Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Structura HIV
HIV este un virus ARN, care studiat în microscopie electronică este sferic şi are
diametrul de 100 nm. El este alcătuit dintr-o anvelopă burjonată (spiculi glicoproteici) şi un
miez central ("core") dens, mic şi excentric. Între anvelopă şi core există o matrice proteică.
Matricea proteică este alcătuită dintr-o proteină de membrană (p18) şi conţine proteaza
virală.
”Core” este format din două molecule de ARN şi din proteine. Core mai conţine
reverstranscripataza şi integraza. Fiecare virion conţine câte 30 molecule de
reverstranscriptază.
2
Gp 120 a HIV este o glicoproteină de suprafaţă cu mare afinitate pentru receptorul CD4
de pe suprafaţa LTH. Proteina CD4 constituie receptorul care permite pătrunderea specifică a
HIV în interiorul celulei ţintă. Acest mecanism molecular explică depleţia LT CD4 şi
imunodepresia celulară din SIDA. Unele proteine ale anvelopei par să inducă fuziunea
celulară, cu formarea de sinciţii, care intervin în efectul citopatogen al HIV. Fuziunile permit
propagarea directă a HIV de la o celulă la alta, la adăpost de sistemul imun.
Majoritatea celulelor imune care posedă la suprafaţa lor receptorul CD4 reprezintă ţinte
ale virusului HIV. celulele afectate sunt :
Limfocitele T CD4
Celulele liniei monocitare: macrofage şi monocite
Celulele dendritice
Alte celule CD4 pozitive : precursorii hematopoetici multipotenţi, precursorii limfocitelor
şi ai trombocitelor. Dintre acestea megacariocitele par a fi mai afectate de infecţia HIV,
fapt care contribuie probabil la trombocitopenia asociată infecţiei HIV.
HIV atacă diverse celule implicate în toate fazele răspunsului imun. Aceste celule sunt
foarte mobile, circulând prin tot organismul, fapt care antrenează diseminarea infecţiei în
diferite organe şi sisteme. Astfel, niciun organ nu se află la adăpost de infecţia HIV şi de
consecinţele deficitului imun.
3
Deficitul imun asociat infecţiei HIV este cu atât mai global şi mai profund cu cât boala
este mai avansată. Acest deficit imun indus de HIV este complex deoarece afectează mai multe
verigi ale răspunsului imun : limfocitele B şi T, celulele prezentatoare de antigen, celulele NK
şi neutrofilele.
Limfocitele T CD4
Având în vedere rolul de “dirijor” al răpunsului imun exercitat de LT CD4, rezultă că
deficitul cantitativ şi calitativ al acestora ocupă locul central în imunodepresia asociată HIV.
4
Limfocitele T CD8
LT CD8 sunt afectate atât numeric cât şi funcţional în cursul infecţiei HIV. După
primoinfecţie numărul LT CD8 creşte, rămânând crescut până în stadiile finale ale bolii.
În cursul infecţiiei HIV, LT CD8 capătă diverse disfuncţionalităţi prin apariţia unor
fenotipuri anormale, caracterizate prin expresia unor markeri ai activării şi absenţa expresiei
receptorului pentru IL-2 (CD25).
Treptat apare o scădere a activităţii citotoxice a LT CD8 atât faţă ce celulele infectate
HIV cât şi faţă de virusul Epstein Barr, Mycobacterium tuberculosis, etc.
Limfocitele B
În infecţia HIV se înregistrează o hiperactivare a LB şi o hiper-gamaglobulinemie. În
stadiile precoce gamaglobulinele sunt reprezentate de anticorpii împotriva antigenelor HIV. LB
ale indivizilor seropozitivi HIV exprimă la suprafaţa lor cantităţi reduse de HLA-DR, moleculă
care intervine în activarea normală a LB. Prin urmare scade capacitatea LB de a răspunde
normal la o stimulare antigenică, fapt care explică apariţia infecţiilor bacteriene în stadiile
avansate ale infecţiei HIV.
