BIOCHIMIE CLINICĂ

??????????????????

?????????

????????
 OBIECTIVELE CURSULUI

• Înţelegerea mecanismelor prin care se

modifică parametrii de laborator

• Cunoaşterea semnificaţiei
utilităţii
limitelor diagnostice
ale testelor de laborator
Biochimia clinică este o
“semiologie de
laborator”
 Medicină de familie Cardiologie

Oncologie
Medicină de urgență
 Neurologie

ATI

Psihiatrie
 Chirurgie

Ortopedie Ginecologie

Bilanț preoperator
Supraveghere postoperatorie
PROTEINE PLASMATICE
STRUCTURĂ
Metode moderne de studiu al proteinelor

Genomică (studiul genelor)

Transcriptomică (studiul mARN)
Limite
• Aceeași genă poate da naștere mai multor proteine (splicing
alternativ)
• Nivelul de transcriere al unei gene nu reflectă nivelul proteinei
rezultate
• mARN poate fi degradat sau tradus ineficient (rezultând o cantitate
mică de proteină)
• Proteinele suferă modificări post translaționale care le condiționează
funcția (fosforilări, carboxilări, glicozilări)
• Unele proteine funcționează doar în complex cu alte proteine
• Cantitatea de proteină depinde și de rata degradării ei
 Studii de proteomică
Proteomică: studiul pe scară largă al proteinelor ca structură și
funcție
Proteomul: întregul set de proteine produs de un sistem la un
anumit moment și în anumite condiții. Permite identificarea
interacțiunilor dintre proteine
Aplicații:
Identificarea proteinelor asociate cu o boală, care pot deveni
ținta pentru noi medicamente
Identificarea biomarkerilor (indicatori ai unui proces normal,
patologic sau ai unui răspuns farmacologic la tratament) –
diagnostic, monitorizare terapeutică
SINTEZĂ
•ficat
•plasmocite – Ig
•endotelii – factori ai coagulării şi
fibrinolizei
•macrofage – componente ale sistemului
complement

REGLAREA SINTEZEI

•la nivelul transcrierii

•la nivelul traducerii
•posttranslațional
Unele proteine pot suferi modificări post translaţionale
(fosforilări, glicozilări, carboxilări)
Factorii coagulării dependenţi de vitamina K se carboxilează
Configurarea spațială a
proteinelor
este controlată
de proteine chaperon
(heat shock proteins)
CATABOLIZARE
în tubul digestiv, ficat, rinichi
Degradare la
aminoacizi Dezaminare

Cetoacizi
Amoniac
Ciclul Krebs
Uree
BILANȚ AZOTAT

Ingestie
Degradare
Sinteză
Ureea și azotul ureic (Blood urea nitrogen
BUN)

Diferența între uree și BUN:

Ureea poate fi exprimată ca azot ureic
1 mol de uree (GM 60 g) conține 2 atomi de
N (2x14 =28 g azot)
Deci 60 mg/dl uree ......28mg/dl BUN
Valoarea BUN poate fi convertită la uree
prin înmulțire cu 2,14
 Cauzele modificării valorilor ureei
serice
Valori normale 15-40 mg/dl
Valori crescute Valori scăzute
• Deshidratare • Aport proteic scăzut
• Aport proteic crescut • Insuficienţă hepatică
• Catabolism proteic severă
crescut
• IRA, IRC
• Obstrucţii ale căilor
urinare
FUNCȚIILE PROTEINELOR PLASMATICE
• menţinerea presiunii coloidosmotice
(albumine)
• menţinerea echilibrului acidobazic (sisteme
tampon)
• transport – metaboliţi, vitamine, minerale,
medicamente
• enzime
• apărarea imună –Ig, proteinele sistemului
complement
• proteine cu rol în hemostază
• proteine semnal – hormoni, citokine
 MODIFICĂRI CANTITATIVE ALE PROTEINELOR
PLASMATICE

cantitatea normală – 6-8 g/dl

HIPOPROTEINEMII HIPERPROTEINEMII

Aparente – hemodiluţie Aparente - hemoconcentraţie

- artefacte (stază )
Reale Reale

deficit de aport – malnutriţie inflamaţii cronice

deficit de absorbţie – malabsorbţie gamapatii monoclonale
deficit de sinteză – insuficienţă hepatică
pierderi - renale (sindrom nefrotic)
- tegumentare (arsuri)
- intestinale (enteropatie exsudativă)
- hemoragii severe
SEPARAREA PROTEINELOR PLASMATICE

Albumine 50 –59 %

Globuline alfa 1 3 - 5%
alfa 2 7-9%
beta 11 – 14%
gama 16 –20%
 alfa 1AT 280 mg/dl
alfa1 glicoproteina acidă 90 mg /dl
protrombina 15 mg
factorii IX, X 1 mg

alfa2 macroglobulina 280 mg/dl

haptoglobina 300 mg/dl
antitrombina III 30 mg/dl
alfa 2 antiplasmina 6 mg/dl
 transferina 260 mg/dl
c3 100 mg/dl

