Sunteți pe pagina 1din 11

1

INFECŢIA HIV ŞI SINDROMUL DE IMUNODEFICIENŢĂ DOBÂNDITĂ

Introducere

SIDA (sindromul imunodepresiei dobândite), descris pentru prima dată în 1981,


reprezintă forma tardivă şi finală a infecţiei cu virusul HIV (virusul imunodeficienţei umane).
Acest virus se transmite de la un individ la altul pe una din următoarele căi :
 Calea sexuală (homo sau hetero) este actualmente cea mai frecvent implicată în extinderea
dramatică a infecţiei HIV în lume.
 Sângele contaminat : toxicomania intravenoasă; înţepături accidentale în ace contaminate;
injecţii, intervenţii chirurgicale sau stomatologice, manevre diagnostice invazive efectuate
cu instrumentar contaminat (nesterilizat); transfuzii (rar).
 Transmiterea verticală de la o mamă infectată la făt.
Virusul HIV este un virus ARN din familia Retroviridae, genul Lentivirus. Există două
serotipuri diferite (HIV1 şi HIV2) care diferă între ele prin mai mult de 50% din secvenţele
genomice.
Caracterele celor două serotipuri HIV sunt :
 HIV1 este răspândit în toată lumea (Europa, America, Asia şi Africa centrală), fiind
responsabil de majoritatea cazurilor de SIDA. El este mai virulent decât HIV2, producând
SIDA într-un interval de timp de două ori mai scurt.
 HIV2 circulă numai în Africa de Vest, dar şi aici există actualmente o tendinţă către
dislocarea HIV2 de către HIV1. El este în mod natural rezistent la inhibitorii non-
nucleozidici de reverstranscriptază.
HIV este foarte sensibil în mediul exterior, fiind inactivat la 56oC în trei minute. El este
distrus rapid de dezinfectantele uzuale.
Celulele ţintă pentru HIV aparţin sistemului imunitar: LT CD4, monocitele, MF,
celulele dendritice foliculare ganglionare, celulele microgliale din creier, celulele Langerhans
din piele. Cele mai afectate sunt LT CD4.
HIV posedă o enzimă numită reverstranscripatază, capabilă să transcrie ARN-ul viral în
ADN "proviral" (provirus). Acesta va fi integrat în genomul LT CD4 infectat, unde va rămâne
în stare latentă (latenţă biologică). Reînceperea multiplicării virale şi producerea de noi
particule infecţioase este declanşată de "activarea" LT CD4 şi va duce la distrugerea
limfocitului şi la infectarea altor celule.
Marea variabilitate genetică a HIV favorizează persistenţa infecţiei latente şi scăparea
ei de sub controlul imunitar al gazdei. Infecţia HIV este o infecţie lentă dar progresivă, care va
duce la distrugerea treptată a sistemului imunitar şi la instalarea unei imunodepresii celulare,
care va favoriza apariţia infecţiilor oportuniste şi a unor neoplazii. Gradul de imunodepresie
este apreciat prin numărul de LT CD4 (normal: 500-1500 / mm3), existând o corespondenţă
între numărul lor şi apariţia diverselor infecţii oportuniste.

Structura HIV

HIV este un virus ARN, care studiat în microscopie electronică este sferic şi are
diametrul de 100 nm. El este alcătuit dintr-o anvelopă burjonată (spiculi glicoproteici) şi un
miez central ("core") dens, mic şi excentric. Între anvelopă şi core există o matrice proteică.
Matricea proteică este alcătuită dintr-o proteină de membrană (p18) şi conţine proteaza
virală.
”Core” este format din două molecule de ARN şi din proteine. Core mai conţine
reverstranscripataza şi integraza. Fiecare virion conţine câte 30 molecule de
reverstranscriptază.
2

Gp 120 a HIV este o glicoproteină de suprafaţă cu mare afinitate pentru receptorul CD4
de pe suprafaţa LTH. Proteina CD4 constituie receptorul care permite pătrunderea specifică a
HIV în interiorul celulei ţintă. Acest mecanism molecular explică depleţia LT CD4 şi
imunodepresia celulară din SIDA. Unele proteine ale anvelopei par să inducă fuziunea
celulară, cu formarea de sinciţii, care intervin în efectul citopatogen al HIV. Fuziunile permit
propagarea directă a HIV de la o celulă la alta, la adăpost de sistemul imun.

