12. PARTICIPAREA LA PUNCŢII ( Dr.

Felicia Marc)

PUNCŢIA este operaţiunea prin care se pătrunde într–o cavitate naturală sau
patologică sau într–un organ parenchimatos (ficat, splină, pancreas) cu ajutorul unui ac sau
trocar, traversând ţesuturile în scopul extragerii unui lichid normal sau patologic sau a unui
fragment de ţesut.
Lichidul extras din seroase: pleură (plămâni), pericard (inimă), peritoneu (cavitatea
abdominală) este întotdeauna de origine patologică. Puncţia este efectuată pentru stabilirea
existenţei de lichid şi examinarea lichidului (= PUNCŢIA EXPLORATORIE) ; atunci când
în urma puncţiei nu se obţine nici un fel de lichid, avem aşa numita PUNCŢIE ALBĂ
Reguli generale:
- Pregătirea psihică;
- Instrumentele vor fi perfect sterilizate;
- Mâinile celui care lucrează – cu mănuşi speciale, sterile;
- Dezinfecţia perfectă a regiunii ce urmează a fi punctată;
- Cavităţile puncţionate vor fi evacuate întotdeauna lent pentru prevenirea eventualelor
accidente, hemoragii (şoc).
- Anestezie locală întotdeauna pentru prevenirea reflexelor neurovegetative
- Locul puncţiei se dezinfectează şi se pansează în condiţii de asepsie perfectă
- Se notează în Foaia de observaţie efectuarea puncţiei
- Există mai multe tipuri de puncţie:
o Puncţie venoasă;
o Paracenteză abdominală;
o Toracocenteză;
o Puncţie articulară;
o Puncţie rahidiană
o Puncţie sternală
o Puncţia organelor pentru biopsie;
o Puncţia unei colecţii purulente.

1. PARACENTEZA ABDOMINALĂ (Puncţia abdominală)

 Este operaţia de traversare a peretelui abdominal şi pătrunderea în cavitatea
abdominală cu ajutorul unui trocar.
Scop explorator, terapeutic:
 Pentru precizarea unui diagnostic;
 Ca metodă de tratament,
 În ascitele masive se practică evacuarea lichidului abdominal care provoacă
tulburări de respiraţie şi circulatorii prin presiunea exercitată asupra
diafragmului, a venei cave inferioare, provocând edeme.
Materiale necesare:
 Trusă medicală acoperită cu câmpuri sterile;
 Trocare de diferite dimensiuni;
 Sol. de novocaină sau xilină pentru anestezie locală
 Casoletă cu comprese sterile, muşama/ aleză;
 Cearşaf mare împăturit în 3/ ac siguranţă, pentru bandajarea abdomenului;
 Tăviţă renală;
 Vas gradat cu capacitate de 10 litri pentru colectarea lichidului;
 Casoletă cu mănuşi sterile;
 Seringi 2 – 5 ml sterile;
 Sol. pentru dezinfecţie locală (alcool, tinctură de iod);
  Eprubete cu dop;
 Bisturiu steril;
 Substanţe necesare pentru reacţia RIVALTA;
 Catetere speciale;
 Sondă sterilă pentru evacuarea urinei la bolnavii care prezintă tulburări de micţiune.
Pregătirea instrumentelor:
 Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului:
- i se explică necesitatea tehnicii; adoptă poziţia de decubit dorsal, pe marginea
patului
- este invitat să urineze/ sau i se pune sonda vezicală;
- se pregăteşte patul cu muşama/ aleză/ cearşaf împăturit în 3
Bolnavul este dezbrăcat până la brâu şi aşezat la marginea patului. Medicul alege
locul puncţiei, de obicei FOSA ILIACĂ STÂNGĂ, Linia MONROE RICHTER (linia
care uneste ombilicul cu spina iliaca anterosuperioara se împarte în 3; puncţia se efectuează la
unirea treimii externe cu celelalte două treimi)
 Se spală locul puncţiei cu apă şi săpun;
Participarea la puncţie:
- Spălarea pe mâini;
- Dezinfecţia locului puncţiei cu alcool iodat;
- Aplicarea câmpului steril;
Medicul efectuează anestezia locală cu Xilină, precum și restul puncției
- Se dezinfectează încă o dată locul;
- Medicul introduce acul sau trocarul cu care va efectua puncţia;
- Se recoltează probe sterile de lichid pentru laborator, 100/200 ml;
- Se determină cantitatea
- La capătul trocarului se aplică un tub de cauciuc steril prin care se recoltează
lichidul ascitic în recipientul dinainte pregătit;
- Asistenta urmăreşte starea generală a bolnavului: faciesul, pulsul, respiraţia;
- Se supraveghează viteza de evacuare a lichidului, aproximativ 1 litru/15 min.
! În general – la prima paracenteză abdominală nu se evacuează mai mult de 4 – 5 l
de lichid în aprox. 1 – 2 ore:
- Se schimbă poziţia bolnavului uşor lateral stânga pentru favorizarea evacuării;
- Se extrage acul sau tocarul, se dezinfectează locul, se aplică pansament steril;
 - Se înfăşoară cearceaful în jurul abdomenului bolnavului fixându-l cu acul de
siguranţă;
- Se determină cantitatea, densitatea, lichidului extras;
- Se face reacţia RIVALTA;
- Spălarea pe mâini;
- Notarea în Foaia de observație

