Termenul de picior stramb congenital corespunde malformaţiei congenitale ce modifică

orientarea piciorului în raport cu gamba. Există 4 direcţii in care piciorul poate fi deviat in
raport cu gamba:
 in extensie cu sprijin pe antepicior (equin);
 in flexie dorsala;
 in adductie (varus);
 in abductie ( valgus).
Cel mai frecvent întalnit tip de picior strâmb este piciorul varus-equin, acesta
reprezentând 80-90% din totalul cazurilor de picior strâmb, fiind mai frecvent întalnită la
baieţi.Afecţiunea este cunoscută încă din antichitate, ea constituind subiectul foarte multor
studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii nefiind încă pe deplin elucidată.Este necesară
cunoaşterea aspectelor clinice şi terapeutice ale piciorului strâmb varus-equin congenital
pentru ca instituirea tratamentului sa fie cât mai rapidă. Cu cât diagnosticul este pus mai
devreme cu atât tratamentul instituit precoce şi corect condus va avea rezultate bune si
foarte bune.
Despre afecţiunea “varus equin”
PICIORUL STRAMB VARUSEQUIN (varus - rasucit spre interior), equin (glezna in
extensie), congenital ( dinaintea nasterii)
Afecţiunea “varus equin” este o diformitate cu care se nasc unii copii, si a carei
cauze este inca necunsocuta. In general, copiii care se nasc cu aceasta boala sunt
sanatosi in rest (exista insa si mici exceptii).
Piciorul “varus equin” este rasucit spre interior si inferior, insa tratat, se vindeca
complet, semnele care se deosebesc de un picior normal fiind aproape insesizabile.
Diformitatea se intalneste mai frecvent la sexul masculin (65% baieti fata de numai35%
fete) si cel mai adesea ea este bilaterala.
Cauze
Cauzele piciorului “varus equin” nu au fost confirmate pana astazi, ele existand doar
la nivel de presupozitie. Cu siguranta, aceasta nu este o afectiune embrionara, ea
dezvoltandu-se si transformandu-se abia in trimestrul al doilea de sarcina, si poate fi
depistat, in general, in saptamana 20-22 de sarcina.
Exista insa o determinare genetica a afectiunii, necunoscuta pana in prezent, insa
s-a observat ca atunci cand un parinte are picior varus equin, exista o sansa de 3-4% ca si
copilul acestuia sa fie afectat, iar daca ambii parinti sunt afectati, copilul are 3’% sanse sa
dezvolte aceasta boala.
 Diagnostic
Diagnosticul afectiunii “varus equin” poate fi facut antenatal, ecografic, urmand sa
fie confirmat la nastere. Uneori, copilului i-a fost descoperita deformarea abia dupa ce a
ajuns pe lume. Nu intotdeauna suspiciunile de picior “varus equin” sunt confirmate prin
examen clinic, de multe ori fiind vorba numai de postura “varus equin” sau de piciorul
metatarsus. In cazul celor din urma, piciorul este flexibil, fiind usor de corectat, piciorul
“varus equin” fiind mai degraba rigid, de forma unei crose de golf.
Evolutie
Daca boala nu este tratata, ea se manifesta prin incapacitatea copilului de a calca
corect, sprijinindu-se numai pe varf sau pe marginea externa a talpii, neavand stabilitate si
in consecinta nici echilibru. Netratata sau incorect tratata, ea duce infirmitate severa, la
varsta adulta producand si dureri foarte mari.
Daca boala este tratata corect, piciorul “varus equin” se vindeca complet, nelasand
semne clinice si nici vizibile care sa il diferentieze de un picior normal. In toate cazurile in
care boala afecteaza un singur picior, acesta se prezinta putin mai scurt decat piciorul
sanatos (in medie cu 1,3 cm) si mai ingust (cu aproximativ 0,4 cm), iar circumferinta
gambei afectate este mai mica (cu 2,3 cm).