Variabilitatea genetică a HIV

Virusul HIV se caracterizează printr-o mare variabilitate genetică, care îngreunează


eforturile sistemului imunitar de a controla infecţia virală, precum şi pe acelea de a elabora un
vaccin eficace.
Variaţiile genetice rezultă din erorile de transcriere apărute în cursul replicării virale,
fiecare eroare corespunzând unei mutaţii. Se apreciază că se produce o eroare pentru 1000 de
nucleotide copiate. Cunoscut fiind faptul că lungimea genomului viral este de 10.000
nucleotide, se deduce că are loc o schimbare pe genom şi pe ciclu replicativ. Astfel în cei circa
10 ani ai perioadei de latenţă clinică virusul infectant se prezintă sub forma unei populaţii
heterogene de variante virale distincte ale virusului iniţial (106 variante), denumite quasispecii.
Această deosebită plasticitate a virusului îi permite să se adapteze la toate modificările
mediului intern şi la antiretrovirale.
Marea diversitate a membrilor aceleeaşi populaţii virale reprezintă principalul atuu al
virusului, care îi oferă o mare capacitate adaptativă. Astfel, indiferent de dificultăţile întâlnite
de o populaţie virală, există cel puţin un virus capabil să supravieţuiască, care va reprezenta
"strămoşul" viitoarei populaţii virale. Acesta este un exemplu de evoluţie prin selecţie naturală.
Marea putere adaptativă permite în permanenţă virusurilor existente în organism să găsească
soluţii genetice pentru a scăpa de atacurile dirijate contra lor. Atacurile imunitare selectează
variante genetice, iar atacurile terapeutice selectează mutante rezistente. O terapeutică eficace
trebuie să se bazeze pe o combinaţie de "arme" care să reducă la minimum şansele virusului de
a găsi combinaţii de mutaţii, prin care să supravieţuiască.
Rezistenţa HIV la antiretrovirale se datorează apariţiei unor mutaţii la nivelul genelor
care codifică reverstranscriptaza şi proteaza. Aceste mutaţii modifică structural enzimele,
făcându-le insensibile la antivirale.

Celulele ţintă pentru HIV

Majoritatea celulelor imune care posedă la suprafaţa lor receptorul CD4 reprezintă ţinte
ale virusului HIV. celulele afectate sunt :
 Limfocitele T CD4
 Celulele liniei monocitare: macrofage şi monocite
 Celulele dendritice
 Alte celule CD4 pozitive : precursorii hematopoetici multipotenţi, precursorii limfocitelor
şi ai trombocitelor. Dintre acestea megacariocitele par a fi mai afectate de infecţia HIV,
fapt care contribuie probabil la trombocitopenia asociată infecţiei HIV.
HIV atacă diverse celule implicate în toate fazele răspunsului imun. Aceste celule sunt
foarte mobile, circulând prin tot organismul, fapt care antrenează diseminarea infecţiei în
diferite organe şi sisteme. Astfel, niciun organ nu se află la adăpost de infecţia HIV şi de
consecinţele deficitului imun.
3

Ciclul replicării intracelulare a HIV

Etapele ciclului replicării HIV sunt :


1. Fixarea HIV la nivelul receptorului CD4 al celulei gazdă,
2. Penetrarea virusului în interiorul celulei gazdă.
3. Transcrierea ARN-ului viral în ADN proviral sub acţiunea reverstranscripatazei virale,
care acţionează totodată şi pentru distrugerea matriţei de ARN. ADN-ul astfel sintetizat are
la extremităţi două secvenţe, numite LTR (long terminal repeat), care îi permit să se
integreze în genomul celulei gazdă ca provirus.
4. Integrarea ADN -ului proviral în genomul celulei gazdă sub acţiunea unei endonucleaze
virale (integrază), fără expresia genelor virale. În limfocitul aflat în repaus,
retrotranscrierea este incompletă, ducând la fabricarea unui ADN monocatenar labil, care
este ulterior degradat, infecţia fiind abortivă. Dacă limfocitul este activat, retrotranscrierea
este completă, adică reverstranscriptaza, care este în acelaşi timp şi ADN-polimeraza-
ADN-dependentă va copia ADN monocatenar în ADN bicatenar. Astfel va apare un ADN
bicatenar complementar complet, care va fi integrat în genomul celulei gazdă, ca provirus.
Deci activarea celulei gazdă este indispensabilă definitivării ciclului replicativ al HIV. În
sângele periferic numai 1% din limfocite sunt activate, ceea ce înseamnă că penetrarea HIV
în LT CD4 este în majoritatea cazurilor urmată de o infecţie abortivă. Factorii care
activează LT CD4 (infecţii diverse, stimuli alogenici) sunt cofactori care agravează şi
grăbesc evoluţia infecţiei HIV spre SIDA. Astfel, paradoxal, sistemul imun va fi distrus cu
atât mai repede cu cât el este mai activat. În momentul activării celulei gazdă, se va
produce un număr mare de noi particule virale, care vor infecta alte celule ţintă. Replicarea
completă a HIV duce în final la distrugerea celulei gazdă (efect citopatogen).
5. Transcrierea provirusului (ADN proviral) în :
 ARN genomic sub acţiunea polimerazei celulare. El va intra în constituţia noilor
particule virale.
 ARN mesageri sub acţiunea ARN polimerazei II celulare. Aceştia vor fi transcrişi apoi
în proteine virale.
6. Sinteza proteinelor virale structurale. ARNm virali care codifică proteinele de structură sunt
de două tipuri :
 Tipul I care corespund proteinelor gag şi pol. Ei sunt traduşi într-o poliproteină care
ulterior va fi clivată de către proteaza virală în momentul înmuguririi virusului la
suprafaţa celulei.
 Tipul II care corespund proteinelor genei env. Ei sunt traduşi într-o proteină de 160
kDa care este glicozilată şi apoi clivată de către o protează celulară în gp120 şi gp41.
7. Asamblarea proteinelor virale şi încapsidarea ARN viral cu formarea noilor particule virale
infecţioase. La sfârştul replicării virusurile părăsesc celula prin înmugurire, sub formă imatură.
Maturarea extracelulară este legată de acţiunea proteazei virale.