La pacienţii cu infecţie HIV, LB secretă cantităţi mari de TNF- şi IL-6, citokine care
stimulează replicarea HIV.
Monocitele şi macrofagele
Aceste celule reprezintă rezervorul de virus şi sunt responsabile de unele patologii de
organ. Ele exprimă pe suprafaţă molecula CD4 şi alţi coreceptori HIV (CCR5, CXCR4,
CCR3), motiv pentru care sunt celule ţintă importante pentru HIV. Spre deosebire de LT CD4,
se pare că HIV nu are efect citopatic direct asupra celulelor monocitare, el putându-se
multiplica intens în interiorul acestora.
Din păcate infecţia cronică din celulele monocitare-macrofagice nu poate fi influenţată
de terapia antiretrovirală. Infecţia precursorilor monocitari medulari poate induce direct sau
indirect unele manifestări hematologice asociate infecţiei HIV. Infectarea celulelor microgliale
din SNC produce o mare parte din manifestările neurologice non-oportuniste.
În infecţia HIV s-au observat disfuncţionalitţi ale monocitelor şi MF: scăderea expresiei
antigenelor MHC II, scăderea secreţiei de IL-2 şi creşterea sintezei de IL-10. Aceste modificări
induse de HIV vor cauza indirect scăderea răpunsului LT CD4. S-a mai observat de asemenea
5
Celulele dendritice
Acestea sunt primele celule care vin în contact cu HIV după expunerea cutaneo-
mucoasă (celulele Langerhans) şi probabil sunt responsabile de transportul virusului către
ganglionii limfatici, facilitând astfel infectarea LT CD4 şi diseminarea virală. Celulele
dendritice exprimă diverşi receptori pentru chemokine care pot fi utilizaţi ca şi coreceptori
pentru pătrunderea intracelulară a HIV. La un individ infectat HIV celulele Langerhans din
piele sunt uneori infectate, iar nivelul de infectare este de 10-100 ori mai mic decât pentru LT
CD4. Celulele dendritice din organele limfoide sunt rar infectate in vivo.
S-a observat că intensitatea replicării HIV depinde în mare măsură de stadiul evolutiv al
bolii. In vitro, tulpinile izolate de la pacienţi asimptomatici se replică dificil şi au efect
citopatogen slab, fiind numite tulpini "slow / low". Tulpinile provenite de la pacienţi
simptomatici, cu deficit imun important se replică rapid şi induc efect citopatogen important,
numindu-se tulpini "rapid / high".
Primoinfecţia
Perioada asimptomatică
SIDA
SIDA reprezintă faza finală a infecţiei HIV, caracterizată prin apariţia infecţiilor
oportuniste şi a neoplaziilor, datorate unei imunodepresii celulare profunde caracterizată prin
7
numărul LT CD4 sub 200/mmc. Infecţiile oportuniste din SIDA şi apariţia lor în funcţie de
nivelul LT CD4 sunt prezentate în tabelele 15a şi 15b. Neoplaziile obsevate în SIDA sunt :
sarcomul Kaposi cutaneomucos sau visceral, limfoamele maligne nonhodgkiniene (tabelul 16),
boala Hodgkin şi cancerele anogenitale.
Candidozele bucale
Candidozele bucale sunt cele mai frecvente manifestări bucale întâlnite în
infecţia HIV. Se apreciază că 50-75% dintre pacienţii infectaţi HIV vor dezvolta o candidoză
bucală. Apariţia la un tânăr a unei candidoze bucale în absenţa unei cauze favorizante
(xerostomie, antibiticoterapie, corticoterapie) obligă la efectuarea serologiei HIV. Există patru
tipuri de candidoze bucale, care în ordinea descrecătoare a frecvenţei sunt :
9
Gingivitele şi parodontitele
Gingivitele şi parodontitele sunt de obicei bacteriene şi în infecţia HIV au deseori
caracter ulceronecrotic şi hemoragic, fiind refractare la tratamentul uzual. Ele se manifestă
clinic prin durere intensă care împiedică alimentarea şi hidratarea paceintului. La examenul
obiectiv se observă eritem gingival linear, leziuni ulceronecrotice gingivale şi ale papilelor
interdentale. Etiologia este de obicei polimicrobiană, fiind reprezentată de asocieri de bacterii
aerobe şi anaerobe. Mai rar sunt implicaţi bacilii gram negativi (Klebsiella pneumoniae şi
Enterobacter cloacae).