EFECTUAREA REACŢIEI RIVALTA

Într-un pahar conic se amestecă 50 ml de apă distilată cu o picătură de acid acetic – cu
o pipetă se adaugă 1 – 2 picături din lichidul extras prin puncţie
Interpretare:
a) Reacţia pozitivă = dacă picătura se transformă într-un nor, asemănător „fumului de
ţigară”, lichidul este EXSUDAT (patologic) – (apare în pleurezie, ascită)
b) Reacţia negativă = dacă picătura cade în pahar sau la fundul paharului fără să se
modifice aspectul soluţiei rămânând clară, lichidul este TRANSSUDAT
Îngrijire post – tehnică:
Dacă operaţia s-a efectuat în sala de tratament bolnavul, se transportă cu căruciorul în
salon;
Bandajul se menţine 5 – 6 ore;
Două ore bolnavul va fi supravegheat atent (ploscă, respiraţie, puls, temperatură, TA);
Pansamentul se efectuează în condiţii de asepsie (totală), perfectă;
Pregătirea probelor pentru laborator:
o Se etichetează, se completează buletinele;
o Se trimit cât mai repede la laborator; acolo se pot efectua investigaţii suplimentare:
examen citologic, bacteriologic, determinări biochimice: albumina, amilazele,
glucoza, din lichidul de ascită, etc.
o Reorganizarea locului de muncă.
Accidente:
 Colaps;
 Hematemeză (vărsături cu sânge);
 Melenă (scaun negru, cu sânge digerat).

2. TORACOCENTEZA (PUNCŢIA PLEURALĂ)

Puncţia cavităţii pleurale efectuată cu un ac steril
 Scop: = EXPLORATOR – stabilirea prezentei unei colecţii de lichid pleural şi a
naturii acestuia
TERAPEUTIC – de evacuare a lichidului pleural, spălarea cavităţii pleurale şi
introducerea de anumite medicamente în cavitatea pleurală.

Materiale necesare:
 Instrumentar:
- seringi de 1 -2 ml
- ace sterile pentru efectuarea anesteziei locale
- 2 – 3 eprubete sterile etichetate, închise cu vată sau dop de cauciuc pentru recoltarea
probelor de laborator
- Casoletă cu câmpuri sterile
- 2 – 3 seringi de 10 – 20 ml sterile
 - 2 – 3 ace de 1 mm în diametru, 10 cm lungime, aparat de aspiraţie POTAIN SAU
DIEULAFOY
- Recipient pentru colectarea lichidului aspirat
 Medicamente şi soluţii:
- novocaină 1,2 % sau xilină 1 – 2 fiole
- alcool
- tinctură de iod
- atropină
- morfină
- medicamente analeptice şi tonicardiace (pentru accidente)
- leucoplast
- ! acid acetic pentru reacţia RIVALTA + apă distilată
Accesorii:
 Muşama
 Aleză (pentru protejarea patului)
 Un cilindru gradat 500 – 1000 ml pentru măsurarea lichidului extras
 Densimetru
 Cilindru de 100 ml
Pregătirea materialelor:
Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului:
 Cu ½ oră înainte de tehnică i se administrează un sedativ la indicaţia medicului şi un
analeptic pentru a-i scădea excitabilitatea generală şi a-i activa circulaţia (atropină)
 Patul se protejează cu muşama/aleză
 Poziţia este şezândă şi dezbrăcat până la brâu
 ! Bolnavul este invitat să-şi ridice membrul superior de partea care urmează să
fie puncţionată deasupra capului până la urechea de partea opusă pentru a se
îndepărta cât mai mult spaţiile intercostale.
 ! Locul puncţiei stabilit de către medic şi anume: spaţiile intercostale VII – VIII, pe
linia axilară posterioară.
Asistenta „A”- supraveghează pacientul.
Asistenta „B”:- serveşte medicul cu instrumentele şi seringile necesare + spălarea pe mâini.
Participarea la puncţie:
Asistenta „A”: - linişteşte, încurajează bolnavul
 - îi explică poziţia bolnavului
- îi cere să-şi reţină reflexul de tuse eventual
- supraveghează faciesul, culoarea feţei, respiraţia, pulsul, orice manifestare
neobișnuită din timpul tehnicii
Medicul efectuează puncţia; locul se dezinfecteză cu tinctură de iod şi se efectuează
anestezie locală.
Nu se scoate lichidul pleural dintr-o dată, ci se aspiră treptat - lent; nu se evacuează
mai mult de 1000-2000 ml lichid pleural.
Asistenta „B” - preia seringa plină cu lichidul pleural extras şi îl introduce în
eprubetele sterile care vor fi trimise la laborator, după care se continuă aspiraţia fie cu
aparatul POTAIN sau cu aparatul DIEULAFOY.
La lichidul pleural extras: se determină densitatea, natura lichidului – exsudat sau
transsudat prin metoda Rivalta, iar la laborator se pot determina: albumina, glucoza (din
punct de vedere biochimic), se pot efectua examenul citologic şi bacteriologic.
După terminarea evacuării şi - sau administrarea de medicamente intrapleural
(antibiotice, hidrocortizon), medicul scoate acul, iar asistenta badijonează locul puncţiei cu
tinctură de iod şi aplică un pansament steril, fixat cu leucoplast.
Îngrijire post-tehnică
- bolnavul trebuie să fie dus cu căruciorul în salon
- este supravegheat (funcţii vitale, prezenţa şi aspectul sputei);
- locul puncţiei se îngrijeşte ca o plagă în condiţii de asepsie perfectă;
- i se administrează lichide stimulatoare (ceai, cafea).
Lichidul extras poate fi:
- seros;
- limpede;
- tulbure: purulent (gălbui sau verde);
- chilos sau chiliform (albicios , lactescent);
- murdar (brun, cenușiu cu miros respingător);
- hemoragic sau serohemoragic (roz sau roşu intens);
Complicaţii:
- hemoragii intrapleurale;
- ruptură pleurală-pulmonară;
Accidente:
- tusea pleurală;
- lipotimie/colaps;
- pneumotorax/rănirea plămânului; dacă acul a fost manevrat brutal
- edem pulmonar acut - EDPA (apare în urma decomprimării bruşte);
- şocul pleural;
Apariţia oricărui accident impune întreruperea puncţiei şi administrarea
medicamentelor prescrise de medic.