Deficitul imun asociat infecţiei HIV

Deficitul imun asociat infecţiei HIV este cu atât mai global şi mai profund cu cât boala
este mai avansată. Acest deficit imun indus de HIV este complex deoarece afectează mai multe
verigi ale răspunsului imun : limfocitele B şi T, celulele prezentatoare de antigen, celulele NK
şi neutrofilele.

Limfocitele T CD4
Având în vedere rolul de “dirijor” al răpunsului imun exercitat de LT CD4, rezultă că
deficitul cantitativ şi calitativ al acestora ocupă locul central în imunodepresia asociată HIV.
4

LT CD4 cu memorie sunt primele afectate. Aceasta explică dispariţia precoce a


hipersensibilităţii întârziate cutanate, obiectivate prin negativarea IDR la PPD (anergie
tuberculinică).
Capacitatea de a elabora un răspuns imun de novo nu este afectată decât în stadiile
finale de boală, motiv pentru care vaccinurile (cu excepţia BCG) sunt permise în cursul
infecţiei HIV.
Deficitul calitativ (funcţional) al LT CD4 este profund, fiind cel puţin la fel de
important ca deficitul cantitativ în generarea imunosupresiei din SIDA. Are loc o dereglare
importantă a secreţiei de citokine a LT CD4, obiectivată prin scăderea semnificativă a titrului
de IL-2, care joacă un rol central în proliferarea limfocitară şi în activarea LTC. Concomitent s-
a demonstrat că există şi o scădere a expresiei receptorilor pentru IL-2.
Glicoproteinele anvelopei HIV1 interacţionează cu molecula CD4 şi exercită nişte
semnale intracelulare aberante, soldate cu apariţia unor fenomene ca anergie, apoptoză,
formarea de sinciţii etc.
IL-6 este produsă în exces, antrenând o activare policlonală a LB, care va duce la
apariţia unei hipergamaglobulinemii, frecvent întâlnită la bolanvii infectaţi HIV.
Mecanismele depleţiei şi disfuncţiei LT CD4 sunt prezentate în tabelul 13.

Limfocitele T CD8
LT CD8 sunt afectate atât numeric cât şi funcţional în cursul infecţiei HIV. După
primoinfecţie numărul LT CD8 creşte, rămânând crescut până în stadiile finale ale bolii.
În cursul infecţiiei HIV, LT CD8 capătă diverse disfuncţionalităţi prin apariţia unor
fenotipuri anormale, caracterizate prin expresia unor markeri ai activării şi absenţa expresiei
receptorului pentru IL-2 (CD25).
Treptat apare o scădere a activităţii citotoxice a LT CD8 atât faţă ce celulele infectate
HIV cât şi faţă de virusul Epstein Barr, Mycobacterium tuberculosis, etc.

Limfocitele B
În infecţia HIV se înregistrează o hiperactivare a LB şi o hiper-gamaglobulinemie. În
stadiile precoce gamaglobulinele sunt reprezentate de anticorpii împotriva antigenelor HIV. LB
ale indivizilor seropozitivi HIV exprimă la suprafaţa lor cantităţi reduse de HLA-DR, moleculă
care intervine în activarea normală a LB. Prin urmare scade capacitatea LB de a răspunde
normal la o stimulare antigenică, fapt care explică apariţia infecţiilor bacteriene în stadiile
avansate ale infecţiei HIV.
La pacienţii cu infecţie HIV, LB secretă cantităţi mari de TNF- şi IL-6, citokine care
stimulează replicarea HIV.