Probabilitatea ca aceasta corectie sa se mentina pe tot parcursul vietii este foarte
mare, el ramanand puternic, flexibil si nedureros, lucru care ii perite pacientului o copilarie
normala si flexibilitate si lipsa de durere la maturitate.
Tratament
In piciorul stramb varus-equin congenital, tratamentul trebuie sa conduca la o
reducere completa a diformitatilor elementare, reducere ce trebuie apreciata nu atat pe
baza examenului clinic, care uneori poate fi inselator, din cauza compensarilor care se pot
produce cat mai ales pe baza examenului radiologic. In general, ca in toate malformatiile
congenitale, si in cazul piciorului stramb varus-equin tratamentul trebuie inceput cat mai
curand dupa nastere.
Dupa unii autori acesta se incepe la cateva zile de la nastere, pentru altii la cateva
saptamani pentru a astepta adaptarea nou-nascutului la mediul extern si pentru ca
tegumentele lui sa capete o rezistenta mai mare la traumatisme.Rezultatele tratamentului
depind atat de promptitudinea cu care este initiat cat si de respectarea riguroasa a
secventelor terapeutice.
De asemenea pentru buna reusita a tratamentului trebuie tinut cont si de faptul ca ,
daca se compara piciorul stramb al nou-nascutului cu piciorul varus-equin netratat al unui
adult, se constata o serie de diferente in ceea ce priveste aspectul global. Diferenta
esentiala este ca, pe cand piciorul stramb al nounascutului este usor reductibil, cel al
adultului netratat este ireductibil
TRATAMENTUL ORTOPEDIC OBIECTIVE
-corectarea deformarilor piciorului si stabilizarea acestei corectii;
-obtinerea unei functionalitati satisfacatoare,a unui echilibru muscular bun si a unei
bune mobilitati articulare
Dar,oricat de buna ar fi ingrijirea, deficientele persista; amiotrofia pulpei piciorului,
mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea piciorului.
Trebuiesc corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corectii se fac
intinzând partile moi retractate fara a deforma osul.
METODA PONSETI
Ponseti corecteaza secvential diferitele deformari, prin imobilizare, aparate gipsate
incepand de la nastere, repetate saptamanal, imobilizari ce pun genunchiul in flexie..
Varusul retropiciorului este corectat printr-o abductie a antepiciorului vizand
deplasarea navicularului si cuboidului in afara.
Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresiva in acelasi timp cu
deplasarea talusului in valg. Intre 3,5 si 4 luni este esentiala practicarea unei tenotomii
percutane de tendon Achilian Delpech.
Dupa efectuarea tenotomiei se imobilizeaza in aparat gipsat de hipercorectie pentru
patru saptamani, in continuare tratamentul bazandu-se pe utilizarea atelelor Denis-
Browne. Ultimele gipsuri vor trebui sa mentina piciorul in rotatie externa de 60 de grade si
dorsiflexie de 15 grade. La varsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt purtate continuu ,
apoi,intre 2 si 4 luni, in timpul noptii.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZARI GIPSATE SUCESIVE PONSETI
Gipsul se pune dupa o scurta perioada de manipulare (5 minute pentru fiecare
picior) in pozitia de corectie maxima. Pentru inceput imobilizare a se limiteaza la
segmentul gamba-picior.Cizma gipsata odata terminata se trece la imobilizarea
genunchiului si coapsei.Doar contentia cruropedioasa previne pierderea corectiei, prin
blocarea rotati ei gleznei si astragalului, in plus, relaxeaza gemenii favorizand corectia
equinului si evita pierderea gipsului oarte frecventa in cazul cizmei sub genunchi. Trebuie
pastrat gipsul pe fata plantara a degetelor pentru a impiedica grifa degetelor prin retractia
flexorilor.