Gingivostomatitele ulcerative
Gingivostomatita herpetică este frecvent întâlnită. Ea se manifestă prin multiple leziuni
veziculoase sau ulcerative la nivelul mucoasei bucale (gingivale, jugale, palatale, linguale),
care se extind deseori către faringe, esofag sau către buze şi regiunea peribucală. Virusul
citomegalic poate determina leziuni ulcerative bucale mari şi solitare. Primoinfecţia HIV se
poate manifesta printr-o gingivostomatită aftoasă severă.
Unele dintre substanţele active pe virusul HIV pot determina leziuni ulcerative bucale
sau gastrointestinale (zalcitabina, zidovudina). Etiologia acestor leziuni este de obicei dificil de
stabilit.
În funcţie de localizare, LPL poate avea aspect neted (plat), ondulat (păros) sau mixt.
Histologic, LPL se caracterizează printr-o hiperkeratoză importantă asociată cu acantoză la
nivelul celulelor balonizate sau koilocitare, precum şi prin absenţa vreunei reacţii inflamatorii
subepiteliale.
Patogenia LPL este încă neclară. Au fost implicaţi doi factori :
Absenţa celulelor Langerhans din mucoasa marginilor linguale, care ar favoriza colonizarea
acestora cu virus Epstein Barr sau papilomavirus.
Deficienţe ale imunităţii mucoasei linguale, cauzate de absenţa celulelor Langerhans precum
şi de scăderea LT CD4 care ar induce un fenomen de toleranţă la prezenţa virusurilor. Tot
astfel s-ar explica şi absenţa reacţiilor inflamatorii subepiteliale.
Diagnosticul de certitudine se pune numai prin evidenţierea ADN-ului viral în leziunile
de LPL, prin metoda hibridizării in situ. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu : lichenul
plan, leucoplazia tabagică, leucoplazia idiopatică, keratozele de frecare şi candidozele
hiperplazice cronice.
Evoluţia poate fi spre regresie spontană în 25% din cazuri, sau spre agravare în
majoritatea cazurilor. Tratamentul este rezervat numai cazurilor simptomatice.
Diagnosticul serologic
Diagnosticul virusologic
Diagnosticul virusologic este mai puţin accesibil, din cauza costului ridicat şi constă în
: evidenţierea antigenului viral p24; evidenţierea ARN viral prin tehnici de biologie moleculara
(PCR); izolarea virusului în culturi din limfocitele periferice.
Determinarea cantitativă a ARN-HIV plasmatic prin PCR (număr de copii ARN-
HIV/ml) este cunoscută sub numele de "încărcătură virală" (viral load) şi este foarte utilă în
aprecierea prognosticului şi monitorizarea terapiei antivirale.
Diagnosticul infecţiei HIV la nou-născutul unei mame seropozitive HIV este exclusiv
virusologic, deoarece el posedă anticorpi de la mamă până la vârsta de 18 luni.
Principii de tratament
În ultimii ani au fost făcute progrese remarcabile în tratamentul infecţiei cu HIV, care
au prelungit speranţa de viaţă a pacienţilor şi au ameliorat calitatea vieţii lor. Au fost sintetizate
o serie de substanţe antiretrovirale eficiente asupra HIV:
Inhibitori nucleozidici de revers-transcriptază
Inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptază
Inhibitori de protează
Schemele terapeutice actuale folosesc asociaţii de trei antiretrovirale în scopul creşterii
eficienţei şi pentru scăderea riscului de selectare a tulpinilor rezistente.
Infecţiile oportuniste beneficiază de tratamentele etiologice specifice. Când LT CD4
scad sub 200/mmc, se recomandă chimioprofilaxie pentru infecţia cu Toxoplasma gondii şi
Pneumocystis carinii.