Monocitele şi macrofagele
Aceste celule reprezintă rezervorul de virus şi sunt responsabile de unele patologii de
organ. Ele exprimă pe suprafaţă molecula CD4 şi alţi coreceptori HIV (CCR5, CXCR4,
CCR3), motiv pentru care sunt celule ţintă importante pentru HIV. Spre deosebire de LT CD4,
se pare că HIV nu are efect citopatic direct asupra celulelor monocitare, el putându-se
multiplica intens în interiorul acestora.
Din păcate infecţia cronică din celulele monocitare-macrofagice nu poate fi influenţată
de terapia antiretrovirală. Infecţia precursorilor monocitari medulari poate induce direct sau
indirect unele manifestări hematologice asociate infecţiei HIV. Infectarea celulelor microgliale
din SNC produce o mare parte din manifestările neurologice non-oportuniste.
În infecţia HIV s-au observat disfuncţionalitţi ale monocitelor şi MF: scăderea expresiei
antigenelor MHC II, scăderea secreţiei de IL-2 şi creşterea sintezei de IL-10. Aceste modificări
induse de HIV vor cauza indirect scăderea răpunsului LT CD4. S-a mai observat de asemenea
5

o scădere a expresiei FcR şi a receptorilor pentru complement, scăderea capacităţii bactericide


şi chemotatice. Din cauza acestor multiple disfuncţionalităţi ale monocitelor şi macrofagelor, în
infecţia HIV apar frecvent infecţii cu microorganisme intracelulare (candida, Toxoplasma
gondii etc).

Celulele dendritice
Acestea sunt primele celule care vin în contact cu HIV după expunerea cutaneo-
mucoasă (celulele Langerhans) şi probabil sunt responsabile de transportul virusului către
ganglionii limfatici, facilitând astfel infectarea LT CD4 şi diseminarea virală. Celulele
dendritice exprimă diverşi receptori pentru chemokine care pot fi utilizaţi ca şi coreceptori
pentru pătrunderea intracelulară a HIV. La un individ infectat HIV celulele Langerhans din
piele sunt uneori infectate, iar nivelul de infectare este de 10-100 ori mai mic decât pentru LT
CD4. Celulele dendritice din organele limfoide sunt rar infectate in vivo.

Istoria naturală a infecţiei HIV

În cazurile în care se cunoaşte momentul contaminării se poate urmări evoluţia clinică


şi biologică a bolii, care parcurge următoarele etape:
 În primele săptămâni după contaminare nu există nici un semn clinic sau biologic, perioadă
care corespunde incubaţiei.
 Apoi, virusul devine decelabil în sânge, putând fi izolat pornind de la celulele sanghine
infectate, sau indirect prin detectarea şi cuantificarea proteinei p24 sau a ARN viral.
Această fază corespunde primoinfecţiei simptomatice sau asimptomatice, în care nivelul
proteinei p24 şi al viremiei palasmatice este foarte ridicat, dovedind o replicare virală
intensă. Concomitent se observă o scădere brutală a numărului de LT CD4.
 Apoi, viremia plasmatică scade brutal şi masiv odată cu apariţia primilor anticorpi contra
proteinelor anvelopei. Aceşti anticorpi reuşesc să controlze într-o oarecare măsură
replicarea HIV, fapt dovedit de scăderea titrului proteinei p24 şi a viremiei plasmatice,
odată cu creşterea titrului de anticorpi. Această fază asimptomatică, numită "latenţă clinică"
are o durată medie de 10 ani. Acum numărul de LT CD4 scade lent şi progresiv, cu
aproximativ 50/mm3 /an.
 În stadiile finale ale bolii, cu deficit imunitar sever, replicarea HIV devine foarte intensă,
fapt dovedit de creşterea marcată a nivelului proteinei p24 şi a viremiei plasmatice.
Concomitent are loc o scădere a titrului de anticorpi anti-HIV şi a numărului de LT CD4.
Semnele clinice ale deficitului imunitar apar atunci când numărul de LT CD4 scade sub
200/mmc. Acum încep să apară infecţiile oportuniste şi neoplaziile care caracterizează
SIDA.

Perioada asimptomatică a infecţiei HIV este condiţionată de dezechilibrul între


replicarea virală şi răspunsul imun, care este în favoarea replicării virale. Importanţa acestui
dezechilibru depinde atât de proprietăţile genetice ale virusului (virulenţă, variabilitate
genetică), cât şi de patrimoniul genetic al organismului gazdă, care condiţionează calitatea şi
intensitatea răspunsului imun. Scăderea lentă şi inexorabilă a numărului de LT CD4 este
rezultatul acestui dezechilibru. Atunci când numărul de LT CD4 scade sub nivelul critic de
200/mmc, sistemul imunitar nu mai poate controla în nici un fel replicarea virală, care va creşte
necontrolat, ducând la distrugerea altor populaţii de LT CD4 şi la accentuarea deficitului imun.
În acest stadiu apar mutante virale cu capacitate de replicare mai mare şi cu efect citopatogen
mai intens.
6

S-a observat că intensitatea replicării HIV depinde în mare măsură de stadiul evolutiv al
bolii. In vitro, tulpinile izolate de la pacienţi asimptomatici se replică dificil şi au efect
citopatogen slab, fiind numite tulpini "slow / low". Tulpinile provenite de la pacienţi
simptomatici, cu deficit imun important se replică rapid şi induc efect citopatogen important,
numindu-se tulpini "rapid / high".

