Hepatita C si diabetul zaharat

Boala hepatică cronică este condiţionată de tendinţa de progresie a distrugerii ţesutului

hepatic. Lărgirea posibilităţilor de investigaţie a făcut ca disfuncţiile hormonale să fie
menţionate tot mai frecvent în patologia hepatică. S-a observat că unele modificări
endocrine (de exemplu, cele tiroidiene), sunt corelate mai ales cu factorul etiologic, altele
(de exemplu, tulburările de glicoreglare) sunt dependente de forma clinică, acută sau
cronică de hepatopatie, iar cele mai multe (de exemplu, tulburările gonadice, suprarenale,
de metabolism fosfocalcic), sunt în legătură directă cu gradul de afectare a funcţiei hepatice
. Recunoaşterea şi interpretarea corectă a modificărilor endocrine contribuie la creşterea
acurateţei diagnosticului, fiind utilă atât endocrinologului cât şi gastroenterologului.

În evoluţia bolilor hepatice, sunt întâlnite multe perturbări endocrine, de exemplu,

pacienţii cu hemocromatoză se prezintă cu simptome de diabet zaharat sau insuficienţă
testiculară (orhitică); pacienţii cu carcinom hepatocelular pot prezenta eritrocitoză şi
hipercalcemie, datorită unor peptide asemănătoare hormonilor eritropoetină şi parathormon
. În fazele avansate, alterarea funcţiei hepatice poate conduce la sindroame endocrine clinic
manifeste.

Prevalenţa şi severitatea modificărilor endocrine sunt accentuate în situaţiile în care

atât ficatul cât şi glandele endocrine sunt afectate printr-un proces fiziopatologic comun.
Majoritatea sindroamelor endocrine clinic manifeste sunt provocate de deficitul
metabolizării hormonilor sau a precursorilor hormonali în ficat. Un grup aparte de tulburări
endocrine sunt cele care apar prin acţiunea directă exercitată asupra glandelor endocrine de
factorul etiologic al bolii hepatice (alcool, virus etc).

Pacienţii cu infecţie cronică cu VHC au un risc crescut de a dezvolta pe parcursul

anilor diabet zaharat. Tulburările de metabolism glucidic sunt cu atât mai frecvent
întâlnite, cu cât boala hepatică e mai avansată (fi broză severă), vârsta e mai înaintată şi
mai ales în prezenţa istoricului familial de diabet zaharat. De aceea, de multe ori la
diabetici aplicarea terapiei antivirale standard (Interferon pegylat şi Ribavirină pe o durată
de 48 de săptămâni) este o provocare, pacienţii făcând parte din categoria „dificil de
tratat“ (boală hepatică severă, trombopenie, risc de decompensare, vârstă mai avansată –
comorbi dităţi, supraponderali).
Metabolismul glucidic

În cazul lipsei de aport alimentar, ficatul contribuie la homeostazia glucozei prin

glicogenoliză şi gluconeogeneză ca răspuns la hipoinsulinemie şi hiperglucagonemie.
Menţinerea nivelurilor normale ale glucozei sanguine prin gluconeogeneză este în directă
relaţie cu catabolismul proteinelor musculare care asigură aminoacizii precursori necesari,
în special alanina. În mod complementar, postprandial, ficatul direcţionează alanina şi
aminoacizii cu lanţ ramificat către ţesuturile periferice, unde sunt apoi încorporaţi în
proteinele musculare. Se formează asftel, o cale de transformare bidirecţională glucoză-
alanină, care este modulată de schimbările ambientale şi de hormonii menţionaţi mai sus .
Deşi s-a presupus că sinteza glicogenului şi a acizilor graşi în stadiul postprandial porneşte
de la conversia directă a glucozei, există date care sugereazã că, de fapt, aceste căi sunt
indirecte, cu produse derivate din metaboliţii glucozei, conţinând trei atomi de carbon, sau
din alţi compuşi gluconeogenetici, cum ar fi lactatul, fructoza şi alanina .

Cauzele hiperglicemiei asociate bolii hepatice cronice sunt numeroase. Unii pacienţi
cu hemocromatoză (datorită depunerilor pancreatice de fier), consumatori cronici de alcool,
fibroză chistică şi schistosomiază pot prezenta afectare pancreatică, cu reducerea numărului
de celule beta .

La pacienţii cu ciroză (şi uneori cu hepatită acută) este întâlnită triada alcătuită din:
intoleranţă la glucoză, hiperinsulinemie şi hiperglucagonemie .

