Fiziopatologie

Curs 3

Neuropatii ale membrelor superioare

Sunt neuropatii in general periferice care imbraca forme variate, in functie de localizare, de structurile
nervoase imprlicate, de teritoriul inervat, dar si de reactivitatea individuala.

Compresiile nervului musculo-cutanat sau ale nervului antebrahial cutanat, se produc in urma unor
eforturi maximale, de ridicare, sau a unor eforturi intense, mentinute timp indelungat, mai pot aparea in
urma unor fracturi humerale distale. Durerea de tip acut se manifesta ca arsura si intereseaza regiunea
epicondiliana laterala si fata laterala a treimii superioare a antebratului, durerea limiteaza miscarile de
flexie a cotului, se intensifica prin miscare de pronatie, cu cotul extins si iradiaza pe fata laterala a
antebratului.

Sindromul de tunel carpian, se produce prin compresii asupra structurilor nervoase care trec prin canalul
carpian dinspre antebrat spre mana, se datoreaza fracturilor de antebrat, distal, luxatiilor anterioare ale
osului semilunat , colectiilor sau hematoamelor ce se organizeaza la acest nivel, dar poate insotii si
tromboza arterei mediane, o arsura, infectii purulente ale partiilor moi, ale mainii si antebratului, artrite
septice, regionale sau tenosinovita, muschilor flexori ai mainii si degetelor.

Sindromul de tunel ulnar(canal cuyon), apare in afectiuni variate ca origine si gravitate, presiuni
prelungite pe traiectul nervului ulnar , presiune digito-palmara indelungata(biciclisti sau canotori, taietori
de lemne sau carausi), mai poate aparea la bolnavi ce folosesc mijloace ajutatoare de mers(carje, cadre,
bastoane) poatesa insoteasca tromboza arterei ulnare, poate sa apara in traumatisme repetate sau
adenopatii cu aparitie si evolutie rapida, care comprima nervul ulnar, etc. Se manifesta prin dureri,
hipoestezii sau parestezii localizate la niv. degetelor 4-5 si pe marginea mediala a mainii, durerile se
insotesc de afectari motorii, de tipul hipotoniei mainii si a tulburarilor de coordonare mai ales pentru
miscari de precizie. Sindromul se caracterizeaza prin absenta tulburarilor de sensibilitate pe fata dorsala
a mainii, semn ce permite diagnosticul diferential cu compresiile nervoase mai inalte.

Mononevrita multiplex, se insoteste inconstant de vasculite sistemice ca LED(LUPUS ERITEMATOS

DISEMINAT), PD( POLIATRITA REUMATOIDA) PN (Periatrita nodoasa) poate aparea in evolutia diabetului
zaharat sau a screlozei multiple care determina interesare de tip ischemic acut a unuia sau mai multor
nervi periferici, se manifesta prin dureri variabile, de la surde la intense si de tip arsura, cu aparitie
brusca, in teritoriul antebratului si mainii, in zone inervate de nervii: radial, ulnar, median.

Sindromul algic se insoteste de tulburari de sensibilitate, de amploare variabila, de la hipoestezie pana la

hiperestezie cutanata, evolutia simptomatologiei este rapida si ea se poate repeta in aceeasi regiune sau
in cea simetrica.

Sindromul mana-umar, este un tip particular de cauzalgie si este cunoscut sub mai multe denumiri:
  sindrom de distrofie simpatica, reflexa;
 atrofia Sudek;
 sindrom dureros, regional, complex(HRPS);

Este o suferinta dureroasa, cronica, ce poate afecta orice zona a corpului, localizandu-se cu predilectie la
nivelul mebrelor si precadere pe cel superior. Durerea are intensitate mai mare decat cele produse in
mod obisnuit de leziuni similare si are caracter de arsura, se agraveaza in timp, la inceput este localizata
la nivelul leziunii, apoi se extinde treptat, cuprinzand, in final, intregul segment sau membru, dupa o
perioada, poate afecta si membrul condrolateral. Cauzele declansarii durerii nu sunt elucidate, unele
teorii atribuiind rol principal sistemului nervos vegetativ, simpatic, in timp ce altele incrimineaza ca factor
simulator un raspuns imun inadecvat, responsabil de reactia inflamatorie care se manifesta prin roseata,
caldura si edem, in zona afectata. Dintre cauzele posibile se numara leziunea directa a unui trunchi
nervos periferic sau leziuni/infectii ale membrului superior, in alte situatii sindromul nu se coreleaza cu
traumatisme ci cu un infarct miocardic acut sau AVC. In functie de modul de debut si evolutie se descriu
2 forme:

 Acuta, ce apare dupa lezarea nervilor.

 Cronica, ce apare in urma unor leziuni degenerative a nervilor periferici

Indiferent de forma, boala afecteaza si structurile nervoase care controleaza vasele sanguine si glandele
sudoripare regionale, apar astfel modificari patologice predominante, de tip ischemic, la nivelul oaselor,
muschilor, tegumentelor, vaselor si nervilor mari, din zona respectiva. Odata cronicizata durerea,
sindromul evolueaza cu pierdere de masa musculara, forta si precizie, simtomatologia se agraveaza in
timp si este de tip extensiv(se intinde).

Odontalgia este durerea localizata la nivelul dintilor, ce poate fi de cauza dentara sau extradentara, daca
durerea are origine dentara aceasta prezinta anumite aspecte dentare:

 intensitate deosebita, datorita particularitatilor structurale ale dintilor

 factori locali specifici(ph local, presiune osmotica tisulara diferita de cea a restului organismului,
prezenta unor mediatori chimici particulari, dureri intense care iradiaza in alti dinti, dar si in
regiunile temporala si occipitala, in teritoriul sinusurilor sau chiar in orbita, sunt caracteristice
pentru cariile dentare complicate cu pulpita sau parodontita) Durerile se pot insotii de reactii
generale, lacrimare, fotofobie, congestia fetei, hipersalivatie, hipersudoratie, spasme palpebrale,
rinite, otalgii, lipotimii(lesin de scurta durata fara afectarea respiratiei si a functiei cardiace),
cefalee, crize hipertensive, sincope sau convulsii.