Manifestările clinice ale infecţiei HIV şi SIDA

Infecţia HIV parcurge mai multe etape succesive, cu durată variabilă şi cu


simptomatologie polimorfă : primoinfecţia, perioada asimptomatică, formele simptomatice
minore şi SIDA.

Primoinfecţia

Primoinfecţia apare la 15-30 de zile dupa contaminare si este urmata de seroconversia


HIV, obiectivată prin pozitivarea testelor serologice de diagnostic.
Ea este simptomatică în 50-70% din cazuri, având un tablou clinic polimorf : febră,
poliadenopatii, mialgii, artralgii, exantem rujeoliform, disfagie-odinofagie, ulceraţii bucale sau
genitale, meningite limfocitare acute, encefalite, mielite, paralizii faciale, neuropatii perferice
etc. Prezenţa şi severitatea primoinfecţiei reprezintă un factor de prognostic negativ, anunţând
o evoluţie rapidă.

Perioada asimptomatică

Primoinfecţia este urmată de o fază de infecţie cronică latentă clinic, asimptomatică,


dar activă biologic, cu replicare virală în organe limfoide.
În 20-50% cazuri apare un sindrom de limfadenopatie generalizată şi persistentă :
adenopatii simetrice, cu diametrul peste 1 cm, mai evidente cervical, axilar, submaxilar şi
occipital, care persistă mai mult de trei luni. Histologic se observă un aspect de hiperplazie
foliculară benignă, nespecifică. Prezenţa acestui sindrom nu are valoare prognostică negativă.

Formele simptomatice minore

Formele simptomatice minore semnifică instalarea deficitului imun. Ele constau în :


 Infecţii cutaneomucoase fungice sau virale, recidivante şi cu tendinţă la cronicizare :
dermite seboreice, candidoză bucală, genitală sau perianală, leucoplazie păroasă al limbii,
prurigo cronic sau recidivant, foliculite, herpes zoster, veruci, condiloame, moluscum
contagiosum, etc.
 Manifestări disimunitare : parotidite cronice, sindrom Gougerot-Sjogren, sindrom
Raynaud, manifestări articulare inflamatorii.
 Manifestări hematologice : trombocitopenie, anemie, leucopenie cu limfopenie.
 Semne generale : alterarea stării generale, febră moderată şi persistentă peste o lună,
scădere ponderală peste 10% din greutatea iniţială, diaree prelungită peste o lună fără o
cauză identificabilă, transpiraţii nocturne abundente.

SIDA

SIDA reprezintă faza finală a infecţiei HIV, caracterizată prin apariţia infecţiilor
oportuniste şi a neoplaziilor, datorate unei imunodepresii celulare profunde caracterizată prin
7

numărul LT CD4 sub 200/mmc. Infecţiile oportuniste din SIDA şi apariţia lor în funcţie de
nivelul LT CD4 sunt prezentate în tabelele 15a şi 15b. Neoplaziile obsevate în SIDA sunt :
sarcomul Kaposi cutaneomucos sau visceral, limfoamele maligne nonhodgkiniene (tabelul 16),
boala Hodgkin şi cancerele anogenitale.

Clasificarea infecţiilor oportuniste din SIDA

Agentul etiologic Localizarea


Paraziţi Pneumocystis carinii Pneumonie
Toxoplasma gondii SNC, retină, plămân
Cryptosporidium Tub digestiv, ci biliare
Isospora belli Tub digestiv
Microsporidium Tub digestiv, urinar, sinusuri
Fungi Candida Esofag, trahee, bronhii, infecţie sistemică
Cryptococus SNC, plămân, infecţie sistemică
Histoplasma (rar) Infecţie sistemică
Aspergillus (rar) Plămân, infecţie sistemică
Bacterii Mycobacterii atipice Sânge, ganglioni, tub digestiv, infecţie
(avium, Kansasii) sistemică
Mycobacterium tuberculosis Plămân, ganglioni, infecţie sistemică
Salmonella nontyphi Septicemii recidivante
Virusuri Virus citomegalic Retină, tub digestiv, SNC, plămân
Virus Herpes simplex 1 si 2 Piele, mucoase, plămân, tub digestiv
Papovavirus Encefalopatie multifocală progresivă

