca2+ în celule, inclusiv acetilcolina și bradikinina.

Efectele cardiace ale NO sunt variate si inca controversate. NO actioneaza ca un

mecanism de reglare fina a activitatii pompei cardiace fiind pusa in evidenta chiar o variatie
ciclica a eliberarii acestuia in functie de fazele ciclului cardiac.

24
 - Efect inotrop pozitiv – apare la concentratii foarte mici ale NO fiind legat de modularea
influxului sarcolemal de Ca2+, eliberarea si captarea Ca2+ din RE. Este vorba de NO
produs de eNOS localizata in caveolele sarcolemei si iNOS localizata probabil in RE.
- Favorizarea relaxarii si functiei distolice – prin scaderea sensibilitatii miofilamentelor
la Ca2+, efect mediat de cGMP
- Modularea frecventei cardiace – prin influentarea curentului de pacemaker If, efectul in
acest sens este bifazic: la concentratii mici are efect cronotrop pozitiv pe cand la
concentratii mari are efect cronotrop negativ.
- Scaderea consumului miocardic de oxigen – prin influentarea transportului electronic
mitocondrial
- Modularea raspunsului β adrenergic – este bifazica, nivelurile mici de NO accetuand
efectul stimularii β-adrenergice pe cand nivelurile mari reduc acest efect.

8. Adenozina

Adenozina provine din metabolizarea ATP-ului, atat in situatii fiziologice (cresterea

activitatii inimii) cat si patologice (ischemie). Ea difuzeaza cu usurinta de la nivelul miocitului in
circulatia coronariana, unde prin actiunea asupra muschiului neted vascular joaca un rol
important in reglarea circulatiei.

Efectele biologice – prin intermediul unor receptori membranari adenozinici:

a. Receptorii A2 (A si B) – responsabili pentru efectul VD al adenozinei prin cresterea

cAMP intracellular in celula muscuylara neteda vasculara. Au fost identificati si in celula
miocardica dar se pare ca nu au rol functional.
b. Receptorii A1 – in celula miocardica fiind principalii receptori responsabili pentru
actiunea adenozinei asupra acesteia. Efectul este mediat de proteinele Gi producand
activarea curentului de potasiu sensibil la acesticolina (IKAch) care prin cresterea
efluxului de potasiu determina hiperpolarizarea celulei. La nivelul nodului sinusal
produce reducerea automatismului iar la nivelul nodului atrioventricular determina o
deprimare marcata a conductibilitatii. Pe acest efect se bazeaza utilizarea adenozinei in
aritmii. In plus, activarea proteinei Gi inhiba activitatea adenilatciclazei moduland
efectele mediatorilor care actioneaza prin acest sistem (stimularea beta adrenrgica).

25
 c. Receptorii A3 – actioneaza prin sistemul DAG/proteinkinaza C activand canalelele de
potasiu sensibile la ATP (KATP) de la nivel mitocondrial si avand rol in preconditionarea
miocardica.

9. Peptidele opioide

Sunt compusi cu structura asemanatoare cu a morfinei, extrasi din opiu si folositi terapeutic
datorita efectului analgezic. In SNC exista polipeptide cu efecte similare (endorfine si
encefaline) ce actioneaza pe aceeasi receptori opioizi. Efectele biologice – efect analgezic,
modularea activitatii SNV cu reducerea tonusului simpatic si cresterea celui parasimpatic. Aceste
efecte sunt implicate in efectele favorabile ale antrenamentului fizic asupra cordului. Inima are
receptori opioizi de tipul δ si κ cuplati cu proteinele Gi prin care mediaza inhibitia activitatii
adenilatciclazei, responsabila de reducerea efectului stimularii simpatice asupra cordului. In plus,
prin stimularea proteinkinazei C acesti receptori au rol si in preconditionarea miocardica.

10. Alti factori umorali

Endotelinele – sintetizate in endoteliul vascular si in endocard au efecte cardiac mediate de

proteinele Gq cu activarea sistemului fosfolipazei C – IP3/DAG stimuland contractilitatea
miocardica si proliferarea celulara.

In circulatie s-au pus in evidenta factori umorali digital-like cu efect inotrop pozitiv dar
insuficient descifrat.

26