Corectia este obtinuta progresiv,, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval maxim in
perioada neonatala, datorita cresterii. Corectia equinului nu incepe mai devreme de al
cincilea -al saselea gips. In acest moment se poate asocia o tenotomie percutana de
tendon ahilian sub anestezie locala, pentru arecupera si ultimele grade de flexie dorsala,
piciorul este imobilizat in dorsiflexie si rotatie externa pentru 3 saptamani. Niciodata
deformarea nu va fi hipercorectata; imobilizarea gipsata in hipercorectie este sursa de
durere, escare, sau chiar sindrom de compresie
TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC
Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asocierea
unor metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi adezive
hipoalergice.
KINETOTERAPIA PASIVA
Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre un
kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptarea
suprefetelor articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grava
complicatie este crearea uni picior convex..Daca multe picioare sunt accesibile unei
metode de corectie secventiala ca aceea a lui Ponseti cunostiintele de anatomie
patologica sunt in favoarea unei corectii globale.
MANIPULARILE
Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilor
moi retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar
scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpul
talusului , dar si pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toate miscarile
trebuiesc facute prin tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar daca exista diferite
manevre adaptate special pentru o singura deformare, este imposibil de a o corecta izolat,
acesta fiind motivul pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentru corectarea
uneia sau alteia dintre deformari.
Manipularea și imobilizarea gipsată
Localizați cu exactitate capul talusului. Această etapă este esențială. Mai întâi
palpați maleolele cu policele si indexul mâinii în timp ce degetele si metatarsienele sunt
ținute cu mâna. Apoi,aluneca si cu indexul si policele mâinii spre anterior pentru a palpa
capul talusului în fața ortezei. Pentru că navicularul este deplasat medial si tuberozitatea
sa este aproape în contact cu maleola medială, puteți simți partea laterală proeminentă a
capului talusului, acoperit doar de piele, în fața maleolei laterale. Partea anterioară a
calcaneului se va simți sub capul talusului. Pe măsură ce miscați antepiciorul spre lateral
în supinație, puteți simți navicularul miscându-se usor în fața capului talusului pe măsură
ce calcaneul se miscă lateral sub capul talar.
KINETOTERAPIA ACTIVA
 Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea musculara a muschilor deficitari,
adica ai muscilor peronieri. Stimularea activa a muschilor extensori ai degetelor si a
peronierilor laterali reprezinta un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta
prin zgarierea marginii externe a piciorului cu o periuta de dinti. Aparatul gipsat se mentine
la inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea in varsta sa se mareasca si perioada de
imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca doua saptamani pentru a nu se produce
leziuni tegumentare.In timpul imobilizarii se poate face masajul gambei si a piciorului.
Cand supinatia si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste
genunchiul pus in flexie pentru a relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de important
ca pe tot parcursul tratamentului sa se evite orice manevra ce proneaza antepiciorul;
manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul in supinatie (manevra anticavos)
Reducerea cavusului
Poziționarea antepiciorului aliniat corect la retropicior. Cavusul - arcul median ridicat
se datorează pronației antepiciorului în raport cu retropiciorul. Cavusul este întotdeauna
suplu la nou-născu si necesită doar ridicarea primei raze metatarsiene pentru a obține un
arc longitudinal normal-Antepiciorul este supinat atât cât este necesar astfel încât la
inspecția vizuală a suprafe ei plantare a piciorului să se observe un arc cu aspect normal –
nici prea ridicat, nici prea plat. Alinierea antepiciorului la retropicior pentru a produce un
arc normal este necesară pentru a permite abducția eficientă a piciorului pentru a corecta
adducția si varusul.
MASAJUL
Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari, dar si in
primele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte usor maleabile si
tratamentulkinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 2- 3 sedinte / zi piciorul aducandu-
se in pozitie normala , sau chiar în hipercorectie.
POSTURAREA
Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cu
dorsiflexieneutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie maxima. Ortezele se
folosesc pe timpul noptii si o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se
asociaza cu tratamentul recuperator in perioadele excluse de la imobilizare.