Riscul de apariţie al infecţiilor oportuniste şi neoplaziilor în funcţie de numărul LT CD4

Nr. LT CD 4/mmc Manifestarea clinică


peste 500 -
500 – 200 Candidoză orală, Tuberculoză, Sarcom Kaposi

sub 200 Pneumocystoză, herpes cutaneomucos cronic, cryptosporidioză,


cryptococoză, candidoză esofagiană, toxoplasmoză cerebrală,
limfoame, neoplazii

sub 50 Infecţii cu citomegalovirus şi cu mycobacterii atipice

Principalele manifestări clinice care apar în SIDA sunt :


 pulmonare
 neurologice
 oculare
 digestive
 cutanate
 la nivelul cavităţii bucale
8

Manifestările pulmonare în SIDA sunt foarte frecvente, putând fi cauzate de infecţii


oportuniste (pneumocistoză, tuberculoză), infecţii bacteriene nonoportuniste (pneumococ,
Haemophilus influenzae, bacili gram negativi) sau localizarea pulmonară a sarcomului Kaposi.
Afectarea interstiţială perihilară bilaterală este sugestivă pentru pneumocistoză. Ea se
manifestă clinic prin febră, tuse seacă si dispnee progresivă. Infiltratele micro sau
macronodulare, cu sau fără escavare sugerează tuberculoză sau sarcom Kaposi. Tuberculoza
îmbracă deseori aspect miliariform. Afectarea alveolară sugerează pneumonie bacteriană cu
pneumococ sau Haemophilus influenzae.

Manifestările neurologice în SIDA sunt frecvente, intricate şi complexe. Ele sunt


cauzate fie de neurotropismul HIV, fie de localizarea în SNC a infecţiilor oportuniste sau a
tumorilor.
Atunci când la un bolnav infectat HIV apar convulsii, cefalee, sindrom meningeean,
semne de localizare sau tulburări psihice se impune efectuarea de urgenţă a unui scanner
cerebral. Prezenţa de abcese cerebrale multiple sugerează toxoplasmoza cerebrală, care impune
instituirea terapiei specifice. Absenţa răspunsului favorabil la tratamentul anti-toxoplasma
ridică suspiciunea de limfom cerebral.

Manifestările oculare observate prin examinarea fundului de ochi sunt : retinita


necrozantă cu virus citomegalic, care în absenţa unui tratament specific evoluează spre cecitate
şi mai rar retinita toxoplasmozică.

Manifestările digestive în SIDA sunt variate :


 Diareea cronică, uneori hemoragică, impune căutarea în scaun a bacteriilor (Salmonella,
Clostridium difficile) sau a protozoarelor (Cryptosporidium, Isospora belli). Colonoscopia
cu biopsii multiple ajută diagnosticul enterocolitei necrozante cu virus citomegalic sau cu
micobacterii, precum şi a sarcomului Kaposi intestinal.
 Disfagia sugerează candidoză esofagiană sau ulceraţii virale cu virus citomegalic sau virus
Herpes simplex, care pot fi evidenţiate prin fibroscopie esogastrică.
 Leziunile duodenale sunt nespecifice şi pot fi cauzate de Cryptosporidium, micobacterii sau
virusul citomegalic.

Manifestările cutanate reprezintă un capitol important în clinica infecţiei HIV, deoarece


ele au incidenţă mare, având deseori valoare revelatoare pentru o infecţie HIV încă
necunoscută. Ele pot avea şi valoare prognostică, fiindcă apariţia şi gravitatea lor este
dependentă de numărul de LT CD4. Manifestările cutanate se caracterizează printr-un mare
polimorfism clinic şi etiologic, putând fi clasificate în infecţioase şi neinfecţioase. Dintre cele
infecţioase mai frecvente sunt cele virale (herpes bucal sau genital, herpes zoster, Molluscum
contagiosum, veruci) şi cele fungice (candidoze). Cele neinfecţioase pot fi neoplazice
(sarcomul Kaposi) sau non-neoplazice (dermatite seboreice, eczeme, prurigo, toxidermii etc).