Intoleranţa la glucoză este asociată cu niveluri normale sau crescute ale insulinei plasmatice
(cu excepţia pacienţilor cu hemocromatoză) .

Intoleranţa la glucoză derivă din două anomalii care apar: rezistenţa la insulină în
ţesuturile periferice (celulele musculare, ţesutul hepatic şi cel adipos) şi ulterior, un răspuns
inadecvat al celulelor β, acestea nereuşind să secrete insulina corespunzător cerinţelor, din
cauza unei reduceri a masei celulare funcţionale.
 Diferenţierea dintre diabetul hepatogen şi diabetul zaharat (DZ) tip 2 poate fi dificil de
făcut. Diabetul hepatogen prezintă câteva caracteristici clinice :

spre deosebire de DZ tip 2, este mai puţin asociat cu factori de risc precum vârsta,
indexul de masă corporală şi istoricul familial de diabet;

este mai puţin frecvent asociat cu complicaţii precum retinopatie, complicaţii

cardiovasculare şi renale;

predispune la episoade de hipoglicemie (în urma terapiei antidiabetice) drept rezultat al

funcţiei hepatice alterate.

În funcţie de etiologie, de gradul afectării hepatice şi de criteriile de diagnostic,

incidenţa raportată a intoleranţei la glucoză variază între 60 şi 80%, iar cea a diabetului
între 20 şi 60% .

Încă din stadiile timpurii de boală hepatică cronică, rezistenţa la insulină şi intoleranţa
la glucoză pot fi descoperite la aceşti pacienţi . Diabetul se manifestă clinic pe măsură ce
funcţia hepatică se deteriorează, astfel că diabetul hepatogen poate fi considerat drept un
indicator al bolii hepatice avansate .

În dezvoltarea diabetului hepatogen un rol important îl deţine etiologia afectării cronice

a ficatului, mai ales alcoolul, virusul hepatitic C (VHC), hemocromatoza şi steatohepatita non-
alcoolică (NASH) .

Mecanismele care stau la baza corelaţiei între diabetul zaharat şi hepatita cronică cu virus C
sunt reprezentate de:
- prezenţa steatozei hepatice, care induce dezvoltarea insulinorezistenţei;
- inflamaţia şi citokinele proinflamatorii;
- distrugerea autoimună a celulelor β-pancreatice;
- supraîncărcarea cu fier(5).
Hepatita cronică cu virus C induce apariția insulinorezistentei, ce poate apărea în orice fază de
evoluție a bolii. S-a constatat că pacienţii infectaţi cu genotip 1 pot dezvolta mai frecvent
insulinorezistență, iar cei infectați cu genotip evoluează mai frecvent spre fibroză ce se
corelează cu nivelul viremiei.
Alcoolul

Alcoolul influenţează metabolismul glucozei atât la pacienţii diabetici cât şi la cei non-
diabetici. Deoarece alcoolul inhibă atât gluconeogeneza cât şi glicogenoliza, ingestia acută
fără alimente poate provoca hipoglicemie, mai ales în cazurile cu rezerve reduse de glicogen
sau în combinaţie cu un sulfonilureic . Consumat cu o masă de carbohidraţi, alcoolul poate
duce iniţial la creşterea glicemiei şi stimula răspuns insulinic la pacienţii cu diabet tip 2. În
funcţie de tipul de carbohidraţi consumaţi, aceasta poate fi urmată de hipoglicemie reactivă .
Consumul moderat de alcool este asociat cu reducerea riscului aterosclerotic. În cazul
folosirii moderate, riscul dezechilibrului glicemic, ponderal şi al tensiunii arteriale este limitat
. În schimb, consumul excesiv nu determină doar pierderea controlului metabolic, dar şi
creşterea riscului de diabet prin afectarea cronică a pancreasului şi lezarea celulelor beta
insulare .

Hepatita cronică virală C

Într-un studiu, condus de “The National Health and Nutrition Examination Survey”, a fost
identificat un risc de trei ori mai mare pentru diabet zaharat la indivizii cu vârstă peste 40 ani
şi cu hepatită cronică C, comparativ cu pacienţi cu hepatită cronică non-C . La pacienţii
cronic infectaţi cu virusul hepatitic C, ficatul gras a fost

observat în 30-70% dintre cazuri .