Durerile viscerale, la nivel visceral, segmentul periferic al sensibilitatii, este diferit de cel care
receptioneaza, stimuli durerosi la nivel somatic, la nivel visceral receptorii durerosi sunt relativ rari si
fiecare organ are inervatie provenind din mai multe metamere spinale, din aceste cauze durerea
viscerala este perceputa difuz, iar pacientii nu pot preciza cu exactitate sediul acestora. Fibrele acestui tip
de sensibilitate iau calea nervilor viscerali-vegetativi si a plexurilor vegetative periarteriale ajungand
astfel la ganglionii simpatici laterovertebrali, ii traverseaza fara a face sinapsa, trec prin ramura
comunicanta, alba, in nervul spinal si cu el patrund in maduva, prin radacina posterioara, fac sinapsa cu
al doilea neuron al caii, in cornul posterior, axonii acestor neuroni patrund in fasciculul
spinotalamic.Durerea viscerala se produce prin mecanism de distensie, in special pentru organele
cavitare, prin hipoxie, ischemie, tulburari circulatorii, acumulare de cataboliti, inflamatie, etc. Durerea
viscerala poate fi raportata la un teritoriu cutanat, cum se intampla in crizele de angor, under durerea are
localizare si iradiere precisa.

Durerile colecistice si hepatice, sunt raportate(iradiante) in umarul drept sau in zona interscapulo-
vertebrala dreapta, spre deosebire de durerile renale, de tip colica, care iradiaza de-a lungul cailor
urinale si se reflecta la nivelul organelor genitale externe si pe fata interna a coapsei(de aceeasi parte).

Durerea proiectata( iradiala, reflectata) nu a fost pe deplin explicata, se admite ca impulsurile nociceptive
produc o iritatie in cornele posterioare ale unui metamer medular de unde prin reflex viscero-cutanat se
induce hiperalgia dermatomului corespunzator.

Proiectarea durerii a mai fost explicata prin alte mecanisme care au ramas la nivelul ipotezelor, unii
neuroni ar avea axoni bifurcati , o ramura cu conducere catre tegument si alta in teritoriul visceral, astfel
impulsurile dureroase cu punct de plecare visceral ar putea fi proiectate prin ramura cutanata in zona
tegumentara in care aceasta ajunge. Durerea viscerala se caracterizeaza prin lipsa de discriminare si
caracter difuz, ea are deobicei o componenta afecta si poate perturba si functia altor organe, aceasta
perturbare se poate manifesta prin: lacrimare, varsaturi, modificari respiratori, tenesme(senzatie de a
merge la wc) vezicale si rectale. Durerea colecistica este descrisa in doua moduri, in functie de
mecansimul de producere, ca durere surda cu aparitie tardiva, dupa alimentare, localizata in hipocondrul
drept si insotita de simptomatologie caracteristica care sugereaza hipokinezie veziculara, respectiv
durere colicativa intensa aparand aproximativ la o ora, post prandial in special in cazul meselor bogate in
grasimi, declansata de contractia puternica a peretilor veziculari, in scopul eliberarii in intestin a bilei
necesare absortiei lichidelor, aceasta dureri fiind caracteristica hiperkineziilor veziculare. In ceea ce
priveste durerea hepatica se aprreciaza ca suferinta ficatului nu determina durere proprie , aceasta poate
fi produsa de distensia prin proces inflamator sau de staza, a capsulei glisson.

Durerea anginoasa este consecinta acumularii in miocard, de metaboliti cu caracter acid, deobicei
cauzele sunt: hipoperfuzia miocardica sau leziunea, ca urmare a desfasurarii activitatii contractile in
conditii de ischemie. Durerea are caracterele cunoscute si descrise cu acuratete de bolnavi, are
circumstante de aparitie, clare, usor de recunoscut, iradierea este explicata prin faptul ca neuronii
senzitivi stimulati de impulsurile dureroase plecate din miocard, pe calea nervilor toracici de la 1 la 4,
primesc si aferente de la tegumentele membrului superior stang(toracici 1 si 2) si de la tegumentele ariei
precordiale(n. toracici T2-T4).

Durerile abdominale, spre deosebire de cele somatice sunt transmise in general centrilor nervosi
medulari si superiori, pe cai multisinaptice cu mielinizare redusa ceea ce explica iradierile multiple si
limitele mai estompate a zonelor dureroase, in general pacientii au dificultati in a preciza aria si
profunzimea zonei dureroase. Localizarea durerii, proiectiile, ritmul, intensitatea, raportul cu alimentatia,
cu anotimpul, cu efortul, cu mobilizarea corpului si eventual cu existenta patologiei extradigestive, sunt
elemente ce contribuie la precizarea diagnosticului. Durerile abdominale au mecanisme variate de
declansare:

 Secretiile pancreatice, produc dureri mai mari decat cele biliare datorita enzimelor pe care le
contin, ce pot produce fenomene de autodigestie.
 Reactiile dureroase ale peritoneului inflamat sunt accentuate la presiune abdominala crescuta(la
palpare, dar si in inspir) si se insotesc de spasme reflexe, tonice, ale muschilor peretelui
abdominal.
 Obstructia orificiilor viscerelor cavitare din abdomen, determina fenomene dureroase de tip
colica, fiecare avand caractere si iradieri specifice, in functie de punctul de plecare.