Manifestările bucale sunt frecvente, variate şi deseori sunt revelatoare pentru


diagnosticul infecţiei HIV şi SIDA :

Candidozele bucale
Candidozele bucale sunt cele mai frecvente manifestări bucale întâlnite în
infecţia HIV. Se apreciază că 50-75% dintre pacienţii infectaţi HIV vor dezvolta o candidoză
bucală. Apariţia la un tânăr a unei candidoze bucale în absenţa unei cauze favorizante
(xerostomie, antibiticoterapie, corticoterapie) obligă la efectuarea serologiei HIV. Există patru
tipuri de candidoze bucale, care în ordinea descrecătoare a frecvenţei sunt :
9

 Candidoza eritematoasă, care se caracterizează prin prezenţa de leziuni eritematoase la


nivelul palatului şi feţei dorsale a limbii. Ea reprezintă forma de candidoză care apare cel
mai precoce în cursul infecţiei HIV.
 Candidoza pseudomembranoasă se prezintă sub forma unor plăci albe, detaşabile la grataj,
care las zone hemoragice. Ele apar de obicei in stadiul SIDA şi sunt localizate mai ales pe
limbă, palat şi mucoasa jugală.
 Candidoza hiperplazică este localizată la nivelul mucoasei jugale, bilateral şi constă în
apariţia unor plăci albe nedetaşabile la grataj. Localizarea retrocomisurală observată în
formele clasice este excepţională în infecţia HIV.
 Cheilita angulară sau stomatita angulară apare la unul din 8 bolnavi cu infecţie HIV. Ea a
fost iniţial descrisă la bătrânii edentaţi; apariţia ei la un tânăr impune efectuarea serologiei
HIV. Aceasta se manifestă sub forma unor cruste fisurate, eritematoase, mai mult sau mai
puţin ulcerate şi dureroase, localizate la nivelul comisurilor bucale.
Diagnosticul clinic al candidozelor este uşor. Izolarea candidei este greu de interpretat,
pentru că ea poate fi prezentă ca saprofit în cavitatea bucală la 20-50% din indivizii sănătoşi.

Gingivitele şi parodontitele
Gingivitele şi parodontitele sunt de obicei bacteriene şi în infecţia HIV au deseori
caracter ulceronecrotic şi hemoragic, fiind refractare la tratamentul uzual. Ele se manifestă
clinic prin durere intensă care împiedică alimentarea şi hidratarea paceintului. La examenul
obiectiv se observă eritem gingival linear, leziuni ulceronecrotice gingivale şi ale papilelor
interdentale. Etiologia este de obicei polimicrobiană, fiind reprezentată de asocieri de bacterii
aerobe şi anaerobe. Mai rar sunt implicaţi bacilii gram negativi (Klebsiella pneumoniae şi
Enterobacter cloacae).

Gingivostomatitele ulcerative
Gingivostomatita herpetică este frecvent întâlnită. Ea se manifestă prin multiple leziuni
veziculoase sau ulcerative la nivelul mucoasei bucale (gingivale, jugale, palatale, linguale),
care se extind deseori către faringe, esofag sau către buze şi regiunea peribucală. Virusul
citomegalic poate determina leziuni ulcerative bucale mari şi solitare. Primoinfecţia HIV se
poate manifesta printr-o gingivostomatită aftoasă severă.
Unele dintre substanţele active pe virusul HIV pot determina leziuni ulcerative bucale
sau gastrointestinale (zalcitabina, zidovudina). Etiologia acestor leziuni este de obicei dificil de
stabilit.

Leucoplazia păroasă a limbii


Leucoplazia păroasă a limbii (LPL) este o infecţie cronică cu virus Epstein Barr a
celulelor epiteliale ale limbii, întâlnită frecvent în cursul infecţiei HIV. Apariţia LPL la un
individ anunţă seropozitivitatea HIV în 99,9% din cazuri, fiind deci o manifestare clinică
revelatoare pentru infecţia HIV. Ea apare foarte rar în cursul leucemiilor sau după transplante.
Apariţia LPL la un pacient cunoscut ca seropozitiv HIV sugerează trecerea bolii din stadiile
pre-SIDA în SIDA. Ea apare de obicei atunci când numărul de LT CD4 a scăzut la 250/mm3,
fiind întotdeauna un factor de prognostic nefavorabil.
LPL se caracterizează prin apariţia unor striaţiuni albe, verticale, paralele, de
dimensiuni variabile (mm sau cm), nedetaşabile, neregulate, localizate mai ales la nivelul
marginilor laterale ale limbii, bilateral. Ele se extind rareori spre faţa dorsală sau ventrală a
limbii sau spre mucoasa bucală. Aceste leziuni sunt în general asimptomatice, rareori
exprimându-se prin arsuri, dureri sau senzaţie de corp străin pe limbă. Disconfortul este mai
degrabă estetic decât funcţional.
10