La pacienţii cu hepatită cronică C este raportată o prevalenţă mare a anomaliilor

glicometabolice precum intoleranţa la glucoză în peste 40% dintre cazuri şi diabetul zaharat,
în peste 17%. În plus, rezistenţa la insulină observată la aceşti pacienţi este un factor de risc
independent pentru steatoză, fiind în relaţie şi cu severitatea fibrozei.

Hemocromatoza

Hemocromatoza ereditară este caracterizată de acumularea de fier în organism ca urmare

a unei alterări a metabolismului acestui metal, caracterizată prin absorbţia intestinală crescută,
produsă de o mutaţie a genei HFE . Încărcarea cu fier poate fi şi secundară, întâlnită în anemia
aplastică, deficitul de piruvat kinază, anemia sideroblastică, talasemia majoră, supraîncărcarea
parenterală de fier, transfuzii repetate, boală hepatică alcoolică, hepatita virală B, C,
steatohepatita non-alcoolică (NASH).
 Tratament

Tratamentul diabetului la pacienţii cu ciroză hepatică prezintă câteva particularităţi (16,17):

aproape jumătate dintre pacienţi sunt malnutriţi;

când diabetul este diagnosticat clinic, pacienţii prezintă boală hepatică avansată;

cei mai mulţi agenţi hipoglicemianţi orali sunt metabolizaţi în ficat; pacienţii prezintă
episoade frecvente de hipoglicemie .

Pacienţii asimptomatici, cu intoleranţă uşoară la glucoză nu necesită alt tratament în afara

evitării excesului de carbohidraţi, întrucât în acest stadiu rezistenţa la insulină este factorul
dominant. Totuşi, aceste măsuri terapeutice ar putea fi compromise de dietele foarte
restrictive, întrucât ar putea agrava malnutriţia la unii pacienţi. Pe de altă parte, exerciţiul fizic,
care îmbunătăţeşte rezistenţa la insulină, ar putea să nu fie o măsură corespunzătoare la
pacienţii cu boală hepatică activă.

Metabolismul sodiului

Retenţia de sodiu este un factor în dezvoltarea ascitei datorată cirozei. Alţi factori majori
sunt: hipoalbuminemia şi hipertensiunea portală. Retenţia de sodiu este asociată cu o creştere
mare a concentraţiei totale de sodiu în organism, precum şi cu o excreţie renală de sodiu extrem
de scăzută.

Excreţia urinară zilnică normală de sodiu este de aproximativ 100 mmol, iar cea de potasiu,
de 50 mmol; la pacienţii cirotici excreţia de potasiu este uneori crescută, în timp ce excreţia
renală de sodiu este frecvent de doar 1-5 mmol/24h.
 Sunt necesare mai multe cercetări clinice pentru a preveni, detecta şi trata DZ asociat
infecţiei cu VHC, ceea ce ar ameliora însăşi progresia bolii hepatice.

 la diabeticii care prezintă valori crescute ale ALT/TGP trebuie căutată infecţia VHC,
având în vedere corelaţiile epidemiologice;
 în monitorizarea pacienţilor cu infecţie cronică VHC testele de evaluare ale
metabolismului glucidic trebuie să fi e făcute periodic, cu precădere la cei predispuşi
genetic (ţinând cont de istoricul familial de DZ) şi la cei cu vârste de peste 40 ani. De
notat faptul că apariţia hiperglicemiei/DZ reprezintă un indicator al fi brozei, dar şi un
factor de risc pentru progresia bolii hepatice şi trebuie corectată.
 îmbunătăţirea indicelui de rezistenţă la insulină (HOMA) determină un răspuns mai
bun la terapia antivirală (RVS)
 tratamentul antiviral urmat de eradicare viru - so logică duce la ameliorarea
tulburărilor de metabolism glucidic
 trebuie avut în vedere faptul că tratamentul DZ în infecţia cu VHC este difi cil,
deoarece antidiabeticele orale se metabolizează în fi cat şi pot fi hepatotoxice,
agravând boala hepatică; datorită rezistenţei la insulină, aceasta se găseşte în exces în
sânge şi nu poate constitui o soluţie terapeutică la mulţi dintre pacienţi; bolnavii
prezintă deseori episoade de hipoglicemie;
 la diabeticii cu hepatită C se recomandă controlul greutăţii, supravegherea dietei
tradiţionale care, bogată în proteine şi calorii, poate fi dăunatoare prin agravarea
rezistenţei la insulină; este necesar de asemenea un aport scazut de fi er;
 exerciţiile fizice care ameliorează în general rezistenţa la insulină, nu sunt
recomandate în infl amaţiile hepatice.