Ig G 1200 mg/dl
IgA 250 mg/dl
IgM 125 mg/dl
 DISPROTEINEMII

Modificarea raportului între

fracțiunile proteice
 DISPROTEINEMIA DIN REACŢIA DE FAZĂ
ACUTĂ

Reacţia organismului la orice agresiune

tisulară (infecţii, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, infarct, cancer, arsuri extinse)
Agenți microbieni, toxine, proteine proprii
degradate macrofage
citokine (IL1, IL6, TNF)

Ficat
Sinteza prioritară a proteinelor de fază
acută
Sinteză diminuată a altor proteine
 DISPROTEINEMIA DIN REACŢIA DE FAZĂ ACUTĂ

↑ alfa 1 – alfa1 antitripsina, alfa1 glicoproteina acidă

alfa2 – alfa2 macroglobulina, haptoglobina
fibrinogen

↓ sinteza albuminei, colinesterazei, lipoproteinelor, transferinei, factorilor

coagulării
Comutarea proteosintezei hepatice
 Markeri de inflamație
• Proteina C reactivă CRP
• Fibrinogenul
• Alfa1 antitripsina
• Ceruloplasmina
• Feritina
 CRP
• Sintetizată de ficat ca răspuns la factori
secretați de macrofage și adipocite

• Se leagă de fosfocolina exprimată la

suprafața celulelor apoptotice/bacteriilor și
activează sistemul complement CRP
 Semnificație clinică

• Utilizată ca marker de inflamație pentru urmărirea

evoluției bolii și a eficacității tratamentului

• Valoarea normală e sub 10 mg/L, crescând ușor cu

vârsta

• 10–40 mg/L - ultima perioadă a sarcinii, inflamații

ușoare, boli virale
• 40–200 mg/L – inflamații active, infecții bacteriene
• >200 mg/L – infecții bacteriene severe, arsuri

• CRP reflectă mai corect răspunsul de fază acută decât

VSH
În primele 24 h, VSH poate fi normală și CRP crescută
CRP revine la normal mai rapid decât VSH ca răspuns
la tratament
 Fibrinogenul
• Sintetizat de ficat
• 200-400 mg/dl

Intervine în hemostaza primară Intervine în coagulare

agregarea plachetară formarea rețelei de fibrină
DISPROTEINEMIA DIN SINDROMUL
NEFROTIC
 Pierdere de albumine
(GM mică)

Scăderea presiunii coloidosmotice

Edeme

Reducerea volumului circulant

Secreție de Accelerarea sintezei hepatice de

renină/angiotensină/aldosteron proteine și lipoproteine
și ADH

Creşterea în sânge a proteinelor

cu GM mare
 DISPROTEINEMIA DIN SINDROMUL NEFROTIC

Proteinele totale ↓
↓ albuminele
transferina
AT III

↑ alfa 2 (conţine alfa2 macroglobulină)

beta (lipoproteine)
Che, fibrinogen, colesterol, trigliceride, factor XIII
 DISPROTEINEMIA DIN ENTEROPATIA EXSUDATIVĂ

Eliminare patologică în tubul digestiv a proteinelor plasmatice – mai ales

albumine.
- proteine totale scăzute (mai ales albuminele). Se pierd toate fracţiunile
- creşterea eliminărilor de azot fecal
- administrare de albumină marcată şi urmărirea eliminărilor fecale
- nu apare hiperlipemie
 DISPROTEINEMIA DIN INFLAMAŢIILE CRONICE

proliferare de limfoplasmocite → sinteză de Ig → creşterea gamaglobuline

(cu aspect policlonal)

IgG – LES, hepatită cronică activă

IgA –TBC, sarcoidoză, boala Crohn, dermatomiozită
IgM - ciroză biliară, boli tropicale

în puseele de activitate cresc şi alfa 1 şi alfa 2

 DISPROTEINEMIA DIN GAMAPATIILE
MONOCLONALE
proliferări ale unei singure clone de plasmocite – sinteza unui singur tip de
moleculă de Ig sau lanţuri de Ig

mielom multiplu
macroglobulinemie Waldenstrom
boala lanţurilor grele
amiloidoza primară
•VSH crescut
•Anemie, leucopenie, trombocitopenie
•Pe frotiu hematii în fişicuri

•Proteine totale crescute

•în urină – proteine Bence Jones
•proteinogramă – fracţiunea gama crescută, de aspect monoclonal
•dozarea Ig – creşterea unei clase şi scăderea celorlalte clase
•imunelectroforeza serului şi urinei concentrate cu antiseruri anti IgG, Ig
•anti k şi lambda