3. PUNCŢIA RAHIDIANĂ
Reprezintă pătrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertebre în spațiul
intervertebral, la nivel lombar - puncţie lombară sau suboccipital (puncţie suboccipitală)
Scop: EXPLORATOR:
- măsurarea tensiunii LCR (lichid cefalorahidian) şi recoltarea sa pentru investigaţii
de laborator
- executarea mielografiei = radiografia de coloană vertebrală efectuata cu substanţe
de contrast sau aer
TERAPEUTIC:
- de decomprimare în urma sindromului de hipertensiune intracraniană
- introducerea diferitelor medicamente
- anestezie locală (rahianestezie)
Materiale necesare:
- masa acoperită cu câmp steril
- 2,3 ace speciale pt puncţie rahidiana cu lungime de 3-10 cm
- 2,3 seringi de 2, 5, 10, 20 ml
- alcool medicinal
- alcool medicinal iodat
- două eprubete sterile sau două medii de cultură
- două eprubete pentru recoltarea LCR aşezate pe stativ
- tăviţă renală
- casoletă cu comprese sterile
- substanţă de contrast - pentru puncţie rahidiană exploratorie
- medicamente antibiotice sau seruri pentru puncţia terapeutică
- anestezice - rahianestezice
Pregătirea materialelor:
Pregătirea fizică şi psihică a bolnavului, i se explică metoda
- poziţia decubit lateral: dr./stg, la marginea patului sau poziţia şezândă
- bolnavul dezbrăcat până la brâu
- spatele se încovoaie în formă de arc
- se exercită o uşoară presiune asupra regiunii epigastrice dacă este cazul
- ! Mănuşi sterile
LOCURILE PUNCŢIEI RAHIDIENE
Puncţia dorsală se efectuează între vertebrele D6 - D7 sau puncţia lombară, cea mai
frecventă: D12 - L1 sau L4 - L5 (preferabil).
- din poziţia decubit lateral la marginea patului, bolnavul stă în poziţia ghemuită astfel
încât vârful nasului să fie cât mai aproape să atingă genunchiul iar spatele să fie arcuit în
„cocoş de puşcă”
- asistenta medicală exercită o uşoară presiune asupra regiunii occipitale şi epigastrice
dacă este cazul:
- locul se dezinfecteză cu alcool iodat sau tinctură de iod
- se izolează cu câmp steril
- medicul alege locul şi efectuează puncţia; el este servit cu seringă pentru a aspira LCR.
- se pot face însămânţări pe mediile de cultură
- se pot introduce medicamentele sau anestezicele.
După îndepărtarea acului, se badijonează cu tinctură de iod sau cu alcool iodat şi se
pansează în condiţii de asepsie perfectă;
- spălarea pe mâini;
- pacientul este culcat în decubit dorsal 24ore - timp în care va fi alimentat la pat după 6 ore;
- pregătirea LCR pentru laborator: se efectuează Reacţia Pandy, se dozează albuminorahia,
glicorahia, etc.
Accidente:
- ameţeli;
- tulburări vizuale;
- cefalee;
- greţă, vărsături, tuse;
- hemoragii/dacă persistă, se repetă puncţia mai sus;
- contractarea feţei, gâtului sau a uneia dintre grupele mușchilor intercostali prin
atingerea ramurilor nervilor spinali;
- şocul reflex - duce la moarte