În funcţie de localizare, LPL poate avea aspect neted (plat), ondulat (păros) sau mixt.
Histologic, LPL se caracterizează printr-o hiperkeratoză importantă asociată cu acantoză la
nivelul celulelor balonizate sau koilocitare, precum şi prin absenţa vreunei reacţii inflamatorii
subepiteliale.
Patogenia LPL este încă neclară. Au fost implicaţi doi factori :
 Absenţa celulelor Langerhans din mucoasa marginilor linguale, care ar favoriza colonizarea
acestora cu virus Epstein Barr sau papilomavirus.
 Deficienţe ale imunităţii mucoasei linguale, cauzate de absenţa celulelor Langerhans precum
şi de scăderea LT CD4 care ar induce un fenomen de toleranţă la prezenţa virusurilor. Tot
astfel s-ar explica şi absenţa reacţiilor inflamatorii subepiteliale.
Diagnosticul de certitudine se pune numai prin evidenţierea ADN-ului viral în leziunile
de LPL, prin metoda hibridizării in situ. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu : lichenul
plan, leucoplazia tabagică, leucoplazia idiopatică, keratozele de frecare şi candidozele
hiperplazice cronice.
Evoluţia poate fi spre regresie spontană în 25% din cazuri, sau spre agravare în
majoritatea cazurilor. Tratamentul este rezervat numai cazurilor simptomatice.

Sarcomul Kaposi bucal


Jumătate din bolnavii care prezintă sarcom Kaposi cervicofacial au şi leziuni bucale,
care sunt localizate mai ales pe palatul posterior şi mai rar pe gingii sau limbă. Sarcomul
Kaposi bucal este iniţial asimptomatic, prezentându-se sub forma unor leziuni eritemato-
violacee, care spre deosebire de hemangioame nu dispar la presiune. Biopsia este cea care
tranşază diagnosticul.

Limfoamele şi carcinoamele bucale


Limfoamele bucale sunt nonhodgkiniene şi se manifestă prin tumefierea rapidă a
mucoasei bucale şi gingivale. Incidenţa lor în infecţia HIV nu este bine stabilită.
Carcinoamele celulare scuamoase bucale afectează mai ales limba. Incidenţa lor este de
asemenea necunoscută.

Manifestările de origine necunoscută


Această categorie cuprinde ulceraţiile aftoase bucale, afectările glandelor salivare şi
purpura bucală. Ulceraţiile bucale aftoase sunt frecvent întâlnite, afectând 8-10% din pacienţii
infectaţi HIV şi sunt în general asociate cu ulceraţii faringiene şi esofagiene. Ele sunt localizate
mai ales pe palat, sunt persistente şi rebele la tratamentele convenţionale, dar răspund bine la
corticoterapie. Ele impun deseori efectuarea de biopsii pentru a exclude ulceraţiile neoplazice
sau infecţioase.

Diagnosticul infecţiei HIV

Diagnosticul serologic

Diagnosticul serologic este esenţial şi constă în evidenţierea anticorpilor anti-HIV.


Pentru depistare se folosesc teste serologice tip ELISA. Orice rezultat pozitiv trebuie ulterior
confirmat prin tehnica Western Blot (WB). Diagnosticul este comunicat bolnavului numai
după confirmarea rezultatului pozitiv prin WB.
Seroconversia (pozitivarea testelor serologice) se produce la 6-8 săptămâni după
contaminare. Un individ care rămâne seronegativ timp de 3-4 luni după un presupus contact
infectant trebuie considerat definitiv negativ.
11

Diagnosticul virusologic

Diagnosticul virusologic este mai puţin accesibil, din cauza costului ridicat şi constă în
: evidenţierea antigenului viral p24; evidenţierea ARN viral prin tehnici de biologie moleculara
(PCR); izolarea virusului în culturi din limfocitele periferice.
Determinarea cantitativă a ARN-HIV plasmatic prin PCR (număr de copii ARN-
HIV/ml) este cunoscută sub numele de "încărcătură virală" (viral load) şi este foarte utilă în
aprecierea prognosticului şi monitorizarea terapiei antivirale.
Diagnosticul infecţiei HIV la nou-născutul unei mame seropozitive HIV este exclusiv
virusologic, deoarece el posedă anticorpi de la mamă până la vârsta de 18 luni.

Principii de tratament

În ultimii ani au fost făcute progrese remarcabile în tratamentul infecţiei cu HIV, care
au prelungit speranţa de viaţă a pacienţilor şi au ameliorat calitatea vieţii lor. Au fost sintetizate
o serie de substanţe antiretrovirale eficiente asupra HIV:
 Inhibitori nucleozidici de revers-transcriptază
 Inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptază
 Inhibitori de protează
Schemele terapeutice actuale folosesc asociaţii de trei antiretrovirale în scopul creşterii
eficienţei şi pentru scăderea riscului de selectare a tulpinilor rezistente.
Infecţiile oportuniste beneficiază de tratamentele etiologice specifice. Când LT CD4
scad sub 200/mmc, se recomandă chimioprofilaxie pentru infecţia cu Toxoplasma gondii şi
Pneumocystis carinii.