•hipercalcemie
•fosfataza alcalină normală
•uree, creatinină (funcţie renală alterată)
Triada diagnostică
Evidenţierea paraproteinei în
ser sau urină
Aspectul puncţiei medulare
Aspectul radiologic
 HIPOGAMAGLOBULINEMII

FIZIOLOGICE
nou născuţi prematuri
copii între 3-6 luni
PATOLOGICE
a) Primare
deficitul selectiv de IgA –1:500
imunodeficitul comun variabil
agamaglobulinemia (boala Bruton) – X linkată
lipsa LB -↓ Ig
b) Secundare
boli limfatice maligne –LLC, limfoame, mielom
pierderi de proteine – sindrom nefrotic, enteropatie exudativă
terapie imunosupresivă – imunosupresoare, radioterapie
infecţie cu HIV
DEFICITE IZOLATE ALE UNOR
PROTEINE
 Deficitul de alfa1 antitripsină
• sintetizată în ficat. Concentraţia serică 260
mg/dl

• inhibitor de proteaze, protejează ţesuturile de

acţiunea tripsinei şi elastazei leucocitare

*Alți inhibitori de proteaze: alfa2 macroglobulina, alfa2

antiplasmina, antitrombina
 Mecanismul de acțiune al proteazelor
Protează
Substrat
 Protecția contra acțiunii proteazelor

Circulă sub formă inactivă

Există inhibitori de proteaze

 Mecanismul de acțiune al inhibitorilor de proteaze

Protează Inhibitor de proteaze

Protează inhibată
Deficit genetic
Sinteză diminuată/absentă
Molecule sechestrate în ficat
Molecule instabile, degradate în circulaţie

Modificări dobândite
-scăderi – şoc toxicoseptic – consum
-creşteri – în reacţia de fază acută
 Hepatită neonatală.

Glomerulonefrită membranoproliferativă
 DEFICITUL DE ANTITROMBINĂ III (AT III)

Mecanism anticoagulant fiziologic

inhibă factorii IIa(trombina), Xa şi IXa
Deficit genetic

- homozigot – incompatibil cu viaţa

- heterozigot - anomalii cantitative
- anomalii calitative
Tromboze venoase la vârstă tânără. Factori favorizanţi –
sarcina, naşterea, intervenţiile chirurgicale, obezitatea,
anticoncepţionalele orale

Deficite dobândite

- insuficienţa hepatică –scăderea sintezei

- sindrom nefrotic, enteropatie exsudativă – pierderi
- CID - consum
Bărbat, 27 ani,
supraponderal
Istoric de tromboze
venoase repetate
(vena femurală,
iliacă, vene
periombilicale, vene
intrasplenice)
debutate la 22 ani
 MARKERI TUMORALI

Substanțe produse de celulele tumorale

- exprimate pe/în celula producătoare
(markeri celulari)
- secretate în plasmă (markeri umorali)
• enzime
• antigene oncofetale
• hormoni
Markerul tumoral ideal
• sensibilitate 100% - să poată detecta chiar
și prezența câtorva celule canceroase
• specificitate tumorală 100% - să nu fie
prezent în boli benigne
• specificitate de organ 100% - să fie produs
de o singură tumoră
• acceptabilă pentru diagnostic: o
sensibilitate de 90% și o specificitate de
70%.
Cut off value (valoare limită)
valoare a markerului circulant care poate
diferenția bolnavii cu un anumit cancer de
organ față de grupurile de control:
• persoane sănătoase
• afecțiuni benigne în general
• afecțiuni benigne ale aceluiași organ
Valoare cutt-off
Utilitatea markerilor tumorali
• depistarea precoce a proceselor
neoplazice la subiecți cu factori de risc
(radiații, substanțe cancerigene,
predispoziție genetică)

• diagnostic diferențial față de o afecțiune

benignă

• stadializarea/prognosticul afecțiunii
maligne
Utilitatea markerilor tumorali
• documentarea remisunii postterapeutice

• detectarea recidivelor

• depistarea metastazelor

• monitorizarea chimio, hormono și

radioterapiei
 Principalii markeri tumorali
• Alfafetoproteina AFP – cancer hepatic
• Antigen carcinoembrionar CEA -
cancerul colorectal, pancreatic, gastric,
mamar, cervical, ovarian
• Antigenul tumorilor mamare CA 15-3 -
cancer mamar (recidive, prognostic)
• Antigenul ovarian CA-125
• Antigenul specific prostatic PSA
• CYFRA 21-1 – cancer pulmonar
?????????????????????????
Proteine totale 4,8 g/dl
Albumine 37%
α1 4%
α2 20%
β 20%
γ 19%
Albumine 50 –59 %

Globuline alfa 1 3 - 5%
alfa 2 7-9%
beta 11 – 14%
gama 16 –20%